Индивидуально-типологические особенности пациентов кардиологического профиля

ВВЕДЕНИЕ



Тема исследования: индивидуально-типологические особенности пациентов кардиологического профиля и их медико-психологическое сопровождение.

Актуальность исследования: 

По данным Всемирной организации здравоохранения сердечно-сосудистые заболевания до сих пор являются основной причиной временной утраты трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности в мире [9]. Уже во второй половине XX века учеными было доказано, что огромное влияние на возникновение, течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний имеют три фактора риска ишемической болезни сердца: повышенный уровень холестерина, артериальная гипертензия и курение. Однако есть и психологические факторы, такие как стресс, депрессия, личностные особенности (Фридман, Розенман, Беарфут, Дальстром, Уильямс, Шеккеле, А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, Н.А. Ильина).

Ишемическая болезнь сердца, острой формой которой является инфаркт миокарда, в 2014 г. зарегистрирована у 7,6 миллиона больных (18 лет и старше), из них первичный диагноз поставлен 984,2 тысячам; число умерших от болезней системы кровообращения составило 940,5 тысяч, в т.ч. от ишемической болезни сердца – 492,3 тысяч (52,3%) [10]. Эксперты ожидают, что в ближайшие десятилетия риск увеличения развития сердечно-сосудистых заболеваний будет только расти. Этому способствует ускорение темпа жизни населения и рост доли пожилого населения [10].

В российской и зарубежной литературе все чаще обсуждаются вопросы выявления психологических факторов, влияющих не только на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний, но и на их течение, с целью снижения негативного влияния данных факторов и их коррекции для успешной реабилитации кардиологических пациентов. 

Анализ литературы показывает, что вопросы изучения пациентов кардиологического профиля с точки зрения психологии сводятся, в основном, к выявлению взаимосвязи между психическим состоянием человека, в частности, наличием тревожно-депрессивных расстройств, и появлением, а также дальнейшим развитием у него заболевания (С.А. Пахомова, А.П. Деренок, И.А. Кузьмина, М.Г. Киселева, Н.Ф. Нуралиева, Д.А. Напалков). Стоит отметить, что достаточно подробно изучены различия типов отношения пациента на болезнь, их социальной активности и адаптационного потенциала, связанного с ролью религиозности и социальной поддержки, между различными клиническим группами больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Д.В. Гартфельдер, Е.Л. Николаев, Е.Ю. Лазарева). Несмотря на это, работ, освящающих комплексное исследование индивидуально-типологических особенностей пациентов с конкретным диагнозом, например, с инфарктом миокарда, в соответствии с типом отношения к болезни, недостаточно. Трудно недооценить важность и пользу для медицинского персонала данной информации. Эти данные могут оказать лечащему врачу серьезную помощь в достижении комплаенса при взаимодействии с конкретным пациентом, показывающим тот или иной тип отношения к болезни, помочь выявить ресурсы пациента для успешного восстановления после перенесенного заболевания. 

Практическая значимость: адекватное и конструктивное отношение пациентов к выявленному заболеванию, соблюдение рекомендаций существенно продлевают жизнь пациента и снижают риски повторных эпизодов болезни. В связи с этим всё более актуальным становится определение особенностей пациентов с тем или иным заболеванием с целью выявления ресурсов личности для успешного преодоления болезни, её последствий, снижению их влияния на качество жизни пациента. Поэтому изучение обозначенной проблемы, на наш взгляд, является высокозначимым как в практическом, так и в теоретическом аспекте. По результатам проведенного исследования разработаны рекомендации по медико-психологическому сопровождению пациентов кардиологического профиля для врачей-кардиологов, направленные на повышение приверженности пациентов к терапии.

Объект исследования: индивидуально-типологические особенности пациентов кардиологического профиля.

Предмет исследования: индивидуально-типологические особенности пациентов кардиологического профиля с различными типами отношения к болезни.

Цель исследования: выявить индивидуально-типологические особенности пациентов кардиологического профиля с разными типами отношения к болезни; разработать рекомендации по медико-психологическому сопровождению. 

Задачи исследования:

Провести теоретический анализ научной литературы, посвященной выявлению психологических факторов, влияющих на возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний, и подтверждающей их психосоматическую природу, а также описывающей личностные особенности и внутреннюю картину болезни пациентов с психосоматическими заболеваниями, в общем, и пациентов кардиологического профиля, в частности.

