Сравнительный анализ различных способов долгосрочной оптической коррекции прогрессирующей миопии у детей и подростков

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР
«МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС 
«МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМЕНИ АКАДЕМИКА С.Н. ФЕДОРОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 
     
     На правах рукописи

     
     СИТКА 
     Марина Михайловна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ДОЛГОСРОЧНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ 
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
14.01.07 – глазные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ
     на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
     



Научный руководитель –
доктор медицинских наук
Поздеева Надежда Александровна
Москва-2018
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………….…….
6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………..
14
1.1
Этиология и патогенез прогрессирующей миопии………………….
14

1.1.1 Аккомодация………………………………………………..........
16

1.1.2 Мышечный баланс……………………………………………….
18

1.1.3 Периферический дефокус………………………………………
20
1.2
Основные способы оптической коррекции прогрессирующей миопии у детей…………………………………………………….......

21

1.2.1 Полнота коррекции….…………………………………………..
22

1.2.2 Очковая коррекция и ее влияние на прогрессирование миопии у детей..……………………………………………………….

24

1.2.2.1 Использование прогрессивных и бифокальных очков для коррекции прогрессирующей миопии у детей……………………….

25

1.2.3 Коррекция МКЛ…………………………………..……………..
1.2.3.1 Использование БМКЛ для коррекции прогрессирующей миопии у детей………………………………………………………...
26

27

1.2.4 Коррекция ОКЛ………………………………………..…………
28
1.3
Влияние различных способов коррекции прогрессирующей миопии на клинико-морфофукциональные показатели глаза………

31

1.3.1 Изменение показателей волнового фронта и кератометрических показателей при контактной коррекции..……...

31

1.3.2 Изменение вязко-эластических свойств роговицы при контактной коррекции…………………………………………………

36

1.3.3 Изменение эпителия и стромы роговицы при использовании контактных линз……………………………………………………….

38

1.3.4 Изучение гистоморфологии роговицы in vivo на фоне использования контактных линз……………………….……………..

40

1.3.5 Исследование слезопродукции и состояния слезной пленки при использовании контактных линз………………………………...

44

1.3.6 Оценка повреждения роговицы при окраске флуоресцеином при использовании контактных линз………………………………...

46

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……
48
2.1
Клиническая характеристика обследованных пациентов…………..
49
2.2
Методы исследования…………………………………………………
56

2.2.1 Стандартные методы обследования…………..………………...
57

2.2.2 Специальные методы исследования…………………..………..
59

2.2.2.1 Оптическая биометрия………………………………………...
2.2.2.1.1 Расчет эффективности контроля миопии по данным среднего годового градиента ПЗО...………………………………….
59

59

2.2.2.2 Объективное исследование аккомодации…………….……...
60

2.2.2.3 Исследование биомеханических свойств роговицы…….…..
61

2.2.2.4 Оптическая когерентная томография…….……….………….
62

2.2.2.5 Кератометрия   роговицы………………………..…………….
63

2.2.2.6 Аберрометрия…………………………………..…….…….......
64

2.2.2.7 Лазерная сканирующая томография роговицы………….…...
65

2.2.2.8 Оценка слезопродукции……………………………………….
66

2.2.2.9 Оценка стабильности прероговичной слезной пленки……...
66

2.2.2.10 Оценка состояния эпителия роговицы………….…….….…
67
2.3
Статистический анализ результатов исследования………………….
69
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОПТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ В ИДЕНТИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.......................................................




71
3.1
Сравнительная оценка изменения остроты зрения, показателей объективной и субъективной клинической рефракции у детей и подростков с прогрессирующей миопией при оптической коррекции различными способами и у детей с эмметропией……....



71 
3.2
Сравнительная оценка изменения аксиальной длины глаза у детей и подростков с прогрессирующей миопией при оптической коррекции различными способами и у детей с эмметропией………
3.2.1 Расчет эффективности контроля миопии по данным среднего годового градиента ПЗО при оптической коррекции прогрессирующей миопии различными способами в сравнении с данными детей с эмметропией …………..…………………………..


76



80
3.3
Сравнительная оценка изменения аккомодации и мышечного баланса глаза у детей и подростков с прогрессирующей миопией при оптической коррекции различными способами и у детей с эмметропией …………………………………………………………...



