Теоретические основы организации сестринского процесса в стационарных условиях при раке легкого

                                                 ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
1.1 Понятие и факторы риска развития рака легкого
1.2 Клиническая картина и диагностика рака легкого
1.3 Лечение рака легкого и профилактика
1.4 Психологические особенности онкологических больных
1.5 Сестринский процесс при раке легкого 
6


 7
10
18
22
26

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ЛЕГКОГО, ПРОХОДЯЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ 
2.1 Краткая характеристика ГБУЗ АО « Архангельский клинический онкологический диспансер »
2.2. Методы исследования
2.3. Материалы исследования
34


34

37

37
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
38
ЗАКЛЮЧЕНИЕ  
48
ВЫВОДЫ 
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
50
52
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
54
ПРИЛОЖЕНИЯ
55



          ВВЕДЕНИЕ

    В последние годы первично-запущенный(4 клиническая группа) рак легкого в РФ выявляется у 25% больных. Заканчивают лечение опухоли не более 1/3 выявленных больных. Остальные по различным причинам не получают специального лечения. Из числа зарегистрированных больных 65% не проживают 1 года. Очень о многом говорит то, что по извещениям о впервые выявленном больном раком легкого (форма №090/у и №027-2/у) очень трудно провести достоверный анализ результатов лечения рака легкого в районах города. 
    Неблагополучие в решении проблемы рака легкого подчеркивается еще и тем, что за последние 10 лет существенно не увеличилось число больных, которым может быть оказана адекватная помощь ,т. е кандидатов на радикальное излечение. По России удельный вес больных 2 клинической группы составляет 38%.Это значит ,что к моменту выявления заболевания 2/3 больных уже обречены.
    Основными причинами запущенности являются:
    1)Недостаточная онкологическая настороженность и квалификация медицинского персонала (43% случаев)
    2)скрытое, малосимптомное течение заболевания(33%)
    3)несвоевременное, позднее обращение больных за помощью(23%)
    среди причин запущенности, зависящих от качества врачебной помощи, на первом месте ошибки рентгенологов(30%),затем следуют ошибки клинической диагностики(29%),неполное обследование больных(25%) и длительное обследование(15%).[ 15]
    Так же высокая заболеваемость раком  легкого объясняется прежде всего курением. Имеется множество работ, убедительно доказывающих канцерогенное действие курения. Это относится не только к раку легкого, но и раку губы, слизистой оболочки полости рта, гортани, гортаноглотки, пищевода, желудка, почек, мочевого пузыря и др.
    Во-первых, это загрязненности воздушной среды вследствие вредного воздействия современной индустрии: у рабочих горнорудной, сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической, химической промышленности, а также у лиц, контактирующих с соединениями мышьяка, хрома, кадмия, малыми дозами ионизирующей радиации, у рабочих, занятых в никелевой, алюминиевой промышленности, у водителей. Загрязнение воздушной среды промышленными предприятиями и автомобильным транспортом, массовое строительство асфальтовых дорог и других бытовых покрытий также способствует увеличению заболеваемости раком легкого у жителей крупных промышленных городов.
    Во-вторых, роль в развитии рака легкого играют хронические воспалительные процессы в легких, такие как хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмофиброз, туберкулез, ведущие к метаплазии эпителия бронхов [2].
    В-третьих, существует влияние генетических факторов риска, связанных, прежде всего с врожденными дефектами в иммунной системе, однако наследственность не имеет серьезного значения в реальном увеличении частоты рака легкого.[32].
    В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и смертности от них. Каждая четвертая злокачественная опухоль, выявленная у мужчин, и каждая двадцать пятая - у женщин являются новообразованиями трахеи, бронхов, легкого. [30]
    Несмотря на огромные усилия, проблема этиологии рака легкого, как и других злокачественных опухолей, не решена. Ряд экзогенных факторов имеет безусловное значение для развития рака легкого.
    
