Устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности стоматологических медицинских работников

Проблеме оказания качественной медицинской помощи в настоящее время придается большое значение. Наука о профессиональных ошибках, или врачебная эрология, является неотъемлемой частью медицинской деонтологии. Эта наука позволяет добиться наилучших результатов в проведении различных врачебных манипуляциях. Цель этой науки направлена на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности стоматологических медицинских работников.

Существуют два вида основных ошибок: объективные и субъективные. Объективные врачебные ошибки обусловлены низким уровнем медицинских знаний, сложностью диагностики, коротким сроком для проведения обследования, а также тяжелым состоянием больного и др. В качестве субъективных врачебных ошибок зависят только от личности врача, от уровня его профессиональной подготовки, компетентности врача, практического опыта. Неотъемлемым условием на всех этапах хирургического лечения при стоматологической имплантации является антибактериальная терапия, так как эмаль зубов труднодоступный биотип. Как правило формирование костного ложа под имплантат, неизбежно инфицируется анаэробной микрофлорой полости рта.

Послеоперационный период при стоматологической имплантации, без антимикробной протекции, характеризуется увеличением количества патогенных микроорганизмов, таких как P. Melaningenica, F. Necroforum, что сопровождается развитием постимплантационных осложнений воспалительного характера. А изучение биохимических показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту в предоперационном периоде стоматологической имплантации эффективно для выявления возможных осложнений, а в послеоперационном периоде позволяют предугадать осложнения на этапе, предшествующем их клиническому проявлению.

Профессиональная ошибка при стоматологической имплантации является как ошибочное действие или бездействие специалиста при выполнении им своих профессиональных обязанностей по организации и проведению как диагностических, так и лечебных мероприятий.

Критерии эффективности стоматологической имплантации:

Неподвижность каждого отдельно стоящего имплантанта при клиническом исследовании

Недостаток данных о разрежении вокруг имплантанта при оценке искаженной ортопантомограммы и рентгенограммы

Средняя величина убыли костной ткани по вертикали меньше 0,2 мм наблюдается только в течение второго года

Строение имплантанта не должно препятствовать размещению коронки или зубного протеза, а внешний вид последних должен отвечать всем эстетическим требованиям, нравится пациенту и врачу

Отсутствие болевых ощущений, дискомфорта или инфекции, связанных с имплантатом

Показатели уровеня успеха к концу 5- летнего периода наблюдений 97%, к концу 10-летнего периода-92%.

Анализируя литературные источники по стоматологической имплантации, мы разделили осложнения в три этапа:

Во время операции

В ранний послеоперационный период

В поздние сроки после операции

Частые осложнения возникающие во время операции: отлом боров, перфорация верхнечелюстных синусов, полости носа и нижнечелюстного канала, некроз костной ткани, отлом кортикальной пластики носа, повреждение альвеолярного гребня, повреждение соседних зубов, повреждение слизистой оболочки и органов полости рта, кровотечение.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в основном связаны с заживлением операционной раны: несостоятельность швов, воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, частичное обнажение имплантата, усиление чувствительности в зоне имплантации.

В поздние сроки после операции возможны следующие осложнения: периимплантит, высокая подвижность и отторжение имплантата, перелом шейки имплантата или винта фиксирующего головку (супраструктур) имплантата.

При оценке выше перечисленных осложнений можно выделить следующие причины:

Неполноценная предоперационная подготовка: не выявленные сопутствующие заболевания, наличие скрытых аномальных участков в костной ткани, неточное масштабирование при определении размеров предполагаемой зоны для имплантации.

Неполноценное рентгенологическое исследование: ортопантомограммы, компьютерная томография, внутриротовой рентгеновский снимок по которым можно оценить структуру костной ткани в зоне дефектов зубных рядов, подлежащих замещению, высоту альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала, высота костной ткани альвеолярного гребня в области гайморовой пазухи, состояние пародонта вокруг сохранившихся зубов.

	Несовершенство хирургической техники проявляется чрезмерным давлением на режущий край инструмента в момент препарирования костной ткани, а также несостоятельность или отсутствие системы охлаждения, неудовлетворительное качество хирургического инструмента.

	Погрешность при выборе конструкции возникает при условии неправильного подбора типа, вида и количества имплантатов, низкая прочность материала имплантата, неправильного изготовления ортопедической конструкции в целом, либо возникновение в отдельных участках скопления напряжений в системе имплантат — костная ткань.

