Роль акушерки в профилактике осложнений многоплодной беременности.

33Министерство транспорта Российской Федерации
Федеральное агентство железнодорожного транспорта
АМУРСКИЙ ИНСТИТУТ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА-
филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Дальневосточный государственный университет путей сообщения» в г.Свободном, Факультет среднего профессионального образования –
Свободненское медицинское училище

Специальность 31.02.02 «Акушерское дело» (АД)

К ЗАЩИТЕ ДОПУСТИТЬ
Декан факультета СПО-СМУ
______________Н.Н. Русакова
«____»_______________2018г.



РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Пояснительная записка
ДР 31.02.01	.00.00.ПЗ	




Студентка 42 гр.___________________________А.С.Какорина
(подпись, дата)

Нормоконтроль___________________________Л.А.Назаренко
(преподаватель)				(подпись, дата)


Руководитель____________________________Л.Н.Красницкая
(преподаватель) 				(подпись, дата)




                                          Свободный – 2018 



















































СОДЕРЖАНИЕ
Введение…………………………………………………………….……….…… 
1.Теоретический обзор темы………………………………………………..
1.1Определение многоплодной беременности. ………………………….…….
1.2Предрасполагающие факторы…….………………………….………….……
1.3 Классификация многоплодной беременности………………….…….…….
1.4 Диагностика многоплодной беременности……………………………….....
1.5Течение многоплодной беременности…………………………..………….
1.6 Возможные осложнения со стороны матери ……………………….……..
1.7 Факторы риска для плода ……………..…………..………………..…..…..
1.8 Ведение беременности при многоплодии……………..………….……….
1.9 Диагностика синдрома фето-фетальной трансфузии……………………..
1.10 Течение и ведение родов при многоплодии……………………...………
1.11 Профилактика осложнений многоплодной беременности…………
2. Исследовательская часть...............................................................
2.1 Сравнительный анализ многоплодия 2015-2017 годы по данным Амурстата...........................
2.2 Современные подходы к многоплодной беременности
2.3 Рекомендации 
2.4 Вывод
Заключение……………..……...…………………………………………………
Список использованных источников…………...………………………………………………….
Список сокращений……………………………………………………….……..
Приложение А
Приложение Б




   ВВЕДЕНИЕ
   Беременность с многоплодием относится к группе высокого риска, так как течение беременности и родов у этих женщин сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной. Высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с многоплодием обуславливает значительную неонатальную заболеваемость близнецов.
   Использование современных репродуктивных технологий способствовали росту частоты многоплодных беременностей. В Швеции рост уровня многоплодной беременности на 1/3 относят за счет использования ЭКО. В Великобритании около 50% всех детей, родившихся в результате применения ЭКО и ПЭ, происходят из многоплодных беременностей . В России рост многоплодных беременностей регистрируется преимущественно в крупных городах, где работают клинические центры по лечению бесплодия.
   Новорожденные близнецы требуют большего объема интенсивной терапии, чем рожденные при одноплодной беременности. Все указанное обуславливает социальную и медицинскую значимость проблемы. 
   Актуальность: данная патология встречается в 0,7—1,5% от всех беременностей. Увеличение встречаемости многоплодной беременности в последние 20 лет может быть связано с развитием вспомогательных репродуктивных технологий и с увеличением среднего возраста беременных.
   Даже при современном развитии медицины перинатальная смертность при беременности двойней в 5 раз выше, чем при одноплодной беременности, внутриутробная гибель плода выше в 4 раза, неонатальная – в 6 раз, перинатальная — в 10 раз. 
   Многоплодные беременности встречаются в 1,5–2,5% наблюдений, чаще в семьях, где мать или отец, или оба супруга родились в результате многоплодной беременности. При этом наиболее значимую роль играет генотип матери.
   Объект исследования – многоплодная беременность как научная и медицинская проблема.
   Предмет исследования – роль акушерки в профилактике осложнений многоплодной беременности.
   Цель исследования – проанализировать актуальность многоплодной беременности, провести анализ по данной проблеме и  разработать рекомендации.
   Задачи:
   -Изучить научную литературу по данному состоянию.
   -Провести анализ многоплодной беременности в РФ и Амурской области
   -Разработать рекомендации по профилактике осложнений многоплодной беременности.
   Методы исследования:
1.научно - теоретический анализ медицинской литературы по данной
   теме;
2. эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования;
3.математическая обработка данных;
   Дипломная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованных источников и двух приложений.
   
