Развитие методов замещения дефектов нижней челюсти

Введение

Восстановление поврежденных костных тканей всегда было непростой и важной хирургической задачей. Актуальность этой проблемы связана с восстановлением структуры, функций и психоэмоционального состояния, и  как следствие, общей реабилитацией человека после травм, гнойно-воспалительных заболеваний, врожденных и приобретенных деформаций, доброкачественных и злокачественных новообразований.  В частности, устранение дефектов костных структур жевательно-речевого аппарата ведет к восстановлению жевательной эффективности и повышению качества жизни пациента, которое помимо прочего связано с эстетической важностью данной области, социальную и экономическую значимость.

Одно из центральных мест в челюстно-лицевой хирургии занимают реконструктивные операции на нижней челюсти, так как именно на ее костные структуры  приходится от 65 до 85% тяжелого травматизма лицевого скелета. Также на долю данной области приходится значительное количество воспалительных заболеваний, приводящих к образованию костных дефектов и ложных суставов [Арсенова И.А., 2006 г.].

В настоящее время благодаря совершенствованию методов свободной пересадки костных трансплантатов, внедрению технологий с использованием васкуляризированных тканей на основе микрохирургической техники достигнуты большие успехи в устранении дефектов нижней челюсти, образующихся после ее резекции по поводу опухолей и диспластических процессов.

В данной работе поставлена цель определить принципы выбора донорской зоны при реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области на примере замещения дефектов нижней челюсти посредством обобщения и анализа имеющихся на данный момент исследований по данному вопросу.



Развитие методов замещения дефектов нижней челюсти.

Методы замещения дефектов нижней челюсти развивались на протяжении многих веков. История развития костной пластики нижней челюсти берет свое начало в Древнем Египте и Китае. В 1895 году A.Barth впервые применил для замещения дефекта костный трансплантат. 

Вначале хирурги для замещения дефектов нижней челюсти предпочитали искусственные, аллогенные или ксеногенные материалы аутогенным тканям. Использовали золото, серебро, слоновую кость, дерево, кожу, эбонит. В XIX веке стали применяться новые материалы: целлулоид, алюминий, каучук. 

Современным требованиям реконструктивной хирургии наиболее соответствуют костные аутотрансплантаты. Начало проведения костнопластических операций на челюстях было положено в конце ХIХ века.

На первом этапе развития костные трансплантаты, взятые из края нижней челюсти или соседних областей, перемещали в область дефекта нижней челюсти на длинных питающих ножках. Последние выкраивали из кожно-мышечного лоскута, связанного с костным трансплантатом. Впервые такую операцию успешно осуществил Bardenheuer (1892). Трансплантат из аутокости более устойчив к инфекциям, благодаря этому в отдельных случаях обеспечивается успех операции даже при первичной ранней костной пластике, что является положительной стороной методики, но возможность выбора трансплантата нужной формы и размера была ограничена. 

В связи с этим, дальнейшее развитие получил метод свободной одномоментной пересадки костной ткани, которую впервые в 1900 году осуществил русский хирург В.М.Зыков. В последующем были разработаны методы двухэтапной костной аутопластики челюсти с использованием гребня подвздошной кости и большеберцовой кости (Лимберг А.А., 1924; Axhauseen, 1928). В последнее время, наряду с такими костными аутотрансплантатами, как ребро, гребень подвздошной кости, большеберцовая и малоберцовая кости, стали широко использоваться расщепленные аутотрансплантаты черепных костей (Бельченко В.А. и др. 1995-1997; Bell W., 1992). Было доказано, что трансплантаты черепных костей, имеющих интермембранозное происхождение, резорбируются в меньшей степени, чем трансплантаты энхондрального генеза и, кроме того, свод черепа представляет собой большую донорскую зону с разнообразными контурами, что при проведении объемных черепно-лицевых вмешательств позволяет располагать донорскую зону в том же операционном поле.

