Проблемы пациентов с онкологическим заболеванием и их родственников

Содержание
     
Введение	4
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)	8
1.1 Исторический опыт оказания сестринской помощи онкологическим больным	8
1.2 Проблемы пациентов с онкологическим заболеванием и их родственников	15
1.3 Особенности работы медсестры на онкологическом отделении	19
1.4 Выводы по 1 главе	24
ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ОБРАЩЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ С ОНКОЛОГИЕЙ И ИХ РОДСТВЕННИКАМИ НА ОТДЕЛЕНИИ УРОЛОГИИ	25
2.1 Материалы и методы исследования	25
2.2. Результаты исследования и их обсуждение	28
2.3 Выводы по 2 главе	54
ГЛАВА 3. КОНЦЕПТУАЛЬНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБРАЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ И ИХ РОДСТВЕННИКАМИ	56
3.1 Повышение профессиональной компетентности специалистов сестринского дела по вопросам ухода за онкобольными	56
3.2 Разработка модели онкологической помощи пациентам	58
3.3 Выводы по 3 главе	64
Заключение	66
Список литературы	69
Приложения	73
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     Введение
     
     Меняющиеся не в лучшую сторону современные условия существования популяции и стереотипы поведения предопределяют тенденции развития эпидемиологических процессов онкологической заболеваемости на десятилетия вперед. Более 6 миллионов человек на нашей планете умирают от рака каждый год. Число заболеваний раком в мире за последние 10 лет выросло на 20% [18]. Каждый год на планете выявляется двенадцать миллионов новых раковых больных – это в четыре раза больше, чем тех, кто заражается ВИЧ. С начала 2000-х годов в России ежегодно регистрируются более 450 000 новых случаев злокачественных новообразований. Ежегодный неуклонный рост абсолютного числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования обусловлен улучшением диагностики и учета, ростом доли лиц старшего возраста и истинным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями ряда нозологических групп.
     Смертность населения России от онкологических заболеваний на 30% превышает этот показатель в странах Европейского Союза. Онкологические заболевания в России характеризуются высокой долей смертей в течение первого года после установления диагноза: например, процент смертей от рака легкого составляет 56, от рака желудка — 55 [11]. 
     За последние десятилетия значительного прогресса удалось достичь не только в лечении различных видов рака, но и в сестринской помощи больным. 
     На помощь пришли методы и приемы, предложенные психологами. Причем эти методы напрямую связаны не только с улучшением эмоционального фона пациента, но и с обеспечением должного качества медицинской помощи.
     Один из таких методов связан с налаживанием правильного общения с  пациентом, с умением активно выслушать больного. Обычная практика лечения состоит в  том, чтобы выполнить какую-то процедуру и объяснить пациенту режим лечения, схему приема медикаментов. На первый взгляд этого должно быть достаточно. Но для комплексного решения проблемы при обучении пациента важно его активно выслушать – сначала выяснить все обстоятельства и мысли пациента о назначенном лечении или процедуре.
     Впоследствии это поможет провести более целенаправленное обучение, обеспечить грамотное лечение больного после выписки из стационара.
     Выслушать пациента важно в  плане эмоциональной поддержки.
     Зачастую именно медицинская сестра может стать тем человеком, к которому пациент будет испытывать максимальное доверие. В общении с медсестрой пациент порой может сказать о тех тревогах, которые останутся скрыты не только от лечащего врача, но и от самых близких. А эта информация может сыграть ключевую роль в  продолжении терапии рака и ее эффективности [3].
     Психологическое сопровождение онкобольных и их близких – один из наиболее актуальных вопросов современной онкологии. Доступность такой такой помощи невелика, как правило, консультации психологов имеют место только в самых тяжелых случаях, да и не все пациенты на это идут – нет у нас такой традиции, такой привычки. А вот если методы психологии в  своей практике применит медицинская сестра, то и охват пациентов и приносимая психологией польза будет в разы выше.
