Реабилитация пациентов с ОНМК.

     РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
     МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
     КАФЕДРА УПРАВЛЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
      
      УТВЕРЖДАЮ
      зав. кафедрой управления
      сестринской деятельностью
       профессор И.В. Радыш ___
        «____»__________________2015г.
     
     ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
     на тему
     « Реабилитация пациентов с ОНМК»
      Разработчик:
      Студент группы 
      Студенческий билет №____________
      ___________ И.О.Фамилия
      «____»_________________2015г.
      
      Руководитель
      д.м.н. (к.м.н), профессор (доцент) кафедры управления сестринской деятельностью
      ______________ И.О.Фамилия
      
     
     Москва - 2015



Содержание
Введение…………………………………………………………………………...3
Раздел 1. Теоретические аспекты  изучения клиники острого нарушения мозгового кровообращения  и реабилитации при его осложнениях……………………………………………………………………….5 
1.1Понятие острого нарушения  мозгового кровообращения…………….........5
1.2 Характеристика и составляющие   процесса реабилитации …………....9
1.3Особености реабилитации неврологических больных……………….........21
Раздел 2. Практическое  исследование  влияния нагрузочного  костюма «Регент» на восстановление двигательных функций…………………………32
2.1 Принцип  реабилитации с применением   нагрузочного костюма «Регент»…………………………………………………………………………..32
2.2 Организация и проведение  практического исследования………………..38
2.3Анализ результатов  практического исследования………………………...44
Заключение……………………………………………………………………….51
Список использованной литературы…………………………………………...55
     


     
     
     
     
     
     
     
     Введение
     Актуальность исследования. В практической медицине изучению заболеваний, связанных с   острым нарушением мозгового кровообращения отводится значительная роль, так как поражение  сосудов головного мозга приводит к заболеваниям, характеризующимся не только тяжестью протекания заболевания, но и широким спектром  его последствий.  Учитывая   частоту заболеваний, связанных с поражением головного мозга и его последствиями, эта область медицины   является важной медицинской и социальной проблемой не только в нашей стране, но и во всем мире.
     По статистике, в нашей стране заболеваемость инсультом, как одной из разновидности  острого нарушения мозгового кровообращения, составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год.   
     В нашей стране смертность от острого  нарушения мозгового кровообращения  занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности, после заболеваний, связанных с сердечно- сосудистой системой.
     Важной характеристикой заболеваний, связанных с мозговым кровообращением, является  инвалидность, то есть наступление периода нетрудоспособности, как последствия заболевания. При этом инвалидность по причине инсульта  занимает первое место (40-50%) среди всех причин возникновения инвалидности.
     Заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообращения, после себя оставляют тяжелейшие последствия, в виде  двигательных, речевых и других нарушений. Эти последствия существенно снижают  качество жизни  пациентов и  их ближайших родственников.
     Одной из  основных возможностей восстановления двигательных, речевых и других функций, утраченных вследствие заболевания инсультом,  является своевременная и полноценная реабилитация.  
     
     
     Цель дипломной работы заключается в  изучении последовательности и сущности выполнения мероприятий по реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения с использованием костюмов «Регент».
     Предметом исследования является  проведение реабилитационных мероприятий  при остром нарушении мозгового кровообращения.
     Объектом исследования является применение костюма «Регент»  для проведения реабилитации при остром нарушении мозгового кровообращения.
     Для достижения цели дипломной работы необходимо решить следующие задачи:
     1. рассмотреть  понятие острого нарушения  мозгового кровообращения;
     2. охарактеризовать процесс реабилитации;
     3. рассмотреть особенности реабилитации неврологических больных ;
     4. изучить принцип  реабилитации с применением   нагрузочного костюма «Регент»
     5. организовать  и провести практическое исследование;
     6. произвести анализ результатов  практического исследования.
     В качестве гипотезы в дипломной работе высказывается предположение о том, что применение костюма «Регент» значительно сокращает сроки и повышает качество восстановления речевых, психологических  и двигательных функций при остром нарушении кровообращении головного мозга. 
     По структуре дипломная работа состоит из введения,  двух глав, заключения, 
     Список использованной литературы представлен   30 источниками.
     Раздел 1. Теоретические аспекты изучения клиники и профилактики острого нарушения мозгового кровообращения  
     1.1.Понятие острого нарушения  мозгового кровообращения
     
