Изучение особенностей нарушения речи у больных моторной афазией эфферентного типа

САТУЕВА А.В.

Введение
Актуальность исследования.Наиболее частыми последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40-50% от числа больных) являются нарушения речевой функции. Они в афазий и дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), и психическими расстройствами. связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологией; либо являются реакцией на дефект, то есть на резко социальный статус и положение в семье. По выходе из состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения и, наконец, в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессий, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к ряду других психических расстройств, которые и причиной социальной депривации.
     Согласно статистике, в время стремительная тенденция к числа инсультом, а к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% составляют лица трудоспособного. 75-80% больных, переживших или тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы переводятся на I или II без работы. При этом фактором при степени являются нарушения речи.
     Эти и наглядно показывают, насколько актуальной и стала проблема оказания данному контингенту больных комплексной специализированной помощи, которая охватывала бы круг вопросов, связанных с лечением больных, максимальным восстановлением или компенсацией утраченных ими двигательных и высших функций. Чрезвычайно важное место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий восстановительное обучение, включающее различные методы нейропсихологической, психологической, педагогической, социально-психологической и видов работы.
     Цель ? исследования ? – ? эффективности ? восстановительного ? обучения ? больных ? с ? моторной ? эфферентного ? типа ? на ? основе ? дифференцированных ? методов ? логопедической ? коррекции.
     Объект ? исследования ? – ? проявления ? кинетической ? апраксии ? и ? аграмматизма ? у ? с ? моторной ? эфферентного ? типа ? в ? результате ? инсульта ? или ? черепно-мозговой ? травмы, ? а ? также ? заболеваний ? центральной ? нервной ? системы. ? 
     Предмет ? исследования ? – ? и ? организация ? восстановительного ? обучения ? пациентов ? с ? моторной ? эфферентного ? типа ? в ? результате ? инсульта ? или ? черепно-мозговой ? травмы, ? а ? также ? заболеваний ? центральной ? нервной ? системы.
     В ? основу ? положена ? гипотеза ? о ? том, ? что ? в ? с ? больными ? эфферентной ? афазией, ? необходимы ? дифференцированные ? методы ? восстановительного ? обучения ? в ? от ? степени ? речевого ? расстройства.
     В ? соответствии ? с ? целью, ? предметом, ? объектом ? и ? гипотезой ? в ? ставятся ? следующие ? задачи:
     —охарактеризовать ? состояние ? актуальных ? проблем ? и ? восстановительного ? обучения ? по ? нейропсихологическим, ? нейролингвистическим, ? лингвистическим, ? психолингвистическим ? и ? логопедическим ? литературным ? источникам;
—провести ? нейропсихологическое ? изучение ? больных ? с ? моторной ? формой ? афазии;
—научно ? обосновать ? наиболее ? эффективных ? методов ? восстановительного ? обучения ? больных, ? систематизировать ? и ? их;
     —апробировать ? и ? предложенные ? методики ? в ? логопедической ? с ? больными.
     Методологическую ?  ? основу ? исследования ? фундаментальные ? труды ? в ? области ?  ? афазиологии ? (П. ? Брока, ? К. ? Вернике, ? А.Р. ? Лурия ? и ? его ? школа), ? нейролингвистики ? (Т.В. ? Ахутина, ? А.А. ? Леонтьев, ? Р. ? Якобсон ? и ? др.), ? психолингвистики ? (Т.Г. ? Визель, ? Н.И. ? Жинкин, ? И.А. ? Зимняя ? и ? др.), ? и ? восстановительного ? (А.Р. ? Лурия, ? Э.С. ? Бейн, ? Л.С. ? Цветкова, ? М.К.Бурлакова, ? Шкловский ? В.М.) ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ? 
Эти ? представления ? о ? речевой ? деятельности, ? особенностях ? ее ? и ? восстановления ? базисными ? при ? выполнении ? выпускной ? аттестационной ? работы.
В ? соответствии ? с ? целью ? и ? в ? использовались ? следующие ? методы ? исследования:
     —теоретический ? анализ ? и ? литературы ? по ? теме ? исследования;
     —анализ ? психолого-медико-педагогической ? документации;
     —метод ? с ? и ? их ? родственниками;
     —нейропсихологический ? и ? нейролингвистический ? в ? и ? экспериментах.
     Полученные ? данные ? подвергались ? в ? ходе ? количественному ? и ? качественному ? анализу.
     В ? первой ? главе ? «Современное ? состояние ? об ? афазии» ? дается ?  ? обзор ? литературы ? по ? теории ? изучения ?  ? нарушений ? речевой ? при ? поражениях ? головного ? мозга. ? Рассматриваются ? причины ? и ? афазии.
     Во ? главе ? «Изучение ? особенностей ? нарушения ? речи ? у ? моторной ? афазией ? эфферентного ? типа» ? и ? раскрываются ? цели ? и ? задачи ? исследования, ? и ? его ? констатирующей ? фазы, ? обсуждаются ? полученные ? в ? ходе ? результаты.
