Роль оксидативно-обусловленных дистресс-повреждений

8



«Роль оксидативно-обусловленных дистресс-повреждений в расстройстве гомеостаза при остром перитоните»

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность темы. 

Острый перитонит, являясь наиболее тяжелым осложнением острых хирургических болезней и повреждений органов брюшной полости, по сей день представляет серьезную угрозу здоровью и жизни людей. «Разбавить угнетающую статистику исходов перитонита довольно просто: стоит лишь разбавить наблюдения истинного перитонита теми его формами, для излечения которых достаточно одной своевременно назначенной и правильно выполненной операции»-И.И.Греков(1867-1934гг). Разрабатываются и внедряются стандарты интенсивной терапии острого перитоната, позволяющие достаточно действенно бороться с воспалительным процессом в брюшной полости, но летальность все же остается значительной и согласно статистическим данным составляет в среднем  от 15-20%, варьируя в диапазоне от 9 до 67 % (Плешаков В. П., 1999; Осочук С. С., 2002; Костюченко К. В., 2004; Малков И. С. и др., 2007).

Острый перитоните способствует развитию широкиого спектра гомеостатических изменений организма: нарушения гемоциркуляции, капиллярно-трофическая недостаточность, синдромы диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, респираторный дистресс-синдром, гипоксический, в конечном итоге приводит к полиорганной недостаточности,являющеяся причиной гибели больных (Ватазин А. В. и др., 1996; Лобаков А. И. и др., 1998). С литературе остается неоспоримым тот факт,  что именно оксидативно-обусловленные дистресс- нарушения при эндотоксикозе в значительной мере определяют не только степень выраженности повреждения органов и систем, отвечающих за гомеокинез, но и тяжесть течения заболевания и его прогноз (Гостищев В. К. и др., 1992; Власов А. П. и др., 2000; Fabian Т. С. et al., 1992; Holzheimer R. G. et al., 1995). Активация процессов  свободно-радикального окисление липидов в биомембранах, как результат оксидативного стресса, сопровождается накоплением в органах-мишенях, в том числе плазме крови и эритроцитарных мембранах агрессивных токсических субстанций, определяющих тяжесть эндогенной интоксикации на фоне истощения защитной антиоксидантной системы (Казначеева Е. В. и др., 2002; Кармен Н. Б., 2003; Владимиров Ю. А. и др., 2004). Увеличение в организме продуктов перекисного окисления липидов, недостаточность систем естественной антиоксидантной защиты,  приводят к реализации окислительного стресса, во многом определяющего исход заболевания (Рябов Г. А. и др., 2002; Halliwell B., 1996; Cuzzocrea S. et al., 1999).

Также в последнее время активно исследуется вопрос хирургической агрессии.. Операция, особенно большого объема, рассматривается как суперагрессия, приводящая к значительным нарушениям гомеостаза, которые, в свою очередь, во многом зависят от послеоперационных гнойных осложнений (Тимошин Д.С., 2012).

В раннем послеоперационном периоде, исключение орального питания, аспирация желудочного содержимого, гемодилюция приводят к усилению катаболизма и нарастанию гипо- и диспротеинемии. На этом фоне ухудшается иммунологический статус, процесс заживления раны и увеличивается число осложнений. В настоящее время установлена роль интоксикационного процесса, нарушений со стороны системы гемостаза и микроциркуляции и др. в патогенезе дизрегуляционных поражений при хирургической агрессии (Власов А.П. и др., 2011; Рыжкова О.А., 2012).

Таким образом, оперативное лечение неизбежно ведет к изменению гомеостатических параметров организма в раннем послеоперационном периоде за счет нарастания эндотоксикоза, нарушения липидного метаболизма вследствие острого перитонита (Васильев В.В., 2012). В связи с этим, первостепенной задачей становится медикаментозная коррекция указанных нарушений гомеостаза, с целью повышения устойчивости органов и систем к оксидативной агрессии и уменьшения проявлений эндогенной интоксикации, с учетом патогенетических механизмов развития патологии.  Этому вопросу и посвящена настоящая работа.



Цель исследования. 

 Разработать на основании изучения взаимосвязи оксидативно-обусловленных дистресс-повреждений в плазме крови и эритроцитарной мембране в расстройстве гомеостаза при остром перитоните патогенетически обоснованную программу детоксикации.



