Фотодинамическая терапия в лечении гнойно-воспалительного процесса, непосредственные результаты

Авторы 

Фотодинамическая терапия в лечении гнойно-воспалительного процесса: непосредственные  результаты 

место работы, занимаемые должности, адрес авторов



По данным ВОЗ в современной клинической практике в общей структуре хирургических заболеваний 35-45% больных встречаются с гнойно-воспалительными осложнениями мягких тканей в послеоперационном периоде, которым необходима высокоэффектиная терапия. Интенсивно развивается относительно новая медицинская технология — фотодинамическая терапия (ФДТ) в лечении гнойных ран.  

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 80 больных. Первой группе пациентов (n1-40) в период лечения проводилась  фотодинамическая терапия. Вторая контрольная группа (n2-40). Средний возраст в обеих группах составил 59,5±8,4 лет (max 79 лет). По половому признаку группы были сопоставимы, в первой группе мужчин — 00,0%, женщин — 00,0%, во второй мужчин — 00,0%, женщин — 00,0%. Индекс массы тела в первой группе составил — 00±00кг/м2, во  второй группе составил — 00±00кг/м2. У всех пациентов имелись все признаки местной хирургической инфекции: гнойное отделяемое из раны, отек, гиперемия кожи в области раны и локальное повышение температуры, лейкоцитоз. Срок наблюдения в обеих  группах составил 20 суток.

Результаты. За время наблюдения выживаемость в обеих группах 100%. Купирование болевого синдрома у пациентов  1-ой группы наблюдалось через 1,9±0,7дня, в контрольной группе через 3,2±0,7дня; уменьшении гиперемии кожи вокруг раны в 1-ой группе отмечено через 2,5±0,9дня, во 2 группе через 4,1±0,8дня; прекращение экссудации из раны отмечено на 3,5±0,9 суток у больных 1 группы и на 5,1±0,9 суток в контрольной группе; начало появления чистых грануляций отмечено на 4,6±1,1 сутки в 1 группе и на  6,9±1,0 во 2-ой. Средние сроки нормализации показателей уровня лейкоцитов в периферической крови составили в 1 и 2 группах 3,7+1,1 и 5,1+0,9 суток от начала лечения соответственно (р<0,05). 

Выводы. ФДТ позволяет добиться адекватной, высокоэффективной терапии, повышает качество жизни пациентов. 



Ключевые слова: гнойно-воспалительный процесс в послеоперационном периоде, фотодинамическая терапия 



Abstract

обзор на английском языке



В общей структуре хирургических заболеваний 35-45% больных встречаются с гнойно-воспалительными осложнениями мягких тканей в послеоперационном периоде, которым необходима высокоэффектиная терапия. Увеличение частоты нагноений послеоперационных ран можно объяснить появление штаммов микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибактериальных препаратов, изменением иммунобиологической реактивности организма, вызванным экологическими факторами и нерациональным применением антибиотиков и химиопрепаратов. Раневая инфекция считается одним из самых серьезных осложнений как по летальности, так и материальным затратам [1]. 

Фотодинамическая терапия - метод лечения онкологических заболеваний, некоторых заболеваний кожи или инфекционных заболеваний, основанный на применении светочувствительных веществ — фотосенсибилизаторов (в том числе красителей), и, как правило, видимого света определённой длины волны [7].



Целью нашей статьи является улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных процессов, снижение сроков лечения путем использования аппликационной фотодинамической антибактериальной терапии 



 

Материалы и методы

В наше  исследование вошли пациенты, прооперированные в период 00000. За это время были проанализированы результаты лечения 80 пациентов находившихся на лечении в название мед. организации. Из них 40 (50%) пациентам была выполнена аппликационная фотодинамическая антибактериальная терапия. Контрольная группа составила 40 (50%) пациентов. 

Средний возраст прооперированных больных составил в обеих группах 59,5±8,4 лет (от 39 до 79 лет). По половому признаку группы были сопоставимы, в первой группе мужчин — 00,0%, женщин — 00,0%, во второй мужчин — 00,0%, женщин — 00,0%. Общая сводная характеристика больных представлена в таблице №1. 