     В ? главе ? «Восстановительное ? обучение ? с ? моторной ? эфферентной ? афазией» ? представлены ? задачи, ? принципы ? и ? организация ? эксперимента, ? обсуждаются ? конкретные ? приемы ? и ? формы ? работы, ? реализуемые ? на ? разных ? логопедического ? воздействия, ? анализируются ? полученные ? в ? ходе ? обучения ? результаты. ? осуществлялось ? на ? базе ? ЛПУ ? «Республиканской ? клинической ? больницы ? скорой ? медицинской ? помощи ?  ? им ? У.И. ? Ханбиева» ? в ? отделении ? неврологии, ?  ? министерства ? здравохранения ? Чеченской ? республики ?  ? г. ? Грозный.

















 ?  ?  ?  ?  ?  ?  ? 
 ? 



 ?  ? Глава ? I.Современное ? состояние ? об ?  ? афазии

1.1.Исторический ? аспект ? изучения ? афазии. ? афазии
     Отдельные ? с ? афазии ? существовали ? еще ? в ? клинической ? литературе ? XYII ? века. ? интенсивное ? изучение ? этого ? расстройства ? началось ? с ? XIX ? века. ? «афазия» ? ввел ? французский ? врач ? Труссо ? в ? 1864 ? году. ? 
     В ? развитии ? об ? можно ? выделить ? три ? этапа. ? 
     На ? этапе(вторая ? XIX ? века ? – ? XX ? века) ? неврологии ? были ? выделены ? две ? главные ? формы ? афазии: ? моторная ? (афазия ? П. ? (1861)) ? и ? сенсорная ? (афазия ? К. ? (1874)). ? 
     В ? 1861 ? г. ? хирургом ? и ? Брока ? был ? опубликован ? его ? знаменитый ? труд. ? На ? основании ? данных ? клинико-анатомического ? сопоставления ? он ? показал, ? что ? при ? моторной ? афазии ? поражается ? нижняя ? (третья) ? лобная ? извилина ? левого ? полушария ? кпереди ? от ? корковых ? движений ? губ, ? языка ? и ? гортани. ? Этот ? участок ? мозга, ? по ? Брока, ? является ? моторным ? центром ? речи, ? хранилищем ? двигательных ? образов ? слов, ? при ? выпадении ? которых ? нарушается ? устная ? речь. ? В ? 1874 ? г. ? работа ? К. ? Вернике, ? в ? которой ? было ? показано, ? что ? при ? сенсорной ? афазии ? поражается ? задняя ? треть ? верхней ? височной ? извилины ? левого ? полушария. ? считал, ? что ? им ? был ? открыт ? слуховой ? центр ? речи ? (хранилище ? слуховых ? образов ? слов), ? имеющий ? основное ? значение ? в ? речевой ? деятельности. ? появились ? сообщения ? об ? открытии ? речевых ? центров ? с ? более ? ограниченными ? функциями: ? центр ? чтения ? в ? угловой ? извилине, ? описанный ? Дежерином ? (J.Dеjеrinе, ? 1914), ? и ? центр ? письма ? в ? средней ? лобной ? извилине ? левого ? полушария, ? описанный ? Экснером ? (S. ? Ехпег, ? 1881).
     В ? течение ? последующих ? десятилетий ? появилось ? описание ? еще ? ряда ? форм ? афазии, ? в ? основе ? которых ? лежали ? уже ? не ? моторные ? и ? сенсорные ? расстройства, ? а ? нарушение ? более ? сложных ? процессов. ? Так ? была ? выделена ? проводниковая ? афазия, ? единственным ? симптомом ? которой ? считалось ? нарушение ? повторения ? слов, ? обусловленное ? «перерывом ? путей» ? между ? сенсорными ? и ? моторными ? центрами. ? Далее ? была ? выделена ? транскортикальная ? афазия ? сенсорной ? и ? моторной ? форм, ? при ? которой ? при ? сохранности ? повторной ? речи ? нарушается ? спонтанная. ? Позже ? появилась ? сенсорная ? и ? моторная ? субкортикальная, ? при ? которой ? наблюдался ? «перерыв ? путей» ? от ? моторного ? и ? сенсорного ? корковых ? центров ? к ? низлежащим ? образованиям ? мозга. ? Следующая ? выделенная ? форма ? афазии ? – ? амнестическая, ? при ? которой ? сохранны ? сенсорные ? и ? моторные ? компоненты ? речевого ? процесса, ? но ? нарушен ? «центр ? памяти ? на ? слова», ? что ? приводит ? к ? нарушению ? называния ? предметов.
     В ? 1884—1885 ? гг. ? К. ? Вернике ? и ? Лихт-гейм ? (L. ? Liсhthеim) ? предложили ? классификацию ? афатических ? расстройств, ? которая ? в ? дальнейшем ? получила ? известность ? под ? названием ? «классическая ? классификация». ? В ? этой ? классификации ? было ? представлено ? семь ? форм ? афазии ? Две ? основные ? — ? корковая ? моторная ? и ? корковая ? сенсорная, ? которые ? наблюдаются ? при ? поражении ? центра ? Брока ? и ? центра ? Вернике.