     Острое  нарушение кровообращения головного мозга  представляет собой  клинические синдромы группы заболеваний,  связанных со следующими  расстройствами  кровообращения головного мозга:
     1. при  артериосклеротических нарушениях, таких как атеросклероз, ангиопатии мелких мозговых сосудов,  а также крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов;
     2. при нарушениях, связанных с кардиогенной эмболией;
     3. при неартериосклеротических поражениях сосудов, таких как  расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии;
     4. при поражениях вследствии тромбоза венозных синусов.
       Острое нарушение кровообращения мозга  приводит к нарушениям неврологического характера, которое называется инсультом. В случае повторного появления типичных проявлений нарушения мозгового кровообращения, говорят о транзиторной ишемической атаке . 
     В числе острых нарушений мозгового кровообращения различают ишемический инсульт, то есть инфаркт мозга и геморрагический инсульт,  то есть внутричерепное кровоизлияние. 
     Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атакавозникают в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга, и в случае инсульта, с последующим развитием очага некроза мозговой ткани - мозгового инфаркта. 
     Сосуды головного мозга, вследствие изменений из-за нарушения кровообращения, могут разрываться. При этом возникает кровоизлияние в ткань мозга- мозговое кровоизлияние. 
      Вследствие поражений  крупных артерий развиваются территориальные инфаркты, поражение  мелких артерий приводят к возникновению  лакунарных инфарктов с мелкими очагами поражения.
     По клиническим признакам  инсульты проявляются  следующими характеристиками:
     1.наличием очаговой симптоматики, которая характеризуется следующими нарушениями  неврологических функций, зависящих от места поражения мозга:
     -паралич конечностей;
     - нарушение чувствительности;
     - слепота на один глаз;
     - нарушение речи и др.;
     2. наличием  следующей общемозговой симптоматики:
     -головная боль;
     - тошнота;
     - рвота;
     - угнетение сознания;
     3. наличием  следующих менингеальных знаков:
     -ригидность шейных мышц;
     - светобоязнь;
     - симптом Кернига и др..
     Таким образом, острые нарушения мозгового кровообращенияможно подразделить на следующие  основные виды:
     1.Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА);
     2.Инсульт, который подразделяется на основные виды:
     -ишемический инсульт (инфаркт мозга);
     -геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает:
     - внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние;
     - спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК);
     -спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.
     3. Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
     Кроме перечисленного, в качестве разновидностей общего нарушения кровообращения головного мозга рассматривают  негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы, так называемый синус-тромбоз и  острую гипертоническую энцефалопатию.
     По характеристикам  инсульт  является   острым нарушением мозгового кровообращения, которое характеризуется  внезапным появлением очаговой и общемозговой неврологической симптоматики. Симптомы сохраняются  более 24 часов, либо приводят  к смерти больного  промежуток времени менее 24 часов, вследствие цереброваскулярной патологии. 
     В зависимости от физиологических факторов, инсульт чаще возникает у людей  пожилого и старческого возраста. По статистике, при возрасте 40-49 лет заболеваемость инсультом составляет 2 случая на 1000 человек,  в возрасте от 50 до 60 лет заболеваемость составляет 9 случаев на 1000 человек,  а  в возрасте старше 60 лет заболеваемость составляет 15  случаев на 1000 человек. 
     Учитывая возрастные особенности заболевания, стоит отметить, что инсульт значительно  ухудшает качество жизни пожилых людей. Это обстоятельство приводит к возникновению необходимости помощи больным, так как нарушения двигательного и психического характера приводят к беспомощности больных. 
      Инсульт характеризуется тем, что возникает очень быстро, чаще всего   при психическом напряжении. Спровоцировать возникновение инсульта может чрезмерная  физическая нагрузка или  прием горячей ванны.  
     Появляются следующие симптомы:
     -нерезкая головная боль;
     -головокружение;
     -неловкость движений;
     -слабость в мышцах;
     -онемение одной половины тела  или  лица.
     Причиной геморрагического инсульта- одного  из разновидностей нарушения кровообращения головного мозга является резкий  подъем  артериального давления, резкая головная боль, тошнота, рвота.  Внешне геморрагический инсульт   проявляется в виде  потери сознания, психомоторного возбуждения, судорожных припадков, резкого повышения температуры тела. 
     Основными причины геморрагического инсульта являются:
     1. гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия;
     2. врожденные и приобретенные аневризмы сосудов мозга;
     3. атеросклероз;
     4. различные заболевания крови;
     5. воспалительные изменения мозговых сосудов; 
     6. коллагенозы; 
     7. амилоидная ангиопатия;
     8. интоксикации;
     9. авитаминоз.
     Под общемозговой симптоматикой понимают нарушение сознания, оглушённость или, наоборот, психомоторное возбуждение, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль   сопровождается тошнотой или рвотой без тошноты. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. 
      Различают  три основные формы геморрагического инсульта:
     1.Острейшая форма геморрагического инсульта. Эта форма характеризуется коматозным состоянием, возникающим сразу после кровоизлияния в мозг. Нарушаются жизненно важные функции, что приводит к летальному исходу  через несколько часов. Течение инсульта вызывает массивные кровоизлияния  в большие полушария, мост мозга и мозжечок, при прорыве в желудочки мозга. У  молодых людей поражаются  жизненно важные центры продолговатого мозга.
     2.Острая форма геморрагического инсульта характеризуется проявлением  клинических симптомовв течение нескольких часов. Если не принять соответствующие меры, то наступает летальный исход. В случае, если своевременно приняты меры, при правильном лечении возможно улучшение состояния и  частичная стабилизация жизненно важных функций  больного. Тем не менее, нужно отметить, что, несмотря на принятые меры, полного восстановления функций не наступает. Острая форма геморрагического инсульта связана  с  латеральными полушарными  гематомами.
     3.Подострая форма геморрагического инсульта, при этой форме симптомы нарастают очень медленно и обуславливаются диапедезным кровоизлиянием в белое вещество головного мозга или венозным кровотечением.
     У  пожилых людей  чаще всего наблюдается подострая  форма геморрагического инсульта. У больных пожилого возраста  преобладают очаговые симптомы, общемозговые симптомы менее выражены, оболочечные симптомы чаще всего  отсутствуют. Это связано с  тем, что  с возрастом  объема мозга значительно уменьшается  и увеличивается  объем его желудочковой системы, а также  снижается общая реактивность организма[12].
     
