Теоретические аспекты лабораторной диагностики деструктивного и хронического панкреатита

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     титулка
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     Содержание
Введение	3
Глава 1.Теоретические аспекты лабораторной диагностики деструктивного и хронического панкреатита	5
1.1. Сущность лабораторной диагностики деструктивного и хронического панкреатита	5
1.2. Алгоритм диагностики деструктивного и хронического панкреатита	20
1.3. Проблемы диагностики деструктивного и хронического панкреатита	24
Глава 2. Анализ участия лабораторного техника в диагностике деструктивного и хронического панкреатита	26
2.1 Материалы и методы исследования	26
2.2. Результаты исследования	28
2.3. Прогноз деструктивного панкреатита	29
2.5 Выводы	31
Заключение	33
Список литературы	36


     
     
     
     
     
     
Введение
     
     Актуальность исследования. Сведения о поджелудочной железе появились давно. Первые описания ее, хотя и очень приблизительные, были сделаны древними греками. Термин «pancreas» происходит от греческих слов pan, что означает весь, и (creas — мясо. Считается, что ввел его Гален на основании внешнего вида поджелудочной железы — ее цвета и мясистой консистенции. По мнению Аристотеля (384-322 г. до н.э.), железа является важным органом. Первое описание поджелудочной железы сделал около 100 лет до н.э. Руфос в своей работе «О названиях различных частей тела».
     Впервые сведения об острой патологии поджелудочной железы относятся к середине XVII в. В 1641 г. Тульпиус (N.Tulpius) при вскрытии трупа женщины, умершей от острого заболевания брюшной полости, обнаружил абсцесс железы. Такого заболевания, как острый панкреатит тогда еще не знали; все больные наблюдались и лечились под маской других болезней. Точный диагноз устанавливали только патологоанатомы на секционном столе. Так, Грейзель (Greisel) в 1673 г. опубликовал сообщение о смерти больного от панкреонекроза, наступившей через 18 часов от начала заболевания. Благодаря накоплению секционных наблюдений, острым панкреатит постепенно был выделен как самостоятельное заболевание  человека, которое считалось смертельным (у всех заболевших оно заканчивалось летально).
     Сведения об этом заболевании касались главным образом осложнений острого панкреатита. В 1804 г. Портал (Portal) привел свое наблюдение абсцесса и некроза поджелудочной железы. В 1830 г. Рекур (Rekur) продемонстрировал препарат железы с множественными абсцессами. Через 30 лет, в 1865 г., Рокитанский (RokitanskyC.) описал геморрагическую форму панкреатита. Несколько позднее Шписс (Shpiss) впервые сообщил о смерти больного вследствие обширного кровоизлияния в поджелудочную железу (апоплексия).
     Ретроспективное изучение клинических проявлений, имевшихся у умерших больных, характерных особенностей заболевания способствовало разработке методов прижизненной диагностики острого панкреатита. Глассен, детально изучивший заболевание, впервые в 1842 г. установил диагноз при жизни больного.
     Целью данной работы является изучить  участие медицинского техника в лабораторной диагностике деструктивного и хронического панкреатита.
     Задачи работы
     1. На основе оценке информативности методов инструментального обследования пациентов изучить диагностический алгоритм при хроническом панкреатите.
     2. Выявить основные проблемы инструментального обследования пациентов изучить диагностический алгоритм при хроническом панкреатите.
     3. Изучить участие медицинского техника в лабораторной диагностике деструктивного и хронического панкреатита.
     Научная новизна работы
     Изучен диагностический алгоритм при осложненном хроническом панкреатите, учитывающий информативность методов диагностики, соблюдение правил использования инструментальной и лабораторной диагностики, позволяющий более рационально использовать различные методы исследования и сократить сроки обследования пациентов.
     Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы и приложений.
     
