Анализ научно – методической литературы по проблеме исследования дизартрии.

1.1 Анализ научно – методической литературы по проблеме исследования дизартрии
     Дизартрия относится к группе сложных речевых расстройств. Она представляет собой нарушение звукопроизношения, связанное с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. При данном расстройстве кроме звукопроизношения так же страдает речевое дыхание и  просодика речи.
     Как нозологическая единица дизартрия встречается реже, чаще как компонент заболеваний ЦНС, например при ДЦП. 
     Изначально при заболеваниях ЦНС не уделялось внимание нарушению речевой функции. Первым, кто изучил и описал речевое нарушение, которое сходно по характеристикам с дизартрией, был невролог немецкого происхождения Литтль. 
     Термин «дизартрия» был введен в научный обиход в конце XIX века ученым А. Куссмаулем. Он рассматривал дизартрию как нарушение фонетической стороны речи у детей и взрослых. Как нарушение, затрагивающее и фонетику, и просодику, дизартрию начнут рассматривать только в середине XX века. До этого момента дизартрию рассматривали лишь с неврологической точки зрения.
     В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвистическом, психолого-педагогическом направлениях. Наиболее подробно она описана у детей с церебральным параличом (М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; К. А. Семенова, 1968; Е. М. Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983; И. И. Панченко, 1979; Л. А. Данилова, 1975, и др.). 
1.2 Характеристика классификаций форм дизартрии
     Дизартрия – это сложная речевая патология, интенсивно изучающаяся учеными по всем миру, и соответственно каждый из них пытался внести что-то новое в изучение дизартрии. Соответственно, в литературе представлено несколько классификаций дизартрии: на основе локализации поражения нервной системы, на основе синдромологического подхода и  на основе степени понимания речи для окружающих. 
     В отечественной логопедии наибольшее распространение имеет клиническая классификация дизартрии основанная на локализации поражения центральной нервной системы :
* бульбарная;
* псевдобульбарная;
* подкорковая;
* мозжечковая;
* корковая [9].
     Бульбарная дизартрия (от лат. bulbus. — луковица, форму которой имеет продолговатый мозг) проявляется при заболевании (воспалении) или опухоли продолговатого мозга [28].
     При этой форме дизартрии у человека при развитии опухоли  в области ствола мозга «затрагиваются» ядра черепно-мозговых нервов, которые вовлечены в иннервацию группы мышц артикуляционного аппарата, участвующих в звукообразовании, фонации и дыхании. Поражение ядер ЧМН имеет периферический характер, т.е. из-за нарушено проведение импульса и, как следствие, атрофия мышц. Эта же форма дизартрии может возникать при кровоизлиянии в ствол мозга [14].
     Характерными особенностями считается парез или паралич мышц артикуляционного аппарата, недостаточная подвижность голосовых связок. Они приводят к отсутствию звонких фонем в речи и к качественному нарушению голоса (голос иссякающий и назализованный).
     Псевдобульбарная дизартрия – это дизартрия, обусловленная центральным параличом мышц, иннервируемых языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами, вследствие двустороннего поражения двигательных корково-ядерных путей.
     В настоящее время в логопедии выделяют две формы псевдобульбарной дизартрии, обусловленные клиническими особенностями: спастическую и паретическую.
     Особенности спастической формы:
­ спастичность мышц артикуляции и фонации;
­ частое наличие синкинезий;
­ ограниченность произвольных движений при сохранности рефлекторных.
Л. И. Белякова подразделяет спастичесную форму дизартрии на три степени: легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени устная речь фонетически приближена к норме, нарушены только отдельные звуки. Спастичность мышц выявляется при всех функциональных пробах. При средней степени уже нарушены большая часть звуков. При тяжелой степени речь практически непонятная, в потоке речи наблюдаются заметные и множественные синкинезии лицевой мускулатуры [6].
     Паретическая форма - наиболее часто встречающийся вариант псевдобульбарной дизартрии и по сути, представляет собой смешанную форму. При этом варианте дизартрии, как правило, ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры. 