     В исследованиях отечественных ученых А.К. Хетагуровой (2004), М.В. Малаховской (2005), В.Г. Григорьева (2005), Л.Ф. Молчановой, Г.М. Злобиной (2010), М.А. Поздняковой (2011) научно обоснована роль специалистов сестринского дела в повышении качества медицинской помощи пациентам онкологического профиля. Однако анализ имеющейся базы научных исследований показал практическое отсутствие работ по особенностям обращения с онкологическими больными и их родственниками. Актуальность вышеизложенного определило тему настоящего исследования.
     Цель исследования – научно обосновать и разработать структурно-функциональную модель оказания онкологической помощи пациентам и их родственникам в условиях урологического отделения.
     В результате был определен круг задач:
     1. Рассмотреть исторический опыт оказания сестринской помощи онкологическим больным;
     2. Выделить проблемы пациентов с онкологическими заболеваниями и их родственников;
     3. Проанализировать особенности работы медсестры на онкологическом отделении;
     4. Провести социологическое исследование по вопросам особенностей медицинской помощи среди онкобольных, родственников и сестринского персонала;
     5. Предложить пути совершенствования обращения с пациентами и их родственниками в онкологической клинике.
     Объект исследования – пациенты с онкологическими заболеваниями медицинский персонал.
     Предмет исследования - взаимоотношения больных, их родственников и медперсонала. 
     Гипотеза исследования. Необходимо обратить пристальное внимание на здоровье и психоэмоциональное состояние пациентов с онкологическими заболеваниями, находящихся на стационарном лечении. Правильный подход к больному,  всесторонняя поддержка и помощь пациентам и членам его семьи, обеспечение качественной медицинской помощью позволит повысить качество жизни онкобольных.
     Методы исследования: аналитический, статистический, социологический опрос, графическое моделирование.
     Место проведения исследования: Государственное бюджетное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Госпиталь для ветеранов войн №3 Департамента здравоохранения города Москвы». 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
     
     1.1 Исторический опыт оказания сестринской помощи онкологическим больным
     
     На качество медицинской помощи за рубежом несомненное влияние оказывает развитие сестринского дела. Всемирная организация здравоохранения к общепризнанным моделям сестринского дела относит модель В. Хендерсен (1966), в основе которой находится человек. Главным в уходе является отношение пациента к своим потребностям и к их удовлетворению, чтобы достичь хорошего уровня здоровья, выздоровления или возможности спокойной смерти. По Хендерсон целью ухода является содействие здоровью и лечению. Задача сестры - помочь пациенту достичь здоровья, благополучия или спокойной смерти в его понимании. Хендерсон представляет 14 элементов и рассматривает их как часть основного ухода: помочь пациенту нормально дышать, помочь в приеме пище, помочь в процессе выделений, помочь в создании удобного положения или в его смене (лежа, сидя, стоя и при ходьбе), помочь в удовлетворении потребности сна и отдыха, помочь в выборе удобной одежды, помочь поддерживать нормальную температуру тела, помочь содержать тело в чистоте и защищать кожу и слизистые от повреждений, помочь избегать опасностей окружающей среды и причинения вреда другим, помочь общаться с другими, чтобы он мог выражать свои запросы и мысли, помочь удовлетворять религиозные потребности и действовать так, как он считает правильным для себя, помочь обрести для себя полезную деятельность, работу, помочь в удовлетворении потребности отдыха и развлечений, помочь в овладении знаниями [3]. 
     Модель, предложенная Вирджинией Хендерсон, концентрирует внимание медицинской сестры на биологических, психологических и социальных потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. 
     Главным условием данной модели является участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода. Роль сестры в данной модели представлена двояко. С одной стороны, - это самостоятельный независимый специалист в системе медицинской помощи, с другой - помощник врача, выполняющий его назначения [8]. 