81

3.3.1 Субъективная оценка ЗОА…………………………………........
81

3.3.2 Объективное исследование аккомодации глаза………………..
83

3.3.3 Исследование мышечного баланса и конвергенции…………..
84
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ 5-ЛЕТНЕГО СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЛАЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ В ДИНАМИКЕ..



87
4.1
Сравнительный анализ биомеханических показателей, толщины роговицы и эпителия на фоне ношения ОКЛ и МКЛ в динамике ....

87
4.2
Сравнительная оценка показателей кератометрии и волнового фронта при коррекции ОКЛ и МКЛ в динамике …………….……...

94

4.2.1 Сравнительная оценка кератометрических показателей при коррекции ОКЛ и МКЛ в динамике………………………………….

94

4.2.2 Исследование волнового фронта на фоне ношения ОКЛ и МКЛ…………………………………………………………………….

96
4.3
Структурно-функциональное состояние глазной поверхности у детей и подростков при коррекции прогрессирующей миопии 
ОКЛ и МКЛ ……………………………………………………………


98

4.3.1 Гистоморфологические изменения роговицы при коррекции ОКЛ и МКЛ по данным лазерного сканирующего конфокального томографа………………………………………………………………


99

4.3.1.1 Анализ гистоморфологической картины роговицы у детей и подростков в I ОГ на фоне ношения ОКЛ…………………………

99

4.3.1.2 Анализ гистоморфологической картины роговицы у детей  и подростков во II ОГ на фоне ношения МКЛ……………………....

105

4.3.2 Сравнительный анализ показателей слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки при ношенииОКЛ и МКЛ…………………………………………………………………….


109

4.4 Сравнительная оценка изменений эпителия глазной поверхности при коррекции миопии контактными линзами….……

112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………..
117
ВЫВОДЫ……….……………………………………………………………
130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……….…………………………
133
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ……...………
135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……..…………………………………………..
137

     
     
     
     
     
     
     
     