    


     Для решения поставленной целью мы решали последовательно следующие задачи
1)выявить особенности сестринского процесса при заболевании раком легкого:
2)изучить особенности заболевания;
3)ознакомиться с основными принципами работы онкологического отделения:
4)провести исследование особенностей сестринского ухода за больным с раком легкого;
5)проанализировать результаты исследования;
Объект исследования - люди, страдающие раком легкого, находящиеся на стационарном лечении в 4 хирургическом (торакальным) отделении ГБУЗ Архангельской области « Архангельский клинический онкологический диспансер».
     Объем и критерии выборки: 15 человек, имеющих рак легких, находящиеся на стационарном лечении и добровольно согласившиеся участвовать в исследовании. 
Предмет исследования – организация сестринского ухода за больным раком легкого
Структура дипломной работы: выпускная квалификационная работа содержит введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (35 источников) и приложение (рисунки и таблицы) 







     ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
     
1.1 Понятие и факторы риска развития рака легкого
     Понятие «рак легкого» впервые появилось во Франции в 1839 г. и было окончательно признано к началу XX в. В современном понимании этот термин может быть использован для обозначения только эпителиальных злокачественных опухолей. Они могут возникать из бронхов и паренхимы легкого - бронхиальный и паренхиматозный рак. Долгое время термин «рак бронха» применяли для обозначения центрального поражения, «рак легкого» - периферического рака. В 20-х гг. XX в. укоренилось мнение, что опухоль может возникать только из клеток эпителия бронхов и бронхиол, поэтому в литературу вошел термин «бронхогенный рак» .
     Основными факторами риска развития рака легкого признаны следующие.
I. Генетические факторы.
• Первично множественные опухоли.
• Три случая и более развития рака легкого в семье.
II. Модифицирующие факторы.
• Экзогенные:
- курение;
- загрязнение окружающей среды канцерогенами;
- профессиональные вредности.

• Эндогенные:
- возраст старше 50 лет;
- хронические легочные заболевания (туберкулез, пневмония, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.);
- эндокринные заболевания.
     Перечисленные факторы определяют одно из главенствующих направлений в борьбе с этим недугом - профилактику рака легкого. [30 ]
     В правом легком опухоль возникает чаще в 56% случаев, чем в левом (44%). Опухоль локализуется преимущественно в главных стволовых, долевых и сегментарных бронхах. Наиболее часто поражаются верхнедолевые бронхи с обеих сторон (50-75%), несколько чаще справа.
     Наиболее частая локализация опухоли по сегментам - верхнедолёвые сегменты и верхний сегмент (VI сегмент) нижней доли обоих легких. 
     Рак легкого в принципе может возникнуть на любом уровне бронхиального дерева. Исключительное разнообразие макроскопической картины, зависящей от локализации процесса, его стадии, метастазирования, степени распространенности, прорастания в соседние органы, вторичных легочных и внелегочных изменений, создает трудности для разработки единой классификации рака итого. В основе существующих классификаций рака легкого лежат два принципа: клинико-анатомический и патогистологический. [32]
     
     
     
     Классификация рака легкого
Клинико-анатомическая классификация:
1. Центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, раз- ветвлённый) - наиболее часто встречающаяся форма, развивается из эпителия главного бронха, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов)
2. Периферический рак(шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки лёгкого - Панкоста) развивается из альвеолярного эпителия или эпителия мелких бронхов)
3. Бронхогенный рак 
4. Aтипичные формы (в зависимости от особенностей метастазирования - медиастинальная, карциноматоз лёгкого, костная, мозговая, печёночная и др.) [13 ]
     Классификация по стадиям:
I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.
II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.
III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.
IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит. [16]

