     В. Хендерсон разрабатывала свою модель на основании теории американского психолога А. Маслоу об иерархиях человеческих потребностей. Помогая пациенту справиться с проблемами, медицинская сестра тем самым способствует восстановлению или приобретению вновь утраченных человеческих потребностей: физиологических, социальных, самоуважения и уважения других людей, потребности в безопасности. 
     Обучая медицинских сестер уходу, В. Хендерсон давала следующие наставления: «Всегда старайся понять и истолковать физические и эмоциональные потребности пациента, используя эмпатию. Выслушивай внимательно пациента, чтобы понять его запросы и нужды. Сделай отношения с пациентом естественными и последовательными. Планируй свою деятельность в виде письменного плана. Действия сестры, замещающей действия пациента, должны обеспечивать удовлетворение его потребностей. Деятельность сестры должна исходить из состояния пациента, а также из влияющих факторов в данном случае. Распредели уход в течение суток в соответствии с потребностями и привычками пациента. Создай удобную и доброжелательную обстановку. Научи пациента и его родственников действиям, которые помогут в удовлетворении его потребностей. Обеспечь безопасность пациента в уходе и лечении. Выполняй назначения врача в лечении пациента».
     В 2000 г. В.И. Соловьевым была проанализирована работа онкологической службы г. Смоленска и предложены пути оптимизации оказания онкологической помощи пациентам. Результаты проведенного исследования показали, что практически у каждого четвертого онкологического больного заболевание было выявлено в поздней стадии, не подлежавшей радикальному лечению, 36,3% пациентов умерли в течение года с момента установления диагноза, 46,3% больных злокачественными новообразованиями, которым было проведено радикальное лечение, в последующие пять лет нуждались в помощи. Среди инкурабельных пациентов стационара жители сельских районов составляли лишь 30%, т.к. из-за тяжести их состояния и удаленности от областного центра транспортировка больных была крайне затруднена. При этом в стационарах центральной районной больницы необходимую помощь получали всего лишь 30% больных с новообразованиями.
     В ходе проведенного Т.В. Моисеевой (2001) социологического исследования удалось установить, что в 95% случаев уход за онкологическими больными в амбулаторных условиях осуществляли близкие родственники. Преобладающее большинство респондентов (90%) отметили, что они нуждаются в посторонней помощи при удовлетворении ежедневных жизненных потребностей, 10% пациентов из числа опрошенных отметили, что нуждаются в постоянном квалифицированном уходе [37].
     Наибольший интерес вызывает исследование А.К. Хетагуровой (2004), в котором был обобщен мировой и отечественный опыт оказания онкологической помощи, представлены материалы собственного исследования по обозначенной проблематике. На основании проведенного анализа автором были изложены медико-социальные, организационные, этические проблемы современной онкологической помощи, тщательно изучена роль сестринского персонала при оказании помощи онкологическим больным, представлены перспективы развития медицинской помощи в контексте реформы сестринского дела в Российской Федерации. 
     Говоря о медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, особое значение приобретает роль сестринского персонала, так как именно на них ложится основная нагрузка по организации ухода и непосредственно уходу за указанной категорией пациентов, а также обучение близких (волонтеров) методам ухода на дому. Чем тяжелее состояние пациента, тем важнее для него профессиональное сестринское вмешательство. Отсутствие квалифицированного ухода приводит к снижению качества жизни больных [2]. 
     Как отмечено в работах Г.М. Перфильевой (1999), И.О. Слепушенко (2001); Саркисова В.А. (2003), процессы реформирования здравоохранения существенным образом отразились на развитии сестринского дела. За счет сформированной в РФ многоуровневой подготовки сестринских кадров в практическое здравоохранение влились специалисты новой формации, способные решать административные, психолого-педагогические и клинические проблемы. Становление и развитие многоуровневого образования сестринского персонала, внедрение инновационных сестринских технологий в оказание медицинской помощи требуют более полного использования профессионального потенциала менеджеров сестринского дела во всех сферах здравоохранения. Особую актуальность приобретает использование компетенций специалистов с высшим сестринским образованием в управлении сестринской деятельностью и профилактическом направлении медицины в качестве самостоятельных специалистов по формированию здоровьесберегающих практик у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями [30].