     ВВЕДЕНИЕ



     Актуальность темы исследования


     Прогрессирующая близорукость является одной из актуальных проблем в современной офтальмологии. По данным разных авторов, частота ее в популяции колеблется от 10 до 25%, достигая в ряде регионов Востока 50–70% (Aller T., 2014). Итоги Всероссийской диспансеризации показали, что заболеваемость детей миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза (Тарутта Е.П., 2006; Нероев В.В. с соавт., 2006). Ежегодная заболеваемость близорукостью в России составляет 4467,8 на 100 тыс. населения (Катаргина Л.А., 2015). Высока частота прогрессирующей миопии в структуре заболеваний органов зрения, приводящих к инвалидности. По результатам широкомасштабного исследования 1975–2000 годов (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003) она занимает 3-е место (18%) в структуре инвалидизирующих заболеваний органа зрения в Российской Федерации. В Чувашской Республике, согласно статистическим данным 2015 года, инвалидизация, обусловленная миопией, достигает 19,8%.
     Патогенез миопии сложен и многообразен. Основными патогенетическими механизмами ее прогрессирования являются наследственный фактор (Guo L., 2014; Jiang D., 2014; Wang H., 2014), изменения аккомодации и конвергенции (Mutti D., 2002; Gwiazda J., 2005; Anderson H., 2011; Sreenivasan V., 2014), нарушения соединительнотканного строения склеры и гемодинамики (Аветисов Э.С., 2001; Кузнецова М.В., 2005; Кенджаева Д.О., 2013). Кроме того, популярными теориями возникновения миопии на сегодняшний день являются теория периферического ретинального дефокуса (Ciuffreda K.L., 2004; Smith E., 2009; Fedtke C., 2017; Тарутта Е.П., 2017) и теория роли факторов окружающей среды (Rose K.A., 2008; Cohen Y., 2010; Mutti D.O., 2011, 2012).
     Важную роль в терапии прогрессирующей миопии играет правильная коррекция данной патологии. Среди методов коррекции прогрессирующей миопии предпочтение отдается консервативным методам: очковой, контактной коррекции мягкими, жесткими и ортокератологическими линзами (ОКЛ) (Вержанская Т.Ю., Тарутта Е.П., 2008). Очковые линзы остаются самым доступным и распространенным средством коррекции рефракционных нарушений (Ковалевский Е.И., 1995; Аветисов С.Э., 2004; Жукова О.В., 2008).
     Мягкие контактные линзы (МКЛ) лишены многих недостатков очковой коррекции, удобны и безопасны в применении, что обусловило широкое применение данного метода при прогрессирующей близорукости (Хурай А.К., 2010; Маркова Е.Ю., 2014). По результатам отечественных и зарубежных исследований, мягкие контактные линзы не ускоряют прогрессирование близорукости и создают условия для развития зрительных функций у  детей  (Aller T., 2008; Лобанова И.В., 2013; Гусева М.Г., 2011). При прогрессирующей миопии, особенно в сочетании с эзофорией, высокую эффективность показали бифокальные контактные линзы (БМКЛ) (Aller T.A., 2014; Walline J.J., 2013; Li S.M., 2017).
      Значительная эффективность использования ОКЛ в профилактике прогрессирующей миопии обеспечила широкое внедрение данного метода в клиническую практику за рубежом и в России (Swarbrick H.A., 2006; Вержанская Т.Ю., 2006; Тарутта Е.П., 2008; Толорая Р. Р., 2010; Епишина М.В., 2015). 
      В доступной литературе широко освещена эффективность контроля миопии при помощи ОКЛ по сравнению с очковой коррекцией (Аляева О.О., 2014; Нагорский П.Г, 2014; Епишина М.В., 2015), но недостаточно изучены вопросы эффективности различных способов оптической коррекции прогрессирующей миопии у детей одного возраста в течение длительного периода наблюдения в сравнительном аспекте (Cho P., 2005; Walline J.J., 2009; Гусева М.Г., 2011; Ежова Е.А., 2018). Проведение сравнительного анализа различных видов коррекции близорукости позволяет подобрать альтернативу ОКЛ при затруднении их использования. Исследование отдаленных результатов длительного периода применения различных способов коррекции позволит оценить изменение их эффективности в контроле прогрессирующей миопии, выявить появление осложнений, связанных с их использованием.
      Длительное пребывание контактных линз на роговице, безусловно, оказывает влияние на ее морфофункциональные показатели (Hiraoka T., 2007; Queiros A., 2011; Villani E., 2011; Митичкина Т.С., 2012; Аляева О.О., 2014; Нагорский П.Г., 2014; Ежова Е.А., 2018). Подробно изучены изменения биомеханических свойств, аберраций глаза, толщины роговицы и эпителия при ношении ОКЛ в течение короткого времени (Hiraoka T. с соавт., 2007; Chen D., 2009, 2010; Мао X.J., 2010; Hon Y. 2012; Gifford P., 2013; Lian Y., 2014), но мало освещены изменения этих показателей при ношении МКЛ. Лишь единичные исследования проводились с длительным периодом наблюдения 5 лет и более и в идентичных возрастных группах. 
      Морфологические изменения роговицы, исследованные при помощи конфокальной микроскопии, происходящие на фоне ношения контактных линз, описаны отечественными и зарубежными авторами (Efron N., 2007; Бодрова С.Г., 2009; Толорая Р.Р., 2010; Yagmur M., 2011; Потемкин В.В., 2017; Ежова Е.А., 2018). Однако эти изменения недостаточно изучены в динамике при ношении МКЛ и ОКЛ в течение длительного времени (Егорова Г.Б., 2005). 
      Длительное взаимодействие контактных линз с поверхностью роговицы и конъюнктивы закономерно приводит к изменению структуры слезной пленки, что влечет нарушение смачиваемости глазной поверхности и появление симптомов синдрома сухого глаза (ССГ) (Pflugfelder S.C., 2004, Самсонова А.М., 2009; Бржеский В.В., 2016). Однако сроки появления и выраженность ССГ при ношении МКЛ и ОКЛ у детей и подростков при динамическом наблюдении в течение длительного времени мало изучены, особенно в сравнительном аспекте, и не систематизированы (Митичкина Т.С., 2012). 
      Указанные малоизученные аспекты легли в основу данной исследовательской работы и позволили сформулировать ее цель и задачи.
      
      Цель исследования
     
     
     Изучить влияние очковой и контактной коррекции моно-, бифокальными мягкими и ортокератологическими линзами прогрессирующей близорукости у детей и подростков на структурно-функциональное состояние глазной поверхности и фиброзной оболочки, мышечного и аккомодационного аппарата глаза в динамике в течение 5 лет. 
     
     Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ эффективности полной контактной (моно-, бифокальными мягкими и ортокератологическими контактными линзами) и очковой (монофокальными линзами) коррекции зрения в стабилизации прогрессирующей близорукости у детей и подростков по результатам изменения аксиальной длины глаза, клинической рефракции и аккомодации в зависимости от возрастных особенностей.
2. Оценить изменения биомеханических свойств и пахиметрических показателей роговицы у детей и подростков при коррекции прогрессирующей миопии ОКЛ и МКЛ в течение 5 лет.
3. Сравнить изменения кератометрических данных и показателей волнового фронта роговицы у детей и подростков при коррекции прогрессирующей миопии ОКЛ и МКЛ в динамике в течение 5 лет.
4. Оценить структурно-функциональные изменения глазной поверхности у детей и подростков в динамике на фоне ношения ОКЛ и МКЛ в течение 5 лет.




Научная новизна исследования


1. Сравнительный анализ показателей среднего годового градиента длины передне-заднего отрезка глаза при различных методах оптической коррекции прогрессирующей миопии у детей и подростков выявил наименьшие изменения ПЗО при применении ОКЛ (?ПЗОср = 0,093±0,064 мм) и БМКЛ (?ПЗОср = 0,107±0,08 мм), по сравнению с МКЛ (?ПЗОср = 0,137±0,07 мм) и очковой коррекцией (?ПЗОср = 0,248±0,07 мм).
2. Коррекция близорукости ОКЛ и БМКЛ способствовала более быстрому (в течение шести месяцев) восстановлению аккомодационного ответа, с нормализацией показателей запасов относительной аккомодации по сравнению с коррекцией МКЛ и очками. Нормализация мышечного баланса и формирование ортофории достигалась при полной постоянной оптической коррекции зрения всеми изученными способами.
3. Предложен метод расчета эффективности контроля миопии по данным среднего годового градиента ПЗО при коррекции прогрессирующей миопии различными способами в сравнении с данными детей с эмметропией.
4. При 5-летнем сроке наблюдения не обнаружено повреждающего влияния контактных линз на прогениторную лимбальную зону роговицы. При ношении МКЛ выявлены более выраженные признаки ССГ, проявляющиеся большим снижением показателей пробы Ширмера-2, времени разрыва слезной пленки, увеличением числа клеток Лангерганса и активных кератоцитов переднего эпителия, изменением структур суббазального нервного сплетения и нечеткостью границ крыловидного и базального эпителия.
5.  Впервые определено, что коррекция зрения ОКЛ в отличие от коррекции МКЛ сопровождается снижением показателей фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса, коррелирующим со значениями толщины роговицы в центральной оптической зоне.. Ношение ОКЛ сопровождается увеличением роговичных сферических аберраций, в то время как использование МКЛ вызывает снижение их величины.


Практическая значимость


1. Динамическое наблюдение за детьми и подростками с прогрессирующей миопией указывает на возможность применения БМКЛ для контроля данной патологии наряду с ОКЛ ввиду их высокой эффективности по результатам среднего годового градиента ПЗО.
2. Отмечены более высокие темпы прогрессирования миопии у детей младшей возрастной группы (8–9 лет), и разработаны рекомендации по коррекции и контролю данной патологии у детей этого возраста.
3. Установлено повышение показателей аккомодации глаз у детей и подростков с прогрессирующей миопией на фоне ношения ОКЛ, БМКЛ и МКЛ, что позволяет рекомендовать контактную коррекцию миопии детям с низкими значениями аккомодационного ответа.


Положения, выносимые на защиту


1. Коррекция БМКЛ способствует замедлению темпов прогрессирования близорукости по сравнению с МКЛ и очковой коррекцией, сопоставимому с ОКЛ. 
2. Полная коррекция МКЛ, БМКЛ и ОКЛ способствует более быстрому восстановлению аккомодационного ответа по сравнению с очковой коррекцией. 
3. Полная постоянная коррекция зрения всеми изученными способами приводит к нормализации мышечного баланса и формированию ортофории.
4. 5-летний срок применения ОКЛ и МКЛ с высокой кислородной проницаемостью в детском возрасте не приводит к патологическим изменениям боуменовой, десцеметовой мембраны, средней и задней стромы и эндотелия роговицы.