Основные задачи. 

1. Изучить у пациентов с перитонитом в динамике состояние индукторов мембранодестабилизирующих процессов (свободно-радикальное липопереокисление, фосфолипазная активность, нарушения антиоксидантной защиты) и эффекты их патофизиологического влияния на фосфолипидный бислой мембран клеточных структур на примере эритроцитов.

2. Определить эффект влияния препарата метаболического типа действия – «Ремаксол» на мембранодестабилизирующие процессы и выраженность эндотоксикоза при остром перитоните.

3. На основе данных, полученных при применении стандартной терапии, а также терапии включающей и мембранопротектор ремаксол, установить значимость основного заболевания и хирургической агрессии в патогенезе мембранодестабилизирующих явлений и расстройств гомеокинеза у больных острым перитонитом.



Научная новизна.

 Установлено, что одними из значимых патогенетических факторов, лежащих в основе расстройств гомеостаза у больных острым перитонитом, являются мембранодестабилизирующие процессы, степень выраженности которых коррелирует с тяжестью эндогенной интоксикации. 

Показано, что у больных острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде расстройства гомеостаза возрастают. Выявлена их сопряженность с ростом мембранодестабилизирующих процессов, инициируемых избыточной степенью процесса перекисного окисления липидов, фосфолипазной активности, гипоксии.  

Установлено, что при применении мембранопротектора ремаксола у больных острым перитонитом до операции степень мембранодестабилизирующих явлений, по сравнению с контролем, повышается существенно меньше, что обусловлено способностью препарата предупреждать избыточную интенсивность процессов ПОЛ и фосфолипазной активности, уменьшать явления гипоксии. Показано, что одним из важнейших патогенетических проявлений указанного эффекта является существенное уменьшение выраженности эндогенной интоксикации уже в первые сутки раннего послеоперационного периода.  

Выявлено, что при назначении ремаксола больным острым перитонитом после операции также отмечается положительный эффект. Однако эффективность терапии заметно уменьшается по сравнению с таковой при применении препарата до операции. Установлено, что при такой схеме терапии мембраностабилизирующие и детоксикационные процессы протекают замедленно.

На основе данных, полученных при применении базисной терапии, а также терапии, включающей мембранопротектор ремаксол, доказана важная роль  хирургической агрессии в патогенезе расстройств гомеокинеза у больных острым перитонитом. Выявлен один из патогенетических ее компонентов – мембранодестабилизирующие явления. 



Практическая ценность работы. 

Получены фактические данные о важности мембранодестабилизрующих явлений в патогенезе расстройств гомеокинеза вследствие основного заболевания (острого перитонита) и хирургической агрессии. Клинико-биохимическими исследованиями установлено, что использование мембранопротектора ремаксола у больных острым перитонитом патогенетически обосновано. При его применении существенно облегчается течение раннего послеоперационного периода, происходит быстрая коррекция расстройств гомеостаза. Показано, что лечебный эффект препарата существенно повышается при его превентивном применении, что обусловлено его способностью предупреждать негативные проявления хирургической агрессии.



Положения, выносимые на защиту.

 1. Одними из значимых патогенетических факторов, лежащих в основе расстройств гомеостаза у больных острым перитонитом, являются мембранодестабилизирующие процессы, выраженность которых повышается в раннем послеоперационном периоде.

2. Мембранопротектор ремаксол приводит  к существенному уменьшению мембранодестабилизирующих явлений у больных острым перитонитом, особенно при его применении до операции, что предупреждает прогрессирование расстройств гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.



Внедрение в практику.

Результаты исследований включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н. П. Огарёва» и внедрены в работу РКБ № 3 .



Апробация работы.

 Основные результаты работы доложены и обсуждены на 2-й республиканской научно-практической конференции урологов и нефрологов Мордовии (Саранск, 2010), ХI Международном конгрессе «Здоровье и образование в ХХI веке; научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова (Саранск, 2011), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011),46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2011).



Публикации. 

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н. П. Огарева».



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ



Материалы и методы исследования.