     Реформа сестринского дела, начавшаяся в нашей стране в 1993 г., привела к качественному изменению статуса профессии медицинской сестры. В процессе реформирования сестринского дела решались следующие задачи: формирование оптимальных условий для повышения эффективности и усиления роли сестринского персонала, совершенствования системы управления; создание новой концептуальной российской модели сестринского дела; внедрение новых технологий в сестринском деле, профессиональных подходов, способов по удовлетворению потребности пациентов в доступности всех видов медицинской помощи; усиление профилактической направленности здравоохранения; проведение системных преобразований в сестринском деле - в области образования, научных исследований, практическом здравоохранении, содействие и развитие профессиональных сестринских ассоциаций.
     Исторический опыт организации сестринского дела показывает, что деятельность сестринского персонала меняется, и на смену традиционной практике медсестер в больницах приходят новые модели ухода [4].
     Модель в сестринском деле рассматривается как «...систематически построенный, научно обоснованный и логически связанный набор понятий, которые составляют элементы сестринской практики» [12]. Анализ современных технологий сестринского дела, который провели С.А. Мухина (1998), Г.М. Перфильева (2001), Е.Ю. Шкатова и др. (2009) показал, что в настоящее время существуют следующие модели сестринского ухода: врачебная (традиционная); модель Хендерсон, Роупер, Логан, Тайэрни, Джонсон, Рой, Орем. Единой модели на сегодняшний день не существует, хотя, конечно, она способствовала бы лучшему взаимопониманию как в обучении сестёр, так и в практической деятельности.
     Построение модели сестринского ухода определяется отношением медицинской сестры к пациенту, проблемами пациента, целями ухода, способами сестринского вмешательства, оценкой качества результатов ухода и роли самой медицинской сестры в уходе за пациентом [9]. На развитие сестринских моделей ухода оказывали влияние исследования и открытия в области физиологии, социологии, психологии и других естественных наук. Так, открытия в области физиологии позволили выстраивать модель ухода с учетом состояния функций анатомических органов и физиологических систем. Исследования в области психологии создали предпосылки для включения в модели ухода состояние и оценку психологических и поведенческих систем. Суть каждой модели состоит в понимании потребностей пациента, особенностей этапов сестринского процесса и роли медицинской сестры в его осуществлении. Содержание каждой модели зависит от многих факторов: состояния экономического развития страны, ее политики, общепризнанных ценностей, системы здравоохранения, философии общества и убеждений конкретного человека.
     Сестринский процесс является основой сестринской деятельности и позволяет осуществить грамотный, своевременный уход в зависимости от меняющихся потребностей пациента и его семьи, это особенно важно в работе с терминальными больными, так как уход определяет качество жизни этой категории пациентов.
     Конкретно сестринский процесс подразумевает использование научных методов определения медико-санитарных потребностей пациента (семьи, общества) и на этой основе подбор тех из них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода. Сюда также входят: планирование мер по удовлетворению должных потребностей, организация ухода и оценка результатов. Сестра в сотрудничестве с другими членами бригады медицинских работников определяет задачи, их первоочередность, виды необходимого ухода и мобилизует необходимые ресурсы. Затем она прямо или косвенно оказывает сестринскую помощь. После этого она проводит оценку полученных результатов. Информация, полученная при оценке результатов, должна лечь в основу необходимых изменений последующих вмешательств в аналогичных ситуациях сестринского ухода. Последовательно повторяющиеся действия специалиста превращают сестринское дело в динамичный процесс собственной адаптации и совершенствования.