     Остальные ? пять ? форм ? афазии ? возникают: ? в ? результате ? перерывов ? ассоциационных ? волокон ? между ? центрами ? Брока ? и ? Вернике ? с ? гипотетическим ? центром ? понятий ? — ? транскортикальная ? моторная ? афазия ? и ? транскортикальная ? сенсорная ? афазия; ? при ? перерыве ? связей ? между ? основными ? центрами ? — ? проводниковая ? афазия; ? при ? перерыве ? проекционных ? волокон ? — ? субкортикальная ? моторная ? афазия ? и ? субкортикальная ? сенсорная ? афазия. ? Эти ? формы ? имели ? и ? клинические ? различия: ? сохранность ? повторной ? речи ? при ? транскортикальной ? моторной ? и ? сенсорной ? афазии, ? сохранность ? внутренней ? речи ? (мышление ? про ? себя, ? мысленное ? проговаривание ? слов) ? при ? субкортикальной ? моторной ? и ? сенсорной ? афазии, ? преимущественное ? нарушение ? повторной ? речи ? — ? при ? проводниковой ? афазии.

     Второй ? этап ? – ? с ? 40-х ? годов ? XX ? столетия ? – ? так ? называемый ? «настоящий ? этап» ? развития ? афазиологии. ? Бурное ? развитие ? физиологии, ? психологии, ? неврологии, ? нейрохирургии ? и ? др. ? обусловило ? возникновение ? новой ? науки ? – ? нейропсихологии, ? которая ? легла ? в ? основу ? развития ? учения ? об ? афазии ? [8, ? 42, ? 43]. ? Основоположником ? нового ? учения ? об ? афазии ? стал ? А. ? Р. ? Лурия, ? которому ? принадлежит ? наиболее ? распространенная ? в ? настоящий ? момент ? классификация ? данного ? нарушения. ? 
     Выделение ? факторов, ? лежащих ? в ? основе ? афазии, ? и ? их ? форм ? синдромного ? анализа ? дефекта ? речи, ? освещение ? их ? патогенеза, ? анализ ? структуры ? нарушения ? речи, ? разработка ? и ? применение ? на ? практике ? теоретического ? анализа ? клинических ? фактов ? – ? все ? это ? ознаменовало ? новый, ? научный ? подход ? к ? афазическим ? расстройствам, ? который ? и ? стал ? главным ? на ? втором ? этапе ? развития ? учения ? об ? афазии.
     А.Р.Лурией ? создана ? нейропсихологическая ? классификация ? афазий, ? основанная ? на ? представлении ? о ? речевой ? деятельности, ? как ? о ? сложной, ? но ? единой ? функциональной ? системе, ? состоящей ? из ? многих ? афферентных ? и ? эфферентных ? звеньев. ? Им ? были ? предприняты ? синдромный ? анализ ? различных ? форм ? афазии, ? а ? также ? изучение ? псевдоафазических ? расстройств ? при ? поражениях ? глубинных ? отделов ? мозга. ? Были ? начаты ? исследование ? речевых ? нарушений ? при ? поражении ? конвекситальных ? отделов ? правого ? полушария, ? изучение ? нейрофизиологической ? природы ? различных ? афазических ? синдромов.
     Согласно ? А.Р.Лурия, ? афазические ? расстройства ? являются ? результатом ? нарушения ? аналитико-синтетической ? деятельности ? различных ? анализаторов ? мозговой ? коры, ? объединенных ? в ? сложную ? функциональную ? систему, ? “речевую ? зону”. ? Форма ? афазии ? зависит ? от ? поражения ? того ? или ? иного ? участка ? “речевой ? зоны” ? коры ? доминантного ? для ? речи ? полушария ? головного ? мозга ? (преимущественно ? левого). ? Нельзя ? не ? учитывать ? и ? тот ? факт, ? что ? различные ? по ? этиологии ? поражения ? мозга ? обусловливают ? различия ? в ? симптомокомплексе ? речевых ? расстройств. ? Афазии ? отличаются ? друг ? от ? друга ? по ? основному ? механизму ? и ? по ? своим ? клинико-психологическим ? признакам. ? 
     Третий ? этап ? – ? дело ? будущего ? (согласно ? А. ? Р. ? Лурия). ? Продолжились ? и ? продолжаются ? в ? настоящий ? момент ? исследования ? в ? области ? афазии ? (Э. ? С. ? Бейн, ? М. ? К. ? Бурлакова, ? Т. ? Г. ? Визель, ? П. ? А. ? Овчарова, ? В. ? В. ? Оппель, ? Е. ? Н. ? Правдина-Винарская, ? В. ? М. ? Шкловский ? и ? др.). ? За ? последние ? годы ? возрос ? интерес ? к ? проблеме ? межполушарной ? ассиметрии ? и, ? в ? частности, ? к ? вопросу ? о ? связи ? речи ? с ? правым ? полушарием. ? Была ? показана ? роль ? правого ? полушария ? в ? реализации ? интонационно-мелодической ? стороны ? речи. ? В ? настоящее ? время ? проблема ? локализации ? речи, ? в ? том ? числе ? участия ? правого ? полушария ? в ? возникновении ? афазии, ? остается ? открытой.
     В ? настоящее ? время ? под ? афазией ? понимают ? “системное ? нарушение ? речи, ? которое ? возникает ? при ? органических ? поражениях ? мозга, ? охватывает ? разные ? уровни ? организации ? речи, ? влияет ? на ? ее ? связи ? с ? другими ? психическими ? процессами ? и ? приводит ? к ? дезинтеграции ? всей ? психической ? сферы ? человека, ? нарушая ? прежде ? всего ? коммуникативную ? функцию ? речи; ? афазия ? включает ? в ? себя ? четыре ? составляющие ? – ? нарушение ? собственно ? речи ? и ? вербального ? общения, ? нарушение ? других ? психических ? процессов, ? изменение ? личности ? и ? личностную ? реакцию ? на ? болезнь” ? (Л.С. ? Цветкова) ? [48].