	Микробное инфицирование в периимплантационную область: неудовлетворительная гигиена полости рта, локальная травма, наличие вредных привычек, неполноценное иммунологическое исследование микробной флоры полости рта.

Мы выделили две группы факторов риска при стоматологической имплантации:

Эстетические факторы риска

Десневые факторы риска

Зубные факторы риска

Костные факторы риска

Факторы риска со стороны пациента

Биомеханические факторы риска

Геометрические факторы риска

Окклюзионные факторы риска

Факторы риска со стороны кости и имплантанта

Технологические факторы риска

Эстетические факторы риска

Десневые факторы риска. Первым делом на что нужно обращать особое внимание при протезировании в эстетически важных зонах, является линия улыбки. Относительным противопоказанием для протезирования на имплантантах является прохождение улыбки в области десны, особенно, в сочетании с аналогичными факторами риска.  В целях достижения хорошего эстетического результата необходимо проинформировать пациента о вероятных трудностях возникающих во время протезирования.

Косметический результат зависит от величины зоны кератизированной десны. От толщины десны зависит поддержание тканей вокруг имплантанта в здоровом состоянии, а также достигается хороший эстетический эффект. Тонкие и длинные межзубные сосочки представляют трудности в достижении лучшего косметического результата. Естественной регенерации возможно добиться в том случае если сосочки толстые и короткие.

Зубные факторы риска

Лучшего косметического результата легче будет добиться если коронки естественных зубов имеют прямоугольную форму. Одним из факторов риска является треугольная форма зубов, поскольку в таких случаях повышается необходимость в регенерации сосочков, а выбор позиции имплантанта должен быть идеален. Если контактный пункт в переднем отделе располагается на расстоянии менее 5 мм от уровня кости, то регенерация межзубных сосочков происходит практически во всех случаях. Хорошая регенерация достигается в том случае, когда поверхность контактного пункта большая, тем самым меньше остается места для межзубных сосочков.

Костные факторы риска

Одним из факторов риска затрудняющих протезирование, является наличие углублений на вестибулярной поверхности. Зачастую до проведения операции следует провести трансплантацию аутогенной кости или направленную костную регенерацию. Если не учесть этот фактор, то имплантанты будут установлены в неправильном положении относительно предполагаемым протеза.

Сложность составляет восстановить межзубные сосочки между двумя имплантантами, это возникает из-за отсутствия костного бугорка (перегородки) между ними.

Появления разницы между уровнем кости в области предполагаемой имплантации и уровнем кости соседних зубов является: вертикальная резорбция кости возникшая в результате травмы или заболеваний пародонта. При установке имплантата апикальнее, чем на 3 мм линии относительно цементно-эмалевого соединения соседних зубов, уровень коронки на имплантате может значительно отличаться от соседних зубов.

Наличие или отсутствие костных возвышений мы выявляем с помощью внутриротовой рентгенографии. Учитывая именно эти возвышения можно наиболее естественно восстанавливать  межзубные сосочки.

Факторы риска со стороны пациента

Чем выше требования пациента, тем больше задач стоит перед врачом, а именно важнее становится предоставление полной информации о трудностях, ограничениях и длительности предполагаемого лечения. Даже небольшое воспаление может отразится на способности десны к полному заживлению поэтому следует соблюдать хорошую гигиену полости рта и устранять налет. Временные протезы должны быть приспособлены для осуществления самостоятельной гигиены полости рта пациентом.

Биомеханические факторы риска

Во избежание профессиональных осложнений и не состоятельности имплантантов следует иметь четкое понимание биомеханики имплантантов и оптимизировать план лечения для каждого пациента.

Наличие хотя бы одного из факторов риска не всегда рассматривают как противопоказание к имплантации, но наличие нескольких факторов риска у одного пациента значительно усложняют ситуацию. Значительный риск представляет собой ситуация, когда использование двух имплантантов для фиксации моста, состоящего из трех коронок, в боковом отделе челюсти у пациентов с бруксизмом, когда ось имплантантов не соответствует центру коронок.

Был проведен ретроспективный анализ многих случаев осложнений имплантации и потери имплантантов с целью выявления и оценки влияния факторов риска. Хотя исследование не соответствует строгим научным критериям, тем не менее, оно позволяет определить значение некоторые биомеханические факторы.

Геометрические факторы риска

Количество имплантатов, их расположение, геометрия протеза.