     
     
     
     Глава 1.Теоретические аспекты лабораторной диагностикидеструктивного и хронического панкреатита
1.1. Сущность лабораторной диагностикидеструктивного и хронического панкреатита
     
     Алгоритм выбора метода инструментальной диагностики:
     1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование - первая линия диагностики. При использовании современного оборудования сдатчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы.
     Диагностика "классического" XП очень надежна при УЗИ, применение КТ или ЭРХПГ только удорожает обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации.
     Необходимость в применении КТ и ЭРХПГ возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ, а также при так называемом "панкреатите минимальных изменений" (minimal change pancreatitis).
     Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3% случаев. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, дает возможность установить выпот в брюшной полости1.
     Улучшение результатов УЗ-диагностики возможно при применении широкополосных датчиков, обеспечивающих панорамную визуализацию органа, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получаемому при КТ.
      2. Эндоскопическая ультрасонография.
     Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры пара-панкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы.
     Большая роль отводится ЭУС для диагностики холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов.
     Это основано на том, что ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП.
     Информативность ЭУС больше или равна диагностическим возможностям КТ, МРТ и ЭРХПГ, однако при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, нем ЭРХПГ и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита. Ещё более информативным является внутри-протоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение, которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%.
     Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова соска.
     Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди. Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии поджелудочной железы, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. Чувствительность, специфичность и диагностическая ценность метода превышают 90%2.
      3. Компьютерная томография.
     КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию.
     Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%. В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением не ионным контрастным веществом (ультравист 300, омни-пак 300).
     Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить  взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.
     Главное преимущество КТ - меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т.д.), как это наблюдается при УЗИ. Однако и ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто.
     Сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.
     КТ- один из наиболее точных методов в диагностике псевдокист, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях.
      4. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита.
     В большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве "золотого стандарта" диагностики ХП приводится именно ЭРХПГ.
      ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутри протоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока.
      ЭРХПГ - один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.
     Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89-100% соответственно.
     ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с ретроградным введением под давлением контраста в панкреатический проток. К наиболее частым осложнениям относят острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержаший контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15-1,0% случаев. В ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента3.
     Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения главного панкреатического протока, являющиеся типичным признаком этой формы ХП.
      5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангио панкреатография (МРХПГ).
     В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диагностическими возможностями, более высокой чувствительности и специфичности, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики при проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreasdivisum. Чувствительность МРТ в диагностике ХП - 92,2%, а специфичность - 97,1%.
     МРХПГ способно во многих диагностических ситуациях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРПХГ) с их высоким риском осложнений.
      МРПХГ, в виду своей неинвазивности, может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных.
      Данные, получаемые при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинвазивных методик,  в том числе УЗИ, КТ и стандартную МРТ.
     При МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак.
     При типичной картине холедохолитиаза как причине тяжелой атаки ХП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет.
     Это объясняется тем, что в данном случае целесообразнее выполнять ЭРХПГ, обладающей помимо диагностической ценности и лечебными возможностями (эндоскопическая папиллотомия, литоэкстракция (инструментальный метод удаления конкремента из мочевых путей без его разрушения (фрагментации) и т.д.). С другой стороны: когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга.
      6. Эндоскопическое исследование4.
Дуоденоскопия позволяет:
-осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;
-выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;
-диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;
-выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.
      7. Манометрия сфинктера Одди.
     Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или острый панкреатит) в 9-33% случаев также ограничивают широкое применение этого метода.
     8. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости.
     Обнаружение кальцификации ПЖ является наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания.
     Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП - левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого лёгкого, ограничение подвижности диафрагмы.
      Лабораторная диагностика хронического панкреатита:
      1. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче.
     Определение амилазы и изоферментов в крови и моче. Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуется через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов, по некоторым данным 3 суток, уже может нормализоваться. При тяжелом течении обострения ХП активность амилазы может "истощаться" до нормальных и субнормальных величин.
     Определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется  моча, собранная за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки. Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49-73%.
      Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в крови и моче Хазанов А. И. советует проводить их изучение в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома.
     При этом, по его мнению, чувствительность теста повышается с 40 до 75-85%. Патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита. Напротив, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия может, не выявляется. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается5.
      Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу.
     У здоровых людей рамилаза составляет до 40% общей  сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% обшей амилазы крови.
      Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при XП у больных с нормальным содержанием общей амилазы.
     Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение - на экзокринную недостаточность ПЖ.
     В целом, специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6% при чувствительности 40-96,9%.
     2.Сывороточная липаза.
     Метод определения сывороточной липазы является также недостаточно чувствительным и информативным. По сывороточному уровню липазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз. Гиперлипаземия регистрируется у 60% больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, при кишечной непроходимости, почечной недостаточности, раке предстательной железы и других непанкреатических заболеваниях.
     Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в отношении фиброза ПЖ, как исхода ХП и муковисцидоза.
     3. Сывороточная эластаза.
     Активность этого фермента в крови повышается при ХП раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше.