Степень достоверности и апробация результатов исследования
     
     
     Основные результаты исследования доложены на следующих конференциях: Научно-клиническая конференция (Чебоксары, 2011); IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2011» (Москва, 2011); VII научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012); X юбилейная офтальмологическая конференция «Рефракция-2014. Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей» (Самара, 2014); научная конференция офтальмологов с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2016), научно-клиническая конференция МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2015, 2018).
     
     
     
     
     
     
     Публикации


     Результаты проведенного исследования опубликованы в рецензируемых научных изданиях. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 8 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретение.
     

     Объем и структура диссертации
     
     
     Диссертация изложена на 157 печатных листах, содержит 26 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения и четырех глав: обзор литературы, материал и методы исследования, две главы, посвященные результатам собственных исследований, их обсуждение, общее заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 195 источников, включающих 90 отечественных и 105 иностранных публикации.
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

     ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
     
     
     В данной главе приведен анализ литературных данных по теме исследования. Материал представлен в нескольких разделах, посвященных этиологии и патогенезу прогрессирующей миопии, основным способам ее коррекции и их влиянию на клинические и морфофункциональные показатели глаза.
     
     
1.1. Этиология и патогенез прогрессирующей миопии


     Близорукость (миопия) – это особенность строения оптики глаза (аномалия рефракции), при которой лучи, преломляемые оптической системой, фокусируются перед сетчаткой. 
     Миопия (близорукость) – самый распространенный дефект оптической системы глаза: частота миопии в развитых странах составляет от 10 до 25% ?24; 25; 40; 64; 94; 123; 143; 189?. Прогрессирующая миопия является одной из ведущих патологий современной офтальмологии у детей. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2012 год, миопия зарегистрирована у 30% жителей Земли ?99?.
     По результатам широкомасштабного исследования 1975–2000 годов близорукость занимает 3-е место (18%) в структуре инвалидизирующих заболеваний органа зрения в Российской Федерации. В Чувашской Республике инвалидизация, обусловленная миопией, достигает 19,8% [40]. Ежегодная заболеваемость близорукостью среди детей в России составляет 4467,8 на 100 тыс. населения ?25?. В структуре заболеваний глаза и его придаточного аппарата у детей частота миопии достигает 34% ?25?.
     Прогрессирование миопии у детей и подростков остается серьезной проблемой в современной офтальмологии, которая может привести к пагубным последствиям для качества жизни и здоровья отдельного человека и нации в целом. Кроме того, близорукость повышает риск возникновения таких серьезных осложнений, как миопическая макулярная дистрофия, глаукома, катаракта, и является основной причиной ухудшения зрения и слепоты во многих странах ?2; 63; 64; 69; 73?.
     Миопия уже давно из оптического дефекта переросла в пандемию, приводящую к многочисленным осложнениям и инвалидизации. В США заболеваемость ею достигает 40%, а в городских районах Восточной и Юго-Восточной Азии – 80–90% ?94; 163; 177?. Из литературных источников известно, что за последние 10 лет частота миопии у детей и подростков выросла в 1,5 раза ?51, 63?. В структуре инвалидности в Российской Федерации миопия составляет 18% и занимает 3-е место, а среди детской инвалидности – 2-е место ?40; 64?. 
     Наибольшее распространение близорукости отмечается в Восточной Азии ?105; 142; 190?. По данным Wong T.W. (2000), среди жителей Сингапура миопия встречается в 1,5–2,5 раза чаще, чем среди европейцев того же возраста ?190?. В Российской Федерации показатель заболеваемости миопией варьирует от низкого уровня (в 1,5–2 раза ниже среднероссийского) в регионах Северо-Кавказского (кроме республики Ингушетия), Дальневосточного (кроме республики Саха) федеральных округов до очень высокого (в 1,5-2 раза превышающего среднероссийский) в Чувашской Республике, Марий Эл, Ненецком и Чукотском автономных округах, Кировской области ?25?. 
     Имеет значение не столько регион проживания, сколько этническое происхождение людей, имеющих риск развития данной патологии. Так распространенность миопии выше у представителей монголоидной расы, по сравнению с европеоидной ?142; 175?. 
     Еременко К.Ю. (2010) выявила, что у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, почти в 2 раза чаще формируется миопическая рефракция, достигая к 15–17 годам 53,3%, в то время как у детей благоприятных районов – 24,8% ?21?.
     По данным Корнюшиной Т.А. (2010), резкое увеличение детей с близорукостью наблюдается в период начальной школы: с 7,8% в 7-летнем возрасте до 20% в 8-летнем, что автор связывает с чрезмерной зрительной нагрузкой в школе ?33?.
     Согласно данным многочисленных научных источников миопия является распространенной зрительной патологией, заболеваемость близорукостью продолжает расти. Поэтому весьма актуально изучение ее патогенетических механизмов и способов ее контроля.
     Миопия – это полиэтиологическое заболевание, на ее развитие и распространение могут оказывать влияние многие факторы.
     