     Как отмечено в работах В.В. Канепа и Л.Л. Липовецкой (1981), М.Р. Цуцунава (2001), сестринский процесс рассматривается как способ оптимизации труда, который может способствовать повышению уровня ухода за пациентами, организации и проведению профилактической работы, а также рациональному использованию производственных фондов за счет следующих преимуществ: возможность удовлетворять индивидуальные потребности пациентов и его семьи; возможность участия пациентов в уходе, что усиливает чувство контроля над ситуацией, стимулирует решение проблем и способствует личной ответственности за достижение поставленных целей ухода; возможность конструктивного и динамичного применения знаний, опыта и интуиции специалистом сестринского дела для достижения успеха в лечении пациента; возможность выступить как средство для оценки экономического вклада сестринского персонала в объем лечения [36].
     В руководствах Европейского бюро по сестринскому делу отмечено, что одной из особенностей сестринского процесса является то, что он позволяет работать с потребностями человека, именуемыми в теории и практике сестринского дела «проблемы пациента». Проблема пациента в сестринском деле определяется как осознание субъектом (пациентом) невозможности разрешить трудности и противоречия, возникающие в ситуации болезни, средствами личного знания и опыта. Это значит, что в основе сестринского процесса находится пациент как личность, что приближает его к биопсихосоциальной модели медицины. Отношение медицинской сестры к пациенту на основе холистического (целостного) подхода с учетом его физиологических, психологических, социальных проблем позволяет выстраивать уход за пациентом на основе его индивидуальной траектории, а не по предписанному стандарту лечебной практики, что тождественно самому понятию онкологической помощи [1].
     Таким образом, опыт различных специалистов показывает, что оказание медицинской помощи онкологическим пациентам осуществляется с использованием практик ухода, базирующихся на удовлетворении физиологических, психологических и социальных потребностей пациента, что отражается на качестве их финального отрезка жизни. 
     Сестринский процесс, основанный на принципах доказательной медицины, является эффективным, а деятельность сестринского персонала становится научно обоснованной, что особенно важно при работе с терминальными больными, так как качество ухода непосредственно влияет на качество жизни пациента и членов его семьи.
     
     1.2 Проблемы пациентов с онкологическим заболеванием и их родственников
     
     Вероятно, основной проблемой для пациента является его заболевание, которое своей необратимостью и тяжестью порождает массу психологических реакций. 
     Представления о болезни не всегда соответствуют реальности, тем более что, в известной степени, сами медицинские работники не дают полноценной информации. Путаная, щадящая информация со стороны родственников смешивается с памятными больному случаями из жизни его знакомых с подобным заболеванием. В конечном итоге лишь небольшой процент населения реально понимает свою ситуацию, течение процесса, близкие и далекие перспективы. Соответственно, давая ту или иную информацию, необходимо проверить насколько представления больного совпадают с понятиями медработника, будь то врач или медсестра. Однако и в данном случае нет гарантии объективности. Логика медработника здесь встречается с аффективной логикой пациента. Оптимистическая или депрессивная установка больного субъективизирует оценку ситуаций в сознании пациента и то, что мы получаем, будет результатом «кривой» логики.
     Среди населения бытует мнение о фатальности «рака» и сам диагноз является нередко в ореоле «приговора» смерти без оговоренного срока. В результате у больных возникает целая серия психогенных реакций, в которых надежда и отчаяние сменяют друг друга, порождая то депрессию, то апатию, то тревогу, то эйфорию в зависимости от особенностей личности пациента, силы и тональности переживаний. Шоковая стадия, короткая и сильная, сменяется стадией отрицания, вытесняя ситуации.
     Она свидетельствует о неготовности перенести удар и адаптироваться к стрессу. Проходит время и тревога, возникшая в момент шока, переводит пациента в стадию агрессии. Все тот же страх лежит в ее основе, но его легче пережить в активном состоянии, ища причину, виновного. Следующая фаза – депрессии. Она включает не только переживания собственного отчаяния, тоски, бесперспективности, но и ощущение вины перед родственниками, чью жизнь они нарушили заботой о себе.