     Определение активности эластазы  считают самым "поздним" чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы - у 85%, панкреатической изоамилазы у 43%, общей а - амилазы - у 23% больных.
     Однако имеется мнение, что специфичность гиперэластаземии не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.
      4. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы.
     Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребоваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться и самостоятельно в диагностических целях. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и не инвазивные без зондовые тесты. Последние имеют явные преимущества в отношении комфорта и риска для пациента и, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожалению, не существует без зондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют как недостаточную чувствительность, так и специфичность. Почти все эти тесты основываются на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако, в виду низкой чувствительности они результативны лишь при очень значительном уменьшении ферментативной секреции.
     Проведение зондовых и без зондовых методов определения экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологического отделения; в конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда изобразительных тестов вместе с тестом Лунда и одним не инвазивным исследованием. В таких случаях изобразительные тесты должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозреваемым, но не подтвержденным ХП.
     Зондовые методы.
     Прямой зондовый метод - секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест.
     В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Большинством  ученых  признается  роль этого теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ, некоторые из них считают, что проведение прямого зондового метода является обязательным при диагностике ХП. С помощью теста невозможно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ПЖ, поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и других заболеваниях ПЖ регистрируют патологические результаты этого теста в 75-90% случаев.
      Интерпретация результатов зондового исследования, выделение патологических типов секреции ПЖ (по Скуя Н.А.):
     I. Гипосекреторный - снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяется при раке ПЖ.
     II. Гиперсекреторный - нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип характерен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдается в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Одди и т.д.).
     III. Обтурационный тип делят на 2 подтипа:
     - нижний блок - снижение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Одди, папиллиты, опухоли Фатерова соска или головки ПЖ, обтурация ГПП конкрементом)6;
     - верхний блок - снижение объема секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание бикарбонатов. Такой вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП).
     Дуктулярный - снижение объема секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, такие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорбции бикарбонатов.
     К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта, высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ. Так, стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.
     Непрямой зондовый метод (тест Лунда).
     Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции   ПЖ.   Чувствительность  этого  теста составляет 90% у больных с ХП. Отдельные ложноположительные результаты  могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорбцией, цилиакией, гастростомой, сахарным диабетом. Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66-94%. 
     Тест Лунда менее чувствителен    на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Тест Лунда дешевле, проще в выполнении, и удобнее для  больного.   К  недостаткам  метода относят необходимость дуоденального зондирования,   отсутствие   возможности   определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из двенадцатиперстной кишки.
     Беззондовые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
     Непрямые методы без дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
      Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).
     Этот беззондовый тест основан на том, что Н-бензоил-тирозил-р-аминобснзойная кислота (NBT), являющаяся по сути синтетическим, специфичным для химотрипсина трипсптидом, гидролизируется этим ферментом до образования раминобензойной кислоты (РАВА). Выделенная РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где и определяется. Фактическая оценка РАВА в моче отражает количество экскретируемого ПЖ химотрипсина.
     Чувствительность метода составляет 83%, а специфичность - 89%. Ложноположительные результаты отмечены у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки, почечной недостаточностью, с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточности, сахарным диабетом.
     Принципиальный недостаток не инвазивных методов в ослаблении их чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.
     Несмотря на указанные ограничения, тест NBT/PABA может претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов.
     Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой.
     Известно, что при стимуляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность исследования - 54-100%.
     Качественное копрологическое исследование.
     Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов.
     Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи7.
     Количественное определение жира в кале.
     В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Данный тест широко используется. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет его использовать для определения панкреатического характера стеатореи. Данные теста почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки.
     Определение фекальнойэластазы.
     За последние десятилетие широкое распространение получил иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП. Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте, и по данным большинства зарубежных исследователей составляют 90-100%, а при легкой степени - 63%, специфичность -96%.
     Этот метод простой, быстрый и недорогой, не имеет ограничений в применении, позволяет на более ранних стадиях, чем  прежде, определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ.  Метод во многих случаях обеспечивает диагностическую  чувствительность  и  специфичность, близкие к таковым  при прямых методах оценки внешнесекреторной функции ПЖ.
      Онкомаркеры.
     Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов. У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА), но его  стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП. Чувствительность и специфичность определения СА 19-9 в диагностике рака ПЖ располагаются в пределах 70-95% и 72-90% соответственно. Хотя большинство раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолевого маркера никогда не приближается к 100%.
      Клинический анализ крови.
     При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного СОЭ. На фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуются цифры СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков.
     Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить  одним  из неспецифических маркеров развития осложнений. У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели ускоренного СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией (нарушение нормального соотношения между фракциями белков; наблюдается при болезнях печени (острый и хронический гепатит, цирроз), почек (острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз, нефротический синдром), крови (лейкоз), воспалительных и аллергических заболеваниях, ревматизме, инфаркте миокарда). У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицитной, В6, В2 и фолиево-дефицитной, а чаще - смешанной анемии8.
      Биохимический анализ крови.
     Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением альбумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением аглобулинов. Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, гаммаглутамил трансферазы, лактатдегидрогеназы.
     О повышение билирубина, преимущественно прямого,  холестерина и  щелочной  фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что  может быть обусловлено блоком холедоха, развитием реактивного гепатита. У больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной   патологией   печени   (токсический гепатит,  цирроз печени).  Нередко наблюдается гипокальциемия, степень, которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. 
     Гиперкальциемия позволяет думать о наличии гиперпаратиреоза как причинного фактора ХП.
     