     Именно псевдобульбарная форма является наиболее распространенной в дошкольном возрасте, так как данная форма дизартрия – это результат перенесенного в раннем детстве, во время родов или во внутриутробном периоде органического поражения мозга. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов [23,28].
     Подкорковая (экстрапирамидная) дизартрия – это форма дизартрии, обусловленная нарушением функций подкорковых экстрапирамидных ядер и их связей. По своей распространенности подкорковая дизартрия так же, как и предыдущая форма, относится к числу наиболее частых [4].
     Основные показатели данной формы дизартрии – это нарушение тонуса мышц и гиперкинезы; они, в свою очередь,  приводят к своеобразным нарушениям фонации и артикуляции. 
     Для детей этой категории характерно невнятность речи из-за нарушений артикуляции и просодики  (темпа, ритма и интонации). Речь ребенка, страдающего подкорковой дизартрией, становится монотонной, голос назализированный, наблюдается затухание голоса, переходящее в бормотание. У таких детей чаще всего страдает слух на высокие тона (нейросенсорная тугоухость), что осложняет речевой дефект [28].
     Мозжечковая дизартрия – это форма дизартрии, обусловленная поражением мозжечка, его связей с другими отделами ЦНС и лобно-мозжечковых путей [33].
     Для мозжечковой формы дизартрии свойственно пониженный тонус мышц артикуляционного аппарата, совместно с нарушением дыхания и фонации. При данной форме дизартрии наблюдается снижение темпа речи, нарушение модуляция и иссякание голоса к концу фразы, т.е. «скандированная речь»; иногда наблюдается выкрикивание звуков [14,26].
     Корковая дизартрия – это форма дизартрия, обусловленная поражением отделов коры головного мозга, связанных с функцией мышц, принимающих участие в артикуляции 	[7].
     Характерные проявления этой формы: отсутствие  паралича или пареза органов речи, а также дискоординация в их работе. Однако, всё же нарушена произносительная сторона речи, её ритмическая составляющая и т.д. Причиной нарушений звукопроизношения, в этом случае, является оральная апраксия. 
     Т. Б. Филичева утверждает, что корковую форму дизартрии нужно правильно дифференцировать, так как в первую очередь нарушается произношение сложных по звуковой и слоговой структуре слов, что сходно с моторной алалией. У ребенка наблюдаются проблемы с переключением от одной артикулемы  к другой, что приводит к искаженному и смазанному произношению в потоке речи, особенно, если встречаются слова со стечением согласных звуков. Это при этом, что изолированный звук может звучать нормативно [28].
     По мнению некоторых авторов для успешной логопедической работы больше всего подходит классификация дизартрии, основанная синдромологическом подходе к нарушению. Автором классификации является И. И. Панченко, и она выделила следующие формы дизартрии:
* спастико-паретическая;
* спастико-ригидная;
* гиперкинетическая;
* атактическая;
* смешанная [17].
     В 1968 году появилась еще одна классификация дизартрии, ее автором выступил невропатолог французского происхождения Ж. Тардье. Классификация идейно заметно отличается от предыдущих, так как была разработана на основе степени понятности речи для окружающих. Тардье было выделено четыре степени тяжести речевых нарушений у детей с ДЦП:
* Первая степень – нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 
* Вторая степень – нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 
* Третья степень –  речь понятна только близким ребенка; 
* Четвертая степень – речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка [17].
     Последняя степень сходна с понятием анартрии. Анартрия – тяжелая форма дизартрии, когда речь почти полностью невозможна из-за паралича речедвигательных мышц, резко расстраивающего систему артикуляции [25].
     
1.3   Характеристика механизмов и структур при дизартрии
     Механизмы речи – это условное название системы психофизических предпосылок, которые позволяют человеку выстраивать свою речь и понимать чужую. В основании этих механизмов лежат физиологические   ФС, которые складываются в процессе онтогенеза под влиянием      различной деятельности.