1.2 Клиническая картина и диагностика рака легкого
     Прежде чем приступить к описанию признаков рака легкого, остановимся кратко на анатомическом строении легких, знакомство с которым поможет понять механизмы возникновения основных клинических симптомов данного заболевания. Легкое человека по форме напоминает половину усеченного конуса, разрезанного пополам в направлении от вершины к основанию, состоящего из мягкой, нежной, воздушной ткани бледно-розового цвета. Такой цвет легких имеют в детском возрасте. У взрослых ткань легкого постепенно приобретает темную окраску и становится аспидно-серой с отдельными черными пятнами. Это происходит вследствие попадания в легкие извне с вдыхаемым воздухом частиц угля и пыли, которые отлагаются в легочной ткани. В зависимости от количества вдыхаемых пылевых частиц наблюдается более или менее интенсивная окраска легкого.
     Входящие в каждое легкое главные бронхи ,являющиеся ответвлениями трахеи, отдают бронхи все меньшей и меньшей величины. В результате такого деления получатся своеобразное бронхиальное дерево с очень сложной системой ветвей. Самые тонкие бронхи имеют диаметр около 1мм , каждый обслуживает одну дольку легкого. Войдя в дольку, долевой бронх ветвится на дыхательные бронхи, заканчивающиеся слепыми альвеолярными ходами с их альвеолами. Между дольками располагается рыхлая соединительная ткань, в которой проходят сосуды и нервы. 
     Соответственно делению каждого легкого на доли и сегменты различаются долевые и сегментарные бронхи. 
     Поверхность легкого покрыта серозной оболочкой , которая называется висцеральной плеврой, в отличие от аналогичной оболочки, покрывающей внутреннюю поверхность грудной полости, называемой париетальной плеврой. Таким образом, каждое легкое оказывается расположенным полости плевры, в которой оно свободно движется, раздуваясь при входе и спадаясь при выдохе.
     Различают центральный и периферический рак легкого. [17 ]
     При раке легкого нужно различать первичные симптомы, обусловленные изменениями в бронхе и легочной ткани, и вторичные, развивающиеся в результате сопутствующих раку осложнений воспалительной природы, метастазирования или прорастания в соседние органы. При центральном раке легкого симптоматика обусловлена в основном нарушением бронхиальной проходимости. Поэтому признаки заболевания появляются раньше, чем при периферическом раке легкого, который отличается более скудной симптоматикой. Атипичные формы рака легкого проявляются метастазами в лимфатические узлы средостения и отдаленные органы.
     Центральный рак легкого сопровождается наиболее ярко выраженной клинической симптоматикой.
     Кашель наблюдается у 80-90% больных. Механизмы возникновения кашля различны. Это следствие либо раздражения стенки бронха опухолью или сопутствующим ей бронхитом, либо воспалительных изменений плевры. Сначала кашель сухой, затем присоединяется слизистая или слизисто-гнойная мокрота.
     Кровохарканье имеет разную степень выраженности, легочные кровотечения, как правило, развиваются в терминальной стадии заболевания. Примесь крови в мокроте обусловлена травмой и разрывом мелких сосудов или капилляров слизистой оболочки или опухоли, легочные кровотечения - следствие аррозии крупных сосудов в результате распада инфильтрировавшей их опухоли либо распада легочной паренхимы в результате абсцедирования.
     Одышка наблюдается у 30-40% больных, имеет различный патогенез. Она тем более выражена, чем больше калибр обтюрированного опухолью бронха, чем больше объем жидкости в плевре в результате развития выпотного плеврита (метастатического или воспалительного). При прорастании или сдавливании опухолью (метастазами) легочной артерии одышка носит циркуляторный характер. Она может развиваться также в результате прорастания опухолью диафрагмального нерва, скопления жидкости в полости перикарда.
     Боли в грудной клетке на стороне поражения встречаются у 60- 65% больных, имеют различный характер и интенсивность. Они не всегда только плеврального происхождения, нередко это следствие метастатического поражения ребер или позвонков.
     К общим симптомам относятся лихорадка, утомляемость, снижение аппетита, потеря веса.
     Осложненное течение центрального рака легкого причина того, что правильный диагноз или подозрение на рак легкого при первичном обращении устанавливают всего лишь у 5-12% заболевших. [12 ]