Количество имплантатов (N) меньше количества корней восстанавливаемых зубов (при наличии менее трех имплантатов)

Использование имплантатов с широкой ортопедической платформой (за каждый имплантат)

Соединение имплантата с естественными зубами

Наличие консольных единиц

Установка имплантатов вне центральной лини протеза

Завышение высоты ортопедической конструкции

В случае когда количество имплантатов меньше количества корней восстанавливаемых зубов следует знать и количество корней. Например, восстановление моляров, имеющих два или три корня, отличается от восстановления клыка, имеющего один корень. Если протезирование на трех и более имплантатах можно использовать меньшее их количество по отношению к корням естественных зубов, что не приведет к значительному увеличению нагрузки. 

Риск, равный 2,0 баллам создается при использовании одного имплантанта среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой. Риск может быть снижен при условии, что будет использован имплантант большего диаметра с широкой ортопедической платформой или двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой. 

Геометрический риск может возникнуть в результате восстановления трех или более корневых опор с помощью двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой. Если использовать два имплантанта большего диаметра с широкой ортопедической платформой, то удастся снизить этот риск.

Имплантаты среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой плохо противостоят окклюзионной нагрузке. Лучше всего с оклюзионной нагрузкой справляются имплантаты большего диаметра с широкой ортопедической платформой. При выборе имплантата большого диаметра нужно учитывать, что может произойти разрушения кости во время периода интеграции. По этому использование такого имплантанта при 1 типе кости не целесообразно.

Соединение имплантата с естественными зубами.

К неравномерному распределению жевательной нагрузки может привести объединение имплантата со здоровым зубом так как вся нагрузка будет приходится на имплантант. Довольно часто этот фактор сочетается с такими факторами как например с недостатком костной ткани, или наличием консоли. Высокий риск перегрузки возникает при установки имплантатов по всей зубной дуги на одной прямой линии. Имплантаты необходимо распределять равномерно вдоль дуги альвеолярного гребня. Наличие консоли в полости рта увеличивает перегрузку имплантатов. Таким образом, неприемлемой является ситуация, когда на двух имплантатах среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой фиксируется протез с дистальной консолью, особенно в сочетании с другими факторами риска. При смещении оси имплантата в сторону от центра коронки возникает риск перелома компонентов конструкции под действием окклюзионной нагрузки. Однако, если имплантаты установлены по правилу треугольника, то риск минимальный. При завышении высоты надкостной части конструкции возрастает плечо силы, воздействующей на этот комплекс. В результате это может привести к перелому компонентов конструкции.

Окклюзионные факторы риска

Бруксизм, парафункции или перелом естественных зубов в результате окклюзионных факторов. Выявление причины потери зубов является хорошим способом определения окклюзионного «статуса» пациента. Неравномерное распределение жевательной нагрузки и наличие вредных привычек могут негативно отразится на фиксацию имплантанта. Стабильность имплантата снижается, если нагрузка не распределяется вдоль оси имплантанта. Больные с высоким фактором риска являются пациенты с таким заболеванием как бруксизм или пациенты потерявшие зубы в результате перелома. Важным отличием имплантатов от естественных зубов является то что имплантаты не имеют физиологической подвижности и не способны к ортодонтическому перемещению. Это означает что вся нагрузка будет приходиться на имплантант  Чтобы снизить нагрузку на имплантаты необходимо тщательно все планировать и учитывать следующее: окклюзионный контакт должен приходиться на центральную ямку, при этом бугры должны быть не выражены, а окклюзионная поверхность несколько уменьшена. Чаще всего из-за латеральной перегрузке, возникающей в боковых отделах челюстей могут возникнуть конструкционные нарушения в имплантатах. Устранение латеральных контактов позволяет значительно снизить риск перегрузки. Необходимо выбирать дизайн протеза и определять положение имплантатов таким образом, чтобы окклюзионная нагрузка распределялась вдоль своей оси.

Факторы риска со стороны кости и имплантатов

Механическая стабильность один из факторов риска со стороны кости и имлантатов, а так же вариация при которой диаметр имплантата меньше, чем нужный. Длительность периода интеграции, сроки протезирования и способность имплантатов выдерживать нагрузку, все это мы можем определить с помощью оценки стабильности костного ложа каждого имплантата. Постановка слишком близко имплантатов друг к другу или к естественному зубу в будущем приводит к резорбции кости и потери как естественных зубов, так и имплантатов в будущем. При условии отсутствии хорошей первоначальной стабильности при установке имплантата, требуется увеличение времени до протезирования, и так же в последующем во время первоначального функционирования имплантат следует защитить от чрезмерной нагрузки. В течении одного года после протезирования фактором риска является отсутствие хорошей первоначальной стабильности. Имплантат имеющий больший диаметр способен переносить большую нагрузку в сравнении с имплантатами имеющими меньший диаметр.