     В ? подавляющем ? большинстве ? случаев ? афазия ? возникает ? у ? взрослых ? людей, ? однако ? она ? возможна ? и ? у ? детей, ? если ? поражение ? мозга ? произошло ? после ? того, ? как ? речь ? хотя ? бы ? частично ? сформировалась.
     Термин ? «афазия» ? происходит ? от ? греческого ? «fаsiо» ? (говорю) ? и ? приставки ? «а» ? («не») ? и ? означает ? дословно ? «не ? говорю»; ? впервые ? его ? ввел ? французский ? врач ? Труссо ? в ? 1864 ? году. ? Отдельные ? работы ? с ? описанием ? афазии ? существовали ? еще ? в ? клинической ? литературе ? XYII ? века. ? Однако ? интенсивное ? изучение ? этого ? расстройства ? началось ? с ? конца ? XIX ? века.
     Афазия ? проявляется ? в ? дефектах ? коммуникативной ? функции ? речи, ? нередко ? имеет ? место ? тотальное ? нарушение ? вербального ? общения, ? распространяющееся ? не ? только ? на ? внешние ? формы ? коммуникации, ? но ? и ? на ? внутренние ? ее ? формы, ? представляющие ? собой ? общение ? человека ? с ? самим ? собой ? (уровень ? внутренней ? речи).
     Нередко ? афазия ? приводит ? к ? нарушению ? смыслового ? строя ? речи, ? к ? сужению ? значения ? слова ? и ? его ? смысловых ? зон ? или ? к ? полной ? утере ? их, ? к ? дефектам ? кодирования ? и ? декодирования, ? сложных ? логико-грамматических ? конструкций ? устной ? речи. ? При ? афазии ? вовлекаются ? в ? патологический ? процесс ? практически ? все ? виды ? речи: ? внешняя ? речь ? — ? экспрессивная ? (устная) ? и ? импрессивная ? (восприятие ? и ? понимание ? речи); ? письмо ? и ? чтение, ? а ? также ? внутренняя ? речь ? [12, ? 39].

1.2.	Причины ? возникновения ? афазии. ? Классификация ? афазии
     
     Человеческий ? мозг ? имеет ? сложную ? структуру. ? В ? левом ? доминантном ? полушарии ? находятся ? речевые ? зоны ? мозга ? (задние ? отделы ? нижней ? лобной ? извилины, ? височные ? извилины, ? нижняя ? теменная ? область, ? зона, ? расположенная ? на ? стыке ? теменной, ? височной ? и ? затылочной ? областей). ? Поражение ? этих ? важных ? центров ? приводит ? к ? тяжелым ? расстройствам ? речи.
     Причины ? возникновения ? афазии. ? 
                                                                         ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ? Причинами ? афазии ? являются ? разнообразные ? органические ? поражения ? речевых ? систем ? головного ? мозга ? в ? период ? уже ? сформировавшейся ? речи: ? 
- ? сосудистые ? заболевания ? и ? нарушение ? мозгового ? кровообращения ? (инсульт).
- ? травмы ? головногомозга, ? 
- ? опухоли ? мозга, ? 
- ? воспалительные ? процессы ? мозга, ? 
     Сосудистые ? поражения ? мозга ? имеют ? различные ? названия, ? инсульты, ? или ? инфаркты ? мозга, ? или ? нарушения ? мозгового ? кровообращения.
     Они, ? в ? свою ? очередь, ? делятся ? на ? подвиды. ? Основными ? видами ? инсультов ? (инфарктов ? мозга, ? нарушений ? мозгового ? кровообращения) ? являются ? ишемия ? и ? геморрагия. ? Термин ? «ишемия» ? означает ? «голодание». ? Термин ? «геморрагия» ? означает ? «кровоизлияние» ? (от ? лат. ? gеmоrrа ? — ? кровь). ? «Голодание» ? (ишемия) ? приводит ? к ? гибели ? клеток ? мозга, ? т.к. ? они ? остаются ? без ? основной ? «пищи» ? — ? крови. ? Кровоизлияние ? (геморрагия) ? также ? губит ? клетки ? мозга, ? но ? по ? другим ? причинам: ? либо ? они ? заливаются ? кровью ? (образно ? говоря, ? «захлебываются» ? в ? крови ? и ? размягчаются, ? образуя ? в ? мозге ? очаги ? размягчения, ? либо ? на ? месте ? кровоизлияния ? образуется ? кровяной ? мешочек ? — ? гематома. ? Своим ? весом ? гематома ? разрушает ? (разможжает) ? близлежащие ? нервные ? клетки. ? Иногда ? гематомы ? превращаются ? в ? твердые ? мешочки ? — ? кисты ? — ? «кистуются». ? В ? этом ? случае ? уменьшается ? опасность ? их ? разрыва, ? опасность ? же ? разможжения ? вещества ? мозга ? остается.