В основу работы положены материалы клинико-лабораторных исследований, проведенных на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Наблюдение проводилось над 80 больными острым перитонитом тяжелой степени, разделенными на три группы: 

Первая группа (n=32) – группа сравнения – пациенты, которым в послеоперационном периоде проводили традиционную терапию;

Вторая группа (n=28) – больные в послеоперационном периоде получали комплексную терапию в сочетании с  ремаксолом;

Третья группа (n=20) – пациенты, получавшие ремаксол превентивно.

Для исследования параметров гомеостаза больным до оперативного вмешательства, на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки после операции совершали забор венозной крови. Изучение проводилось на основе информированного согласия больного в соответствии с международными моральными и нравственными требованиями ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским изысканиям с участием человека (Женева, 1993). 

Методы исследования.

Всем пациентам изучали следующие показатели:

клинико-лабораторные данные;

показатели перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 плазмы крови и эритроцитов;

показатели, позволяющие судить о состоянии липидного состава эритроцитов;

показатели функциональной способности эритроцитов;

биохимические показатели, характеризующие выраженность эндогенной интоксикации.

Для получения показателей, принятых за условную физиологическую норму, все параметры были исследованы у 25 здоровых добровольцев обоего пола.

Заболеваниями, которые привели к развитию острого перитонита, были острый деструктивный аппендицит, прободная язва двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость. 

 После установления диагноза всем больным в течение 2-6-ти часов проводилась предоперационная подготовка, которая включала в себя антибиотикопрофилактику и инфузионно-дезинтоксикационную терапию растворами кристаллоидов объемом 1500-2500 мл, пациентам третьей группу дополнительно вводился Ремаксол:

После проведения предоперационной подготовки  выполнялось хирургическое вмешательство, объем которого зависел от обнаруженной патологии. Хирургическое лечение заключалось в удалении деструктивно измененного червеобразного отростка, ушивании перфоративного отверстия, устранении кишечной непроходимости, интубации тонкой кишки,  санации и дренирование брюшной полости.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали:

инфузионную терапию в виде внутривенных капельных инфузий растворов кристаллоидов общим суточным объемом 2000-2800 мл;

антибактериальную терапию с применением антибиотика группы цефалоспоринов (Цефтриаксон 2,0 г внутривенно 2 раза в день на 200 мл Sol. Natrii chloride 0,89 %) и препарата с антимикробной и противопротозой активностью (Метронидазол 0,5%-100 мл в/в кап 4 р/с);

-обезболивающую терапию, включающую наркотические (Sol. Promedoli 2 % – 1 ml внутримышечно в течение первых двух суток) или ненаркотические (Sol. Кеторолак 3%-2 мл внутримышечно 2-3 раз в сутки) анальгетики,либо перидуральное обезболивание р-м Наропина 0,25%-10 мл 4-5 р/с;

десенсибилизирующую терапию (Sol. Dimedroli 1 % – 1 ml внутримышечно). 

Гастропротективная терапия: блокатор H2-гистаминовых рецепторов III поколения – квамател вначале 40 мг внутривенно на 20,0 мл Sol. Natrii chloride 0,89 % однократно, а в последующем – 20 мг внутривенно на 20,0 мл Sol. Natrii chloride 0,89 % 2 раза в день,с последующим перехоодом на пероральный прием;

-антикоагулянтную терапию: Гепарин натрия 2500-5000 ЕД п/к 4 р/с под контролем МНО и АЧТВ;

В лечение пациентов второй и третьей групп кроме указанной терапии включалось ежедневное внутривенное капельное (со скоростью 40-60 капель (2-3 мл) в минуту) введение препарата « Ремаксол» в объеме 400,0 мл, причем в  третьей группе ремаксол в той же дозе для получения превентивного эффекта препарата в предоперационную подготовку. 

Всем пациентам в течении суток с момента госпитализации и перед выпиской из стационара выполняли общеклинические и биохимические исследования (общий анализ крови и мочи, билирубин, трансаминазы, общий белок, сахар, мочевина, креатинин крови). 

Диеновые и триеновые коньюгаты определяли спектрофотометрическим методом (Ганстон Ф.Д., 1986). 

Определение малонового диальдегида и Fe2+ индуцированного малонового диальдегида проводили в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (Егоров Д. Ю., Козлов А. В., 1987). 

Активности фосфолипазы А2  устанавливали титрометрическим методом (Трофимов В.А.,1999).

Определяли активность каталазы (Королюк М. А., 1988). 

