Управление финансовыми ресурсами некоммерческих организаций

Министерство образования и науки Российской Федерации



федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГУМАНИТАРНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Факультет информатики и экономики

Кафедра экономики











Выпускная квалификационная работа

Роль менеджера в формировании и распределении финансовых ресурсов в учреждениях здравоохранения на примере ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлиника города Перми»









	Работу выполнил: 

	студент V курса заочной формы обучения, специальность 38.03.02. «Менеджмент. Управление человеческими ресурсами» 

	Чащухина Оксана Станиславовна

	___________________

	            (подпись)      

	

	 «Допущен к защите в ГАК»

	Зав. кафедрой 	

	

	____________________

	           (подпись)

	«____» ___________ 2017 г.

	

		Научный руководитель:

	кандидат технических наук, доцент кафедры экономики

	Приходченко Владимир Прокофьевич

	 

	____________________

	             (подпись)                                      

	

Пермь

2017



Оглавление



Введение	3

	1.	Теоретические основы управления финансовыми ресурсами учреждений здравоохранения	7

	1.1.	Управление финансовыми ресурсами некоммерческих организаций	7

	1.2.	Значене понятия и источники, механизмы финансирования  учреждений здравоохранения	13

	2.	Анализ формировании  и использовании  финансовых ресурсов  организации ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлиника города Перми»	29

2.1. Кратка характеристика ГБУЗ ПК «ГКП города Перми»	29

2.2.  Анализ осповных показателей деятельности учреждения	37

2.3 Анализ источников финансирования	48

	3.	Повышения эффективности управления финансами «Городской клинической поликлиники города Перми"	54

	3.1.	Мероприятия по совершенствованию управления финансами	54

3.2 Методические рекомендации по совершенствованию управления финансами	64

3.3 Экономическая эффективность проведенных мероприятий	70

Заключение	83

Список использованной литературы	87

Приложение	90




Введение



В.настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного.здоровья.населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире. 

Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.

Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб. 

Формирование, финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7 % ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 - 12 % валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4 % ВВП.

Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.

При этом определяющим, является вопрос формирования и эффективного использования всех источников финансирования (бюджетных и внебюджетных) системы здравоохранения.

Для обеспечения устойчивого функционирования всей системы и более рационального  расходования весьма ограниченных ресурсов здравоохранения требуется очень четкое взаимодействия, особенно финансовое, между всеми субъектами системы. Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи. 

В основу исследования актуальных вопросов теории финансов и финансирования здравоохранения были положены труды Александрова A.M., Бирмана A.M., Вознесенского Э.А. Дробозиной JI.A., Дьяченко В.П., Зверева А.Г., Романовского М.В., Родионовой В.М., Поляка Б.Г., Иваницкого В.П., Игнатова В.Г., Батурина Л.А., Бутова В.И., Шишкина С.В., Решетникова А.В., Стародубова В.И., Шеймана И.М., Здоровцева Г.И., Щепина О.П., Таранова A.M., Комарова Ю.М., Шолпо Л.И., М.Фотаки и ряда других авторов. 

Целью исследования является выявление основ и изучение особенностей роли менеджера в формировании и распределении финансовых ресурсов ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлина города Перми».

Объектом исследования является Городское бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Городская клиническая поликлиника города Перми» (ГБУЗ ПК «ГКП города Перми»), осуществляющая амбулаторно-поликлиническую помощь.  

Предметом исследования являются рассмотрение процесса управления поликлиники, предоставляющей услуги, выявление особенностей формирования и распределение финансовых ресурсов и роли менеджера в этих процессах.

Постановка данной цели предполагает решение следующих основных задач:

оценить роль менеджера медицинской организации связаного с финансовыми ресусрсами;

изучить теоретические основы формирования и распределение финансовых ресурсов в медицинских организациях;

проанализировать   деятельность муниципального учреждения здравоохранения;

оценить финансовое состояние ГБУЗ ПК «ГКП города Перми» на конец 2016 года;

определить проблемы финансирования и пути их решения;

рассмотреть содержание и функции финансового менеджмента в здравоохранении;

рассмотреть структуру финансового менеджмента в здравоохранении.

Теоретической основой послужили работы отечественных и зарубежных авторов, посвященные общим вопросам финансов, бюджета, финансирования социальной сферы, финансового обеспечения системы здравоохранения, законодательные и нормативные акты, периодические издания.