Таблица №1

Общая характеристика больных



Показатель 

Группа 1 (n=40) пациенты после применения ФДТ 

Группа 2 (n=40)

контрольная

р

Возраст (лет)

60±19

57±18



Пол (% женщин)

13,8% (n=15)

16,3% (n=7)



Вес (кг) 

88±14

83±19



Рост (см)

173±10

174±11



ИМТ (кг/м2)







СД 







Мультифокальный атеросклероз







ХОБЛ 







Площадь ран (мм2)







Уровень общего белка крови 









В нашей практике показанием к выполнению ФДТ является нагноение мягких тканей в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что данный факт не всегда возможно прогнозировать заранее. Иногда неправильно выбранная стратегия и тактика, отсутствие комплексного подхода и длительное применение неверных методов лечения ран определяют затяжной характер течения и исхода заболевания. Кроме того, мы считаем необходимым условием выздоровления пациентов является комплексное лечение. Целью общего лечения больных с гнойными процессами являются: борьба с интоксикацией, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, вызвавших заболевание, нормализации нарушенных функций жизненно важных органов и систем, активации защитных сил организма, ускорение  и улучшение условий регенерации тканей. 

Все процедуры выполнялись стандартно. 



Рисунок 1. (выполнение процедуры) 



Все пациенты хорошо переносили сеансы фотодинамической терапии, проявлений кожной фототоксичности, специфических реакций на применение фотосенсебилизатора не зафиксировано. Сеанс АФДТ проводился один раз в сутки. Количество сеансов АФДТ было  от 5 до 10.





Результаты 



Почти у всех пациентов имелись все признаки местной хирургической инфекции: гнойное отделяемое из раны, отек, стенки и дно ран были покрыты фибринозно-гнойным налетом, пальпация краев была болезненной, наблюдалась инфильтрация окружающих тканей, гиперемия кожи в области раны и локальное повышение температуры (таблица №2). Кроме того в группах встречались сопутствующие заболевания, такие как, сахарный диабет, ожирение и др. Что свидетельствует о принадлежности этих больных к группе высокого риска.  



Таблица №2 

Клинические симптомы больных (исходные данные)

Симптомы

Группа 1 (n=40) пациенты после применения ФДТ 

Группа 2 (n=40)

контрольная

р

Болевой синдром







Гиперемия кожи







Гнойное отделяемое 







Гипертермия 







Общая слабость 









По данным клинического анализа крови отмечался лейкоцитоз. Полный спектр лабораторных показателей представлен в таблице №3.



Таблица №3 

Лабораторные показатели (исходные данные) 



Показатели 

Группа 1 (n=40) пациенты после применения ФДТ 

Группа 2 (n=40)

контрольная

р

Лейкоциты 







Миелоциты 







Юные 







Палачк.







Сигмен.







Лимфоциты общие 







Т-лимфоциты







В-лимфоциты 







Та-лимфоциты







Моноциты 







СОЭ







IgA, г/л







IgM, г/л







 IgG, г/л









У 52 обследованных больных количество лейкоцитов на момент выявления нагноения раны  в послеоперационном периоде составляло в среднем 9,3+ 0,49,  среднее отклонение от средних значений нормы (Кm) составило 1,57. При этом количество зрелых нейтрофилов выросло в среднем в 1,5 раза и превысило верхнюю границу нормы у 50% больных. Количество юных нейтрофилов возросло в среднем в 7,5 раз, превысив верхнюю границу нормы у 80% из этих больных. Число моноцитов было повышенным у 75% пациентов, в среднем превышая норму в 1,5 раза.

После применения ФДТ у пациентов основной группы отмечалась положительная динамика в сравнении с контрольной группой, которая получала такое же лечение, за исключением аппликационной фотодинамической антибактеритерапии. Сравнительная характеристика представлена в таблице №4.