   

   1.ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ТЕМЫ

1.1 Определение. 

   Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. Роды двумя плодами и большим числом плодов называются многоплодными. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.
   
   1.2.Предрасполагающие факторы.
   
   Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. В литературе опубликованы многочисленные наблюдения, указывающие на роль наследственного предрасположения. 
   Нельзя не вспомнить известную формулу, согласно которой многоплодные беременности встречаются с частотой геометрической прогрессии, образующейся при возведении в степень числа 80: одна двойня встречается на 80 родов, тройня — на 80 родов в квадрате (6400), четверня — на 80 родов в кубе (512 000), пятерня — на 80 родов в четвертой степени (40 960 000).
   Среди причин многоплодной беременности известное значение имеет возраст матери; чаще она наблюдается у пожилых женщин. Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, характеризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая в полости перегородку, и др.). Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов.
   Факторы, влияющие на многоплодную беременность.
   Отмечено множество причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности этого вопроса. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:
   1.Наследственностью, то есть если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.
   2.Повышенным содержанием в крови женщины фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно двух или более яйцеклеток. Это может быть обусловлено наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, беременностью непосредственно после отмены ок (оральных контрацептивов), особенно на фоне применения средств овуляторной стимуляции.
   3.Проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения большого числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко обусловлена также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития более одной.
   4.Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия увеличивается.
   5.Возрастом женщины, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. В результате этого происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции двух и более яйцеклеток.
   6.Аномалиями развития внутренних половых органов.
   
1.2 Классификация многоплодной беременности

   Существует два вида близнецов:
   1) однояйцовые (монозиготные, гомологичные, идентичные);
   2) двуяйцовые (разнояйцовые, дизиготные, гетерологичные, братские).
   Монозиготные близнецы имеют одинаковый генотип (всегда одного пола, похожи друг на друга, имеют одну и ту же группу крови), что связано с их происхождением - раннее атипичное делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом (полиэмбриония), или оплодотворение яйцеклетки, имеющей более одного ядра.
   Дизиготные близнецы образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами (в одном или двух яичниках или двух яйцеклеток в одном фолликуле), поэтому их генотип не идентичен.
   Однояйцовые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцовые (1:10).
   Многоплодную беременность подразделяют на:
   - бихориальная биамниотическая двойня, что характерно только для двуяйцовой двойни (каждый близнец имеет собственные хорион и амнион, так что перегородка состоит из четырех листков - двух амнионов и лежащих между ними двух гладких хорионов), при этом плацента может быть раздельная или слившаяся;
   - при однояйцовой двойне возможны следующие варианты: 
   монохориальная биамниотическая двойня (оба амниона заключены в один общий хорион - перегородка между плодами состоит из двух листков амниона); 
   монохориальная моноамниотическая двойня (амниотическая полость общая для двух близнецов - перегородки нет)
   Типы сформированного плацентарного комплекса прямым образом влияют на течение и исход беременности: перинатальная смертность при монохориальной беременности выше, чем при бихориальной. Причины следующие: например, при моноамниотической двойне пуповины обоих плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель обоих плодов; кроме того, именно при моноамниотической двойне формируется такой вид аномалии развития плодов, как сросшиеся, или сиамские, близнецы. В 75 % случаев - это девочки. 
   Однако наиболее частой причиной перинатальной смертности при монохориальной беременности является формирование в общей плаценте анастомозов между сосудами кровеносных систем близнецов. В зависимости от вида анастомозов (а они могут быть артерио-артериальными, артерио-венозными или венозно-венозными) и диаметра формирующих их сосудов возможны следующие исходы беременности:
   - развитие двух нормальных плодов;
   - фето-фетальная трансфузия;
   - нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого.
   