Таким образом, показанием к установке в зону с максимальным жевательным давлением является установка в задних отделах челюстей имплантатов диаметром 4 мм. 

Серьезный фактор риска составляет использование в заднем отделе челюсти имплантата с узкой ортопедической платформой. Средней степени исключения риска можно добиться с помощью установки в этих же условиях имплантата диаметром 3,75 мм со стандартной ортопедической платформой в комбинации с прочным винтом для фиксации абатментов.

Технологические факторы риска

Недостаточную припасовку протеза или неоптимальное винтовое соединение и цементную фиксацию протезов можно отнести к технологическим факторам риска. Зачастую не удается добиться точной припасовки протеза к имплантатам это доказали исследования которые были посвящены полностью протезированию челюстей. 

Достаточное количество имплантатов как правило спасает от этого фактора и он сам по себе не ведет к началу осложнений. Однако даже такие на первый взгляд мелочи как: недостаточная припасовка протеза или недостаточное усилия при завинчивании фиксирующего винта может привести к развитию осложнений при протезировании концевых дефектов, ведь каждый имплантат имеет большое значение Можно подвести небольшой вывод всему вышесказанному, что отсутствие точной припасовки и неконтролируемое завинчивание винта при протезировании концевых дефектов следует рассматривать как технологические факторы.

Очень важно обратить внимание на цементную фиксацию протеза, в этом процессе важно добиваться высокой стабильности соединения абатментов с имплантатами при помощи винтов, затягивание которых следует контролировать динамометрическим ключом. 

При другом раскладе ситуация буде считаться фактором риска, поскольку подтягивание винтов представляет довольно большие трудности.

	В итоге следует отметить, что технологические факторы риска достаточно трудно выявить, особенно заранее. Преследуя цель снижения их возможного негативного влияния следует:

Пользоваться эффективными и стандартизированными методиками протезирования.

Использовать полированные ортопедические части. 

Пользоваться для установки динамометрическими инструментами.

Уже после непосредственного повреждения появляются признаки перегрузки еще до момента появления осложнения. При развенчивании или переломе винта, будет недостаточно его просто подтянуть или заменить, следует выявлять и устранять причину самого осложнения. Если же проигнорировать это, то может произойти рецидив осложнения и в итоге привести к одному из худших вариантов – повреждению имплантата. Если вдруг происходит обнаружение тревожного симптома следует провести полный анализ упомянутых выше факторов биомеханического риска, и тем самым изменить ситуацию в направлении уменьшения или устранения чрезмерных факторов риска (например, устранение или укорочение консоли, модификация окклюзии, установка дополнительных имплантатов и т.д.). 

 Не смотря на большой шаг и великий прогресс который мы наблюдаем за последние годы в современной стоматологической имплантологии, все же имеются проблемы которые требуют более глубокого изучения и решения.

Остается не решенным вопрос об альтернативном выборе материала для имплантата - методики исследования индивидуальной совместимости in vivo et in vitro крайне сложны и непонятны, долговременны и за частую и мало информативны.

Не решенными вопросами остаются эффективные методы предоперационной подготовки, оптимальная тактика во время самой операции имплантации, совсем мало изучена проблема взаимоотношения макро- и микроорганизмов их альянса, взаимосвязи и изменчивости.

 	Из достоверных литературных источников мы выявили самые частые ошибки и их среднюю встречаемость (в процентах), те самые ошибки которые приводят к типичным осложнениям.



1. Перфорация верхнечелюстных синусов 25 %

2. Перфорация нижнечелюстного канала 20 %

3. Некроз костной ткани 5 %

4. Несостоятельность швов 2 %

5. Воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны 5 %

6. Частичное обнажение имплантата 15 %

7. Отторжение имплантата 8 %

8. Перелом шейки имплантата 5 %

9. Перелом винта фиксирующего головку (супраструктур) имплантата 7 %

10. Другие осложнения (отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности, чрезмерно близко установление имплантатов как друг к другу, так и к естественному зубу, частые сколы и переломы протезов в результате окклюзионных факторов, установка имплантатов вне центральной линии протеза, наличие консольных единиц, большая высота коронок установленных на имплантат, недостаточная припасовка протеза на имплантат, микробная инвазия в периимплантационной области) 8 %

Литературный источник с которого мы представили статистику встречаемости ошибок, рассматривал и анализировал амбулаторные карты стоматологических больных, заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных отделением комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы для достоверности исследования........................