Таблица №4 

Сравнительные результаты лечения послеоперационных ран

                                   Группы

Показатели

Группа 1 (n=40) пациенты после применения ФДТ 

Группа 2 (n=40)

контрольная



р

Болевой синдром

Число больных

34 (0%)

30 (0%)





Продолжительность* 

1,9± 0,71

3,2±0,72



Температурная реакция

Число больных 

18 (0%)

20 (0%)





Продолжительность*

2,27±0,31

3,05± 0,24





Гнойное отделяемое

Число больных 

0 (0%)

0 (0%)





Продолжительность*

3,5± 0,93

5,1±0,94





 На 1-е сутки у 26 (00%) больных первой группы после ревизии раны сохранялись жалобы на боли в области раны, во второй группе у  00 (00%) пациентов. Температура тела в первой группе нормализовалась у 23  (00%), в контрольной группе у 00 (00%).  

К 3 дню лечения в основной группе различные жалобы предъявляли 6 человек (15%). В группе сравнения 11 человек (27,5%), из которых  на боли в области раны - 7 (0%) человек, на общую слабость и повышенную температуру тела — 4 (0%). При осмотре у 0 (0%) пациентов первой группы края и стенки ран сохранялись отечными, пальпация окружающих тканей послеоперационной раны болезненна, во второй группе у 0 (%) пациентов.   

К 5-му дню были значительные отличия между группами, у всех больных 1 группы общее состояние и самочувствие значительно улучшалось, боли купировались, местно намечался процесс очищения ран и появлялись грануляции. Во второй группе данные симптомы были отмечены только на 7-ой день. 

Также в таблице №4 представлены показатели продолжительности   у пациентов местной хирургической инфекции. Наши данные показали, что исчезновение боли у пациентов первой группы наблюдалось через 1,9±0,7дня, во второй группе через 3,2±0,7дня; исчезновение гиперемии кожи вокруг раны в основной группе отмечено через 2,5±0,9дня, в контрольной через 4,1±0,8дня; прекращение экссудации из раны отмечено на 3,5±0,9 суток у больных первой группы и на 5,1±0,9 суток во второй группе; начало появления чистых грануляций отмечено на 4,6±1,1 сутки в 1 группе и на  6,9±1,0 во 2-ой соответственно. Полное купирование болей и воспалительных явлений со значительным уменьшением размеров инфильтрата у пациентов основной группы происходило в среднем на 3-5-е сутки, у пациентов контрольной группы на 5-6-е сутки.

Течение раневого процесса также существенно отличалось в группах. 



У пациентов первой группы заживление после применения ФДТ происходило значительно быстрее, по сравнению с контрольной группой, это было видно уже на пятые сутки от момента лечения. Динамика представлена в таблице №5.





Таблица№5

Динамика заживления послеоперационных ран 





Сутки от начало лечения 

Группа 1 (n=40) пациенты после применения ФДТ 

Группа 2 (n=40)

контрольная

p



Площадь раневого процесса (мм2)

1-е

139,2+0,91 

130,08+1,04 



3-е

126,6+1,01 

125,04+1,04 



5-е

93,96+1,03

103,72+0,91



7-е

45,34+0,81

65,68+0,96



15-е

18,112+0,85 

32,66+0,91 



20-е

3,0+0,1 

11,95+0,3







Средние сроки полного очищения ран от гнойно-некротических масс в первой группе, пациентов составили 8,3+1,1, появление грануляций - 10,6+1,2 дня, во второй группе - 10,1+1,5 и 15,3+14 суток соответственно (р<0,01). 

Для оценки полученных разнонаправленных данных нами предложено определение индекса ускорения, представляющего собой отношение времени очищения и  заживления раны на фоне ФДТ и без нее. Данные представлены в таблице № 6. 