Методы исследования. Исследование проводилось с использованием общих методов научного познания: наблюдения, сравнения, системного и логико-смыслового анализа, а также методов группировки, выборки, обобщения данных, графических методов. 

Эмпирическая основа исследования: данные Государственного комитета РФ по статистике, Министерства здравоохранения РФ, Российской Академии медицинских наук, финансовая отчетность учреждения системы здравоохранения РФ.


Теоретические основы управления финансовыми ресурсами учреждений здравоохранения

Управление финансовыми ресурсами некоммерческих организаций


        Социально-ориентированная рыночная экономика  предполагает повышение роли некоммерческих организаций, оказывающих разнообразные виды социальных услуг. В Гражданском кодексе РФ некоммерческая организация определяется как организация, не имеющая извлечение прибыли в качестве основной цели деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками. Некоммерческие организации создаются для достижения социальных, благотворительных, образовательных, научных и управленческих целей, охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан и организаций, разрешения споров и конфликтов, оказания юридической помощи, а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ.

Дадим определение что же является финансовыми ресурсами некоммерческой организации:

Финансовые ресурсы некоммерческой организации - это денежные доходы, поступления и накопления, используемые для осуществления и расширения уставной деятельности организации. Организационно-правовая форма и вид деятельности некоммерческой организации будет оказывать влияние на состав источников финансовых ресурсов, а также на механизм их формирования и использования.

Финансовые ресурсы коммерческой организации – денежные доходы, поступления и накопления, которые находятся в распоряжении субъекта хозяйствования и предназначены для выполнения финансовых обязательств и осуществления затрат на расширенное воспроизводство, социальное развитие и экономическое стимулирование работающих.

Финансовые ресурсы некоммерческой организации – это денежные доходы, поступления и накопления некоммерческой организации, котрые используются для осуществления уставной деятельности такой организации.

Финансовые ресурсы некоммерческих организаций представляют собой совокупность денежных доходов, поступлений и накоплений, используемых на текущее содержание и расширение деятельности этих организаций.

Финансы некоммерческих организаций - это отношения, связанные с формированием и использованием финансовых ресурсов организаций для достижения целей деятельности, предусмотренных в уставе организации. 

Финансы некоммерческих организаций представлены многообразными финансовыми отношениями, складывающимися по поводу формирования и использования денежных фондов различного назначения:
        1) с органами государственной власти и органами местного самоуправления по поводу получения бюджетных средств и их использования;
       2) с другими организациями и физическими лицами по поводу формирования внебюджетных источников доходов (взносов учредителей, паевых и членских взносов, целевых поступлений, включая гранты, пожертвования, а также доходов от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности) и их использования;
       3) с органами государственной власти и органами местного самоуправления по поводу выполнения обязательств перед бюджетами разных уровней и бюджетами внебюджетных фондов путем уплаты налоговых платежей, а также страховых взносов на обязательное пенсионное и социальное страхование;
       4) со своими работниками по поводу формирования и использования фондов оплаты труда и фондов целевого назначения (материального поощрения, производственного и социального развития и др.).
       Исходя  из этого финансы некоммерческих организаций — это отношения, связанные с формированием и  использованием финансовых ресурсов организаций  для достижения целей деятельности, предусмотренных в уставе организации. При этом некоммерческая организация может выполнять один или несколько видов деятельности, не запрещенных законодательством РФ и соответствующих целям деятельности организации. Предпринимательскую деятельность некоммерческая организация может осуществлять лишь в целях, ради которых она создана. Подобное ограничение устанавливается законодательством, чтобы предотвратить занятие более прибыльной деятельностью в ущерб основной, отвечающей целям ее создания.
       Содержание  финансовых отношений в каждой из групп определяется организационно-правовой формой, в которой создается некоммерческая организация, особенностями целей  и характера их деятельности в  процессе оказания услуг. Это обуславливает  специфику состава финансовых ресурсов некоммерческих организаций, порядка их формирования и использования.
       Некоммерческие  организации могут создаваться  в различных организационно-правовых формах: потребительских кооперативов, общественных или религиозных организаций (объединений), финансируемых собственником учреждений, благотворительных и иных фондов, объединений юридических лиц (ассоциаций и союзов), некоммерческих партнерств, автономных некоммерческих организаций и других формах, разрешенных законодательством (ст. 50 ГК РФ).
       В Российской Федерации большинство  некоммерческих организаций созданы  в форме бюджетных учреждений, правовой статус которых впервые  определен Бюджетным кодексом РФ. Необходимость законодательного определения  статуса бюджетного учреждения было вызвано тем, что Гражданский кодекс РФ содержит определение только учреждения как организационно-правовой формы некоммерческой организации. При этом в определении учреждения не конкретизированы собственник и источник финансирования учреждения. Бюджетный кодекс РФ уточняет эти моменты и определяет бюджетное учреждение как организацию, созданную органами государственной власти РФ, субъектов Федерации, органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера, деятельность которой финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов (ст. 161 БК РФ). К бюджетным учреждениям относятся учреждения общего и профессионального образования, здравоохранения и социального обеспечения, научно-исследовательские учреждения, органы государственной власти и органы местного самоуправления, суды и прокуратура, учреждения обороны, правопорядка и безопасности государства. 