     Механизмы речи представляет собой систему, она состоит из трёх компонентов и каждый из которых обладает специфическими особенностями.
     Первый компонент речевой системы – это рецепторы анализатора, воспринимающие исходную информацию, сюда относят рецепторы слуха, зрения.  В этот компонент включают кинестетические ощущения, т.е. ощущения движения, положения частей своего тела, в том числе и положение органов артикуляции. 
     Следующий компонент системы – это системы и центры в больших полушарий, которые занимаются переработкой, хранением полученной информации, созданием программы действия высказывания.
     Третий компонент речевой ФС имеет сложную сенсомоторную структуру и занимается передачей речевых высказываний. 
Расстройства этого компонента речевой ФС  приводит к нарушению  иннервации речевых мышц [14].
     Нарушение звукопроизношения у детей, страдающих дизартрией, является результатом поражений определенных структур ГМ, необходимых для управления двигательных актов речи.
     Структуры:
* периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, неба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);
* ядра, этих периферических нервов расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие элементарные эмоциональные безусловно-рефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоционально-выразительных восклицаний и др.
     При поражении этих структур наблюдается периферический парез (паралич), т.е. нарушается иннервация мышц артикуляции, импульс к мышцам не поступает, в дальнейшем обмен в них нарушается, и как следствие, атония и атрофия мышц.
     Двигательный механизм речи обслуживается высоко организованными структурами мозга:
*  Подкорково-мозжечковые ядра и проводящие пути, обеспечивающие  регуляцию тонуса речевых мышц и порядок сокращений артикуляционных мышц, а также скоординированность работы всего речевого аппарата(артикуляционного, дыхательного и голосового отделов).  Если поражаются подкорково-мозжечковые ядра и проводящие пути, то появляются проявления центрального пареза (паралича) и дефекты просодической стороны речи.
* Проводящие системы производят проведение нервных импульсов от коры больших полушарий к нижележащим структурам, к которым относятся ядра ЧМН, локализующиеся в стволе ГМ. Нарушение в структурах приводит к центральному параличу речевым мышцам с гипертонусом в этих мышцах, к усилению безусловных рефлексов и возникновением орального автоматизма.
* Кора головного мозга отвечает за дифференцированную иннервацию и формирование речевого праксиса. После поражений с локализацией в этих структурах появляются центральные моторные нарушения речи [12].
     У детей с дизартрией снижена чувствительность, следовательно, происходит нарушение кинестетичеких ощущений. Это приводит к тому, что дети не чувствуют гипо- гипертонус мышц речевого аппарата или строение артикуляционного уклада звука; что появляются гиперкинезы.
     Одно из важнейших звеньев в речевой ФС – это афферентация, т.е. постоянный поток нервных импульсов, направляющийся в ЦНС оторганов чувств. И именно обратная кинестетическая афферентация обеспечивает созревание речевых зон в постнатальный период. Таким образом, нарушение обратной кинестетической афферентации у детей с дизартрией становится причиной задержки формирования всех корковых структур. 
     
1.4 Характеристика причин дизартрии 
     Если дизартрия является компонентом ДЦП, что по данным Е. М. Мастюковой бывает в 65-85 % случаев, то она имеет те же самые причины возникновения, к тому же стоит отметить прямую зависимость между тяжестью двигательных нарушений при ДЦП и степенью выраженности дизартрии [26].
     Причины органических поражений ЦНС и, как следствие,  причины появления дизартрии могут воздействовать на организм человека в разные периоды, а именно в перинатальный, натальный и постнатальный, следовательно, причины могут быть врождёнными или приобретёнными [28,30].
     По статистике дизартрия у детей чаще возникает из-за причин, воздействующих на  них в перинатальный период.  К таким причинам относится: генетические синдромы, включающие органическую патологию ЦНС, токсикоз, резус-конфликт, инфекционные заболевания матери в первые триместр, такие как краснуха, гепатиты, грипп, оспа и т.д. ,травмы во время беременности, лекарственная или химическая интоксикация, а также хронические заболевания: сердечнососудистые заболевания, заболевания печени и д.р. [3,4,28].