Определяли содержание молочной кислоты по реакции с параоксидифенилом. 

Содержание пировиноградной кислоты определяли  при проведении реакции с 2,4-динитрофенилгидразином. 

Коэффициент гипоксии рассчитывали по формуле:

количество молочной кислоты/количество пировиноградной кислоты

Методами тонкослойной хроматографии производили экстракцию и фракционирование липидов из плазмы крови и эритроцитов.  

Количественное определение липидов проводили непосредственно на хроматограммах денситометрическим методом после их проявления 5 % фосфорнованилиновой кислотой в этаноле. 

Проводили определение деформабельности эритроцитов  (Федорова З.Д., 1989). 

Определяли неспецифической проницаемости эритроцитов (Тогайбаев А.А. и др., 1988). 

Определяли молекулы средней массы (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994).

Проводили определение общей и эффективной концентрации альбумина  (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994) в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд". Рассчитывали:– резерв связывания альбумина (РСА) по формуле: РСА= ЭКА/ОКА;– индекс токсичности плазмы (ИТ), по формуле: ИТ=ОКА/ЭКА-1.

Полученные цифровые данные обработывали методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента, корреляционная зависимость – с помощью критерия r. Вычисления и построение диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, совершали с использованием программы Microsoft Excel XP. Применяли текстовый процессор Microsoft Word XP.

Результаты исследований и их обсуждение.

На первом этапе проводили сравнительную клиническую характеристику пациентов с острым перитонитом в группах. При сравнении пациентов с тяжелым перитонитом в разных группах по возрасту, полу, давности заболевания и общему состоянии при поступлении в хирургическую клинику существенных различий не выявлено.В группу сравнения  вошли 32 пациента с тяжелым перитонитом, получавших стандартизированную терапию, в возрасте от 20 до 69 лет. Из них 3,1% составили пациенты в возрасте до 20 лет, 9,4% - в возрасте от 21 до 30 лет, 40,6% - в возрасте от 31 до 40 лет, 28,1% - в возрасте от 41-50  лет, 9,4% - в возрасте от 51 до 60  лет, 9,4%- в возрасте от 61 до 69 лет. ( рис. 1.), проживающие в Республике Мордовия. Пациенты были разделены на две группы: первую группу составили мужчины-18 человек, что составило 56,2%,  вторая группа – женщины –14 человек,что составило 43,8%. Основная группа (II) - 28 пациентов в возрасте от 20 до 69 лет с перитонитом тяжелой степени, получавших стандартизированную терапию в сочетании с введением ремаксола в послеоперационном периоде (7,1% - в возрасте до 20 лет, 17,9% - в возрасте от 21 до 30 лет; 35,7% - в возрасте от 31 до 40 лет, 21,4% - в возрасте от 41-50  лет, 10,7% - в возрасте от 51 до 60  лет, 7,1%- в возрасте от 61 до 69 лет ) ( рис. 2.), проживающие в Республике Мордовия, разделенные также на две группы по половому признаки: мужчины -15 человек (53,6%),женщины-13 человек (46,4%). Оновная группа (III) -20 пациентов в возрасте от 20 до 69 лет с перитонитом тяжелой степени, получавших стандартизированную терапию в сочетании с ремаксолотерапией начатой на этапе предоперационной подготовки и продолженной в послеоперационном периоде (5% - в возрасте до 20 лет, 20% - в возрасте от 21 до 30 лет; 40% - в возрасте от 31 до 40 лет, 20% - в возрасте от 41-50  лет, 10% - в возрасте от 51 до 60  лет, 5%- в возрасте от 61 до 69 лет ) (рис. 3.), проживающих в Республике Мордовия , которые были разделены на две группы: первую группу составили мужчины-11 человек (55%), вторая группа – женщины – 9 пациентов(45%).