Финансовые ресурсы бюджетных учреждений - это совокупность денежных средств, находящихся в оперативном управлении бюджетных учреждений. Они являются результатом взаимодействия поступления и расходов, распределения денежных средств, их накопления и использования.
       Содержание  отношений некоммерческих организаций  с бюджетами разных уровней зависит  главным образом от правового  статуса организации. Для бюджетных  учреждений ввиду необходимости  их финансирования собственником характерны двусторонние отношения в части получения финансирования из бюджета соответствующего уровня в зависимости от подчиненности учреждения и уплаты налогов в бюджетную систему. Двусторонние отношения возникают независимо от того, осуществляет бюджетное учреждение предпринимательскую и иную приносящую доход деятельность или нет. В случае отсутствия внебюджетных источников доходов учреждение, получая бюджетное финансирование, тем не менее уплачивает налоги, связанные с бюджетной деятельностью (налог на доходы физических лиц, единый социальный налог), ассигнования на уплату которых предусмотрены в соответствующих статьях сметы доходов и расходов. Если учреждение помимо бюджетной осуществляет еще и предпринимательскую деятельность, оно уплачивает налоги, связанные с этой деятельностью (налог на добавленную стоимость, налог на прибыль, земельный налог и др.), при этом источником уплаты налогов является выручка или прибыль от реализации продукции, работ или услуг. Односторонние отношения с соответствующим бюджетом возникают только у учреждений, не финансируемых собственником за счет бюджетных средств (например, у органов вневедомственной охраны), в части уплаты налогов, связанных с оказанием платных услуг организациям и гражданам.
       Отношения некоммерческих организаций иных организационно-правовых форм (кроме бюджетных учреждений) с бюджетами также могут быть двусторонними или односторонними. Для некоторых организаций (общественных, религиозных организаций, фондов) предусмотрена как возможность получения бюджетных средств на определенные цели, предусмотренные законодательством о некоммерческих организациях, так и необходимость уплаты налогов. Отношения остальных некоммерческих организаций с бюджетами ограничиваются только уплатой налогов в соответствии с действующим законодательством.
       Разная  организационно-правовая форма некоммерческих организаций, получающих бюджетное финансирование, определяет и различные формы предоставления бюджетных средств. Для некоммерческих организаций, созданных в форме бюджетного учреждения, законодательство предусматривает единственную форму финансирования — ассигнования на содержание бюджетных учреждений (ст. 69 БК РФ). Некоммерческим организациям иных организационно-правовых форм (общественные, религиозные организации, фонды), бюджетные средства предоставляются не на их содержание, а в рамках выполнения ими федеральных целевых программ в форме субсидии.
       Разные  формы финансирования, применяемые  в отношении некоммерческих организаций  определенных организационно-правовых форм, обусловливают и различный  механизм предоставления средств из бюджета. 