В 70-80-ые годы для реконструкции нижней челюсти в качестве пластического материала стали активно применять аллогенные и комбинированные костные трансплантаты (Павлов Б. Л., 1972; Дунаевский В.А., 1976; Сысолятин П.Г., 1976, 1979; Соловьев М.М. и др., 1979; Плотников Н.А., 1979, 1989; Соловьев М.М., 1983; Соловьев М. М., Хацкевич Г. А., Мелкий В. И., 1984; Рогинский В. В., 1987; Колесов А.А. и др., 1989). Работа велась в направлении совершенствования способов консервации и стерилизации аллогенных костных трансплантатов: лиофилизация, обработка формальдегидом, воздействие низкими температурами, радиационное облучение, деминерализация (Надеин А.П., 1969; Плотников Н.А., 1979, 1984; Сысолятин П. Г., 1984; Козлов В.А., Савельев В.И., Трошкова Г.Б. и др., 1984; Соловьёв М. М. и др., 1984). Однако количество неудач оставалось высоким. Улучшили эстетические и функциональные результаты, но не решили проблему и комбинированные трансплантаты (Соловьев М.М. с соавт., 1979, 1980; Мельцова Г.М., 1979; Уразалин Ж.Б., Раушенбах Я.А.,1980; Савельев В.И. с соавт., 1984; Плотников Н.А. с соавт., 1984; Кобус К. с соавт., 1984; Сельский Н.Е., 2000).

Указанные варианты пластики приводили к некрозу, частичному или полному рассасыванию кости в 30%-40 % наблюдений, особенно если протяжённость дефектов нижней челюсти была более 5-6 см, а наружная рана имела сообщение с полостью рта (Бригаднова Л. Л.,   1986).  В  условиях рубцово-измененного, аваскулярного, с дефицитом мягких тканей, облученного ложа такие   пересадки     приводили      к      неудачам     у     70%-75% больных (Швырков М.Б., 2002).

Другие авторы в подобных ситуациях имели неудачи в 30%- 52% случаях (Шамсутдинов А.Г. и др., 2002; Польшин И. В., Неробеев А. И., 1991). Freitag V. et al. (1991), Kudo К. et al. (1992), W. F. Enneking et al. (1980) отмечали, что функциональные исходы при использовании некровоснабжаемой кости непредсказуемы, - в 30% и более проявляются несращением аутотрансплантата с воспринимающим костным ложем, снижением механической прочности (до 58% переломов при переносе длинных трансплантатов). К отрицательным моментам пересадки некровоснабжаемых костей следует отнести большую продолжительность лечения, так как полная перестройка трансплантата происходила лишь через 2-2,5 года, а сроки иммобилизации, например при замещении дефектов нижних конечностей, составляли 8-12 месяцев (Волков М. В. и др., 1983).

Всё это время продолжалось изучение разных сторон костной пластики неваскуляризированными аутогенными или аллогенными трансплантатами (Локтев Н. И., 1990). По-прежнему сохраняется повышенный интерес к использованию аутогенных костных трансплантатов. В 90-е годы в качестве донорской стали использовать малоберцовую кость. Так, В. А. Козлов, Д. Ш. Давдариани (2003), применяя последнюю для замещения дефектов нижней челюсти после удаления доброкачественных опухолей и травм, сообщают о её 15-ти пересадках.

Исследуя судьбу неваскуляризированного пластического материала после его пересадки Barth (1895) обнаружил, что все клеточные элементы погибают и постепенно замещаются вновь образованной костной тканью. В дальнейшем Phemister (1914) показал, что свободно пересаженная кость исполняет роль биологической матрицы, которая благодаря остеоцитам, замещается на ткань близкую костной. Но скорость и успешное замещение во многом определяются   размерами   и   структурой   трансплантатов   (Bieber   Е.J.   et   al.,   1986; Волков М.В. и др., 1983; Ткаченко С.С, 1970; Чаклин В.Д., 1971).

Lerriche и Pollicard (1928) первыми обратили внимание на значение реваскуляризации трансплантата из окружающих его тканей. Однако, - как показали дальнейшие исследования, - васкуляризация и жизнеспособность пересаженной кости - понятия не однозначные (Peer L. А., 1955). По данным A. Berggren et al., (1982), в ближайшие часы после взятия губчатой кости выживают в среднем около 30% клеток и лишь 3% - при пересадке кортикального аутотрансплантата. И хотя остеоциты способны переносить 25-часовую ишемию, они погибают, если соприкасаются с внешней атмосферой дольше 30 минут или хранятся в изотоническом растворе хлорида натрия (Berggren A. et al, 1982; Revell P.A., 1986; De Boer H.H., 1989).

По данным литературных источников свободный костный трансплантат может хорошо реваскуляризироваться уже через 3 недели после пересадки, но число жизнеспособных остеоцитов в нём и их участие в процессах регенерации неизвестны. Исследования, проведённые с изотопами, свидетельствовали лишь о реваскуляризации, но не доказывали жизнеспособность кости и не позволяли прогнозировать её судьбу после пересадки (Джексон И.Т., 1985; Свищевский Е.Б., Миланов Н.О. и др., 1994).