     При метахронных ПМЗО с поражением легких симптомы каждой опухоли проявляются достаточно четко. В случае своевременного обращения больного за медицинской помощью и при настороженности врача установление диагноза не вызывает затруднений. У всех больных рак легкого при метахронном поражении был диагностирован при жизни. При синхронных опухолях клиническая картина более разнообразна и затруднения, возникающие при диагностике каждой из них, обусловлены в основном следующими причинами. Во-первых, при достаточно выраженной клинической картине одной из опухолей соответствующие симптомы второй отсутствуют из-за ее небольших размеров. Во-вторых, выраженная клиническая картина одного из новообразований затушевывает симптоматику другого. В-третьих, при локализации множественных опухолей в одном органе или в органах одной системы вследствие суммирования проявлений каждой опухоли создается впечатление, что существует одна опухоль.
     Периферический рак легкого, развивающийся в мелких и мельчайших бронхах и часто локализующийся в паренхиме легкого, долгое время протекает без клинических симптомов, и в дальнейшем клиническая симптоматика относительно слабо выражена. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на расположенные рядом органы и образования или прорастает их.
     Наиболее постоянные симптомы периферического рака легкого и при ПМЗО - боли в груди и одышка. Боли в груди, постоянные или перемежающиеся, не связаны с дыханием, но всегда отмечаются на стороне поражения. Нередко в клинической картине периферического рака легкого выявляют симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, повышение температуры тела, утомляемость, снижение трудоспособности и др. При метахронных ПМЗО с поражением легких симптомы каждой опухоли проявляются достаточно четко. В случае своевременного обращения больного за медицинской помощью и при настороженности врача установление диагноза не вызывает затруднений. У всех больных рак легкого при метахронном поражении был диагностирован при жизни. При синхронных опухолях клиническая картина более разнообразна и затруднения, возникающие при диагностике каждой из них, обусловлены в основном следующими причинами. Во-первых, при достаточно выраженной клинической картине одной из опухолей соответствующие симптомы второй отсутствуют из-за ее небольших размеров. Во-вторых, выраженная клиническая картина одного из новообразований затушевывает симптоматику другого. В-третьих, при локализации множественных опухолей в одном органе или в органах одной системы вследствие суммирования проявлений каждой опухоли создается впечатление, что существует одна опухоль. [30]
     Рак верхушки легкого выделен в отдельную группу в связи с особенностями клинического течения. Гистологически он представляет собой бронхогенный рак. Первый симптом при опухоли такого типа боль в верхней части плеча или в плечевом поясе с распространением на локтевую поверхность кисти, позднее - на переднюю поверхность грудной клетки или в межлопаточное пространство при вовлечении средостения. Слабость мышц кисти, парестезии участков кисти и предплечья результат вовлечения в опухолевый процесс срединного нерва в составе шейно-плечевого сплетения. Почти всегда развивается синдром Горнера вследствие поражения нижних шейных симпатических ганглиев. Вовлечение возвратного нерва сопровождается охриплостью.
     Атипичные формы проявляются клиническими симптомами метастатического поражения отдаленных органов или лимфатических узлов средостения. При массивном метастатическом поражении лимфатических узлов средостения возникает синдром сдавления верхней полой вены. Чаще всего атипичные формы развиваются при мелкоклеточном раке легкого.
     Физикальные симптомы остаются в пределах нормы при малых размерах периферических опухолей и при отсутствии окклюзии крупного бронха. Наиболее частые физикальные симптомы со стороны легких признаки гиповентиляции или ателектаза (ослабление дыхания), а также пневмонии, сухого плеврита или плеврального экссудата. Прорастание грудной стенки или метастатическое поражение ребер могут вызвать местную болезненность. Прорастание диафрагмального нерва и паралич диафрагмы сопровождается ослаблением дыхания в нижних отделах легкого. Особое внимание при обследовании следует обратить на лимфатические узлы шеи, которые часто поражаются при раке легкого, и на размеры печени. «Барабанные палочки» развиваются относительно часто и являются симптомом гипертрофической остеоартропатии [35]
     Компоненты диагностики рака легкого: 