Таблица №6

Динамика течения раневого процесса у пациентов



 

Группа 1 (n=40) пациенты после применения ФДТ 

Группа 2 (n=40)

контрольная

p

Очищение ран

Средние сроки в сутках

8,0+1,1

10,1+1,2





Индекс «ускорения» сутки, %

2,1 (20,8%)

        - 



Появление

грануляций

Средние сроки в сутках

9,7+0,8

15,3+0,9





Индекс «ускорения» сутки, %

- 

- 



Заживление ран

Средние сроки в сутках

20,4+1,2

24,6+0,2





Индекс «ускорения» сутки, %

 4,2(17%)

- 







В первой группе 11 больным на 9-10 сутки выполнено наложение вторичных швов, во второй группе  5 больным на 12-13 сутки после ревизии раны.  Остальным пациентам продолжили консервативное лечение. Проведения аппликационной фотодинамической терапии позволило закрыть раны оперативным путем на 4,1 ± 0,1 дня раньше, чем при стандартном лечении нагноившихся ран. 

В основной группе полная эпителизация послеоперационных ран наблюдалась на 20,1+0,1 сутки от начала лечения, а в контрольной группе только на 25,6+0,2 сутки. 

		

Лабораторные данные также существенно отличались в обеих группах.  Средние сроки нормализации показателей уровня лейкоцитов в периферической крови составили в 1 и 2 группах 3,7+1,1 и 5,1+0,9 суток от начала лечения соответственно (р<0,05).



При проведении качественно-количественного бактериологического исследования материала, было установлено, что после первого сеанса фотодинамической терапии происходит прогрессивное снижение количества  этиологически значимых патогенов. У 00(0%) больных с осложненными  послеоперационными ранами  заметное уменьшение количества микроорганизмов, наблюдалось после 1-2 сеансов фотодинамической терапии.  Сравнительная динамика элиминации микробных тел в зависимости от применяемого метода лечения подробна представлена в таблице №7. 



Таблица №7

Динамика элиминации микробных тел в зависимости от применяемого метода лечения.



Сутки от начала лечения

Группа 1 (n=40) пациенты после применения ФДТ 

Группа 2 (n=40)

контрольная

p



Уровень микробной обсемененности, кое/г ткани

1-е

4,97х106±1,2

0,26х102 ±0,5



2-е

4,02х104±1,1

4,92х105±1,0



3-е 

2,41х103±1,1

4,13х104±1,1



5-е 

0,26х102 ±0,5

2,71х103 ±0,2





Таким образом, при применении аппликационной АФДТ  обсемененность раневой поверхности в процессе заживления ран снижалась в 1,8 раза быстрее (р < 0,01) по сравнению с традиционной методикой ведения ран. 



Клинически более тяжелая гнойная хирургическая инфекция характеризуется более выраженным нарастанием иммунных реакций, опосредованных клетками и антителами, а также более глубоким истощением популяции NK клеток и более интенсивным накоплением CD4+25+ T клеток, обладающих иммуносупрессивными свойствами. 

Использование АФД-терапии также приводит к коррекции дефицитных показателей иммунограммы, в частности, к восстановлению истощенной популяции NK клеток и цитолитических NK клеток с перфорином. Вероятно, уничтожение микроорганизмов при помощи фотодинамической терапии активирует популяцию CD4+ T клеток, это можно было зарегистрировать по увеличению содержания активированных CD4+CD45RA+RO+ T клеток.

Достоверные различия между группами установлены также по динамике количества и функциональной активности фагоцитов в процессе лечения. Повышенная до лечения функциональная активность нейтрофилов на фоне ФД-терапии быстрее нормализовалась, что отражало прекращение или значительное затухание воспалительного процесса. Так же отмечена более быстрая продукция IgG. У пациентов контрольной группы функциональная активность нейтрофилов в процессе лечения не изменялась, повышение уровня IgG не зарегистрировано. Показатели клеточного и гуморального иммунитета на 7-е сутки у больных представлены в таблице  №8.

Таблица №8

Средние показатели клеточного и гуморального иммунитета больных на фоне и без АФДТ  на 7 сутки.