   1.4.     Диагностика
   
   До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов. Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками). Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве — УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов. Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной. Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородке (более 2 мм) служат достоверным критерием бихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня). Наличие специфических ультразвуковых критериев: Т и l признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно или бихориальной двойни. Выявление l признака при УЗИ на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности l признак становится менее доступным для исследования.
   На более поздних сроках беременности (II–III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации. Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. 
   По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов. Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. 
   Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии её развития, необходимо исследовать места выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент. Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне — для исключения сросшихся близнецов. Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП, ХГЧ, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркёров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отёка у одного из плодов при однояйцевой двойни нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжёлой формы синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ). Один из важных моментов для выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности — определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головноеголовное, тазовоетазовое, головноетазовое, тазовоеголовное. Реже встречаются следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, второй — в поперечном; оба — в поперечном положении. Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы матьплацентаплод.
   Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:
   1.Физиологический — обоих плодов.
   2.Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.
   3.Неравномерное развитие обоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.
   4.Наличие врожденной патологии развития.
   5.Внутриутробная гибель одного плода.
   1.5 Течение беременности
   
   Многоплодная беременность — серьёзное испытание для организма женщины: сердечно-сосудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»). У значительного числа беременных с двойней АГ и отёки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объёма, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины Ht в динамике указывает на увеличенный объём плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима. Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. 
   Поскольку основным его элементом служит повышение объёма плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечают снижение величины Ht и уровня Hb, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, — исследование мазков крови. Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне. Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне — в 33,5 нед, при четвёрне — в 31 нед.
   
   1.6 Возможные осложнения для матери
   
   Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях — 35 недель.
   В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на  50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.
   Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и гестозы среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50%.
   Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.
   При многоплодии также чаще развивается гестационный диабет, обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. 
   Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:
   * расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после операции, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;
   * предлежание плаценты;
    * преждевременная отслойка плаценты;
   * угроза прерывания беременности;
   * неправильное положение плодов;
   * несостоятельность рубца на матке и ее разрыв, что является наиболее опасным.
   В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней — это, как правило, незначительное  имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.
   
   1.7 Факторы риска для плода(ов)
   
   1. Высокая частота преждевременных родов (до 50%) и вследствие их:
   •  низкая масса тела при рождении (у 55% масса менее 2500);
   •  СДР;
   •  внутричерепные кровоизлияния;
   •  сепсис;
   •  некротический энтероколит.
   Средняя продолжительность беременности при наличии двух плодов - 37 нед, при наличии трех плодов - 33 нед, а при наличии четырех плодов - 28 нед.
   
   Преждевременные роды при многоплодной беременности - одна из причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности; последняя - в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности, и она увеличивается прямо пропорционально количеству плодов. Наибольшая перинатальная смертность свойственна 2-м и 3-м плодам. Замечено: смертность однополых близнецов выше, чем разнополых, а в разнополых парах несколько выше смертность детей женского пола.
   Среди недоношенных близнецов монозиготные встречаются в 1,5 раза чаще, чем дизиготные, а следовательно, показатели перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных.
   2. Патология плаценты при многоплодной беременности чаще всего проявляется в виде:
   •  плацентарной недостаточности;
   •  предлежания плаценты;
   •  преждевременной отслойки плаценты (чаще во II периоде родов). При преждевременной отслойке плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого ребенка возникают сильное кровотечение и гипоксия неродившегося плода, которая может привести к его гибели. 
   Плацентарная недостаточность регистрируется практически у каждой беременной с многоплодием. Анализ плацент при многоплодной беременности показал, что они менее полноценны, чем при одноплодной, как по показателям массы, так и по морфометрическим. 
   В соответствии с этапами гистогенеза плаценты выделены следующие варианты ее развития (по нарастанию патологических отклонений).
   1. Нормальное в 3-5%.
   2. Диссоциированное (неравномерное созревание отдельных котиледонов) в 30-40%.
   3. Вариант дифференцированных промежуточных ворсин (недостаточная капилляризация промежуточных ворсин) в 25-30%.
   
   4. Вариант хаотичных склерозированных (гиповаскуляризированных) ворсин в 30-40%.
   5. Вариант недифференцированных промежуточных ворсин в 10-15%.
   6. Вариант эмбриональных ворсин - 1-2% (при несовместимости крови матери и плодов по АВ0). Отставание ворсинчатого дерева возникает в различные сроки беременности - реже всего наблюдается в I, чаще во II и начале III триместра.
   Два последних варианта характерны для самопроизвольных выкидышей и антенатальной гибели плодов. Патология созревания ворсин хориона является морфологической основой плацентарной недостаточности, приводящей к неадекватному пренатальному развитию плодов-близнецов. Наиболее выраженные изменения васкуляризации и нарастание патологических изменений, таких как уменьшение объема межворсинчатого пространства, сосудистого русла и количества синцитиокапиллярных мембран, а также увеличение числа участков кровоизлияний и инфарктов, выявлены в монохориальных последах.
   3. Различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов - следствие плацентарной недостаточности. 
   В результате проведенных ранее исследований М.А. Фуксом по данным биометрии установлено пять типов пренатального развития плодов из двойни.
   Типы пренатального развития плодов из двойни (Фукс М.А.)
   •  Физиологическое развитие обоих плодов - 17,4%.
   •  Гипотрофия плодов при равномерном развитии обоих - 30,9%.
   •  Неравномерное развитие близнецов - 35,3 %.
   •  Врожденная патология развития плодов - 11,5%.
   •  Развитие плодов-близнецов с исходом в антенатальную гибель одного из них - 4,1%.
   Выявление неравномерного развития плодов во II триместре беременности - неблагоприятный прогностический признак. Так, при диссоциированном типе внутриутробного развития близнецов перинатальная смертность более чем в четыре раза превышает аналогичный показатель в группе с недиссоциированным развитием. Наличие гипотрофии в сочетании с диссоциацией плодов является отягощающим моментом, существенно ухудшающим прогноз.
   