     •	расспрос больного с целью выявления факторов риска и субъективных проявлений заболевания (жалоб); 
     •	наружный осмотр, при котором нередко отмечают усталый вид и беспокойный взгляд больного, легкую одышку при разговоре, иногда бледность кожи, одностороннее ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, ее западение, втягивание межреберных промежутков; 
     •	выстукивание грудной клетки, при котором при наличии большой опухоли определяют притупление легочного звука, реже - тупость. Эти явления могут быть обусловлены наличием жидкости в плевральной полости (плевритом); 
     •	выслушивание легких, в процессе которого на пораженной стороне выявляется ослабление дыхания, а при наличии воспаления определяются мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация; 
     •	пальпация лимфатических узлов, при которой нередко определяются их увеличение и уплотнение в надключичной и подмышечной областях; 
     •	лабораторные исследования: клинический анализ крови, микроскопическое, в том числе на атипичные клетки, и бактериологическое исследования мокроты, общий анализ мочи и др.; 
     •	инструментальные исследования: рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия и бронхография, ангиопульмонография, биопсия лимфатических узлов и др.[ 16]
     Обязательные методы исследования (первичная диагностика)
I. Общее клиническое обследование больного
II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе:
- рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой);
- контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов;
- томо-, зонография:
* VV в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);
* V в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) - при центральном раке;
* V в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевых и средне долевого бронхов) - при центральном раке;
* V прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) - при периферическом раке;
    - КТ органов грудной клетки.
III. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
IV. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия - при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия - при периферическом раке).
V. Трансторакальная (чрескожную) пункция опухоли - при периферическом раке.
VI. Ультразвуковое исследование органов брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
     Следует отметить, что не всегда вышеперечисленные методы исследования не всегда дают возможность морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса. Для уточняющей диагностики нередко необходимо применение по показаниям специальных дополнительных методов исследования. [30]
     Дополнительные методы исследования (уточняющая диагностика)
1. Рентгенологические исследования:
- рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам;
- суперэкспонированная рентгенография;
- бронхография;
- ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий);
- диагностический пневмоторакс;
- исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ);
- КТ других органов.
2. Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
3. Чреспищеводное УЗИ (эндосонография).
4. Хирургические методы:
- пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов;
- медиастиноскопия;
- парастернальная медиастинотомия;
- лапароскопия или диагностическая лапаротомия;
- диагностическая видеоторакоскопия;
- диагностическая торакотомия.
5. Пункция костного мозга.
6. Лабораторные исследования (определение опухолевых маркеров и др.).
     Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке легкого к обязательным методам, наряду с перечисленными, следует относить сцинтиграфию костей, сканирование и/или КТ головного мозга, пункцию или трепанобиопсию костного мозга.
     Для оценки состояния жизненно важных органов и систем организма оценивают функциональные показатели, полученные при электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, спирометрии (функция внешнего дыхания) и др.
     На основании результатов перечисленных исследований устанавливают клинико-анатомическую форму заболевания и его стадию, гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, функциональные возможности организма больного.
     Применение всего арсенала методов диагностики у каждого больного нецелесообразно. Необходим индивидуальный план обследования, который включал бы минимальное количество диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию. [29]