Показатели 

Группа 1 (n=40) пациенты после применения ФДТ 

Группа 2 (n=40)

контрольная

р

Лимфоциты общие 

19.4±0.25

12,9 ±0,15



Т-лимфоциты

0.69±0.01

0,67±0,3



В-лимфоциты 

0.3±0.03

0,3±0,02



Та-лимфоциты

0.6±0.08

0,5±0,05



IgA, г/л

1.61±0.01

1.65±0.01



IgM, г/л

1.41±0.009

1.26±0.008



 IgG, г/л

12.1±0.088

14.0±0.081





Посмотреть показатели они переписаны с таблицы из главы, уточнить верно ли они расписаны!!!!  



В обеих группах на 7-е сутки от начала лечения отмечалось увеличение общего количества лимфоцитов периферической крови и Т-лимфоцитов. Показатели В-системы иммунитета сохранялись на высоком уровне при несколько сниженном процессе антителообразования, фагоцитоз повышался. При последующем иммунологическом исследовании было обнаружено повышение уровня естественных киллеров (CD16+56+). 

Нами доказано, что проведение ФД-терапии влияет на функциональную активность клеток фагоцитарной системы (усиливая их способность поглощать и убивать внеклеточные возбудители), а также макрофагов, NK-клеток и Т-лимфоцитов, способствуя разрушению клеток, инфицированных возбудителями. Представленные данные дают основание сделать вывод об эффективности фотодинамической терапии  в стадии инфильтративного воспаления. 

Средние сроки нормализации показателей иммунограммы составляли у пациентов основной группы -  4,8 ± 1,2 суток от начала лечения, у пациентов контрольной группы -  4,8 ± 1,2, соответственно. 

У 13 (0%) пациентов первой группы ФДТ должного эффекта не оказала. У всех этих пациентов имелись сопутствующая патология: сахарный диабет -  0(0%),  нарушение толерантности к углеводам — 0(0%), и др.  



Нами также проводилось гистологическое исследование. Материалом для которого послужили гранулирующие ткани, взятые на 1, 3, 7, 10 и 14-е сутки. В первой группе данное исследование проводилось 0(0%) пациентам. Во второй группе 0(0%)пациентам. В первые сутки после операции в обеих группах у всех пациентов была зарегистрирована патоморфологическая картина разлитого гнойного воспаления с диффузной экссудацией гиподермы, очаговой деструкцией жировой ткани, обилием полиморфноядерных лейкоцитов. Раны были покрыты пластами фибрина, содержащими тканевой детрит. Острое гнойное воспаление - охватывало все слои дермы и, частично, гиподерму. Края раны были обильно пропитаны геморрагическим экссудатом, содержащим преимущественно нейтрофильные лейкоциты, а также лимфоциты и немногочисленные плазматические клетки. Максимальная концентрация полинуклеаров маркировала демаркационную зону. Дно раны было выполнено тканевым детритом, инфильтрированным воспалительным экссудатом и массами фибрина. Поверхность раны была покрыта плотным пластом фибрина, включающим деструктурированные фрагменты ткани, гематогенные элементы, колонии микробов.

Уже через 3 суток выявлены различия в течении раневого процесса в исследуемых группах больных. У пациентов первой группы 0(0%) - определялась отчетливая регрессия патологических изменений при высокой активности регенеративных процессов. Зоны предшествующего некроза замещались созревающей грануляционной тканью. Очаговые полиморфноклеточные инфильтраты с примесью нейтрофильных лейкоцитов обнаруживались преимущественно в составе разрозненных масс фибринозного экссудата на поверхности раны. В гиподерме резко сокращалась распространенность экссудативных и деструктивных изменений, приобретающих мелкоочаговый характер. Типичной была активация макрофагов и фибробластов, существенно редуцировалась сосудистая реакция. У пациентов второй группы 0(0%) - раневой процесс отличался более вялой динамикой. Область гнойного воспаления была покрыта сплошным пластом экссудата и продуктов тканевого распада. Достаточно обширные очаги гнойной экссудации и тканевой деструкции выявлялись в различных областях раны, чередуясь с островками формирующейся грануляционной ткани. Обращала на себя внимание стабильность сосудистых расстройств: дилатация капилляров и венул, краевое стояние лейкоцитов, паравазальная гидратация интерстиция.