1.2 Характеристика и составляющие   процесса реабилитации

     Реабилитация – это  длительный и целенаправленный процесс, целью которого является  восстановление утраченных функций и поддержание физического, чувственного, психического, социального и интеллектуального состояния  инвалидов на уровне, который может способствовать повышению уровня жизни больных [4].
      При проведении реабилитационного процесса не проводятся меры первой медицинской помощи, а проводятся мероприятия для достижения определенной цели, например, проведение   профессиональной реабилитации.
     Проведенные реабилитационные мероприятия могут оцениваться качественно и количественно. Одним из параметров оценки является понятие  «качество жизни, связанное со здоровьем».  Это понятие представляет собой характеристику, к которой необходимо стремиться при проведении реабилитационных мероприятий.  
     При организации проведения  реабилитации  необходимо решить следующие задачи: 
     1. осуществить  комплексную исходную оценку состояния пациента и сформулировать  перед началом реабилитации реабилитационный  диагноз;
     2. провести меры реабилитации по определенной программе, составленной  путем  оценки состояния больного; 
     3. произвести   динамическую оценку эффективности реабилитации до и после  реабилитационных мероприятий;
     4. составить  рекомендации по составлению плана мероприятий    лечебного и социального характера , которые необходимо провести при дальнейшей процедуре  реабилитации.
     Рассматривая распространенность инвалидности, можно выявить, что сегодня  каждый 11 житель Земли является инвалидом. А это означает, что ежегодно более  30 миллионов человек  получают увечья  различного характера.[4].  Это обстоятельство  свидетельствует о том, что  проблема реабилитации  требует постоянного пристального внимания в целях дальнейшего совершенствования  методов и путей реабилитации.
     В состав  процесса реабилитации  входят   следующие элементы[3]:
     1.Медицинские факторы. Их задача - по возможности максимально   восстановить  состояния здоровья пациента средствами традиционной и нетрадиционной медицины;
     2.Профессиональные факторы. Их задачей является  восстановление профессиональных навыков человека или обучение новым навыкам, которые отвечают функциональным возможностям человека;
     3. Социальные факторы, задачей и целью которых является возвратить пациенту  максимально активную жизньв обществе;
     4. Физические факторы, их задачей является восстановление двигательной способности человека;
     5.Трудовые факторы, они представляют собой  систему мероприятий, которые разработаны на основании  склонностей, физических, умственных и психических возможностей человека. Трудовые факторы направлены на  восстановление функций человека по овладению трудовыми навыками, обеспечению трудовой деятельности и адаптации в производственных условиях. В этом плане  предусматривается создание специализированных рабочих мест для инвалидов, с учетом их особенностей и возможностей;
     6.Физическая реабилитация, ее задачей является восстановление здоровья, физического состояния и трудоспособности инвалидов с использованием физических упражнений и природных факторов. Этот процесс осуществляется в комплексе. 
     Залогом успешности проведения реабилитационных мероприятий  является проведение мер реабилитации с  соблюдением основных принципов реабилитации:
     - комплексности мероприятий;
     - раннего  начала проведения мероприятий;
     - этапности мероприятий;
     - преемственности;
     -непрерывности;
     - последовательности;
     - индивидуального подхода;
     - активного участия больного в реабилитационном процессе[4]. 
     Основные принципы реабилитации  были широко сформулированы и освещены в трудах многих современных ученых-реабилитологов.  Однако, принципы реабилитации были известны давно, и основоположником  реабилитации в Советском Союзе  был М.М. Кабанов, который  в 1978 году сформулировал основные принципы реабилитации, которые, наряду с их значением для теории реабилитации, являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ. 
     Взаимосвязь основных принципов реабилитации по М.М. Кабанову и основных принципов реабилитации с позиций современных авторов выглядит следующим образом, показана в таблице 1.
     