Определить базу проведения эмпирического исследования и методики исследования.

Организовать проведение эмпирического исследования, направленного на выявление индивидуально-типологических особенностей пациентов кардиологического профиля с различными типами отношения к болезни.

Провести анализ полученных данных, их интерпретацию, в том числе сопоставить с имеющимися теоретическими выводами.

Разработать рекомендации по медико-психологическому сопровождению пациентов кардиологического профиля для врачей-кардиологов.

Гипотеза исследования: существуют индивидуально-типологические особенности у пациентов кардиологического профиля с разными типами отношения к болезни.

Положения, выносимые на защиту:

Пациенты с инфарктом миокарда в большинстве случаев (70%) проявляют эргопатический, анозогнозический и смешанные эргопатически-сенситивный, эргопатически-анозогнозический типы отношения к болезни. В меньшей степени проявляется тревожный и диффузный типы отношения к болезни (17%), самый низкий процент пациентов с гармоничным типом отношения к болезни (13%).

Пациенты с тревожным и диффузным типами отношения к болезни отличаются от других исследуемых низким уровнем интернальности в области неудач и семейных отношений, а пациенты с гармоничным типом отношения к болезни характеризуются экстернальностью в области семейных и межличностных отношений.

Показатель по шкале «агрессивность» у пациентов с эргопатическим, анозогнозическим, эргопатически-сенситивным, эргопатически-анозогнозическим типам отношения к болезни выше, чем у пациентов с гармоничным типом отношения к болезни.

Все исследуемые пациенты демонстрируют высокий уровень копинг-стратегий «поиск социальной поддержки», «самоконтроль», «планирование решения проблемы». Пациентам с гармоничным типом отношения к болезни свойственен наибольшой набор копинг-стратегий (по сравнению с другими пациентами, перенесшими инфаркт миокарда), в т.ч. стратегия «положительная переоценка», наличие которой согласно исследованиям, коррелирует с приверженностью пациентов к лечению.

Пациенты с эргопатическим, анозогнозическим, эргопатически-сенситивным, эргопатически-анозогнозическим, тревожным и диффузным типами отношения к болезни, характеризуются меньшей приверженностью к терапии, чем пациенты с гармоничным типом отношения к болезни, в связи с чем врачам-кардиологам рекомендовано определение типа отношения пациента к болезни и дальнейшее взаимодействие с ним с учетом приведенных рекомендаций.

Теоретико-методологической основой исследования являются: концепция внутренней картины болезни, введенная Р.А. Лурией и развитая множеством отечественных и зарубежных ученых в их трудах о реакциях пациентов на болезнь и типах отношения к болезни  (Е.А Шевалев, В.В. Николаева, И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронов, В.П. Зайцев, А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев, Д.Г. Бирн, З.Д. Липовски, Р.Баркер, Р. Конечный и М. Боухал, М.Кабанов, А.Личко, В.Смирнов и другие), типологический подход к изучению личности, основанный К.Г. Юнгом и рассмотренный в ракурсе поведенческих типов (Х.Ф. Данбар, М. Фридман, Р. Розенман, Беарфут, Уильямс, Шеккеле и другие). Выявление индивидуально-типологических особенностей личности также было основано на работах клинических исследователей (Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, С. Хатуэй, Дж. МакКинли, Л.Н. Собчик), концепциях о локус контроле (Дж. Роттер, Е.Ф. Бажин, Е.А. Голынкина, Л.М. Эткинд) и копинг-стратегиях (Р. Лазарус, С. Фолкман, Т.Л. Крюкова, Е.В. Куфтяк, М.С. Замышляева, Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Е.Р. Исаева, Е.А. Трифонова, О.Ю. Щелкова, М.Ю. Новожилова). Для разработки рекомендаций медико-психологического сопровождения пациентов кардиологического профиля использовались работы клинических специалистов и исследователей (Б.Д. Карвасарский, А.А. Александров, В.Д. Тополянский, М.В. Струковская, М.К. Николаев, В.Я. Неретин, А.Ш. Тхостов, Т.В. Фофанова и другие).

Методы исследования: для решения поставленных задач в работе были использованы теоретические, эмпирические методы, а также методы количественной обработки данных:

Теоретические методы: анализ, сравнение, систематизация психологических сведений по теме исследования.