     Натальный период – это момент рождения, по продолжительности это самый короткий период, но самый опасный. Причины дизартрии возникающие в натальный период – это разнообразные патологии родов: стремительные или затяжные роды, неправильное предлежание плода, преждевременные роды, родовые травмы и асфиксия плода [3,4,32].
     Последний период самый длинный из представленных, так как постнатальный период длится от момента рождения до самой смерти, поэтому некоторые авторы выделяют более коротки период – период раннего развития ребенка, который длится от рождения и до 2 лет. В этот период возможны следующие причины возникновения дизартрии: гемолитическая желтуха новорождённых, интоксикации, менингиты и энцефалиты, черепно-мозговые травмы, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга; пагубное влияние на данном этапе развития могут оказать и заболевания: вирусный грипп, пневмония и д.р. [3,32].
2.1 Особенности развития речи детей дошкольного возраста
     Для успешной коррекции речевого нарушения необходимо не только знать причины и механизмы речевой патологии, но и знать как происходит речевое развитие в норме его закономерности и особенности, т. е. речевой онтогенез. 
     К тому же знание этапов овладения речью необходимо для правильного выстраивания всей коррекционной работы логопеда, так например, занимаясь в неговорящим ребенком нужно помнить, что нужно начать с понимания обращенной к нему речи, а затем работать над развитием активной речи, если же начать сразу со второго это не приведет к нужному результату.
     Речь как высшая психическая функция не является врожденной от природы, а развивается в онтогенезе под влиянием определенных факторов. Усвоение норм и правил родного языка происходит поэтапно и с характерными особенностями сходных для всех детей.
     Ученые по-разному разделяют процесс усвоения языка, т. е. разное количество этапов усвоения, разные возрастные границы и т.д. Например: А.Н. Леонтьев выделяет четыре этапа:
1. подготовительный этап ( до 1 года);
2. преддошкольный этап (1-3 лет);
3. дошкольный этап  (3-7 лет);
4. школьный этап (7-17 лет) [28].
     Первый этап, он же подготовительный, длящийся от рождения до 1 года. Название этапа говорит само за себя, так как именно тогда осуществляется подготовка к усвоению речи.
     В это время происходят первые голосовые операции, а именно крик и плачь ребенка. Они способствуют развитию и скоординированной работе всех  отделов речевого аппарата.
     Через несколько недель малыш обращает внимание на речь: происходит комплекс оживления, перестает плакать. Еще через некоторое время ребенок начинает следить за источником речи, он может проворачивать голову или следить глазами. Следующий подэтап – это реакция  на интонации, и это либо комплекс оживления, либо плач.  
     Следующий и очень важный момент – это первая «речевая» деятельность, т.е. гуление и лепет. К третьему месяцу появляется гуление, оно представляет собой особую форму произношения протяжных певучих звуков. К пятому месяцу гуление переходит в лепет, под лепетом понимается произношение сочетаний звуков, неопределенной артикуляции. Лепет один из важнейших моментов подготовительного этапа, так как он проявляет особенности, использующиеся в овладении речью.
     Основой сроков появления тех или иных фонем в онтогенезе являются две особенности: сходность артикулирования звука в безусловным рефлексам, таким как сосание или глотание; сложность артикулемы. Появившиеся звуки фиксируется  путем многоразовых повторений.
     На пятом месяце жизни у ребенка возникает следующая цепочка действий «слышит звук – видит положение органов речи – пытается подражать». К следующему месяцу через подражание происходит произношение слогов.
     Со второго полугодия происходит восприятие не только отдельных звукосочетаний, но так же происходит отождествление с предметом иди действием. В дальнейшем происходит повторение более сложных по конструкции слогов. К концу первого года – появление первых слов.