     Причиной ? ишемии ? могут ? явиться:
     - ?  ?  ? стенозы ? (сужение ? сосудов ? мозга), ? в ? результате ? чего ? затруднено ? прохождение ? крови ? по ? сосудистому ? руслу;
     - ? тромбозы, ? эмболии ? или ? тромбоэмболии, ? перекрывающие ? сосудистое ? русло ? (тромб ? – ? это ? сгусток ? крови, ? играющий ? роль ? «затычки», ? эмбол ? – ? инородное ? тело ? (пузырек ? воздуха, ? ткань ? больного ? органа), ? образования ? при ? тромбоэмболии ? – ? это ? те ? же ? эмболы, ? но ? обволакиваемые ? сгустками ? крови);
     - ?  ? склеротические ? «бляшки» ? на ? стенках ? сосудов, ? препятствующие ? кровотоку;
     - ?  ? длительная ? артериальная ? гипотония, ? когда ? стенки ? сосудов ? не ? получают ? необходимого ? напора ? крови, ? слабеют ? и ? опадают, ? становясь ? неспособными ? проталкивать ? кровь;
     Причиной ? геморрагии ? могут ? явиться:
     - ? высокое ? артериальное ? давление, ? разрывающее ? стенки ? сосуда;
     - ? врожденная ? патология ? сосудов, ? например, ? аневризмы, ? когда ? выгнутая ? стенка ? сосуда ? истончается ? и ? разрывается ? легче, ? чем ? другие ? его ? части;
     - ? склеротические ? наслоения ? на ? стенках ? сосудов, ? делающие ? их ? ломкими ? и ? поддающимися ? разрыву ? даже ? при ? невысоком ? артериальном ? давлении.
     Травмы ? мозга ? бывают ? открытые ? и ? закрытые. ? И ? те, ? и ? другие ? разрушают ? мозг, ? в ? том ? числе ? и ? речевые ? зоны. ? Кроме ? того, ? при ? травмах, ? особенно ? связанных ? с ? ударами ? по ? черепу, ? в ? большей ? степени, ? чем ? при ? инсультах, ? существует ? опасность ? патологического ? воздействия ? на ? весь ? мозг ? — ? контузии. ? В ? этих ? случаях, ? помимо ? очаговой ? симптоматики, ? могут ? возникать ? изменения ? течения ? нервных ? процессов ? (замедление, ? ослабление ? интенсивности, ? истощаемость, ? вязкость ? и ? пр.).
     При ? открытых ? травмах ? мозга ? прибегают ? к ? хирургическому ? вмешательству ? по ? очистке ? ран, ? например, ? от ? осколков ? костной ? ткани, ? сгустков ? крови ? и ? пр.). ? При ? закрытых ? травмах ? может ? проводиться ? хирургическое ? вмешательство ? (трепанации ? черепа), ? а ? может ? быть ? применено ? консервативное ? лечение, ? при ? котором ? терапия ? рассчитана ? в ? основном ? на ? рассасывание ? внутричерепных ? гематом.
     Опухоли ? мозга ? могут ? быть ? доброкачественными ? и ? злокачественными. ? Злокачественные ? отличаются ? более ? быстрым ? ростом. ? Так ? же, ? как ? и ? гематомы, ? опухоли ? сдавливают ? вещество ? мозга, ? а ? прорастая ? в ? него, ? губят ? нервные ? клетки. ? Опухоли ? подлежат ? оперативному ? лечению. ? В ? настоящее ? время ? техника ? нейрохирургии ? позволяет ? удалять ? те ? опухоли, ? которые ? раньше ? считались ? неоперабельными. ? Тем ? не ? менее ? остаются ? некоторые ? опухоли, ? удаление ? которых ? опасно ? из-за ? повреждения ? жизненно ? важных ? центров, ? или ? же ? они ? достигли ? уже ? такого ? размера, ? что ? вещество ? мозга ? разрушено, ? и ? удаление ? опухоли ? не ? даст ? существенных ? положительных ? результатов ? [12]
     Воспалительные ? процессы ? мозга. ? К ? ним ? относятся: ? гнойное ? воспаление ? мозговых ? оболочек ? (менингоэнцефалит), ? абсцесс ? мозга. ? Эти ? процессы ? могут ? развиться ? в ? результате ? перехода ? нагноения ? из ? раны, ? заноса ? инфекции ? в ? вещество ? мозга ? при ? ранении ? инородными ? телами ? или ? же ? в ? результате ? открытого ? перелома ? черепа, ? сопровождающегося ? инфекцией.
     Гнойники ? мозга ? могут ? образовываться ? вследствие ? распространения ? гнойного ? процесса ? из ? среднего ? уха, ? лобных ? и ? челюстных ? пазух, ? при ? остеомиелите ? костей ? черепа ? и, ? наконец, ? в ? результате ? метастазов. ? Гнойники ? метастатического ? характера ? возникают ? в ? результате ? эмбола ? при ? наличии ? гнойных ? процессов ? в ? грудной ? полости, ? при ? различных ? инфекционных ? заболеваниях.
     При ? афазии ? наблюдаются ? повреждения ? в ? лобных, ? теменных, ? затылочных ? и ? височных ? долях ? коры ? левого ? полушария. ? Форма ? афазии, ? тяжесть ? дефекта ? и ? характер ? его ? протекания ? зависят ? от ? ряда ? факторов:
     - ? обширности ? очага ? поражения ? и ? его ? локализации; ? 