Эмпирические методы: для выявления типа отношения пациента к болезни использовалась методика «Тип отношения к болезни» (Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова), для оценки локуса контроля поведения пациента применялся опросник «Уровень субъективного контроля» (методика Дж.Роттера в адаптации Е.Ф. Бажина, Е.А. Голынкиной, Л.М. Эткинда), для определения копинг-стратегий, используемых пациентом при совладании с жизненными трудностями применялся опросник «Способы совладающего поведения» (методика Р. Лазаруса и С. Фолкмана в адаптации Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяка, М.С. Замышляевой и дополнительной стандартизации Л.И. Вассермана, Б.В. Иовлева, Е.Р. Исаевой, Е.А. Трифоновой, О.Ю. Щелковой, М.Ю. Новожиловой), для проведения личностной психодиагностики применялся индивидуально-типологический опросник (Л.Н. Собчик).

Математико-статистические методы: критерий Манна-Уитни для оценки достоверности различий выборок по изучаемому признаку, критерий Спирмена для проведения корреляционного анализа. Вычисления выполнены с помощью программы Microsoft Office Excel 2007 и с помощью пакета программ статистической обработки данных «Statistica 7.0».





ГЛАВА 1. Теоретические аспекты возникновения и течения сердечно-сосудистых заболеваний



 Факторы, влияющие на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний



Сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смертности во всем мире. На долю сердечно-сосудистых заболевания приходится 17,5 миллионов смертей в год. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достигнет около 24 миллионов в год. Доля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности в Российской  Федерации составляет более 56% [10].

В группу болезней сердца и кровеносных сосудов входят: 

ишемическая болезнь сердца – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;

болезнь сосудов головного мозга – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг;

болезнь периферических артерий – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью руки и ноги;

ревмокардит – поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;

врожденный порок сердца – существующие с рождения деформации строения сердца;

тромбоз глубоких вен и эмболия легких – образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.

Инфаркты и инсульты обычно являются острыми заболеваниями и происходят, главным образом, в результате закупоривания сосудов, которое препятствует току крови к сердцу или мозгу. Самой распространенной причиной этого является образование жировых отложений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг. Кровотечения из кровеносного сосуда в мозге или сгустки крови могут также быть причиной инсульта. Причиной инфаркта миокарда и инсульта обычно является наличие сочетания таких факторов риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребление алкоголя, повышенное кровяное давление, диабет и гиперлипидемия. Другими определяющими факторами для сердечно-сосудистых заболеваний являются нищета, стресс и наследственные факторы. [9].

Такова краткая информация по классификации сердечно-сосудистых заболеваний и причинам их возникновения согласно Всемирной организации здравоохранения. 

Тем не менее, множество проведенных исследований в данной области, выявили, что перечисленные факторы риска отсутствуют более чем в половине случаев ишемической болезни сердца в клинической практике, и наоборот, лица, которые употребляют большое количество жирной пищи, ведут малоподвижный образ жизни и курят, могут не страдать сердечно-сосудистыми заболеваниями [7, 12, 32, 33]. При этом приводятся свидетельства существенного влияния на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний психосоциальных факторов. Наибольшее значение из них имеют: депрессия, тревога, индивидуально-личностные черты, отсутствие социальной поддержки, стресс. Данные факторы оказывают как прямое воздействие на формирование заболевания: рост содержания холестерина, повышение артериального давления, увеличение объема крови, рост частоты сердечных сокращений в результате реакции на стресс, так и косвенное воздействие, выражающееся в негативных поведенческих реакциях: переедание, курение, злоупотребление алкоголем, снижение физической активности, которые провоцируются отрицательным воздействием указанных психологических факторов [12, 13, 17, 33].

Основные признаки клинической депрессии – это подавленное настроение, утрата способности переживать радость, негативные суждения, пессимизм, суицидальные мысли, снижение самооценки, ощущение безнадежности, вины, психомоторное возбуждение или заторможенность. Депрессия является фактором риска заболеваемости и смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно после острого коронарного синдрома. Большинство исследований показало, что депрессия является важным расстройством, которое приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний, повторной госпитализации и смертности от ишемической болезни сердца. Так, вероятность смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда при присоединении депрессии увеличивается в 3-4 раза (N. Frasure-Smith, F. Lasperance). Распространенность депрессии на 20% выше у пациентов с сердечной недостаточностью, чем у здоровых людей. Было установлено, что депрессия является фактором риска в этиологии ишемической болезни сердца [33]. Депрессивный синдром оказывает негативную роль на приверженность пациента к терапии: пациенты с депрессией хуже расстаются с вредными привычками, такими как курение, переедание.