     Проходит еще время и часто больной переходит в стадию примирения со своей судьбой, фазу принятия. 
     Очень часто пациент находится под прессингом родных, которые проецируя свои страхи на пациента, заставляют его играть роль оптимиста, упрямо дожидающегося улучшения и выздоровления. С первых же контактов с семьей медсестре необходимо поставить их перед фактом, что они должны служить в первую очередь пациенту, который находится в «здравом уме» и, разумеется, имеет свои права на жизнь и на полноценную информацию о ней. Предупредив родственников, медсестра может более свободно общаться с пациентом.
     Пациент должен испытывать доверие к тому, кто вступает с ним в диалог, чтобы дать правдивую информацию. Каждый пациент, обладая своими характерологическими особенностями, может выбрать для себя любого из персонала, к кому испытывает симпатию и доверие. Потому к беседе с больным должен быть готов любой человек из персонала. Понимание того, что хочет пациент, и готовность к совместному переживанию «информации на двоих», поможет в успешней беседе.
     Вступая в диалог, нужно в первую очередь дать пациенту активную позицию, а самому медсестре место слушателя. Иногда пациенту необходимо «выплеснуться», но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за реакцией. И даже если медсестра не произнесла ни слова, это может быть истолковано как подтверждение позиции пациента.
     Контакт с пациентом должен быть максимально тесным. Медработник должен видеть лицо больного, в беседе применять паузы, представляя пациенту проявлять активность. Слушая пациента, поддерживать его, употребляя междометия или повторяя его последние слова. Идеальным является существование физического контакта. В момент дачи информации медработник берет за руку пациента или касается его плеча. Психологический момент, что в присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукоснительно. 
     Хочется подчеркнуть, что истинно гуманные отношения с больным как раз и требуют, чтобы не оставлять его одного. 
     Наиболее значимыми являются отношения больных с персоналом. Взять простейший вариант. Лежачий больной должен в присутствии других сходить в туалет, или пациент, не контролирующий работу тазовых органов, вдруг оказывается мокрым или грязным. 
     Хотелось бы развить эту тему. В конце своей жизни беспомощный, страдающий человек как бы возвращается в положение ребенка. Даже физически он смотрит на подходящих к нему людей снизу вверх [20]. 
     Понимающий и входящий в роль персонал предопределяет психологический климат в палате и так же, как дети индуцируются в своем поведении и чувствованиях взрослыми, так и больные следуют примеру персонала. И в этом аспекте так важен момент поступления пациента на отделение и его первый контакт с персоналом. Если больного встречают с  улыбкой, если его не только спрашивают об имени, но и представляют где, что находится и как вызывать к себе медсестру, то это уже то начало, которое есть «половина всего дела».
     Тем не менее. встречаются ситуации межличностных взаимоотношений среди пациентов в палате, которые не могут корригироваться. Вовремя среагировать на ситуацию и прервать «борьбу характеров» переводом больных в другие палаты – это позволяет регулировать психологический климат в среде отделения.
     Взаимоотношения пациентов с родственниками нельзя переоценить, столь значим для них приход близких и их внимание. Зависть к тем, кого посещают часто, сочувствие в случаях формальных или отстраненных отношений [10]. Сложность чувств вины и прощения, когда необходимость простить включает в себя и процесс «самому быть прощенным». Человека держат связи с близкими и их разрешение может заметно облегчить уход.
     Заканчивая эту тему, подчеркнем тот факт, что наиболее тягостным в этой ситуации является отсутствие гарантий обезболивания. Лимиты наркотиков для онкологических больных, существующие в общей поликлинической и больничной практике отнюдь не приносят победу в борьбе с наркоманами, тем более, что процент медицинских утечек, источников составляет едва ли 1 % от общего рынка наркомафии. Зато эта ситуация порождает в населении абсолютное недоверие медработникам и готовность к суицидам, так как, повторяем, боль страшнее смерти. Не так уж страшна смерть при нашей жизни, но к страданиям и боли никому не дано привыкнуть.