Длительное время в качестве пластического материала применяли неваскуляризированный ауто- или аллогенный костный материал. Начиная с 80-х годов прошлого столетия стал быстро развиваться новый способ реконструкции нижней челюсти при помощи васкуляризированных костных трансплантатов. Микрохирургические пересадки аутокости с реваскуляризацией её на новом месте начали проводить во многих ведущих клиниках за рубежом и в нашей стране. Этот подход и определил современное направление в развитии методов устранения наиболее сложных дефектов нижней челюсти.

В настоящее время применяют два вида кровоснабжаемых костных лоскутов (Lane A.J., et al., 1994). Первые - на длинной сосудистой ножке. Кость в этих случаях получает кровоснабжение через окружающие мягкие ткани или из собственных сосудов, получающих кровь от других магистралей (например, торакодорсальный лоскут (ТДЛ) с ребром, пекторальный лоскут с ребром и другие). Вторые пересаживают в свободном варианте, проводя реваскуляризацию с помощью микрохирургической техники. В таких случаях кость питается напрямую - из собственных источников кровоснабжения (ребро  - от a. et v. inter-costalis; малоберцовая кость - от a. et v. peronea и т.д.).

Среди преимуществ микрохирургической аутотрансплантации костной ткани выделяют:

- гарантированное автономное кровоснабжение, позволяющее приживаться лоскутам независимо от дефицита тканей, трофики и рубцевания тканей в реципиентной области, в условиях инфицирования и проведенной ранее лучевой терапии онкологическим больным;

- возможность выбора оптимальных лоскутов за счет использования наиболее подходящих донорских зон;

- значительное сокращение сроков и этапов лечения;

- возможность одномоментного замещения костного и мягкотканого дефектов сложным тканевым комплексом;

- возможность использования методик предварительного моделирования (префабрикации) костнопластического материала в составе сложного тканевого комплекса для получения трансплантата с новыми биологическими свойствами, необходимыми параметрами в соответствие с утраченным фрагментом нижней челюсти;

- сокращение времени оперативного вмешательства за счет одномоментной работы двумя бригадами хирургов в донорской и реципиентной зонах.

Кроме того, следует особо подчеркнуть следующее. Особенностями васкуляризированных костных аутотрансплантатов в сравнении с аваскулярными является:

Очевидная реальность устранения дефектов нижней челюсти любой протяженности и локализации, что обеспечивается возможностью моделирования трансплантата путем проведения необходимого количества поднадкостничных остеотомий, сохраняя при этом надежное кровоснабжение каждого сегмента кости;

Достижение принципиально иного типа приживления трансплантата – по типу образования первичной костной мозоли, как между сегментами трансплантата, так  и между культей нижней челюсти и трансплантатом, за счет восстановления функционирования всех систем питания кости (мягкие ткани, окружающие кость, надкостница, сама кость).

Таким образом, наиболее оптимальными способами реконструкции нижней челюсти на современном этапе следует считать аутотрансплантацию костных и костно-мягкотканных реваскуляризированных лоскутов. Эти методы надежны, прогрессивны, позволяют добиться хорошего функционального и эстетического результата (Приходько В.И., 2014).







Костные аутотрансплантаты

Аутогенный костный трансплантат до настоящего времени является единственным источником остеогенных клеток и считается «золотым стандартом» при реконструктивных вмешательствах в челюстно-лицевой области (Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Альфаро Ф.Э., 2006). Костный аутотрансплантат сохраняет свою структуру и функцию даже при уменьшении числа жизнеспособных клеток. Костный матрикс постепенно заполняется костными клетками из прилежащих тканей в ходе процесса «медленного замещения». Приживление трансплантата происходит в результате процессов ремоделирования и резорбции, которые всегда сопровождаются некоторым уменьшением объема трансплантированной кости. При этом скорость и объем резорбции костной ткани зависят от многих факторов, например размера и качества трансплантата, качества кости «воспринимающего ложа», биомеханических свойств и способа фиксации трансплантатов.