1.3 Лечение рака легкого и профилактика
     Общепринятыми основными факторами прогноза при выборе оптимального метода лечения больных раком легкого является распространенность опухолевого процесса т.е стадия заболевания в соответствии с Международной классификацией, гистологическую структуру опухоли и степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. 
     Общепринятыми методами лечения больных раком легкого являются: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, комбинированное лечение (операция и лучевая терапия или химиотерапия), химиолучевое лечение. В стадии клинической апробации находится иммунотерапия, особенно в сочетании с другими методами.
     Хирургическое лечение
     Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака лёгкого представляется наиболее радикальным методом, дающим реальные перспективы полного излечения. Основные условия радикализма операции - удаление единым блоком лёгкого или доли и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей.
     Основными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: расширенная (комбинированная) пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, билобэктомия, реже производят экономную сублобарную резекцию.
     Комбинированные  операции включают множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных вмешательств. К этим операциям относятся: резекция стенки трахеи, трахеобронхиального узла, циркулярная резекция бифуркации трахеи, резекция мышечной стенки пищевода, резекция перикарда, предсердия, резекция верхней полой вены и адвентиции аорты, резекция грудной стенки и диафрагмы. [ 15]
     Лучевое лечение
     Лучевая терапия рака лёгкого осуществляют по радикальной программе или с паллиативной целью. Такой способ лечения предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов. Лучевую терапию проводят с помощью дистанционных гамма-установок, бетатрона и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение. С целью увеличения радиочувствительности опухоли применяют так называемые радиомодификаторы: гипербарическую оксигенацию, искусственную гипертермию, метронидазол и др. С целью повышения устойчивости нормальных тканей облучение проводят в условиях гипоксии.
     Лучевая терапия по радикальной программе (суммарная очаговая доза не менее 60-80 Гр) возможна у больных раком лёгкого I-II стадии, которым хирургическое лечение противопоказано или которые отказались от него. Лучевую терапию по паллиативной программе (суммарная очаговая доза не более 45 Гр) планируют при раке лёгкого III стадии.
     Противопоказаниями к лучевому лечению обычно являются: обильное кровохарканье или кровотечение, опухолевый плеврит, множественные отдалённые метастазы, обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в сосуды средостения, пищевод, трахею, лейкопения (менее 3109/л), тромбоцитопения (ниже 1010ч/л), тяжёлая стенокардия, инфаркт миокарда, декомпенсированные формы лёгочно-сердечной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной патологии. [11 ]
     Лучевая терапия сопровождается общими и местными лучевыми реакциями и осложнениями. При лучевом пневмоните лечение прекращают и проводят активную терапию антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, глюкокортикоидами, витаминами и др. Эзофагит требует лечения спазмолитиками, диетой, приёмом внутрь алгелдрата + магния гидроксида + бензокаина, оливкового масла и т.д. Развитие эзофагита является поводом для коррекции полей облучения. Симптомы общей лучевой реакции (общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейко- и тромбоцитопения, анемия, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы) обычно носят временный характер и требуют соответствующего лечения. Для их профилактики применяют витамины групп А, В, С, антигистаминные препараты, бронхолитические средства. Непосредственный эффект лучевого лечения зависит от распространённости процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы, т.е. облучения по радикальной или паллиативной программе. У половины больных удаётся добиться резорбции опухоли, у 40% -уменьшения первичной опухоли и регионарных метастазов. [14 ]
     Химиотерапия
     Химиотерапию при немелкоклеточном раке лёгкого проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению. Полихимиотерапию проводят следующими препаратами в различных сочетаниях: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, цик-лофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозометилмочевина, ви-норелбин, паклитаксел. доцетаксел, гемцитабин и др. Обычно проводят до 6 курсов химиотерапии с интервалами 3-4 недель.
     Объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдалённых метастазов) наступает у 6-30% больных, однако полная резорбция наступает редко. Химиотерапия малоэффективна при метастазах в костях, головном мозге и печени.
     Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевым лечением, при этом возможно одновременное или последовательное их применение. Химиолучевое лечение основано на возможности получения как аддитивного эффекта, так и синергизма, без суммации побочного токсического действия.
     К возможным ранним токсическим реакциям при химиотерапии относятся тошнота, рвота, энтерит, диарея, флебит, цистит, дерматит и др. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения. Поэтому анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение 2 нед после завершения химиотерапии.
     При раке лёгкого, осложнённом метастатическим плевритом, после эвакуации жидкости оправдано внутриплевральное введение хи-миопрепаратов (циклофосфамид, цисплатин), хлорохин по 250 мг (3-4 введения) ежедневно или через день, тетрациклина в дозе 1 г. Повторные курсы лечения проводят по мере накопления жидкости в плевральной полости. В случаях объективного эффекта целесообразно проводить системную полихимиотерапию или химиолучевое лечение. [28]
     Профилактика рака легкого
     В нашей стране и во всем мире все большее внимание уделяется вопросам профилактики онкологических заболеваний. Профилактика в онкологии - система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и их прогрессирования. Современная цивилизация последовательно и неумолимо нарушает сложившийся на нашей планете экологический баланс, техногенное внедрение в эти процессы поистине катастрофическое. [ 19]
     Организационные основы выявления больных злокачественными опухолями были сформированы Н.Н. Петровым в 1947 г.:
     1) периодические профилактические осмотры людей, считающих себя здоровыми;
     2) постоянная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети;
     3) специальное наблюдение и необходимое лечение предраковых заболеваний.
     Для улучшения качества профилактических осмотров, формирования групп онкологического риска необходим скрининг - массовое обследование населения.
     Методы скрининга различны:
     1) обследование специальной бригадой или одним врачом определенного контингента населения с использованием простых инструментов и лабораторных методов;
     2) осмотр больных в поликлинике при обращении по любому поводу;
     3) осмотр в стационаре при поступлении на лечение;
     4) самонаблюдение по критериям, данным врачом в процессе санитарно-гигиенического просвещения населения;
     5) использование анкет-опросников, в которых обследуемые отмечают анамнестические данные и жалобы, с последующим анализом анкет. Проведение отбора не исключает возможности ранних форм рака у некоторых пациентов. Поэтому исследования должны быть ежегодными.
     Прежде всего организуют и проводят массовые профилактические осмотры цеховые врачи, участковые терапевты, в сельских районах здрав отделы.
     Вторую большую группу осмотров составляют индивидуальные профосмотры. Это осмотры на приеме у терапевта, хирурга, в смотровом кабинете поликлиники.
     Индивидуальные осмотры на онкологическую патологию проводятся при поступлении больных на стационарное лечение.
     Следующим этапом диагностической и профилактической работы является учет и диспансеризация предраковых заболеваний. Эта работа проводится врачами общей лечебной сети по специальностям. [18]
     