Значене понятия и источники, механизмы финансирования  учреждений здравоохранения


       В настоящее время для финансирования учреждений здравоохранения используются следующие источники:
       1) Бюджетные средства, выделяемые учреждениям здравоохранения на основе установленных нормативов.
       Нормативы бюджетного финансирования выполняют  роль цены (тарифа) на те работы (услуги), которые предоставляются государством потребителю.
       2) Ресурсы фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций.
       3) Денежные средства государственных, частных и общественных организаций, граждан, полученные от выполнения работ (услуг), проведения мероприятий на платной основе в соответствии с заключением с юридическими лицами договоров и заказам населения. Например, сюда можно отнести поступление денежных средств за предоставление сверхнормативных услуг в области медицинского обслуживания граждан.
       4) Доходы от предпринимательской и иных видов деятельности (поступления от продажи изделий собственного производства (например, лекарственных средств, медицинских препаратов и т.п.), выручка от сдачи в аренду основных фондов и имущества учреждения здравоохранения; приобретение ценных бумаг и получение дивидендов по ним и т.п.).
       Услуги, относимые к предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения определяются законодательными актами Российской Федерации в области здравоохранения, например, Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
       5) Добровольные взносы и безвозмездно переданные учреждению здравоохранения материальные ценности, поступающие от государственных предприятий и общественных организаций, благотворительных и иных общественных фондов, отдельных граждан (включая средства опекунов) и т.п.
       6) Другие денежные поступления (кредиты, лизинговые операции, выпуск ценных бумаг и т.п.).

На рисунке 1 представлена схема каналов финансирования организации здравоохранения.





Рис.1 Схема каналов финансирования организаций здравоохранения разных форм собственности.


       Основными источниками поступления финансовых ресурсов в учреждения здравоохранения  являются средства обязательного медицинского страхования (ОМС) и средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. В здравоохранении они связаны с переходом отрасли на обязательное медицинское страхование. Финансовый механизм функционирования здравоохранения в течение длительного времени базировался исключительно на системе государственного бюджетного финансирования. Принятие Закона РФ «О медицинском страховании граждан» изменило систему финансового обеспечения отрасли. Основными источниками финансирования здравоохранения стали средства бюджетов всех уровней, средства обязательного и добровольного медицинского страхования и средства, поступающие от оказания платных медицинских услуг. Средства обязательного медицинского страхования увеличили финансовую базу здравоохранения. Однако, несмотря на расширение источников финансового обеспечения отрасли, увеличения общего объема финансовых ресурсов в здравоохранении не произошло за счет частичного замещения бюджетных средств средствами обязательного медицинского страхования.
       Множественность источников финансирования учреждений здравоохранения не означает их объединения и распоряжения одним органом управления: бюджетными средствами распоряжаются финансовые органы, а средствами обязательного медицинского страхования — фонды обязательного медицинского страхования. Переход к обязательному медицинскому страхованию привел к необходимости разграничить расходы на здравоохранение между этими двумя источниками. За счет средств медицинского страхования стало осуществляться финансирование большинства стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствии с договорами по обязательному медицинскому страхованию. Бюджетные средства используются только для финансирования учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях (инфекционные болезни, туберкулез, психиатрия), а также учреждений скорой медицинской помощи, станций переливания крови, родильных домов, домов ребенка. За счет бюджетных средств также финансируются приобретение дорогостоящего медицинского оборудования и капитальный ремонт объектов здравоохранения. И, наконец, за счет бюджетных ассигнований осуществляется уплата страховых взносов за неработающее население (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных). 
Рассмотрим их более подробно.