Кроме того, во многих научных работах говорится о психобиологических механизмах влияния депрессии на сердечно-сосудистую систему [7, 11, 12, 13, 17, 19, 20, 33]. 

При депрессии происходит нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что выражается в повышенной выработке глюкокортикоидов и катехоломинов, а также нарушение серотонинергических и адренергических путей передачи сигналов, накопление метаболитов, таких, как гомоцистеин, фактор активации тромбоцитов и ряда других.

Указанные нарушения провоцируют риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Так, биологически активный глюкокортикоидный гормон кортизол подавляет выработку гормона роста и гонадотропных гормонов, что повышает риск преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того кортизол регулируют углеводный обмен организма и его повышение ведет к набору жировой массы при снижении мышечной массы, риску развития сахарного диабета 2 типа, а избыток жировой ткани стимулирует выработку кортизола.

Повышенный уровень катехоламинов вызывает спазм сосудов, что приводит к повышению артериального давления и нагрузки на сердце.

Длительное воздействие серотонина приводит к пролиферативным процессам в эндотелии и утолщению створок клапанов сердца. Серотонин повышает активность тромбоцитов и их склонность к агрегации, что в конечном итоге влияет на формирование тромбов и развитие атеросклероза. Кроме того, серотонин модулирует синтез провоспалительных цитокинов.  Гиперпродукция цитокинов ведет к развитию системной воспалительной реакции, в связи с чем возникает иммунное воспаление, которое способствует дестабилизации атеросклеротических бляшек, их разрыву и тромбозу на поздних стадиях атеросклероза. 

Отмечается, что у пациентов с депрессией наблюдается уменьшение вариабельности сердечного ритма, на что влияют автономная нервная система и эмоциональное состояние.

Тревожное расстройство часто не имеет источника угрозы, либо он сильно преувеличен и характеризуется состоянием напряженности, ощущением опасности, страха, неопределенности, настороженности, снижением либидо, падением способности к концентрации, чувством «кома в горле», а также соматическими расстройствами: тахикардией, гипервентиляцией, мышечным напряжением, диареей, потливостью и т.д. Исследования подтверждают связь тревожных расстройств и внезапной коронарной смерти, кроме того, выявлены корреляции между тревогой и риском повторного инфаркта миокарда [12]. Исследования показывают, что соматические симптомы тревоги связаны с повышенным риском развития ишемической болезни сердца у женщин. Это открытие подтверждает физиологический путь взаимосвязи между психологическими факторами, в частности беспокойством, и ишемической болезнью сердца [33].

Хотя данные свидетельствуют о том, что тревога оказывает неблагоприятное влияние на прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца независимо от депрессии, роль тревоги как этиологического фактора риска менее ясна. Например, в статье «Psychological factors and coronary heart disease», авторов Zohreh Khayyam – Nekouei, Hamidtaher Neshatdoost, Alireza Yousefy, Masoumeh Sadeghi и Gholamreza Manshaee приводится исследование, в котором указано, что высокий и низкий уровень тревожности не оказывают значительного влияния на сердечно-сосудистую реакцию, также как и выражение гнева и его отсутствие. Но проявления выражений и управления гневом и уровни тревожности оказали противоположное влияние на сердечно-сосудистые реакции. Т.е. внешнее (поведенческое) проявление гнева вкупе с высоким уровнем тревоги связаны с низкой сердечно-сосудистой реакцией (сердечный ритм), а внешнее проявление гнева при низком уровнем тревоги связаны с высокой сердечно-сосудистой реакцией. Напротив, отсутствие проявлений гнева при высоком уровнем тревоги связаны с высокой сердечно-сосудистой реакцией, а отсутствие проявлений гнева при низком уровнем тревоги связаны с низкой сердечно-сосудистой реакцией [33].

Таким образом, можно говорить также о связи между развитием и течением сердечно-сосудистых заболеваний и индивидуально-личностными особенностями человека. 

Еще в 1930-ых годах американский психоаналитик Хелен Фландерс Данбар с помощью клинических исследований в области психосоматики сделала вывод о наличии определенных черт у больных с одинаковыми диагнозами. Сердечный тип пациентов она охарактеризовала как выдержанных, способных к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, они могут отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели.