Замещение трансплантата тесно связано с процессом реваскуляризации. Как правило, область реципиентной зоны становится чрезмерно васкуляризированной. На ранних стадиях перестройки трансплантата в нем также происходят процессы пролиферации ангиобластов и ростов капилляров. Количественный рост сосудов происходит в течение всей первой недели после трансплантации. Отмечается активный процесс резорбции кости по периферии трансплантата, осуществляемый остеокластами, которые выявляются на ранних стадиях перестройки. Благодаря этому процессу трансплантат постепенно замещается вновь образованной костью как на его периферии, так и внутри него. Процесс полного замещения трансплантата занимает 3-6 месяцев, после чего гиперваскуляризация прекращается.

Одновременно с ростом сосудов происходят и другие процессы. Вслед за появлением грануляционной ткани, в которой выявляется большая пролиферативная активность фибробластов и ангиобластов, образуется так называемый неминерализованный костный матрикс, или остеоид. В ходе последующего ремоделирования остеоид минерализуется и превращается в зрелую кость, в которой аваскулярные области гистологически не выявляются.

Таким образом, в процессе перестройки костного трансплантата взаимодействуют три механизма: остеогенез, остеоиндукция и остеокондукция. Преобладание или подавление того или иного механизма во многом определяется видом трансплантата и особенностями реципиентной зоны.

Все костные аутотрансплантаты можно классифицировать по структуре и эмбриональному происхождению. По структуре трансплантаты бывают:

- кортикальные (свод черепа, ветвь и подбородок нижней челюсти);

- губчатые (губчатое вещество гребня подвздошной кости);

- кортикально-губчатые, или смешанные  (гребень подвздошной кости, большеберцовая и малоберцовая кости, ребро).

По эмбриологическому происхождению трансплантаты делятся следующим образом:

- внутримембранного типа













Классификация дефектов нижней челюсти

Для замещения дефектов нижней челюсти применяются различные костные трансплантаты, в то же время при устранении протяженных изъянов широкое распространение получило использование васкуляризированных трансплантатов. Выбор способа хирургического лечения и донорской зоны в каждом конкретном случае зависит от многих факторов, в том числе от локализации, протяженности дефекта нижней челюсти и структуры изъяна, то есть от сочетания дефекта кости с дефектом прилежащих тканей.

Отечественными и зарубежными авторами предпринято множество попыток классифицировать дефекты, согласно их признакам и способам реконструкции. Разные авторы предлагают свои подходы к вопросу описания дефектов нижней челюсти: одни предлагают более детализированный анализ, что делает классификации более точными, но с другой стороны громоздкими и неудобными в клиническом применении. Другие классификации напротив менее подробны, но в то же время не являются универсальными, и при их применении возникает множество вопросов, связанных с оптимальным выбором трансплантата и вида костной пластики.

Первые попытки классифицировать дефекты нижней челюсти относятся к 1945-1950 годам, когда Хитров Ф.М. и Вайсблат И.Н., соответственно, выделили частичные и полные дефекты, одно- и двусторонние и отдельно – дефекты подбородка.

Первой рабочей классификацией дефектов нижней челюсти считается классификация Дунаевского В.А., предложенная им в 1965 году.

I – Изъяны нижней челюсти без нарушения ее непрерывности

А) без потери зубов;

Б) с потерей зубов.

II – изъяны нижней челюсти с нарушением ее непрерывности

А) после резекции;

Б) после одностороннего вычленения.

III – Изъяны нижней челюсти, сочетающиеся с изъянами слизистых оболочек, кожи и других прилежащих тканей [5].

Значение классификации Дунаевского В.А. состоит в том, что автор отдельно выделяет дефекты без нарушения непрерывности нижней челюсти, и главное - в классификации учтены дефекты кости с прилегающими мягкоткаными структурами: околочелюстными тканями и тканями шеи, что особенно важно в группе пациентов со злокачественными новообразованиями при планировании этапов оперативного лечения, выбора костного трансплантата и вида пластики.

Необходимо отметить, что третий пункт классификации Дунаевского В.А. отражает объективную реальность того периода развития костной пластики, когда перед ее проведением в первую очередь необходимо было сформировать хорошо васкуляризированное воспринимающее трансплантат ложе. То есть предполагалось многоэтапное лечение.

С современных позиций очевидно, что недостатками этой классификации являются отсутствие описания точной локализации и протяженности дефекта, в связи с чем возникает множество вопросов, включающих показания к выбору того или иного трансплантата.