       Средства  ОМС.
       Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.
       При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются  за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей).
       В РФ основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,  принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.
       Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.
       Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет соответствующих средств.
       Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование (ДМС).
       Добровольное  страхование расширяет перечень обязательных программ дополнительными  медицинскими услугами и действует на коммерческих началах. Как правило, ДМС организовано на акционерной форме собственности, а страховые тарифы в системе ДМС строятся по законам рынка.
       Медицинское страхование дополняет финансирование из бюджетных ассигнований за счет привлечения средств федерального и территориальных фондов обязательного страхования и фондов добровольного страхования страховых медицинских организаций и страховщиков.
       Согласно  Закону «О медицинском страховании  граждан в РФ», ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
       В России действуют Базовая и Территориальные  программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств.
       Базовая программа ОМС разрабатывается  Министерством здравоохранения  РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.
       Отчисления  на ОМС включаются в себестоимость  продукции, а платежи на добровольное медицинское страхование производятся из прибыли предприятий или личных средств граждан.
       Законом «О медицинском страховании граждан  в РФ» определён круг лиц, участвующих  в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.
       В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС.
       Взносы  поступают следующему участнику  системы ОМС - в Федеральный или  Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.
       Следующий участник системы ОМС - страховые  медицинские организации. Это юридические  лица, имеющие лицензию на право  деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская  организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.
       Медицинские учреждения - ещё один участник системы  ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление  определённой деятельности и услуг  по программам ОМС, а также имеющее  аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.
       И, наконец, самые многочисленные участники  системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.
       Законом «О медицинском страховании граждан РФ» предусмотрена возможность заключения договоров между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения с разными формами собственности. Тем самым стало возможно общественное финансирование негосударственных учреждений. По закону учреждения здравоохранения получают статус «независимого хозяйствующего субъекта». Нормативная база, определяющая варианты организационно-правового статуса таких учреждений, пока слаба. Закон провозглашает право населения на выбор лечебно-профилактического учреждения и врача в рамках договора о медицинском страховании.
       В системе обязательного медицинского страхования предусматривается  следующий порядок финансового  взаимодействия субъектов:
       1) хозяйствующие субъекты-плательщики перечисляют страховые платежи в федеральный и территориальные фонды медицинского страхования;
       2) органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
       3) территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных;
       4) страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;
       5) оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме «аванс-окончательный расчет». Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости производится перерасчет по ранее авансированным средствам.
       Средства  бюджета.
       В настоящее время частично сохраняется  порядок планирования расходов на здравоохранение, действовавший до появления системы  медицинского страхования, т.е. Финансирование учреждений здравоохранения производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов.
       Согласно  установленному порядку, составление индивидуальной сметы медицинского учреждения осуществляется исходя из нормативов расходов в расчете на единицу объема выполненных работ и показателей объема работы каждого подразделения: среднегодового количества коек, количества койко-дней, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и т.д. Например, по амбулаторно-поликлинической помощи расходы планировались по числу врачебных посещений в поликлинике (примерно 12 посещений в год), а по стационарной помощи - по среднегодовому количеству коек.
       Смета расходов медицинского учреждения включает следующие статьи:
       1) фонд заработной платы, устанавливающийся в соответствии с Единой тарифной сеткой по оплате труда работников бюджетной сферы (составляет 60% затрат на содержание медицинских учреждений);
       2) начисления на заработную плату в размере 39-40%;
       3) расходы на медикаменты в стационарах (по норме расхода на койко-день) и на бесплатную и льготную выдачу медикаментов;
       4) расходы на канцелярские и хозяйственные нужды (по норме расхода на одну койку в год);
       5) расходы на питание больных (по норме расхода на койко-день);
       6) расходы на приобретение оборудования и мягкого инвентаря (по дифференцированным нормам, в зависимости от профиля отделения);
       7) командировочные расходы в соответствии с действующими нормами;
       8) расходы на капитальный ремонт зданий (на основе финансово-сметных расчетов);
       9) прочие расходы: оплата летных часов санитарной авиации, проведение культурно-массовых мероприятий среди больных и др.).
       При инфляции закладываемый размер расходов корректируется на коэффициент инфляционных ожиданий.
       Контроль  за использованием выделенных средств  медицинским учреждением проводится в форме ревизий и тематических проверок.
       В сводном планировании расходов по районам, городам областного и краевого подчинения, области (края) среди расчетных показателей  финансирования используются следующие:
       1) цена конкретной медицинской услуги, определяемая на базе сметы расходов;
       2) оплата средней стоимости пролеченного больного на основе средней стоимости лечения;
       3) оплата одного завершенного случая лечения на основе клинико-статистических групп или медико-экономических стандартов. Стоимость лечения устанавливается по группам заболеваний, в рамках которых определяются одинаковые расценки за лечение;
       4) финансирование по среднедушевому нормативу на работающее и неработающее население. Размер норматива зависит от возможностей территориальных бюджетов;
       5) комбинация перечисленных методов.
       Выбор модели (расчетных показателей) финансирования осуществляется местным органом  исполнительной власти.
       Параллельно с бюджетным финансированием  содержания учреждений существует дополнительный канал их финансирования - целевые  программы по здравоохранению. Эта форма бюджетного финансирования была введена как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов деятельности учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания помощи.
       К сожалению, сметное финансирование имеет ряд недостатков.
       Во-первых, нормативная база, используемая для  проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы  здравоохранения с назначаемыми государством ценами, а старые стоимостные  нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом.
       Во-вторых, потребности в финансировании учреждений, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной  базы, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования четко не формулируются.
       Учреждения  должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без соответствующего на то разрешения.
       Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов.
       Таким образом, можно сказать, что в  настоящее время финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой хар.......................