Дальнейшие наблюдения (7-е сутки) подтверждали различия в динамике репарационных процессов у больных исследуемых групп. Так, в первой группе наблюдали полное купирование воспалительно-деструктивных проявлений, очищение и эпителизацию поверхности раны, замещение дефекта соединительной тканью.

На 7-е сутки у пациентов основной группы по данным гистологического исследования стенки раны состояли из молодой грануляционной ткани. Отмечена активная пролиферация элементов фибробластического ряда. Воспалительная инфильтрация незначительная и определяется в виде небольших очагов. Прогрессирования воспалительного процесса не отмечается. На 10-е сутки выявлялась очаговая инфильтрация эритроцитами и лейкоцитами, элементами фибробластического ряда, созревающей соединительной тканью. В контрольной группе патологические изменения были значительно пролонгированы. На 10-е сутки по данным гистологического исследования поверхность раны больных была локально покрыта экссудатом, в гиподерме разрастание и созревание грануляционной ткани сочеталось с персистенцией очаговых воспалительно-деструктивных явлений. Выявлялись локусы некроза жировой ткани, скопления нейтрофилов. Особенности коллагеногенеза и архитектоники зрелой соединительной ткани, представленной преимущественно плотными фиброзными тяжами, свидетельствовали о риске развития впоследствии грубого рубца. Гистологические исследования у больных первой группы на 14-е сутки после операции позволяли констатировать безусловно позитивную тенденцию в процессах организации ткани. Раневой дефект был полностью замещен соединительной тканью клеточно-фибриллярного строения, морфологические признаки персистенции патологических явлений не регистрировались, поверхность раны была закрыта дифференцирующимся эпидермисом, под ним обнаруживалась узкая прерывистая полоса созревающей грануляционной ткани. В основной массив зрелой рыхлой соединительной ткани были включены островки жировых клеток. Что нельзя отметить в исследованиях  у пациентов второй группы. 

Морфология зоны организации у больных основной группы подтверждала предварительное заключение о практическом завершении процесса заживления раны уже к 9 суткам после операции. Последующие структурные преобразования касались только полного созревания соединительной ткани, некоторого огрубления ее фибриллярного каркаса, дифференцировки эпидермального пласта. В контрольной группе при окончательном очищении поверхности раны морфологическая структура рубца свидетельствовала о ряде признаков незавершенности репаративного цикла. Мозаичность его строения определялась чередованием очагов зрелой достаточно грубой фиброзной ткани и локусов грануляций, имеющих преимущественно клеточное строение и изобилующих расширенными кровеносными сосудами. Эпизодически выявлялись участки гидратации ткани и мелкие полиморфноклеточные инфильтраты.

Вставить картинки в соответствии описанием 



Продолжительность стационарного лечения больных первой группы составила 7,9+0,11 дня, второй группы - 11+1,2 койко-дней.  Всего  продолжительность стационарного и амбулаторного лечения больных основной группы 19+1,2 дней, контрольной — 24+1,2 дня, соответственно. 

Выживаемость в обеих группах составила 100%. 



Обсуждение 

Процедура аппликационная фотодинамическая антибактериальная терапия имеет своих сторонников и противников [1]. Этот факт объясняется консервативностью большинства хирургов, ссылающихся на ранние публикации, в которых приводились пессимистичные результаты. Само по себе лечение осложнений в послеоперационном периоде требует от хирурга опыта, особых мануальных навыков, и, самое главное, внутренней готовности к выполнению разных видов вмешательств. 

В ходе проведенной работы нами получены данные о хороших непосредственных результатах в группе больных, которым проводилась ФДТ. Наши данные согласуются с опубликованными результатами последних лет других исследователей разных стран [7, 8, 9].