     Таблица 1. Взаимосвязь основных принципов реабилитации по М.М. Кабанову и основных принципов реабилитации
      По М.М. Кабанову
      Современный взгляд
      Принцип разносторонности усилий 
      Комплексность
      Индивидуальный подход
      Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия
      Индивидуальный подход 
      Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий 
      Раннее начало
      Непрерывность
      Этапность
      Последовательность
      Преемственность 
      Принцип партнерства 
      Индивидуальный подход
      Активное участие больного в реабилитационной программе
     
     В своих работах  Кабанов М.М. формулировал принципы реабилитации для  психиатрических больных, но,  тем не менее, эти принципы возможно применить  и для реабилитации больных с последствиями других заболеваний, причем актуальность данной формулировки сохраняется до настоящего времени [7].
     В трудах современных врачей- реаниматологов представлены основные принципы реабилитации с современных позиций:
     1). Принцип комплексности реабилитационных мероприятий.   Этот принцип достаточно широко воплощен в  современную медицинскую практику реабилитации, путем использования  разных методов медицинского и другого характера.  В комплекс реабилитации входят  традиционные и нетрадиционные мероприятия  с использованием современных  технических средств, включая  современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей,  и заканчивая признанными методами народной медицины и целительства.
     Для реализации принципа комплексности в современной медицине  используются:
     1. Медикаментозная реабилитация. При некоторых заболеваниях, таких как сахарный диабет, эпилепсия  и другие, она выступает в качестве  основного метода реабилитации человека;
     2. Методы психологической реабилитации. Эти методы применяются, чтобы: - выработать у больного мотивацию на восстановление и реабилитацию;
     - преодолеть  или смягчить нервно-психические нарушения;
     - произвести коррекцию личности больного;  
     3. Методы физической реабилитации, включающие элементы кинезотерапии, эрготерапии, мануальной и тракционной терапии, массажа, аппаратной физиотерапии, иглорефлексотерапии, бальнеолечения;
     4. Ортотерапия, которая включает: средства временной иммобилизации, корсеты и головожердатели, ортезы, корригирующие лечебные костюмы, инвалидные кресла;
     5. Реконструктивная хирургия - эндопротезирование суставов;
     6. Трудотерапия, используется как основной метод при восстановлении бытовых и профессиональных навыков больного на фоне положительного психотерапевтического воздействия;
     7. Школа больного и родственников является  самым дешевым  и  эффективным методом  реабилитации, который  дает возможность  преодоления  тяжелых психологических последствий заболевания или травмы, и научиться жить с имеющимися ограничениями жизнедеятельности.
     Иными словами, под комплексностью реабилитации понимается то обстоятельство, что в процесс реабилитации должны участвовать не только медики и пациенты, но и родственники больного, и психологи, и социологи, и педагоги, и профсоюзные деятели. Причем процесс реабилитации не может быть и не должен быть однобоким, то есть при его проведении нужно использовать все возможные средства, приложить все усилия.
     2). Наиболее ранее начало проведения медицинской реабилитации. Этот  принцип является одним из основополагающих не только при реабилитации, но и при организации  лечебных и профилактических процедур. Доказано, что чем раньше начаты мероприятия, тем больший успех обеспечивается. Этот принцип можно применить при реабилитации больных, у которых имеются острые и хронические заболевания. В случае, если у пациента заболевание острого характера, то реабилитация является своеобразными профилактическими мероприятиями и начинается в то же время, что и начало лечения. В случае острого заболевания  реабилитация обычно проводится после того, как ликвидирована угроза жизни пациента. Однако некоторые врачи- реаниматологи  считают, что можно начинать реабилитацию еще в тот момент, когда пациент  находится в реанимации.
      Если у пациента имеется  хроническое заболевание, то раннее начало реанимации  необходимо еще до того момента, когда появится функциональный дефект или в момент, когда он выражен незначительно.
      Иными словами, суть  принципа раннего проведения реабилитационных мероприятий  заключается в том, что   мероприятия медицинской реабилитации необходимо начинать уже  в первые дни часы, болезни или полученной травмы, после стабилизации жизненно важных функций. 
     Замечено следующее соотношение. В первые дни лечения, наряду с лечебными мероприятиями проводятся реабилитационные мероприятия, и доля реабилитационных мероприятий очень мала по сравнению с лечебными мероприятиями. В последующем, с течением  заболевания, возрастает доля реабилитационных мероприятий, и их соотношение становится почти одинаковым. Затем, по завершению курса лечения, доля лечебных мероприятий снижается, и основную роль играют реабилитационные мероприятия 