                
Рис. 3.1–  Статистический             Рис. 3.2–  Статистический            Рис. 3.3–  Статистический 

 анализ  пациентов с                       анализ II группы(перитонит        анализ  пациентов III группы

 перитонитом I основной                +ремаксол в послеоперацион     (перитонит+ремаксол группы                                                           

                                                             ном периоде                                      превентивно)



								В ходе исследования установлено, что пациенты в указанных группах в большинстве наблюдений за медицинской помощью обращались позднее первых суток с момента заболевания, при этом их общее состояние было преимущественно средней и тяжелой степени тяжести (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по давности заболевания и общему состоянию



Давность заболевания (ч)

Показатели

I группа (сравнения n=32)

II группа (основаная, n=28)

III группа(основная, n=20)

до 10 часов

1 (3,1%)

– 

– 

10-24 часа

10(28,6%)

8(28,6%)

5(25%)

25-48 часов 

18(53,6%)

15(53,6%)

12(60%)

48-72 часа 

3(9,4%)

5(17,8%)

3(15%)

Общее состояние

удовлетворительное

-

– 

– 

средней степени 

20(62,5%)

17(60,7%)

12(60%)

тяжелое

 12(37,5%)

11(39,3%)

8(15%)



В исследуемых группах у ряда пациентов острым перитонитом во всех группах имелись сопутствующие заболевания.

Таблица 2

Распределение пациентов по сопутствующим заболеваниям 

Нозологическая форма

I группа (сравнения n=32)

II группа (основаная, n=28)

III группа(основная, n=20)

Сахарный диабет, II тип

2 (6,3%)

4(14,3%)

3(15%)

Ишемическая болезнь сердца

7(21,9%)

6(21,4%)

4(20%)

Гипертоническая болезнь

9(28,1%)

10(35,7%)

8(40%)

Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки

5(15,6%)

4(14,3%)

3(15%)

ЖКБ

9(28,1%)

8(28,6%)

6(30%)

Последствия ОНМК 

3(9,4%)

4(14,3%)

2(10%)

Среди патологически состояний, приведших к развитию у  больных острого перитонита были – острый деструктивный аппендицит(62,5%, 60,7%,55%), прободная язва двенадцатиперстной кишки(18,75%, 21,4%, 20%), и острая кишечная непроходимость(18,75%,17,9%,25%). 

При проведении сравнительного анализа показателей общего анализа крови больных острым перитонитом при поступлении в хирургическое отделение в группах существенных отличий не обнаружено, наблюдались лейкоцитоз с увеличением фракции сегментоядерных нейтрофиллов, повышенное СОЭ, и признаки анемии, что является подтверждением наличия воспалительного процесса.

Во всех клинических группах изучали  методы обезболивания и операционные доступы (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов с острым перитонитом по методам обезболивания, оперативным  доступам, форме перитонита и объему хирургического вмешательства 



I группа (сравнения n=32)

II группа (основаная, n=28)

III группа(основная, n=20)

Метод обезболивания

ТВА+ ИВЛ

19(59,3%)

16(57,1%)

11(55%)

ЭТН с ИВЛ 

8(26,9%)

9(32,1%)

6(30%)

СМА

2 (6,4%)

1 (3,6%)

1(5%)

Внутривенная анестезия без ИВЛ

3(9,4%)

2(7,2%)

2(10%)

Оперативный доступ

Волковича-Дьяконова

8 (25%)

5(17,9%)

4 (20%)

срединная лапаротомия

24 (75%)

23(82,1%)

16(80%)

Форма перитонита (по Б. Д. Савчуку)

– местный серозный 

-

– 

– 

– местный гнойный или гнойно-фибринозный 

3((9,4%)

3(10,7%)

2(10%)

– диффузный гнойно-фибринозный 

18(56,3%)

15(53,6%)

11(55%)

– разлитой гнойно-фибринозный 

11(34,3%)

10(35,7%)

7(35%)

Объем хирургического вмешательства

аппендэктомия

6 (18,8%)

5(17,9%)

3(15%)

ушивание прободной язвы

6(18,8%)

5(17,9%)

4(20%)

рассечение спаек

10(31,2%)

8(28,4%)

5(25%)

операция Гартмана

6(18,8%)

5(17,9%)

4(25%)

Иссечение участка кишки с наложением анастомоза

4(12,4%)

5(17,9%)

4(20%)

Санация и дренирование брюшной полости



32 (100,00 %)

28 (100,00 %)

20 (100,00 %)