     Преддошкольный этап, по-другому этот этап можно назвать этапов активной речи,  он длится от 1 года до 3-х лет. В это период ребенок особо внимательно следит за положением органов артикуляции и старается как можно больше повторять и сам произносить, конечно, на этом этапе ребенок произносит большую часть слов неправильно, он путает , искажает , добавляет звуки.
     Первые слова имеют обобщенно-смысловой характер, это значит одно слово может являться названием предмета, вопросом; поэтому для правильной идентификации слов необходима ситуация, о которой идет его речь. В полтора года ребенок понимает словесное объяснение взрослого. 
     Во второй и третий годы жизни происходит увеличение активного и пассивного словарей. Во время создания словаря существует характерная особенность – это непостоянное произношение одного и того же звука. Путем постоянной практики у ребенка уточняется акустические и артикуляционные характеристики звука и происходит автоматизация в речи.
     Самое сложное для ребенка является самоконтроль за своими произношением и сравнением его с акустическим идеалом, т.е речью взрослых.
      В 2-3 года ребенок практически владеет навыками употребления форм единственного и множественного числа имен существительных, времени и лица глаголов, используют некоторые падежные окончания. 
     Предпоследним этап освоения речи представляется дошкольный этапа, протекающий с 3-х до 7 лет. В норме на этом этапе ребенок практически завершается овладение и усвоение устной речи. Все еще наблюдаются неправильное произношение, но в основном это будут группы звуков  позднего речевого онтогенеза, т.е.  свистящие, шипящие, соноры.
     На этом этапе происходит активное развитие всех фонематических процессов, это и слух, и анализ, и синтез; следовательно, развивается навык слухового самоконтроля и умение исправить своё произношение.
     На этом отрезке жизни ребенок узнает множество слов, происходит количественные и качественные изменения словарей. Большая часть активного словаря, которым человек пользуется каждый день на протяжении всей жизни, формируется именно в этот период. 
     Однако это не значит, что всеми словами дети аппелируют правильно, из-за недостатка опыта они могут неправильно понять или использовать слова. В это же время у детей отмечается способность к словотворчеству, что свидетельствует  о том, что усвоение родного языка происходит правильно.
     Одновременно с увеличением словаря происходит развитие грамматического стоя речи. По исследованиям А. Н. Гвоздева можно сделать вывод о том, что к 3 годам у ребенка оказываются сформированными основные грамматические категории.
     Дети четырехлетнего возраста могут пользоваться как простыми, так и сложными предложениями, хотя чаще всего пользуются простыми распространенными предложениями.
     Дети пяти лет практически свободно пользуются структурами ССП и СПП предложений, поэтому речь детей может напоминать маленькие рассказы. К этому же возрасту в норме у детей сформирована монологическая речь, что можно проверить путем пересказа.
     Во время всего дошкольного периода происходит формирование контекстной речи. Контекстная речь проявляется при пересказе ребенком сказок, рассказов, затем при рассказе каких-нибудь событий из его собственного опыта, его собственных переживаний, впечатлений.
     Заключительный этап овладения речью – школьный этап. Возрастные границы этого этапа от 7 до 17 лет. Основным отличием его от всех предыдущих этапов является сознательность, т.е. усвоение происходит сознательно, и это неудивительно, так как основной вид деятельности в этом возрасте – это учебная деятельность. 
     Дети усваивают звуковой анализ, овладевают  грамматическими правилами построения высказываний. Ведущая роль при этом принадлежит новому виду речи – письменной речи.
     Стоит отметить, что этапы не могут иметь слишком строгие границы, ведь даже при норме они могут немного двигаться в зависимости от индивидуальных особенностей каждого ребенка. 

2.2 Психолого-педагогическая характеристика детей дошкольного возраста с дизартрией
     Наличие речевых нарушений у детей дошкольного возраста приводит к тому, что их общение со сверстниками или взрослыми либо ограничено, либо вовсе невозможно. Данный фактор оказывает негативный характер на развитие познавательной деятельности детей.