     М.М. Кабанов  в 1985 году  указывает, что «не всегда легко провести четкую границу между профилактикой и лечением, и тем более трудно провести ее между лечением и реабилитацией. Это мешает делу, а иногда отдает схоластикой.Успех любой реабилитационной программы зависит как от учета клинико-биологических, так и психосоциальных факторов» [4, с.45].  
     3). Принцип этапности, который заключается в том, что реабилитационная помощь больному оказывается длительный период. А именно, реабилитация больного в острый период сменяется реабилитацией в подостром периоде, затем реабилитацией в хроническом периоде заболевания.
     В каждый из периодов- в остром, подостром и хроническом  - реабилитационная помощь оказывается в медучреждениях и домашних условиях. Этот принцип М.М. Кабанов рассматривает в виде принципа ступенчатости проводимых  мероприятий,  и выделяет  при этом три основных этапа: первый этап – этап восстановительной терапии, второй этап – этап реадаптации, третий этап – этап реабилитации[12]. 
     В качестве основных задач I этапа  выступаю элементы психологической и физиологической подготовки пациента к началу активного лечения и реабилитации.
      Задачами  II этапа  являются  приспособление пациента  к условиям внешней среды, характеризующиеся  объемом всех восстановительных мероприятий.
     Задачами III этапа является бытовое приспособление, которое исключает зависимость от окружающих, восстановление социального и трудового статуса. 
     4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий означает, что при проведении мероприятий с каждым пациентом  необходимо учитывать  особенности больного по медицинским, профессиональным, социальным, бытовым вопросам. На основании полученных данных составляется индивидуальная программа реабилитации, связанная, прежде всего, с тем, что каждый пациент индивидуален, и его особенности должны учитывать его реакцию на реабилитационный процесс.  Важно проводить  работу с пациентом, направленную на достижение определенных результатов   по окончанию реабилитационного процесса. 
     5. Непрерывность реабилитации, задачей которого является  предотвращение инвалидности и снижение степени  воздействия последствий заболевания на состояние здоровья пациента, является одним из наиболее важных  факторов достижения эффективности реабилитации. Именно непрерывность реабилитации способствует получению результата реабилитации.
     6. Последовательность реабилитационных мероприятий Реализация индивидуальной программы  означает, что все мероприятия и процедуры  реабилитации проводятся в определенной  последовательности, и это способствует тому, что последствия заболеваний будут ликвидированы в кратчайшие сроки.
     7. Преемственность реабилитационных мероприятий означает, что успешное проведение  реабилитации возможно в случае, если будут соблюдаться  элементы преемственности.  
     8. Активное участие больного в реабилитационном процессе. Этот элемент является основным залогом   успешного завершения реабилитационных мероприятий.  Как известно, психологический настрой пациента  способствует благоприятному завершению реабилитационных мероприятий.  Важно  разъяснить  больному все основные  моменты реабилитации, раскрыть цель, задачи и последовательность проводимых мероприятий. А главное, нужно проводить работу с больным для того, чтобы у больного  было стремление  для восстановления.
     При наличии положительной установки  на труд,  установки на выздоровление, на возвращение в семью и общество  часто играет наиболее важную роль  при достижении эффективности реабилитации. 
     Очень важно, чтобы пациент осознавал  необходимость реабилитационных мероприятий, как  наиболее важный фактор успеха в полном выздоровлении. Также пациент должен  понимать, что реабилитация- это длительный и сложный процесс, требующий приложения сил  и времени. 
     На основании рассмотренных теоретических сведений можно  произвести формулировку  положений о реабилитации.
     Реабилитация – это совместная  медицинская, психологическая и социальная задача медиков, педагогов, специалистов по лечебному труду, экономистов, работников социального обеспечения. При этом важным фактором является активное участие в реабилитационном процессе  самого больного. 
     Это положение еще раз подтверждает многовекторность реабилитации как таковой, ибо достижение цели в каждом конкретном случае предполагает участие в едином реабилитационном процессе не только врачей и среднего медицинского персонала, но и других специалистов, помогающих вернуть больного к максимально полноценной жизни. Однако, непременным условием достижения цели всегда остается одноположительная установка больного на выздоровление, на интеграцию в общество, на возвращение к труду.
     Основной целью реабилитации является максимальная ликвидация имеющихся ограничений жизнедеятельности, восстановление здоровья пострадавшего, возвращение его к труду и в общество.
     Исходя из современной концепции последствий болезни перед врачом-реабилитологом и другими специалистами, участвующими в процессе реабилитации стоит конкретная задача – устранить не просто последствия заболевания, травмы или дефекта, а максимально уменьшить или полностью ликвидировать имеющиеся ограничения передвижения, ориентации, самообслуживания, обучения, общения, поведения, участие в трудовой деятельности.