   Существует зависимость между характером строения плаценты и типом пренатального развития плодов-близнецов. Установлено: при нормальном и диссоциированном развитии плацент часто наблюдается физиологическое развитие близнецов. В то же время варианты дифференцированных промежуточных ворсин и хаотичных склерозированных ворсин обусловливают неблагоприятное развитие плодов-близнецов (гипотрофию и неравномерное развитие). С увеличением частоты патологического недозревания обеих плацент растет диссоциация масс тела близнецов. Проведение лечебно-профилактических мероприятий может дать положительный эффект в случае диссоциированного развития плаценты. В то же время при вариантах дифференцированных промежуточных и хаотических склерозированых ворсин возможности компенсации резко снижены.
   4. Внутриутробная задержка роста плода при многоплодии встречается с частотой примерно 70% (при одноплодной беременности 5-10%). Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 15%.
   5. Многоводие (гидрамнион) встречается в 0,3-0,6% всех родов и в 5-8% при беременности двойней. Многоводие чаще регистрируется на фоне беременности монозиготными близнецами, чем дизиготными, особенно при моноамниотической двойне. Многоводие может быть острым и хроническим. 
   При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (ПН, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможны разрыв матки или его угроза. Острое многоводие до 28 нед беременности возникает у 1,7% двоен, а перинатальная смертность при этом приближается к 90%. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, от степени его выраженности и скорости нарастания зависит прогноз беременности.
   
   Диагноз многоводия ставят на основании:
   •  увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния дна матки над лоном) сроку беременности; матка становится тугоэластической консистенции, напряженная;
   •  подвижности, неустойчивого положения, затрудненной пальпации частей; приглушенного сердцебиения плода(ов);
   •  УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).
   6. Патология пуповины:
   •  оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной беременности и 7% при двойне);
   •  предлежание пуповины (1,1% при одноплодной беременности при 8,7% при двойне);
   •  единственная артерия пуповины;
   •  выпадение пуповины в родах;
   •  обвитие пуповиной (у каждого четвертого плода).
   7. Неправильное положение плода во время родов (50% - в 10 раз чаще, чем при одноплодной беременности). При двойнях в подавляющем большинстве случаев (88%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой левую половину матки.
   Варианты предлежания и положения плодов:
   •  головное-головное 45-50%;
   •  головное-тазовое 30-43%;
   •  тазовое-тазовое 6-10%;
   •  продольное-поперечное 5,55 (при дизиготной беременности);
   •  оба плода в поперечном 0,5% (при дизиготной беременности). При плохой ретракции мускулатуры матки после рождения первого плода может произойти переход второго плода в поперечное положение, тогда дальнейшие роды без применения акушерских операций станут невозможны.
   8. Сцепление близнецов во время родов - коллизия.
   Встречается с частотой 1:1000 близнецов. Перинатальная смертность при этом осложнении достигает 62-84%, так как диагноз чаще всего ставится в период изгнания плодов. Сцепление близнецов возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов или когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном. Возможны и другие варианты. В подавляющем большинстве случаев коллизия наблюдается при тазовом - головном предлежании.
   