     Как уже говорилось ранее, речь – одна из ВПФ и, следовательно, нарушение этой функции отрицательно отразиться на остальных психических процессах, это проявляется в нарушении памяти, а также в недостаточной сформированности мышления. Стоит отметить, что в большей степени «страдают» именно те виды выше перечисленных процессов, которые наиболее тесно связаны с речью, например: словесно-логическое мышление. И в том же случае может быть сохранна зрительная память. Некоторые авторы так же выделяют недостаточную устойчивость внимания и ограниченные возможности ее распределения. Всё это приводит к тому, что ребенок не в состоянии понять и запомнить длинные  инструкции и алгоритм выполнения задания [29].
     Дизартрики могут иметь либо нормальный интеллект, либо первично сохранный, но со вторичными нарушениями, приводящие к снижению познавательных процессов, либо интеллект был первично нарушен.
     Особенности эмоционально-волевой сферы детей-дизартриков  характеризуется плаксивостью, быстрым утомлением, истощаемостью. Эмоции детей лабильны, происходит быстрое переключение от радости к грусти и обратно. У ребенка могут возникать аффективные вспышки, возможно поведение по типу психопатии. 
     Общая моторика дошкольников с дизартрией проявляется в  неловкости, скованности движений. Встречается недостаточный объем движений конечностей и нарушения мышечного тонуса. Из этого можно сделать вывод, что движения детей дошкольного возраста, страдающего дизартрией, являются неловкими и непродуктивными при вроде бы общей подвижности ребенка, это можно легко проследить при выполнении им сложных движений, которые требуют точного управления движениями, скоординированной  работы разных групп мышц [16].
     Анализ литературы показал, что нарушение моторики у детей с дизартрией может проявляться по-разному, от минимальных отклонений и неловкости  в артикуляционной и мелкой моторики (как при лёгкой     степени псевдобульбарной дизартрии) до тяжелых нарушений всех видов моторики: общей, мелкой, артикуляционной; что объясняется наличием параличей или ДЦП.
     При расстройствах в двигательной сфере, а именно при нарушениях артикуляционной моторики, возникают нарушения фонетической стороны речи. Это в будущем приведет к нарушению фонематического слуха, а к последствии и к расстройствам фонематического анализа и синтеза. Без логопедической коррекции, в рамках отсутствия четкого восприятия и самоконтроля, дефекты звукопроизношения принимают стойкий характер(9).
     По мнению Е.Ф. Архиповой тяжелая форма дизартрии у дошкольников не является самостоятельным нарушением, а лишь компонентом ДЦП. Речь у таких детей, как правило, либо отсутствует, либо нечленораздельная; это происходит из-за паралича мускулатуры речевого аппарата.
     У дошкольников со средней степенью дизартрии речевой дефект  проявляется в нечеткости произношения, искажениях фонем, и всё это приводит к тому, что речь малопонятна и невнятна. Голос этой категории детей, как правило, слабый и немодулированный. 
Легкая степень дизартрии у детей дошкольного возраста обуславливается парезами артикуляционных мышц, они не ведут за собой сложные нарушения речи. Могут наблюдаться нарушения звукопроизношения , которые проявляются в заменах и искажениях «сложных» звуков на более «легкие», т.е. на те, что идут в онтогенезе речевого развития раньше [18].
     По аналогии с вышеперечисленным  можно сделать , что пространственные восприятие у детей с дизартрией характеризуются замедленным процессом формирования . Дети дошкольного возраста, страдающие дизартрией, не редко имеют дефекты пространственного восприятия, проявляющиеся в несформированности знаний о своем теле, о положении его в пространстве и т.д. 
     У данной категории детей предметы воспринимается нецелостно, может «выпадать» правая или левая сторона поля зрения.  Нарушения выражается в неумении соблюдать и анализировать пропорции, неспособности  расположить рисунок на листе бумаги, ограниченности деталей и редкими изображениями «человеко-головы». Как правило, пространственные нарушения возникают при локальном поражении правого полушария у детей.

.......................