     Актуальность поставленной проблемы семьи онкологического больного трудно переоценить, если учесть, что по статистике заболеваемость и смертность среди родственников в течение года – двух после потери близкого увеличивается на 40–60 %, а, по некоторым данным, почти вдвое. 
     Ситуация родственников подчас не менее драматична, чем самих больных. Понятие идентификации, отождествления человека со своей семьей и близкими приводит к тому, что родственник проходит все те же стадии психологического стресса, что и сам больной.
     Только общение с персоналом и наглядное представление об атмосфере отделения позволяют понять простую истину – полноценная забота о пациенте не может быть осуществлена одним человеком. Лишь группа, команда, бригада способна создать режим круглосуточного дежурства у постели больного. Лишь распределение ролей с пониманием задачи каждого члена команды помогает принимать правильные решения в отношении ведения пациента.
     Команда медсестер и врачей старается дать семье передохнуть, избавить от наиболее негативных впечатлений [14]. 
     Мы уже говорили о своеобразии интерперсональных отношений в семье. Как явления гиперопеки лишают пациента «права голоса», тем более, когда арестована правда о его диагнозе. Охлажденные, отверженные или нейтральные отношения в семье нередко приходят на смену сверхзаботы, когда родственники допускают просчет в прогнозах. Ориентируя запас своих сил на примерное количество дней жизни больного, семья часто ошибается. Истощение резервов, немыслимая усталость и апатия ложатся в основу вышеуказанных явлений отвержения, только затем приближается неминуемый конец, и отношения становятся партнерскими. Все эти тонкости учитываются средним медперсоналом.
     Корригируются отношения в семье, причем самое главное, что вся группа людей, ухаживающих за пациентом, включает в себя в первую очередь его проблемы. Единство созидается на близких пациента и родных, родных и персонала, персонала и больного. Преемственность этой связи создает и правильный ритм ухода и гармонию взаимоотношений и равенства прав всех сторон, начиная от больного и кончая семьей [18].
     
     1.3 Особенности работы медсестры на онкологическом отделении
     
     Уже из предшествующих описаний можно видеть сколь ответственна и трудоемка работа медсестер в клинике, ориентированной на онкологическую помощь.
     Сложности обслуживания онкологических больных в терминальной стадии определяются целым рядом факторов, травмирующих психику самого персонала.
     Во-первых, у 70–80 % больных возникают те или иные психические нарушения.
     На этапе поступления превалируют реактивные состояния, связанные с экстремальностью ситуации: ухудшение физического состояния, предчувствие конца, расставание с домом, фактически обусловленной болью или трудностью ухода и т. д.
     В период пребывания на отделении следующими за первичной адаптацией выступают психические нарушения у больных с метастазами в головной мозг или явлениями выраженной общей интоксикации. Однако реактивные состояния и здесь не исчезают, а провоцируются очередными смертями соседей по палате. Следует отметить, что «спрятать» этот патогенный фактор от пациентов невозможно. Именно по этой причине число больничных коек в стационаре не должно превышать тридцати. Большее число коек однозначно означает большее число смертей и соответственно нарушается атмосфера отделения [27].
     На терминальном этапе, помимо психических изменений, связанных с последствиями локализации опухоли в мозге, персонал сталкивается с агональными состояниями, которые зачастую протекают с выраженными нарушениями сознания.
     Ориентированность работы отделения на помощь всей семье пациента добавляет сложности к общению с родственниками. Все их переживания также нуждаются в купировании и хорошо, когда они остаются в рамках невротических состояний, но это бывает не всегда.
     Особенно тяжелы бывают реакции близких на смерть.
     Принять агрессивную реакцию, не дать на нее негативного ответа очень трудно. Однако именно это позволение «выплеснуться» помогает родственникам вернуться к равновесию [9].