   9. Врожденные пороки развития. Наблюдаются в 2-3 раза чаще при многоплодии, чем при беременности одним плодом. Частота колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 2 до 17%, из них в половине случаев пороки развития выявляются у одного из близнецов. Врожденные аномалии у близнецов имеют ряд особенностей, преобладают среди близнецов мужского пола.
   Чаще, чем у одиночнорожденных, встречаются пороки лица и шеи. Выше частота врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью.
   Наиболее распространенные пороки: расщелина губы («заячья губа»), незаращение твердого нёба («волчья пасть»), дефекты ЦНС (гидроцефалия, дефекты нервной трубки), пороки сердца, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра. У всех близнецов существует риск деформаций от сдавления вследствие их внутриутробного сжатия. У монохориальных близнецов аномалии обычно множественные или летальные и встречаются в целом вдвое чаще, чем у бихориальных.
   10. Близнецы соединенные.
   Могут быть: монозиготными, однополыми, иметь одинаковый кариотип (идентичны) ,всегда имеют моноамниастический тип плацентации. 
   Классификация:
   •  торакопаги (25%)- сросшиеся в области грудной клетки
   •  торакоомфалопаги (30%)- сращение грудной клеткой и областью живота
   •  омфалопаги (30%)- сросшиеся в области передней брюшной стенки
   •  краниопаги (8%)- сросшиеся в области головы
   •  пигопаги (55)- сросшиеся в области крестца
   •  ишиопаги (2%)- сросшиеся в области промежности
   •  неполное расхождение - раздвоение только в одной части или области тела ребенка;
   •  стереопаги - сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них.
   
   Стереопаги  наблюдается в 10% случаев. Возможность диагностики с помощью УЗИ с конца 1 триместра(24-28 нед. Оптимальный срок )
   11. Мертворождение 
   12. Неврологические расстройства :детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция
   13. Родовой травматизм.
    14. Синдром кoсички - перeплетение пуповин у моноамниотичeских близнецoв.
   15.Фето-фетальный трансфузионный синдром - особая формa нaрушения плацентарной трансфузии, встречается только при многоплодной беременности чаще у монохориальных близнецов. Сосудистые анастемозы приводят к патологическому шунтированию крови между плодами. Парабиотическим синдромом- переход крови от плода к плоду ,а так же называется: трансфузионным синдромом, межблизнецовой трансфузией, синдромом ФФТ, синдромом сцепленных близнецов.
   Чаще развивается у моноамниастических монохориальных близнецов, у дизиготных в случаях образования анастомоз между отдельными плацентами. При тройне- если все три плода монозиготные с общей циркуляцией крови. Встречается 3,7-20% случаев многоплодных монозиготных беременностей
    При ФФТС перинатальная смертность 60-100%. Один из близнецов может погибнуть внутриутробно  и после рождения( первые 2-3 сут). 
   
   Этиология данной патологии еще до конца не изучена. После оплодотворения яйцеклетка делится на две и более, образуя идентичных зародышей. Сосуды образуются в зависимости от того сколько времени прошло после оплодотворения (от типа плацентации монозиготных близнецов).
   1. Разделении зиготы на 1-4-е сутки - дихориальный диамниотический тип плацентации( 25-37% при однояйцовых двойнях) . Вероятность возникновения анастомозов не высокая.
   2. Разделении на 4-8-й день – монохориальный  диамниотический, (в 63-74% случаев- часто при однояйцовых двойнях). Частота образования анастомозов возрастает.
   3. Разделение на 8-13-й день –монохориальный моноамниастический тип плацентации 1-2%-высокая вероятность образования анастомозов.
   При монохориальной двойне анастомозы обнаруживаются в 50-100%,бывают следующих видов:
1) поверхностные, располагающиеся на хориальной пластинке, бывают артерио-артериальными, вено-венозными и артериовенозными; они соединяют две системы гемоциркуляции напрямую и функционируют в двух направлениях;
2)На хориальной пластинке: 
* артерио-артериальные, 
* вено-венозными, 
* артериовенознами
Функционируют в двух направлениях 
   2) Глубокие- в котиледон поступает артериальная кровь от одного плода, а венозный дренаж осуществляется в систему циркуляции другого плода.
   
   При монохориальной беременности всегда существует циркуляция крови между плодами, но все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При фето-фетальном трансфузионном синдроме один артериовенозный анастомоз в плаценте который имеет кровоток только в одну сторону, при этом поверхностные анастемозы находятся в малом колличестве или совсем и не приводят к шунтированию. Возникает перераспределение крови у одного плода – эритроцитоз, у другого- анемия. Выраженность зависит от вида, калибра и количества шунтов-анастомозов.
   Плод реципиент будет испытавать  - водянку, гипертрофию желудочков, кардиом.......................