В 1960-ых годах американские кардиологи Мейер Фридман и Рэй Розенман открыли и описали поведенческий тип А, который характеризуется враждебностью, интенсивными амбициями, конкурентным стремлением, постоянной заботой о сроках. Данная модель поведения скрывает глубокую беззащитность, неуверенность. Тип В представляет собой противоположные поведенческие реакции. Люди, принадлежащие к типу В не проявляют враждебности, не подвержены спешке и жажде соревнований. В результате проведенных лонгитюдных исследований среди людей типа А было выявлено больше больных с ишемической болезнью сердца, чем среди людей типа В. Кроме того было обнаружено, что вероятность повторного приступа у людей типа А, перенесших инфаркт выше, чем у людей типа В, также перенесших инфаркт, и у людей типа А инфаркты проходят тяжелее. Однако у людей типа А обычно больше шансов выжить после сердечного приступа, чем у людей типа В. Поведенческий тип А может проявляться как у мужчин, так и у женщин.

Позднее было выявлено, что не всегда поведенческий тип А обнаруживает связь со смертностью или продолжительностью пребывания в кардиологических отделениях. Исследователи обнаружили, что существуют так называемые «токсичные» компоненты типа А (агрессивность, враждебность, нетерпимость, раздражительность, озлобленность) и «нетоксичные» (стремление к достижению). И именно «токсичные» компоненты коррелируют с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 

В рамках концепции агрессивного поведения Гюнтера Аммона рассматривается три вида агрессии: 

конструктивная (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), 

деструктивная (открытое прямое проявление агрессии в социально неприемлемой форме или с социально негативным результатом),

дефицитарная (связанная с дефицитом соответствующих поведенческих навыков и вследствие этого – с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). 

Дефицитарная форма агрессии, по данным современных авторов, в наибольшей степени характеризует пациентов с самыми разнообразными формами психосоматической патологии.

Неотреагированная (дефицитарная) агрессия может формировать неадекватную реакцию спазмирования сосудов мозга (гипертоническая болезнь) или коронарных сосудов (ишемическая болезнь сердца). Повышение артериального давления является адекватной реакцией на экстремальную внешнюю ситуацию, но хронически повышенное артериальное давление может поддерживаться подавленной неосознаваемой агрессивностью.

Не так давно была предложена новая конструкция личности – тип Д или «проблемная личность».  Этот тип личности характеризуется совместной тенденцией испытывать отрицательные эмоции и препятствовать их выражению, избегать социальных контактов с окружающими, проявлением раздражительности, угрюмости, агрессивности, трудностями в управлении межличностными отношениями. Распространенность типа Д варьируется от 13% до 25% в общей популяции и от 26% до 53% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Оба компонента типа Д (отрицательная эмоциональность и социальная изоляция) связаны с большей реактивностью кортизола к стрессу. Повышенный кортизол может быть опосредующим фактором в связи между личностью типа Д и повышенным риском развития ишемической болезни сердца [7, 12, 17, 33, 34].

Во многих исследованиях отсутствие социальной поддержки было указано как предиктор развития ишемической болезни сердца и смертности среди обоих полов. Одиночество или неудовлетворительная социальная поддержка повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза и в 3-5 раз для женщин и мужчин соответственно. Связи между социальной изоляцией и отсутствием социальной поддержки с ишемической болезнью сердца выявлены среди людей, которые живут в разных странах и имеют различные возрастные группы. 

Кроме того, пациенты, перенесшие ишемическую болезнь сердца и имеющие социальную поддержку, показывают более низкий уровень тревожности, результаты их лечения лучше, чем у пациентов, которые не имеют такой поддержки [12, 33].

Исследования показывают, что острые и хронические психологические стрессоры связаны с острыми коронарными синдромами. Внезапную смерть могут спровоцировать такие острые стрессоры, как землетрясение или потеря ребенка. Хронический  стресс повседневной жизни, в том числе связанный с профессиональной деятельностью, является одним из значимых факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [12, 17, 33].