     Наличие 30–40 % неврологических «лежачих» больных с метастазами в спинной мозг и соответственно с парезами и параличами создает дополнительные трудности в уходе. Переворачивание, подача судна, кормление, прогулки на улице с перекладыванием больного на каталку или кресло, все это не нуждается в объяснениях.
     Поступление на отделение больных в запущенных состояниях с разлагающимися опухолями, наличием свищей, недержанием функций тазовых органов и так далее составляет большой процент пациентов, требующих специфического ухода. Не нужно доказывать, как влияет их «анэстетичность» на чувства окружающих, вызывая естественную брезгливость.
     Наконец, самым травматичным является для персонала постоянная, не просто встреча со смертью, но психологическое участие в ней.
     Специфика работы осложняется еще и тем, что персонал не может дистанцироваться от пациентов. Ситуации умирания бывают столь драматичны, что включают весь персонал почти автоматически. В самом деле, можно ли остаться равнодушным, когда пациент зовет на помощь, протягивает руки, просит обнять его, чтобы почувствовать себя, поддержку, чтобы преодолеть страх [39].
     Конечно же, идентификация, отождествление с больными и их переживаниями порождает повышенные требования к потенциалу выносливости, а если говорить точнее, к духовности каждого, кто идет работать к онкологическим больным. И ведь мало кто понимает, что даже дача негативной информации пациенту так, чтобы не нарушить его психологической защиты, травмирует медсестру порой не в меньшей степени, чем больного.
     Вероятно, одним из самых печальных моментов работы онкологической клиники является факт исчезновения плодов твоего труда. Если в других клиниках медсестра встречает своих пациентов и с гордостью думает, что в их исцелении есть и ее заслуга, то персонал онкологической клиники, «выложившись до конца», отдав все силы, уже никогда не встретит своего подопечного, не прочтет благодарность в его взгляде. И как бы ни была благородна задача помощи умирающим, но редко смерть способна приносить чувство удовлетворенности своей работой персоналу клиники.
     Следует еще отметить, что неформальные взаимоотношения персонала и пациентов естественно приводят к взаимопривязанности, близости. И насколько тяжелее терять не просто пациента, но друга. Кстати, можно подчеркнуть еще один небольшой психологический момент: ценность привязанности увеличивается, если ты находишься в позиции дающего, а не берущего. Это касается и духовных, и материальных, физических вкладов.
      Нельзя обойти молчанием и следствие тех стрессирующих факторов, которые воздействуют на персонал. Скорее, чем в других клиниках, здесь наблюдается синдром «выгорания» – явления повышенной невротизации, развитие психосоматических болезней, таких как гипертоническая и язвенная болезни, заболевания сердца, внутренних органов [20].
     В плане изменений психики можно фиксировать повышенную утомляемость, неврастеническую симптоматику с раздражительностью, колебаниями настроения, канцерофобические навязчивости и т. д. Прослеживается отчетливая связь этих симптомов с психогенными факторами.
     Возможности купирования неблагоприятных воздействий ограничены слабой социальной защищенностью персонала, недостатками элементарной материальной обеспеченности.
     Все вышеперечисленное требует особого типа людей, которые способны работать с онкологическими больными. Тема смерти, причем не абстрактной, а максимально индивидуализированной, вероятно, позволяет отойти от научной терминологии.
     Таким образом, не декларативно, но конкретно мы можем говорить о таких необходимых качествах, как сострадание, доброта, готовность к самопожертвованию, милосердию. Каждое слово из перечисленных несет свое особое содержание и в то же время связано с другими. Уже наличие одного из качеств свидетельствует о присутствии других. Найдя хотя бы одного истинно доброго в общечеловеческом понимании человека, можно по его связям отыскать подобных.
     Впрочем, существуют и специальные тесты, по которым можно создавать суждение. Так, кандидатов просят вспомнить самую первую смерть в их жизни, которую они реально пережили. Не имеет значения, будет ли это смерть близкого человека или животного, или любого живого существа. Важно конструктивно или невротически.......................