     - ?  ? характера ? нарушения ? мозгового ? кровообращения;
     - ? состояния ? непострадавших ? отделов ? мозга, ? выполняющих ? компенсаторные ? функции;
     - ? возрастом ? больного ? и ? его ? физическим ? состоянием ? [10, ? 11, ? 12].
     Различные ? патологические ? процессы, ? следствием ? которых ? явилась ? афазия, ? неизбежно ? откладывают ? отпечаток ? на ? ее ? характер, ? возникновение ? и ? обратное ? развитие, ? что ? необходимо ? учитывать ? при ? анализе ? афазического ? расстройства. ? Каждый ? этиологический ? фактор ? имеет ? свои ? особенности ? развития, ? и ? синдром, ? вызванный ? тем ? или ? другим ? фактором, ? может ? быть ? различным ? в ? разных ? стадиях ? течения ? основного ? нарушения. ? 
     Так, ? например, ? при ? сосудистых ? поражениях ? головного ? мозга ? большое ? значение ? имеет ? характер ? нарушения ? мозгового ? кровообращения, ? степень ? выраженности ? нейродинамического ? компонента, ? состояние ? непострадавших ? участков ? мозга ? и ? т.д. ? При ? афазиях ? же, ? имеющих ? травматическую ? или ? опухолевую ? этиологию, ? наиболее ? значимы ? тяжесть ? деструктивного ? дефекта, ? а ? также ? сроки ? и ? характер ? оперативного ? вмешательства. ? Определенное ? значение ? имеют ? и ? преморбидные ? интеллектуально-характерологические ? черты ? личности ? больного ? [51].
     В ? отечественной ? и ? зарубежной ? афазиологии ? существуют ? различные ? классификационные ? системы ? афазических ? расстройств.
     Наиболее ? распространенной ? и ? признанной ? в ? отечественной ? и ? зарубежной ? афазиологии ? является ? нейропсихологическая ? классификация, ? созданная ? А.Р. ? Лурией. ? В ? основу ? концепции ? афазии ? А.Р. ? Лурия ? положил ? представление ? о ? том, ? что ? очаг ? поражения ? всегда ? расположен ? на ? уровне ? вторичных ? полей ? коры ? левого ? полушария. ? Он ? приводит ? к ? тому ? или ? иному ? виду ? речевой ? агнозии ? или ? апраксии, ? которые ? оказывают ? системное ? патологическое ? влияние ? на ? работу ? третичных ? полей ? коры. ? В ? результате ? этого ? больной ? испытывает ? трудности ? в ? использовании ? средств ? языка, ? необходимых ? для ? передачи ? смысла ? сообщения. ? Согласно ? А.Р. ? Лурии, ? третичные ? (смысловые) ? поля ? коры ? при ? афазии ? остаются ? непораженными, ? но ? не ? могут ? полноценно ? функционировать, ? потеряв ? гностические ? или ? праксические ? опоры.
     Очаг ? поражения ? мозга ? может ? располагаться ? в ? разных ? отделах ? вторичных ? полей ? коры ? – ? лобной, ? заднелобной, ? премоторной, ? постцентральной ? (нижнетеменной), ? височной, ? затылочной. ? Он ? может ? охватывать ? как ? один, ? так ? и ? несколько ? отделов. ? А.Р. ? Лурия ? считает, ? что ? в ? этом ? случае ? нарушена ? «предпосылка», ? необходимая ? для ? осуществления ? этих ? функций.
     От ? того, ? какая ? именно ? предпосылка ? страдает, ? а, ? следовательно, ? где ? располагается ? очаг ? поражения, ? зависит ? форма ? афазии ? [12, ? 25, ? 26, ? 39].
     Классификация ? форм ? афазии, ? по ? А.Р. ? Лурии:
     1.	Афферентная ? моторная ? афазия. ? Возникает ? при ? поражении ? нижних ? отделов ? постцентральной ? зоны ? левого ? доминантного ? (у ? правшей) ? полушария ? на ? уровне ? вторичных ? полей ? коры. ? Больные ? утрачивают ? способность ? к ? произвольному ? движению ? органами ? артикуляции. ? Оральная ? апраксия ? лежит ? в ? основе ? артикуляционной ? апраксии, ? связанной ? со ? звукопроизношением. ? Вторично ? системно ? нарушаются ? другие ? стороны ? речи.
     2.	Эфферентная ? моторная ? афазия. ? Обусловлена ? поражением ? вторичных ? полей ? коры ? нижних ? отделов ? премоторной ? зоны ? левого ? доминантного ? (у ? правшей) ? полушария ? головного ? мозга. ? Она ? сопровождается, ? как ? правило, ? кинетической ? апраксией, ? выражающейся ? в ? трудностях ? усвоения ? и ? воспроизведения ? двигательной ? программы.
     3.	Динамическая ? афазия. ? Имеет ? место ? поражение ? мозга ? в ? заднелобных ? отделах ? левого ? полушария, ? расположенных ? кпереди ? от ? зоны ? Брока ? на ? уровне ? третичных ? полей ? коры. ? Проявляется ? в ? речевой ? аспонтанности ? и ? инактивности.