В 1972 году Павлов Б.Л. осуществил ретроспективный анализ историй болезни и рентгенограмм 215 больных, ранее лечившихся в клинике, и поделил дефекты нижней челюсти на три класса в зависимости от оставшихся фрагментов нижней челюсти. В каждом классе в зависимости от величины утраты подбородочного отдела выделялись группы, которые соответственно делились на подгруппы, что позволяло уточнить локализацию дефекта.

I класс. Концевые дефекты нижней челюсти (с одним свободным костным фрагментом).

1 группа. С сохранением подбородочного отдела.

2 группа. С частичной утратой подбородочного отдела (до срединной линии).

3 группа. С полной утратой подбородочного отдела.

II класс. Дефекты на протяжении нижней челюсти (с двумя свободными костными фрагментами).

1 группа. С сохранением подбородочного отдела.

2 группа. С частичной утратой подбородочного отдела (до срединной линии).

3 группа. С полной утратой подбородочного отдела.

III класс. Двойные (двусторонние) дефекты нижней челюсти (с тремя свободными костными фрагментами).

1 группа. С сохранением подбородочного отдела.

2 группа. С утратой подбородочного отдела [10].

Значимость данной классификации заключалась в том, что при решении проблем реконструкции, восстановления функции и эстетики учитывалось отсутствие или наличие ключевых элементов в нижнечелюстной дуге: мыщелкового отростка, подбородка и угла нижней челюсти. От восстановления указанных элементов во многом зависит полноценность реабилитации больного.

Обращает на себя внимание тот факт, что вся классификация Павлова Б.Л. является подробным анализом дефектов нижней челюсти, которые в классификации Дунаевского В.А. выделены во II группу. В то же время автор не учитывает очень важный аспект с точки планирования костной пластики – сочетание дефектов кости с дефицитом околочелюстных мягких тканей.

Интерес представляет классификация Самедова Т.И (1984 г.), где оставшиеся фрагменты нижней челюсти сгруппированы в зависимости от их смещения под  действием тяги жевательных мышц, сохранившихся после резекции. Это играет важную роль при планировании вторичной костной пластики, так как в данном случае должны быть изготовлены специальные ортопедические конструкции, предотвращающие смещение фрагментов нижней челюсти. К тому же автор ввел элементы «кодировки» дефектов, что помогает проводить статическую обработку материала.

Классификация послеоперационных дефектов нижней челюсти 

(Самедов Т.И., 1984 г.)

Группы:

Дефекты, ограничивающиеся нижней челюстью.

Дефекты нижней челюсти, сочетающиеся с дефектом прилежащих к ней мягких тканей.

Классы:

Дефекты нижней челюсти с образованием одного фрагмента.

Дефекты нижней челюсти с образованием двух фрагментов.

Виды фрагментов:

«Б» - фрагмент, на котором сохранен подбородочный отдел;

«М» - фрагмент, на котором отсутствует подбородочный отдел.

Указатель сохранности зубов на фрагменте:

«з» - на фрагменте имеются зубы;

«о» - на фрагменте отсутствуют зубы.

Указатель стороны, на которой находится фрагмент:

«п» - правая сторона;

«л» - левая сторона.

Таким образом, отчетливо прослеживается связь каждой классификации с задачами, которые решались на определенном периоде развития костной пластики нижней челюсти. В этот период в основном использовались аллогенные, аутогенные неваскуляризированные трансплантаты и их комбинация. 

Новый этап в реконструкции нижней челюсти начался с развитием микрохирургической техники. Стали использовать васкуляризированные костные аутотрансплантаты для устранения протяженных дефектов нижней челюсти. Диапазон применяемых трансплантатов значительно расширился, в арсенале хирургов наряду с ребром и гребнем подвздошной кости появились ранее не используемые трансплантаты: латеральный край лопатки, малоберцовая и лучевая кости. Кроме того, стало реальным производить пересадки костно-мышечно-кожных трансплантатов, что позволило решать проблемы одномоментного возмещения сложных по тканевому составу обширных изъянов челюстно-лицевой области.

Опыт применения васкуляризированных костных и мягкоткано-костных трансплантатов нашел свое отражение в создании новых классификаций с учетом факторов, имеющих большое значение с точки зрения оптимальной реабилитации больных, включая зубное протезирование на основе внутрикостных имплантатов. В этот период отечественными и зарубежными авторами было разработано несколько классификаций, но ни одна из них в полной мере не отражала весь комплекс факторов.