     Решающая роль в реабилитации принадлежит врачу, хотя его роль на отдельных этапах выполнения индивидуальной программы реабилитации больного или инвалида может меняться.
     Этот тезис еще раз подчеркивает важность такого основного принципа реабилитации как «комплексность». Ведь помимо врача в составлении программы реабилитации участвуют и многие другие специалисты. Более того, в ходе выполнения программы реабилитации на первое место могут выходить услуги, предоставляемые педагогами, психологами, физиологами труда, социологами и др.
     В процессе реабилитации и приспособления больного к повседневной жизни важное значение приобретает труд, как один из методов восстановительного, воспитательного и производственного лечения.
     Трудотерапия – это активный лечебный метод восстановления нарушенных или утраченных функций. Психологически она способствует уравновешиванию больного, отвлекая внимание от основного заболевания. С другой стороны трудотерапия имеет большое воспитательное значение, так как, не предусматривая производственной цели, развивает у больных интерес к данному занятию, ориентируясь на профессиональный профиль больного и возможность выполнять конкретное задание.
     Многие реабилитанты нуждаются в длительном проведении реабилитационных мероприятий, что требует создания сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения.
     Различная выраженность ограничений жизнедеятельности как следствие перенесенного заболевания или травмы требует различного времени проведения реабилитационных мероприятий. 
     К сожалению, довольно часто их нужно осуществлять на протяжении длительного времени. Это предопределяет нахождение больного на разных этапах медицинской реабилитации в различных медицинских учреждениях: в стационарных моно- или многопрофильных центрах или отделениях медицинской реабилитации, в отделениях или кабинетах медицинской реабилитации, амбулаторно-поликлинических учреждений, в санаториях .
     Кроме того, для полноценного оказания реабилитационной помощи необходимо создание реабилитационных учреждений для больных различного профиля: кардиологического, онкологического, неврологического, травматологического и др.
     Соблюдение основных принципов реабилитации (комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе) способствует приобщению инвалида к труду и максимальной его интеграции в общество.
     Только соблюдение вышеперечисленных основных принципов реабилитации позволяет рассчитывать на максимально возможное восстановление реабилитанта, ликвидацию или уменьшение ограничений жизнедеятельности, снижение тяжести или предотвращение выхода на инвалидность.
     Технология динамического наблюдения за больными с хроническими и острыми заболеваниями в зависимости от состояния индивидуального здоровья каждого предусматривает активные реабилитационные мероприятия с последующей диспансеризацией реабилитантов.
      Медицинская реабилитация  является важной частью общей системы диспансеризации. Все это направлено на восстановление социального и трудового статуса больного. Общепризнанно, что в цивилизованной стране прогресс немыслим без одновременного развития медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является реабилитация.
     Общепризнанно разделение реабилитации на три основных вида: 
     -медико-восстановительная реабилитация , включающая весь комплекс лечебных мероприятий медицинского характера по восстановлению здоровья; 
     -профессиональная (трудовая, производственная), основной целью которой является подготовка больного (инвалида) к трудовой деятельности; 
     -социальная,  социально-психологическая, бытовая, предусматривающая восстановление основных навыков самообслуживания, возвращения в общество.
     Некоторые авторы выделяют еще два вида: педагогическую и психологическую реабилитацию. Однако разделение реабилитации на виды в какой-то степени носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может[4]. 
     Например:
     - медико-восстановительная реабилитация направлена на развитие функциональных способностей и психологических возможностей больного;
     -  социальная – на возвращение к нормальной жизни в обществе путем снижения экономических и социальных нагрузок;
     - профессиональная – на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии;
     - педагогическая – на образование в процессе реабилитации и оптимальное вовлечение детей и подростков в трудовой процесс, психологическая – на профилактику и лечение развивающихся патологических психических нарушений.
     По мнению экспертов ВОЗ, решение вопросов медицинской ответственности за реабилитацию больных с локомоторными поражениями возможно двумя способами[3]:
     - дать возможность ортопедам, невропатологам, ревматологам, педиатрам, кардиологам и т.д. оставаться ответственными за реабилитацию своих больных;
     - возложить эту ответственность на врача, который, помимо необходимой специальной подготовки по реабилитации, мог бы иметь особую компетенцию в области ортопедии, неврологии, педиатрии и т.п., т.е. готовить специалиста-реабилитолога широкого профиля.