Мы считаем, что грамотная предоперационная оценка, хорошая хирургическая техника и внимательное, комплексное послеоперационное ведение обеспечивают приемлемые результаты лечения пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями мягких тканей в послеоперационном периоде. Крайне важным является комплексное лечение пациентов, правильно подобранная антибактериальная, симптоматическая терапия  в послеоперационном периоде. Правильная подбора лекарственных средств и применения методов лечения, эффективных в той или иной фазе раневого процесса. Медикаментозные средства используют в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в фазе воспаления, должны оказывать антимикробный, дегидратирующий и некролитический эффекты. Препараты, используемые в фазах регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией, должны обладать иными свойствами: стимулировать регенеративные процессы, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ране микрофлоры. Совершенствование местного лечения направлено в основном на применение самых современных эффективных препаратов, и сложность подбора этих препаратов заключается в динамичном и многогранном течении процесса в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента. В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения – аппликационная фотодинамическая антибактериальная терапия. Однако определяющее значение, на наш взгляд, имеет хирургическая тактика и техника, что являются важнейшими аспектами снижения операционного риска и, в первую очередь, летальности. Предиктором неблагоприятного исхода, возможно, также является наличие сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет, ожирение и т.д. При сахарном диабете в гнойных ранах определяется достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся в течение всех стадий раневого процесса. По мере увеличения рН раны скорость ее заживления замедляется. Это подтверждается результатами наших исследований и данными ряда иностранных авторов [8]. 

На наш взгляд, применение ФДТ для лечения гнойных ран, в которых отмечены преимущества ФДТ по сравнению с традиционной терапией и, в частности, выраженный антибактериальный и противовоспалительный эффект [9]. А именно, эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Она оказалась губительной даже для антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка, кишечной и синегнойной палочек и других микроорганизмов [10, 11].

Мы считаем, что добились хорошего результата у пациентов с использованием АФДТ, без сомнения у пациентов этой группы заживление раневого процесса происходило значительно быстрее, чем у пациентов без применения ФДТ -  20,1+0,1 сутки от начала лечения в первой группе, в контрольной группе только на 25,6+0,2 сутки. 

	По данным ряда авторов [3, 4, 5, 6] ФДТ гнойных ран оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса, что проявляется в выраженном антибактериальном действии, ускорении очищения ран от гнойно-некротического детрита и сокращении сроков заживлений раневых дефектов.

Наши данные показали, что исчезновение боли у пациентов 1 группы наблюдалось через 1,9±0,7дня, во 2 группе через 3,2±0,7дня; исчезновение гиперемии кожи вокруг раны в основной группе отмечено через 2,5±0,9дня, в контрольной через 4,1±0,8дня; прекращение экссудации из раны отмечено на 3,5±0,9 суток у больных первой группы и на 5,1±0,9 суток во второй группе; начало появления чистых грануляций отмечено на 4,6±1,1 сутки в 1 группе и на  6,9±1,0 во 2-ой соответственно. Полное купирование болей и воспалительных явлений со значительным уменьшением размеров инфильтрата у пациентов основной группы происходило в среднем на 3-5-е сутки, у пациентов контрольной группы на 5-6-е сутки.

Средние сроки полного очищения ран от гнойно-некротических масс в первой группе, пациентов составили 8,3+1,1, появление грануляций - 10,6+1,2 дня, во второй группе - 10,1+1,5 и 15,3+14 суток соответственно (р<0,01). 

Существенно различалась на 20-е сутки площадь раневого процесса (мм2) в первой группе составила 3,0+0,1 3,0+0,1, во второй группе 11,95+0,3.

Продолжительность стационарного лечения больных первой группы составила 7,9+0,11 дня, второй группы - 11+1,2 койко-дней.  Всего  продолжительность стационарного и амбулаторного лечения больных основной группы 19+1,2 дней, контрольной — 24+1,2 дня, соответственно. Выживаемость в обеих группах составила 100%. 