Исследования ученых с помощью шкалы социальной адаптации (Холмс, Раэ) подтвердили, что люди, испытывающие большую стрессовую нагрузку, страдают более серьезными заболеваниями, чем люди, жалующиеся на небольшой стресс. В соответствии с их теорией жизненных событий в течение года человек переживает, в среднем, около 150 заметных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность психосоматического заболевания составляет в среднем около 80%. Если число таких событий несколько меньше (от 150 до 300), то риск заболеваний - 50%. Также учеными (Лазарус) было выдвинуто предположение о том, что ежедневные бытовые проблемы, конфликтные ситуации из-за хронического характера более вредны для здоровья, чем глобальные жизненные изменения [7].

Изучение связи между неблагоприятными психосоциальными характеристиками на работе и риском развития ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин с низким уровнем контроля над работой показало более высокий риск впервые диагностированной ишемической болезни сердца [33].

Стресс, также как и другие психологические факторы, включает механизмы как опосредованного негативного влияния (через паттерны саморазрушительного поведения), так и физиологически – через влияние на эндокринную, нервную и иммунную системы организма.



Проведя анализ научной литературы, выявлено, что большинство исследований по риску и развитию сердечно-сосудистых заболеваний сосредоточены на биологических факторах (возраст, генетическая предрасположенность) и образе жизни. Однако, множество исследований доказывают важную роль влияния психосоциальных факторов на данную проблему. Таким образом, можно сделать вывод о наличии признаков психосоматической природы сердечно-сосудистых заболеваний.

Ю.М. Губачев и Е.М. Стабровский выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний: 

1) ситуационный (первично-психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования соматических расстройств; 

2) личностный вариант, когда главным условием формирования соматической патологии выступает психологически деформированная личность, которая обусловливает неадаптивный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению П.И.Сидорова и А.В.Парнякова, можно отнести также и формирование болезни через определенные патологические привычки, такие, например, как переедание, алкоголизм, – привычки, имеющие личностную обусловленность; 

3) церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Органическая патология обусловливает характерные, так называемые органические особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально-негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями происходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органическом поражении головного мозга; 

4) соматический (биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетических соматических предпосылок, обусловливающих развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по механизмам, непонятным с одной лишь психологической точки зрения.

К сожалению, психосоциальные факторы все еще не признаются клинически. Зачастую врачи говорят о том, что данные факторы четко не проявляются в клинической практике. Возможно, это связано с тем, что психосоциальные факторы являются скорее предикторами развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем неизбежными причинами, а их влияние может быть различным для каждого отдельного пациента. Кроме того, зачастую за время клинической консультации те или иные психологические характеристики не проявляются, т.к. требуют наличия определенных факторов воздействия, дополнительных инструментов диагностики. 

Тем не менее, значимость психосоциальных факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и их прогнозе не снижается и постоянно изучается с целью выявления дополнительных инструментов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, повышению результативности их лечения.







1.2 Внутренняя картина болезни при сердечно-сосудистых заболеваниях



Отношение пациента к болезни во многом определяет качество терапии, ее продолжительность и эффективность, скорость восстановления больного после перенесенного заболевания и возвращения к социальным и бытовым ролям на максимально возможном при сложившихся обстоятельствах уровне. 

Совокупность представлений пациента о своей болезни и ее причинах, его эмоции, чувства и поведение по отношению к себе и окружающим, связанные с болезнью и восстановлением после нее, представляют собой внутреннюю картину болезни. 

Впервые о выделении из общей картины заболевания субъективных ощущений пациента в 1898 году заговорил А. Гольдшейдер, который назвал данную составляющую «аутопластической картиной болезни». В 1936 году Е.А Шевалев ввел термин «переживание болезни», а в 1977 советским ученым Р.А. Лурией введено понятие «внутренняя картина болезни». 

Р.А. Лурия в своих работах развил идеи А. Гольдшейдера о структуре внутренней картины болезни, состоящей из:

Сенситивной части – ощущения, которые переживает пациент в связи с болезнью

Интеллектуальной части – размышления больного о своей болезни.

В 1976 году В.В. Николаевой понятие внутренней картины болезни было дополнено еще двумя компонентами, в результате чего приобрело четырехуровневую структуру, состоящую из:

Уровня непосредственно-чувственного отражения болезни (сенситивный уровень);

Эмоциональный уровень (эмоциональные реакции на саму болезнь и ее последствия);

Интеллектуальный уровень (знания о заболевании, рациональная оценка болезни);

Мотивационный (волевой) уровень (возникновение новых мотивов и перестройка существовавшей до заболевания мотивационной структуры, что связано с необходимостью изменения привычного образа жизни, отказа от вредных привычек и т.п.).