     1.3.Особености реабилитации неврологических больных
     
     Под медицинской реабилитацией подразумевается система государственных, социально-экономических, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду[3].
     В нашей стране традиционно к основным заболеваниям нервной системы, нуждающимся в реабилитации, относили:
     -инсульт;
     -травматические повреждения головного и спинного мозга;
     -периферические нейропатии;
     -вертеброгенные неврологические синдромы;
     -детский церебральный паралич.
     Показания к реабилитации демиелинизирующих и дегенеративных заболеваний считались спорными. К настоящему времени  определился основной список нозологических форм, при которых должна использоваться физическая реабилитация. К ним относятся:
     -инсульт;
     -травма головного и спинного мозга;
     -повреждения периферических нервов;
     -детский церебральный паралич;
     -рассеянный склероз;
     -болезнь Паркинсона;
     -болезнь Гентингтона;
     -заболевания двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессивная мышечная атрофия);
     -наследственные заболевания нервной системы (торзионная дистония, мозжечковые атаксии);
     -полинейропатии;
     -заболевания мышц;
     -вертеброгенные неврологические синдромы.
     Безусловно, цели и задачи физической нейрореабилитации для заболеваний, при которых имеется сформировавшийся неврологический дефект (как, например, инсульт, травмы головного и спинного мозга) и для прогрессирующих дегенеративных и наследственных заболеваний (болезнь Паркинсона, болезни двигательного нейрона и т.д.) различны [8].
     Так, для первой группы заболеваний, к которым относят инсульт, травму головного и спинного мозга, периферические нейропатии и плексопатии, вертеброгенные корешковые и спинальные синдромы, детский церебральный паралич,  основная цель реабилитации заключается в достижении полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество, профилактика осложнений острого и восстановительного периодов, профилактика повтор.......................