Исследования, посвященные применению ФДТ для лечения гнойных ран, малочисленны и не получили пока должной научной аргументации для широкого применения в клинической практике. Многие положения по лечению гнойных ран с использованием ФДТ нуждаются, как отмечалось выше, в экспериментальном подтверждении и клинической аргументации [1]. Тем не менее, исходя из нашего исследования и приведенных данных, можно уверенно сказать, что мы стоим в начале относительно нового направления в гнойной хирургии — фотодинамической терапии гнойных ран мягких тканей.



Заключение

Наше исследование имеет ряд ограничений: в первую очередь это небольшой объем выборки, относительно короткое время оценки результатов, неполное изучение гистологических, иммунологических, лабораторных данных. Однако полученные нами данные позволяют сделать вывод, что применение аппликационной фотодинамической антибактериальной терапии может быть методом выбора для лечения пациентов с гнойными ранами. При соблюдении показаний и техники выполнения, процедура ФДТ позволяет добиться сокращения сроков лечения пациентов и улучшения их качества жизни. Сопровождается хорошим клиническим эффектом, высоким процентом выживаемости больных и удовлетворительными результатами. 







Можно вставить графики, лучше использовать программу статистика, или XL, только все столбцы должны быть подписаны (%, количество пациентов)



Обязательно должно быть подписано и вставлено в каждую таблицу значение р 











































Список литературы: 



Дербенев В.А., Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран с фотосенсибилизатором хлоринового ряда / Дисс. на соискание ученой степени кандидата мед.наук.-М., 2008.-32 С.

Дуванскии В.А., Толстых М.П., Юсубалиев М .К. Способ лечения заболеваний мягких тканей с использованием фотосенсибилизатора «Фотосенс» и источников света - лазерного и нелазерного источника// Лазерная медицина. - 1999.Т. 3, вып. 3-4.С.80-82.

Клебанов Г.И., Сташкевич И.В, Чичук Т.В., Модестова Т.М., Владимиров Ю.А. // Влияние эндогенных фотосенсибилизаторов на лазер - индуцированный прайминг лейкоцитов крови // Биол.мембраны. - 1998. -Т.15.-№3.-С273-285.

Корабоев У.М. Фотодинамическая терапия гнойных, длительно не заживающих ран и трофических язв (экспериментально- клиническое исследование) // Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. -М. -2001. - 33 С.

Корабоев У.М., Толстых М.П., Дуванский В.А Изучение антибактериальной активности ФДТ на заживление ран // Лазерная медицина. -2001. - Том .5. -Вып.2. -С.23-27.

Толстых П.И., Корабоев У.М., Дуванский В.А. Фотодинамическая терапия в комплексной методике лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом // Лазерные и инфармационые технологии в медицине XXI века / Тезисы международной конфиренциии.- С.П6.-2001-часть П. -С.449-450.

Agarwal M.L, Clay M,E., Harvey E.J., Evans H.H., Antunez A.R., Olenick N,L: Potodynamic terapiy induces rapid cell death by apoptosis in L5178 mouse lymphoma cells. Cancer res 51: 5993 (1991). 

Bernards, M. T. pH-induced conformation changes of adsorbed vitronectin maximize its bovine aortic endothelial cell binding ability / M. T. Bernards, S. Jiang // J. Biomed. Mater. Res. 2008. - V. 87 - P. 505-514. 

Gross A, McDonnell J.M, Korsmeyer SJ: BCL-2 family members and the mitochondria in apoptosis. Genes Dev 13: 1899-1911 (1999).

LIN. C.P., Lynch M.C., Kochevar I.E.: Reactive oxidizing species produced near the plasma membrane induce apoptosis in bovine aorta endothelial cells. Exp Cell Res 259: 351-359(2000)

Malik Z., Hanania J. and Nitzan Y., Bactericidal effects of photoactivated porphyrins. An alternative approach to antimicrobial drugs. J. Photochem. Photobiol. B: Biol. -1990. -V5. -P.281-293.

		

1.......................