     1.2. Алгоритм диагностики деструктивного и хронического панкреатита
     
     Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании различными группами экспертов в разных странах предложены различные критерии диагностики.
      1. Цюрихские диагностические критерии:
     A) Определенный алкогольный ХП.
     В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (более 80 грамм в день), диагностическими являются один или более ниже следующих критериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (более 7 грамм жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании послеоперационного материала).
     B) Вероятный алкогольный ХП.
     В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (более 80 грамм в день), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест; эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).
     2. Диагностические критерии ХП Japan Pancreas Society
     Определенный ХП. При клиническом подозрении на ХП (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз ХП может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:
     1. По данным УЗИ и КТ – интрапанкреатический калькулез.
     2. Поданным ЭРХПГ:
     - участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или  неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).
     3. По данным секретинового теста9:
     - патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции.
     4. Гистологическая картина:
     - нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нерегулярным и неоднородным распределением в интерлобулярных зонах; одиночные очаги интралобулярного фиброза неспепифичны для ХП.
     5. Дополнительные критерии:
     - белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.
     Вероятный ХП:
     1. По данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечетким контуром; поданным КТ: деформация ПЖ с нечетким контуром.
     2. По данным ЭРХП Г: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутри протоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на не отвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.
     3. По данным секретинового теста: а) патологическое снижение концентрации бикарбонатов или б) уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объемом секреции.
     4. По данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.
     5. Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.
     Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм:
     - Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса больного.
     - В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов.
     - С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур.
     При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценк.......................