     
1.1.1 Аккомодация
     
     
     Многие авторы придерживаются мнения о решающей роли в развитии и прогрессировании миопии зрительной нагрузки, связанной с работой на близком расстоянии ?2; 29; 105; 143; 190?.
     В настоящее время многочисленные исследования значительную роль в развитии и прогрессировании близорукости отводят изменениям в аккомодационной системе глаза ?3; 29; 71;78?. 
     Возникновение и прогрессирование миопии более чем в 70% случаев сопровождаются нарушением аккомодационной функции. Слабость аккомодации часто является одним из пусковых этиопатогенетических звеньев развития близорукости ?2?. 
     Проанализировав результаты офтальмологического обследования 123 школьников в возрасте 7–10 лет, Клецова С.Ю. (2012) заключила, что низкая величина аккомодационных резервов у детей 7-летнего возраста говорит о незрелости аккомодационного аппарата и не является прогностическим критерием возникновения миопии. Лишь последующая зрительная нагрузка на близком расстоянии проявляет функциональные способности цилиарной мышцы и провоцирует пик развития миопии, приходящийся на конец 1-го года обучения ?29?.
     Кузнецова М.В. (2005) отмечала нарушения аккомодационной способности у близоруких детей как для близкого расстояния, так и для дали. Автор связывала их с функциональной неполноценностью шейного отдела позвоночника (ШОП), указывая, что наиболее частой ее причиной является натальная травма ШОП. Возникающая впоследствии вертебробазилярная сосудистая недостаточность способна приводить к ишемии ядер глазодвигательного нерва, что в свою очередь вызывает парез и паралич аккомодации ?35?. 
     Кенджаева Д.О. с соавторами (2013), изучая гемодинамику у пациентов с патологией ШОП, также выявила роль нарушения микроциркуляции в сосудах позвоночных, внутренних сонных и глазничных артерий в прогрессировании миопии. Авторы показали, что по мере роста тяжести патологии ШОП, выявляется рост больных с высокой прогрессирующей близорукостью, достигая при IV степени 61,5%, и указали на преобладание симпатикотонии при росте миопии ?27?. Чередниченко Н.Л. с соавторами (2014) отметили изменения тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием симпатического тонуса как у детей с измененной рефракцией, так и у детей с эмметропией, что авторы связывают с повышенным основным обменом веществ и гиперкинетическим типом гемодинамики ?86?.
     Согласно теории возникновения близорукости Аветисова Э.С. (1974), основным этиопатогенетическим фактором является работа на близком расстоянии при условии ослабленной аккомодационной способности. При ослабленной цилиарной мышце оптическая система глаза компенсаторно приспосабливается к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации посредством удлинения переднезадней оси глаза ?2?. В работах Дашевского А. И. (1962) указано, что развитие миопии происходит, минуя период спазма аккомодации [16].
     По данным Страхова В.В. (2003) и Бузыкина М.А. (2005), процесс аккомодации осуществляется посредством активной дезаккомодации и классической пассивной аккомодации при участии симпатической и парасимпатической нервной системы ?67; 68?.
     Ряд авторов не связывают развитие миопии с работой на близком расстоянии ?146; 156?, а также не связывают ее прогрессирование с интенсивной зрительной работой ?146; 147?. Другие акцентируют внимание на интенсивности работы на близком расстоянии ?141; 164?.
     Таким образом, нарушения аккомодации глаза играют роль в развитии и прогрессировании миопии, а изменения кровообращения в ШОП могут способствовать нарушению работоспособности цилиарной мышцы. В связи с этим весьма актуально определение аккомодационного ответа и запасов относительной аккомодации у школьников одной возрастной категории, использующих различные виды оптической коррекции, для выработки оптимального подхода к профилактике прогрессирования близорукости.
     