David et al. В 1989 году систематизировал дефекты нижней челюсти после проведенного исследования, где в качестве трансплантата использовался гребень подвздошной кости. Данная классификация основана на делении нижней челюсти по сегментам и их сочетаниям с учетом значимости для реконструкции. Сегменты обозначены по системе A, B, C, D, E и F. Классификация универсальна с точки зрения терминологии. Однако в ней опять же не учитывается мягкотканый компонент, не представлены такие дефекты, как:

- дефект «от угла до угла», не включающий мыщелковый отросток;

- дефект «от угла до угла», включающий один мыщелковый отросток;

- частичный дефект ветви, тела и подбородочного сегмента.

В 1991 году Boyd et. al. Предложили классификацию, основанную на использовании трех больших и малых букв в обозначении дефектов нижней челюсти и локализации мягкотканого изъяна: H, C, L и o, m, s (рис.1).



Рис.1. Схема обозначения дефектов нижней челюсти по J.B.Boyd etal. (1991).



H – боковые дефекты нижней челюсти любой длины, включающие мыщелковый отросток, но незначительно заходящие за среднюю линию;

L – дефекты нижней челюсти те же, что и в секторе H, но без мыщелкового отростка;

C – дефекты центрального сегмента нижней челюсти, содержащего 4 резца и 2 клыка [7].

Возможна комбинация этих букв (например, дефект от угла до угла обозначается как LCL). Таким образом, H и L дефекты могут распространяться за среднюю линию, но не обозначаются, как LC или HC, пока они не содержат целый центральный сегмент.

o – сохранен мягкотканый компонент;

s – кожа;

m – слизистая;

sm – кожа + слизистая.

Строчные буквы добавлены для описания необходимости возмещения мягкотканого компонента и эпителиального покрова.

Классификация J.B. Boyd et al. дает четкое представление об особенностях изъяна, трудностях предстоящей реконструкции.

Urken et al. в 1991 году изложили классификацию сложных дефектов, которые включают не только костные и мягкотканые компоненты, но также неврологические повреждения. Классификация имеет анатомическую основу. Описано 20 вариантов костных дефектов, 22 мягкотканых и 8 неврологических. Таким образом, система содержит 3500 возможных дефектов, что делает ее труднодоступной в клинике.

В 1999 году Ходорковский М.А. модифицировал классификацию Boyd, создав систему, где буквы A, B, C и D обозначают мыщелковый отросток, ветвь, тело нижней челюсти и подбородочный отдел соответственно. Однако комбинация этих букв не предусматривает более подробное деление отделов челюсти и не точно описывает протяженность дефекта.

Данная классификация представляет собой раздел общей классификации дефектов челюстно-лицевой области, учитывающий и мягкотканый компонент, но последний не привязан к костным изъянам.

По результатам анализа предыдущих классификаций А.С. Герасимов в 2004 году предлагает новую классификацию сквозных дефектов нижней челюсти RACMCAR и на основании ее алгоритм выбора оперативного вмешательства у пациентов с дефектами нижней челюсти.

Нижняя челюсть делится на 7 сегментов (2 ветви и 2 угла), соответствующих определенным областям нижней челюсти:

Ramus – ветвь;

Angulus – угол;

Corpus – тело;

Mentum – подбородок (рис. 2).



Рисунок 2. Схема деления нижней челюсти на сегменты в классификации RACMCAR.

 В зависимости от стороны и области локализации дефекта на нижней челюсти, а также величины дефекта, присваивается заглавная или строчная первая латинская буква названия данной области. Буквенная кодировка сквозного дефекта нижней челюсти представлена в таблице 1.



Таблица 1 - Соответствие буквенных кодов классификации клиническим ситуациям*.





*Герасимов, А.С. Планирование реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти с использованием современных технологий : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, СПб., 2011. – 9 с.



В работе А.И. Герасимова сквозные дефекты также подразделяются на три группы (I, II, III). Группа определяется последовательностью букв, кодирующей дефект. В группах выделяются подгруппы, которые обозначаются нижним индексом. 

Цифровые индексы («0», «1» и т.д.) говорят о количестве утраченных естественных изгибов нижней челюсти. В норме нижняя челюсть имеет два подбородочных изгиба в области нижних клыков и два в области углов. 

Индекс «R» указывает на необходимость проведения реконструктивной операции височно-нижнечелюстного сустава.

Определение подгруппы и соответствие ей буквенных кодов рассмотрены в таблице 2.



Таблица 2 - Соответствие буквенных кодов подгруппам дефектов нижней челюсти*.