     4.	Сенсорная ? (акустико-гностическая) ? афазия. ? Возникает ? при ? поражении ? верхневисочных ? отделов, ? так ? называемой ? зоны ? Вернике. ? В ? некоторых ? случаях ? при ? поражении ? обеих ? височных ? долей ? мозга ? возникает ? картина ? тяжелой ? акустико-гностической ? афазии ? в ? сочетании ? с ? акустической ? агнозией. ? Нарушается ? не ? только ? фонематический ? слух, ? но ? не ? различаются ? на ? слух ? тембр ? голоса, ? интонация ? речи, ? не ? дифференцируются ? неречевые ? звуки.
     5.	Акустико-мнестическая ? афазия. ? Обусловлена ? очагом ? поражения, ? расположенным ? в ? средних ? и ? задних ? отделах ? височной ? области. ? Нарушение ? речевой ? памяти ? является ? основным ? дефектом, ? так ? как ? оказываются ? сохранными ? фонематический ? слух ? и ? артикуляторная ? сторона ? речи. ? При ? этой ? форме ? афазии ? экспрессивная ? речь ? характеризуется ? трудностями ? подбора ? слов, ? необходимых ? для ? организации ? высказывания.
     6.	Семантическая ? афазия. ? Возникает ? при ? поражении ? височно-теменно-затылочных ? областей ? левого ? доминантного ? полушария ? – ? зоны ? ТРО. ? Сохраняется ? плавная ? синтагматическая ? организация ? речи, ? не ? отмечается ? никаких ? поисков ? звукового ? состава ? слова, ? отсутствуют ? явления ? снижения ? слухоречевой ? памяти ? или ? нарушения ? фонематического ? восприятия. ? Наблюдаются ? специфические ? амнестические ? трудности ? при ? поисках ? нужного ? слова ? или ? произвольном ? назывании ? предмета ? [12, ? 39, ? 43].
     В ? клинической ? практике ? принято ? также ? выделять ? амнестическую ? и ? проводниковую ? афазии, ? входящие ? в ? классическую ? неврологическую ? классификацию ? [51].
     Амнестическая ? афазия ? возникает ? при ? поражении ? задневисочных ? — ? теменно-затылочных ? отделов ? мозга. ? Единственным ? и ? центральный ? симптомом ?  ? - ? затруднения ? в ? назывании ? предметов. ? Механизм ? этого ? нарушения ? лежит ? не ? в ? сфере ? сенсорных ? или ? моторных ? нарушений, ? а ? в ?  ? сфере ? нарушения ? оптической ? памяти. ? До ? сих ? пор ? механизм ? этой ? формы ? афазии ? мало ? изучен.
     Проводниковая ? афазия ? возникает ? при ? поражении ? задних ? отделов ? теменной ? дольки ? либо ? на ? стыке ? височной ? и ? теменной ? области ? или ? подкорки ?  ? левого ? полушария ? головного ? мозга. ? Центральный ? механизм: ? диссоциация ? между ? произвольным ? и ? непроизвольным ? уровнем ? речи, ? отсутствие ? повторение. ? Возникает ? у ? переученных ? левшей.
     Афазии, ? возникающие ? при ? поражении ? верхневисочных ? и ? нижнетеменных ? зон, ? входящий ? во ? второй ? функциональный ? блок ? (А. ? Р. ? Лурия, ? 1979), ? называются ? «задними» ? формами ? афазии. ? Это ? афазии, ? при ? которых ? нарушаются ? парадигматические ? отношения. ? Афазии, ? возникающие ? при ? поражении ? заднелобных ? отделов ? мозга, ? входящих ? в ? третий ? функциональный ? блок ? называются ? «передними» ? афазиями. ? При ? этих ? формах ? афазии ? нарушаются ? синтагматические ? соотношения.
     При ? поражении ? речевых ? зон ? происходит ? нарушение ? так ? называемой ? первичной ? предпосылки, ? осуществляющей ? специфическую ? деятельность ? соответствующей ? анализаторной ? системы. ? На ? основе ? первичного ? анализаторного ? нарушения ? возникает ? вторичный, ? также ? специфический, ? распад ? всей ? функциональной ? системы ? языка ? и ? речи, ? т. ? е. ? возникает ? нарушение ? всех ? видов ? речевой ? деятельности: ? понимания ? речи, ? устной ? и ? письменной ? речи, ? счета ? и ? т. ? д. ? Характер ? и ? степень ? нарушения ? понимания ? речи, ? ее ? экспрессивной ? формы, ? чтения ? и ? письма ? зависят ? прежде ? всего ? не ? от ? величины ? очага ? поражения ? в ? коре ? головного ? мозга, ? а ? от ? тех ? гностических ? (кинестетической, ? акустической ? или ? оптической) ? предпосылок, ? которые ? по-разному ? вносят ? свой ? вклад ? в ? реализацию ? различных ? речевых ? процессов ? [38].

1.3. 

 ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ?  ? 1.3. ?  ? Клиническая ? картина ? эфферентной ? моторной ? афазии
     Эфферентная ? моторная ? афазия ? обусловлена ? поражением ? вторичных ? полей ? коры ? нижних ? отделов ? премоторной ? зоны ? левого ? доминантного ? (у ? правшей) ? полушария ? головного ? мозга. ? В ? норме ? эта ? область ? мозга ? обеспечивает ? плавную ? смену ? одного ? орального ? или ? артикуляторного ? акта ? другим. ? Поскольку ? мы ? не ? говорим ? отдельными ? артикулемами, ? например, ? к, ? о, ? ш, ? к, ? а, ? необходимо, ? чтобы ? они ? слились ? в ? последовательные ? ряды, ? которые ? Л.С. ? Выготский ? назвал ? сукцессивными ? (последовательными), ? а ? А. ? Р. ? Лурия ? — ? «кинетическими ? мелодиями».