1.1.2 Мышечный баланс
     
     
     Скрытое косоглазие (гетерофория) – явление довольно распространенное у близоруких детей, которое компенсируется за счет фузионных резервов и не сопровождается нарушением бинокулярного зрения ?13?. Однако, по мнению ряда авторов, нарушения мышечного баланса могут приводить не только к астенопическим жалобам, но и совместно с ослаблением аккомодации влиять на динамику рефрактогенеза при близорукости ?73; 130?. 
     Чернышева С.Г. с соавторами (2012) указывают на взаимосвязь рефракционных и глазодвигательных нарушений. Авторы выявили, что усиление рефракции, приводящее к ослаблению аккомодации и стимула к конвергенции, может стать одной из причин экзотропии. В то же время, глазодвигательные нарушения и расстройства бинокулярного зрения вблизи способствуют миопизации фиксирующего глаза при работе на близком расстоянии ?87?.
     Исследование Gwiazda J. с соавторами (2005) показало существенное снижение аккомодации и изменения аккомодационной конвергенции у детей с начальной близорукостью ?130?. 10-летнее наблюдение Anderson H. с соавторами (2011) выявило ослабление конвергенции и увеличение экзофории у близоруких детей по мере увеличения срока обучения в школе ?99?. Sreenivasan V. с соавторами (2014) показали высокие значения соотношения АК/А (аккомодационной конвергенции к аккомодации) наряду с низкими значениями показателей аккомодации у детей старших классов с близорукостью ?182?. Sreenivasan V. с соавторами (2011) отметили более вариабельные значения аккомодационного ответа у молодых миопов по сравнению с эмметропами. Они также установили, что значения вергенции (экзо- и эзофории) не оказывают влияния на величину вариабельности аккомодационного ответа ?181?. Имеются сведения, что эзофория часто предшествует миопии, а также что эзофория вблизи, совместно со слабостью аккомодации, связана с более быстрым прогрессированием близорукости ?91?. 
     Таким образом, нарушения мышечного баланса часто сопровождают изменения аккомодации при миопии, приводя в некоторых случаях к более быстрому ее прогрессированию. В связи с этим необходимо изучение фории и ближайшей точки конвергенции в динамике у детей с прогрессирующей миопией при использовании различных видов оптической коррекции.



1.1.3 Периферический дефокус
     
     
     В ходе ряда исследований на животных Smith E.L. (2009) пришел к выводу, что периферическая фокусировка влияет на аксиальный рост глаза. При гиперметропическом дефокусе глаз ускоряет рост, а при миопическом – замедляет ?180?.
     В теории изменения ретинального дефокуса (ТИРД) Hung G.K. (2000) и Ciuffreda K.J. (2004) предложили биохимический механизм регуляции аксиального роста глаза в ответ на изменение величины периферического ретинального дефокуса изображения ?140; 141; 151?. Несколько исследований подтвердили роль периферического гиперметропического дефокуса при прогрессировании миопии [176; 179]. 
     Таруттой Е.П. и соавторами (2017) была разработана методика определения периферической рефракции с помощью авторефрактометрии в разных направлениях взора [71]. В ходе работы были обследованы 25 пациентов: с гиперметропией слабой и средней степени, с миопией слабой, средней и высокой степени. Авторы пришли к следующим выводам: для глаз с гиперметропией характерна относительная миопическая периферическая рефракция. При миопии слабой и средней степени – слабогиперметропическая рефракция в височной парацентральной зоне, сохраняясь слабомиопической в носовой. При высокой миопии отмечается относительная гиперметропическая периферическая рефракция. 
     В работе Толорая Р. (2010) исследование периферической рефракции было проведено до и после начала ношения ОКЛ на 52 глазах 26 пациентов в возрасте от 8 до 16 лет. Автор отметила усиление исходной периферической миопии у детей и молодых лиц с осевой близорукостью при ношении ОКЛ, связанное с изменением профиля роговицы. Наибольшие значения периферической миопической рефракции автор отмечает при коррекции миопии высокой степени: при коррекции слабой близорукости величина относительной периферической миопии составила в среднем -1,3 дптр; в группе средней близорукости – -1,9 дптр; в группе высокой близорукости – -4,4 дптр ?81?. 
     ТИРД подтверждает эффективность контроля миопии при помощи ОКЛ и бифокальных мягких контактных линз (БМКЛ) ?94; 95; 109; 180; 188?. Поэтому с целью профилактики прогрессирования близорукости одним из методов коррекции ее в данном исследовании были предложены ОКЛ и БМКЛ с управляемым периферическим дефокусом. Однако в развитии миопии присутствуют и другие теории.
     На сегодняшний день выдвинуто и присутствует множество теорий, объясняющих развитие и прогрессирование близорукости, но ни одна из них не способна объяснить все многообразие проявлений данной патологии ?95; 111; 115; 146; 147; 162; 163; 167?.