     
     
     








     
1.4  Психологические особенности онкологических больных
     Общие принципы психологической поддержки
     Современный медицинский работник не должен забывать, что любая болезнь дезорганизует биологическое, психологическое и социальное равновесие больного. Правильное построение взаимоотношений с больным играет ключевую роль. Умение врача учитывать психологические особенности помогает правильно оценить анамнез, завоевать доверие и оценить эффективность лечения.
     К сожалению, многие медицинские работники не проходят достаточной подготовки к психологической работе с больными. Они ориентируются на порядки, установленные в больнице десятилетия назад, пользуются наглядным примером поведения более опытных коллег. В паллиативной (симптоматической) медицине широко известен афоризм: «Лучшим инструментом в лечении является стул у кровати больного». Индивидуальная психологическая работа требует значительного времени и специальной подготовки. Основа взаимопонимания - умение выяснить точку зрения больного, его понимание хода болезни и перспектив излечения. В сложной ситуации разговор всегда разбивают на несколько сеансов.
     Беседа с онкологическим больным зависит от прогноза заболевания и этапа лечения. Она включает несколько обязательных элементов. Начинать следует с создания психологической атмосферы доверия и откровенности. Желательно начинать диалог с уточнения анкетных данных в стиле взаимного знакомства, выяснения обстоятельств жизни семьи и взаимоотношений её членов. Большое значение имеет выяснение доверенного лица, наиболее опытного и близкого человека, максимально заинтересованного в выздоровлении. Мед сестра должен избегать роли моралиста. Нужно понимать человеческие слабости и проявлять к ним терпимость. Инициатива в общении должна принадлежать врачу. Необходимо показать искреннюю заинтересованность в особенностях личности больного: без этого хороший, надёжный психологический контакт не удаётся. [27 ]
     Реакция на болезнь
     Главная особенность пациентов со злокачественными опухолями - их тревожно-депрессивное состояние, которое может распространяться и на их родственников. Доктор Элизабет Кюблер-Росс (США) с коллегами в конце 70-х годов определила 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, страдающий потенциально смертельным недугом. Наиболее нуждаются в психологической поддержке пациенты двух начальных стадий.
     Первой стадии «отрицания» предшествует шоковое состояние от сообщенного диагноза. Несмотря на значительные успехи в лечении онкологических заболеваний, особенно при раннем выявлении, большинство населения воспринимает рак как смертельный приговор. Вопрос о том, когда, кто и в какой форме сообщит серьезный диагноз должен решаться индивидуально в соответствии с потребностями больного. Медицинская сестра должна уяснить тактику врача в отношении каждого больного и придерживаться ее при общении. Она должна прилагать усилия для создания обстановки доверия между врачом и пациентом. Медицинская сестра, обслуживающая онкологических больных, должна быть крайне осторожна в выборе слов, интонаций, жестов. Ей необходимо тщательно продумывать план беседы с пациентом, отдельные фразы. Эта напряженная работа, оставаясь невидимой, создает огромные психоэмоциональные перегрузки медперсонала онкологических отделений и кабинетов.
     Второй стадии «протеста-отрицания» свойственно агрессивное поведение больного, направленное на тех, кто рядом. Чаще всего с пациентом рядом в стационаре находится медсестра и ей часто приходится прибегать к мерам психологической защиты.
- Сохраняйте спокойствие и собранность в любой ситуаци.......................