     Нарушение ? кинетической ? стороны ? речи ? и ? своевременной ? денервации ? предыдущего ? и ? иннервации ? последующего ? речевого ? акта ? (при ? произнесении ? звука, ? слова, ? предложения) ? и ? является ? центральным ? механизмом ? нарушения ? речи ? при ? эфферентной ? моторной ? афазии.
     Таким ? образом, ? центральным ? механизмом ? этой ? формы ? афазии ? является ? патологическая ? инертность ? раз ? возникших ? стереотипов, ? появляющихся ? из-за ? нарушений ? смены ? иннервации, ? что ? ведет ? к ? нарушению ? своевременного ? переключения ? с ? одной ? серии ? артикуляторных ? (речевых) ? движений ? на ? другую, ? что ? и ? является ? центральным ? дефектом ? в ? синдроме ? этой ? афазии.
     О ? многовариантности ? эфферентной ? моторной ? афазии ? неоднократно ? писал ? А.Р. ? Лурия. ? Он ? выделил ? и ? подробно ? описал ? четыре ? ее ? варианта:
     Первый ? вариант ? – ? эфферентная ? моторная ? афазия, ? при ? которой ? нарушена ? лишь ? мелодика ? речи. ? Эта ? форма ? афазии ? возникает ? при ? поражении ? премоторных ? отделов, ? находящихся ? выше ? зоны ? Брока, ? т.е. ? верхних ? отделов ? премоторной ? зоны. ? Речь ? таких ? больных ? теряет ? автоматизм, ? плавность, ? становится ? немелодичной, ? послоговой, ? замедленной, ? невыразительной, ? с ? как ? бы ? усредненными ? интонациями, ? с ? заметными ? паузами ? в ? процессе ? высказывания, ? но ? без ? явлений ? аграмматизма, ? без ? нарушений ? понимания ? и ? при ? сохранности ? письма ? и ? письменной ? речи. ? Выраженные ? трудности ? у ? этих ? больных ? наблюдаются ? лишь ? в ? первые ? 2 ? – ? 3 ? мес. ? после ? инсульта, ? редкие ? ошибки ? в ? письме ? исчезают ? в ? течение ? года, ? и ? в ? дальнейшем ? к ? больным ? возвращается ? трудоспособность.
     При ? втором ? варианте ? эфферентной ? моторной ? афазии ? относительно ? сохраняется ? ритмико-мелодическая ? сторона ? высказывания. ? В ? речи ? больных ? немало ? экспрессии, ? восклицательных ? и ? вопросительных ? интонаций, ? но ? она ? отличается ? фрагментарностью ? и ? неполнотой ? высказывания, ? длительными ? паузами, ? аграмматизмом ? согласования. ? На ? ранних ? этапах ? выражено ? нарушение ? «чувства ? языка», ? которое ? особенно ? проявляется ? не ? только ? в ? понимании, ? но ? и ? в ? аграмматизме ? письменной ? речи. ? Могут ? возникать ? вербальные ? парафазии, ? сказуемое ? может ? стоять ? в ? конце ? предложения, ? вследствие ? чего ? больной ? не ? может ? развертывать ? предложение ? в ? длину, ? определяется ? мнимая ? законченность ? высказывания. ? Отмечается ? довольно ? много ? ошибок ? при ? письме, ? в ? основном ? в ? виде ? пропусков ? гласных ? и ? перестановок ? согласных ? звуков.
     Третьим ? вариантом ? эфферентной ? моторной ? афазии ? является ? аграмматизм ? типа ? «телеграфного ? стиля». ? Это ? своеобразное ? речевое ? расстройство, ? при ? котором ? больные ? общаются ? лишь ? при ? помощи ? существительных ? в ? именительном ? падеже, ? очень ? редко ? – ? глаголов ? в ? инфинитиве ? и ? множества ? междометий. ? При ? этой ? форме ? эфферентной ? моторной ? афазии, ? как ? и ? при ? двух ? предыдущих, ? больные ? свободно ? раскладывают ? серии ? сюжетных ? картинок, ? у ? них ? сохранен ? план ? повествования. ? Как ? правило, ? они ? могут ? написать ? несложные ? слова ? не ? только ? под ? диктовку, ? но ? и ? самостоятельно, ? основываясь ? на ? проговаривании ? каждого ? слога ? и ? звука, ? допуская ? пропуски ? и ? перестановки ? букв. ? Речь ? больных ? интонационно ? достаточно ? ярко ? окрашена, ? и ? они ? по ? существу ? свободно ? общаются ? при ? помощи ? существительных ? в ? именительном ? падеже, ? дополняя ? речь ? мимикой ? и ? жестами.
     Четвертый ? вариант ? эфферентной ? моторной ? афазии ? подтверждает ? тот ? факт, ? что ? при ? этой ? форме ? вследствие ? чрезвычайной ? инертности ? протекания ? всех ? нейродинамических ? процессов ? нарушаются ? не ? глубинные, ? .......................