1.2 Основные способы оптической коррекции 
прогрессирующей миопии у детей
     
     
     Огромное число публикаций посвящено способам и возможностям коррекции прогрессирующей миопии. Среди средств оптической коррекции близорукости выделяют коррекцию сферическими МКЛ, БМКЛ и мультифокальными линзами, жесткими газопроницаемыми линзами (ЖГПЛ) и ОКЛ, а также очковую монофокальную и прогрессивную коррекцию ?11; 19; 41; 42; 64; 67; 74; 81–84; 95; 100; 105; 109; 129; 152; 188?. 
     Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия ХХ века рефракционной хирургии, методы хирургической коррекции миопии у детей до 18 лет в большинстве случаев не применяются в связи с незавершенностью роста организма в целом и органа зрения в частности, поскольку еще продолжается процесс рефрактогенеза [52]. 
1.2.1 Полнота коррекции
     
     
     Согласно ТИРД, при незначительном изменении величины ретинального дефокуса осевой рост длины глаза происходит генетически запрограммированно. При полной коррекции аккомодационная система способна компенсировать изменение размера величины дефокуса изображения на сетчатке. В случае неполной коррекции при переводе взгляда от далекого предмета к близкому происходит уменьшение величины периферического ретинального дефокуса, что способствует прогрессированию миопии ?151?. 
     Отсутствие полноценной коррекции зрения в сенситивный период развития зрительной системы приводит к выраженным функциональным нарушениям зрения ?42?. Лобанова И.В. с соавторами (2013) оценивала влияние полноты коррекции на формирование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у детей с миопией. Автор заключила, что на правильное формирование ЗВП влияет не только полнота (отсутствие полной сферической и цилиндрической коррекции, периодическое ношение очков у детей и подростков может привести к задержке формирования зрительных функций), но и вид коррекции. Контактная коррекция позволяет иметь более высокое качество ретинального изображения, что обеспечивает правильное формирование ЗВП и оптимальные условия для формирования зрительных функций ?42?.
     Страхов В.В. (2008) с позиции предложенной им теории об активной аккомодации вдаль, рекомендует полную коррекцию миопии у пациентов молодого возраста, сверяясь с результатами дуохромного теста. Автор отмечает важность постоянной полной коррекции, что позволит работать аккомодации в физиологических условиях для дали и для близи ?67?.
     Роземблюм Ю.З. (2004) советует проводить коррекцию приобретенной миопии после проведения классической трехдневной атропинизации. Для исключения гиперкоррекции при псевдомиопии рекомендует слегка недокоррегировать имеющуюся аметропию (до бинокулярной остроты зрения 0,8) ?59?.
     По мнению Аветисова С.Э. (2004), выбор метода коррекции должен осуществляться в каждом конкретном случае индивидуально, с учетом переносимости ?1, 22?.
     Пятилетнее наблюдение, проведенное Тарутта Е.П. с соавторами (2009), показало, что индуцированный приставлением собирающих сферических стекол постоянный бинокулярный слабомиопический дефокус тормозит рост глаза и сдвиг в сторону миопии у детей со слабой гиперметропией, эмметропией и миопией слабой степени. Разработанная методика альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировки тормозит прогрессирование миопии у 77,8% детей с миопией слабой степени ?78, 84?.
     Adler D., Millodot M. (2006) обследовали 48 детей с миопией с полной и неполной коррекций в течение 18 месяцев. По результатам исследования недокоррекция приводила к небольшому, статистически незначимому ускорению прогрессирования миопии ?91?.
      Chung K. (2002) в ходе 2-летнего исследования близоруких детей, случайным образом распределенных на группы с недокоррекц.......................