 Классификации типов отношения к болезни посвящено множество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Приведем некоторые из них.

И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронов, В.П. Зайцев в 1978 выделили два варианта личностных реакций на инфаркт миокарда:

1) адекватные (нормальные) психологические реакции:

пониженная (с элементами анозогнозии): настроение больного спокойное, при более углубленном анализе проявляются признаки частичного «отрицания» болезни, недооценки своего состояния;

средняя: характеризуется адекватной и разумной оценкой больным своего состояния, тяжести заболевания и его последствий, больной доверяет врачу, соблюдает врачебные предписания;

повышенная: больной неукоснительно выполняет предписания врача, но склонен пессимистически оценивать последствия заболевания;

2) патологические (невротические) реакции:

кардиофобическая: проявляется боязнью повторного инфаркта, приступами острого страха, чрезмерной осторожностью, особенно при физической нагрузке;

депрессивная (тревожно-депрессивная): характеризуется проявлением у больного апатии, пессимизма, раздражительностью, тревогой, страхом за исход заболевания;

ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая): переоценка больным тяжести своего состояния, множество жалоб на боли, чрезмерная фиксация больным внимания на своем состоянии;

истерическая: больной проявляет демонстративность, эгоцентризм, пытается привлекать к себе внимание, ищет сочувствия;

анозогнозическая: полное отрицание болезни, нарушение врачебных предписаний.

С концепцией внутренней картины болезни перекликается понятие «соматонозогнозия», использованном А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубаревым в 1980 году. Согласно их работам отношение пациента к своему заболеванию может быть результатом следующих позиций:

Нормосоматонозогнозия: при таком типе личностного реагирования на болезнь пациент правильно оценивает свое состояние и возможности дальнейшего развития ситуации. Его представления совпадают с трактовкой врачей, отношение к болезни адекватное. Больной позитивно относится к лечебно-диагностическим и реабилитационным действиям и рекомендациям. Он проявляет активность в борьбе с болезнью, стремится найти наиболее оптимальный выход из сложившейся ситуации, преодолеть ее или приспособиться к ней. 

В данной позиции выделяются два подтипа реагирования:

Когда пациент проявляет активность, целеустремленность и волевые качества во время лечения и реабилитации;

Когда пациент характеризуется пассивностью при сохранении адекватной оценки болезни и ее последствий.

Гиперсоматонозогнозия: при таком типе личностного реагирования на болезнь пациенту свойственна переоценка заболевания, его симптомов, последствий, влияния на профессиональную деятельность и социальную адаптацию. Такая оценка не соответствует объективной опасности заболевания, но ведет к концентрации внимания и усилий пациента, направленных на выздоровление. 

В данной позиции также выделаются подтипы:

Когда пациент проявляет тревогу, ухудшение настроения, постоянные мысли о болезни, однако, переоценивая тяжесть состояния, пациент не считает его безнадежным, активен в плане обследования и лечения, может пытаться найти более «квалифицированных» по его мнению специалистов, искать информацию по поводу заболевания и лечения, самопроизвольно вносить коррективы в терапию;

Когда пациент проявляет ухудшение настроения, но без тревожности, пассивность, пессимизм по отношению к выздоровлению. При этом такие пациенты характеризуются неукоснительным выполнением всех предписаний врача.

Гипосоматонозогнозия: при таком типе личностного реагирования на болезнь пациенту свойственна недооценка серьезности болезни и ее последствий по сравнению с объективной оценкой. Больным с гиперсоматонозогнозией чаще всего свойственны черты ригидности, с наклонностью к застреванию на переживаниях, в частности, касающихся соматического здоровья.

Диссоматонозогнозия: при таком типе личностного реагирования на болезнь пациенту свойственно отрицание наличия болезни и ее симптомов. Хотя диссоматонозогнозии и приближаются к гипосоматонозогнозиям, они, однако, имеют качественные различия. В первом случае речь идет о полном непризнании болезни, во втором – ее недооценке. Это, конечно, не исключает возможности переходных форм между ними.

Диссоматонозогнозические реакции могут быть различными: непризнание болезни из-за боязни пациентом возможного отрицательного отношения к нему других людей, вытеснение мыслей о болезни из-за страха перед ее последствиями, осознанное искажение оценки болезни, вызванное желанием больного получить определенную выгоду в связи с .......................