* Герасимов, А.С. Планирование реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти с использованием современных технологий : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, СПб., 2011. – 10 с.



Cуществуют симметричные дефекты нижней челюсти, отличающиеся лишь стороной. Например, «RACMCAr» и «rACMCAR», которые различаются стороной, на которой сохранена головка, но по своей сути являются аналогичными. Поэтому в таб. 2 эти и все прочие симметричные коды не дублируются.

Герасимов А.С. к тому же учитывает дополнительные факторы, которые могут влиять на план реконструкции нижней челюсти.

Автор выделяет две категории дополнительных факторов. Первая обозначается «*», а вторая «**» (табл. 3).

Таблица 3. Категории дополнительных факторов, влияющих на выбор хирургической тактики при наличии сквозного дефекта нижней челюсти*.





* Герасимов, А.С. Планирование реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти с использованием современных технологий : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, СПб., 2011. – 11 с.

При наличии у пациента дополнительных факторов, свойственных и первой и второй категории – дефект относится к более тяжелой категории (второй).

В целом обозначение дефекта выглядит следующим образом (рис. 2).



Рисунок 2. Пример обозначения дефекта.

	Разработанная Герасимовым А.С. классификация сквозных дефектов нижней челюсти отражает современный этап развития костной пластики и оптимизирует планирование реконструкции нижней челюсти васкуляризированными трансплантатами.

	На основе анализа перечисленных выше классификаций можно сделать следующие выводы:

	Классификации помогают правильно сформулировать диагноз, что предопределяет выбор тактики лечения, в том числе способ пластики и выбор трансплантата.

	Предложенные классификации отражают периоды развития остеопластики и помогают использовать накопленный опыт для рационального планирования хирургического лечения.

	Помогают в решении проблем реконструкции с целью достижения оптимального эстетического и функционального результатов.

	Большинство существующих классификаций не определяют точную локализацию и протяженность дефекта нижней челюсти, а также не отражает в полной мере объем мягких тканей, необходимых для реконструкции.



























Список литературы

Арсенова, И.А. Реабилитация больных с дефектами нижней челюсти и патологическими процессами височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дисс…. д-ра мед. наук, Иркутск, 2006. – с. 41.

Белоусов, А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. СПб.: Гиппократ, 1998. – 744 с.

Васильев, Ю.С. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия в комбинированном и комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями различных локализаций: Автореф. дисс…. д-ра мед. наук, Челябинск, 2010. - 48 с.

Герасимов, А.С. Планирование реконструктивных операций при протяженных дефектах нижней челюсти с использованием современных технологий : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, СПб., 2011. – 21 с.

Дунаевский, В.А. Восстановительные операции при хирургическом лечении опухолей нижней челюсти : Автореф. дисс….д-ра мед. наук, Л., 1965. – 19 с.

Дунаевский, В.А. Применение микрохирургической техники в челюстно-лицевой хирургии // Сб. научн. трудов 1 ЛМИ им. акад. И.П.Павлова. – Л., 1986. – 71 с.

Калакуцкий, Н.В. Костная пластика нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами : дисс.... д-ра мед. наук : 14.00.21/Калакуцкий Николай Викторович.- СПб., 2004. - 240 с.

Митрошенков П.Н. Реконструктивная хирургия тотальных и субтотальных дефектов верхней, средней и нижней зон лицевого скелета: руководство для врачей / П.Н. Митрошенков. – СПб.: Синтез Бук, 2010. – 416 с.

Орозобеков, С.Б. Применение ауто-аллогенных трансплантатов в пластике дефектов и деформаций опорных тканей лица : Автореф. дисс….д-ра мед. наук, Бишкек, 2002. – 39 с.

 Павлов, Б.Л. Костная пластика при дефектах нижней челюсти: Автореф. дисс…д-ра мед. наук. – Л., 1972. – 32 с.

 Пейпл, А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Под ред. А.Д. Пейпла; Пер. с англ. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. – 951 с.

 Приходько, В.И. Использование современных технологий в комплексной реабилитации больных после замещения протяжённых дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами: дисс ... канд. мед. наук: 14.01.14 / Приходько Владимир Иванович. – СПб., 2014. - 192 с.

 Соколов В. Н., Клинико-морфологическое обоснование восстановительно-реконструктивных операций на голове и шее ангиосомными трансплантатами :  Автореф. дисс….д-ра мед. наук, М., 2001. - 35 с........................