       Таким образом, проведенные клинические исследования позволяют сделать вывод о том, что преобладающей группой пациенты с острым перитонитом трудоспособного возраста ( от 31 до 50 лет), соотношение мужчин и женщин во всех группах примерно равное, превалирующими сопутствующими патологиями явились сердечно-сосудистые заболевания, а в анализе крови во всех группах при поступлении обнаружены явные признаки воспаления, при проведении оперативного вмешательства выявлены тяжелые вормы перитонита– диффузный гнойно-фибринозный (56,3%,53,6%,55%);– разлитой гнойно-фибринозный (34,3%,35,7%,35%) .Представленные клинико-лабораторные данные не выявили значительных различий по возрасту, полу, давности заболевания, общему состоянию при поступлении, сопутствующей патологии, распространенности острого воспалении брюшины, показателям общего анализа крови у больных с острым перитонитом, что позволяет провести сравнительное рассмотрение результатов лечения пациентов этих групп.

На следующем этапе определяли некоторые показатели гомеостаза у пациентов с острым перитонитом, получавшим традиционную терапию.

Развитие перитонита у пациентов приводило к выраженному изменению интенсивности перекисного окисления липидов в плазме крови. Установлено, что при остром перитоните происходит активация процессов ПОЛ в организме, что проявилось в повышении в плазме крови уровня диеновых и триеновых конъюгатов( на 65,6-142,8% и 7,9-137,3% соответственно(р<0,05) и ТБК активных продуктов в плазме крови(МДА возрос на 56,5-122,8% (р<0,05), Fe2± - индуцированный МДА – на 22,9-56,4% (р<0,05),  увеличении активации ФлА2 в 3-5 раз, и повышении активности каталазы на 54,6-112,1%

р<0,05).

Выявлено, что развитие острого перитонита у исследуемых пациентов сопровождалось ростом гипоксических показателей в плазме крови. Уровень молочной кислоты в плазме крови больных острым перитонитом превысил норму на 34,7-84,4% (р<0,05), количество пировиноградной кислоты на 21,9-38,7%  (р<0,05),соответственно индекс гипоксии также возрос более,чем на 30%. 

Изучение в динамике показателей перекисного окисления липидов и морфофункционального состояния эритроцитов у пациентов с острым перитонитом, на фоне проведения в послеоперационном периоде традиционной терапии выявило значительные изменения. Так, индекс деформабельности эритроцитов по сравнению с нормой был достоверно ниже на всех сроках  на 24,0-57,5%, а неспецифическая проницаемость эритроцитов в указанные сроки возросла на 24,9-62,9% (p<0,05).

Аналогично изменениями ПОЛ в плазме крови в эритроцитах менялась интенсивность свободно-радикальных процессов липопереокисления.

Уровень МДА в эритроцитах превысил норму 89,9- 175,0% (р<0,05), Fe2± - индуцированного МДА - на 20,7-66,2% (р<0,05). Активность фосфолипазы А2 в эритроцитах крови на фоне перитонита также возросла в 3-5 раз, при этом каталитическая активность снизилась в среднем на 20% (р<0,05).

Высокая интенсивность свободно-радикальных процессов липопереокисления обусловила развитие выраженных изменений липидного состава эритроцитов. Так уровень суммарных фосфолипидов в эритроцитах снизился на 11,7-23,8%(p<0,05), уровень свободных жирных кислот в эритроцитах превысил норму 9,3-28,9%(p<0,05),триацилглицеролов на 9,3-29,3%(p<0,05), эфиров холестерола на 33,3-184,8%(p<0,05), при этом уровень холестерола оставался относительно стабильным. Фракционный состав фосфолипидов на фоне перитонита, также претерпевал существенные изменения, что проявилось в увеличении лизоформ фосфолипидов более, чем в шесть раз, сфингомиелин на 26,4- 41,1%(p<0,05),фосфатидилсерина –на 18,5-69,2%, и снижении таких структурных фофолипидов, как  фосфатидилхолин (на 11,2- 16,1%(p<0,05)), фосфтидилинозит( на 11,3-63,7%(p<0,05)), фосфатидилэтаноламин( на 9,66-19,8%(p<0,05)).

	Изучение влияния традиционной терапии на  выраженность эндогенной интоксикации при остром перитоните  показало низкую эффективность в коррекции эндотоксикоза.  Установлено, что в группе сравнения на фоне традицонной терапии острого перитонита происходило повышение  в плазме крови токсических субстанций со средней молекулярной массой  с ?=280 нм -на 20,4-78,4% (р<0,05) и ?=254 нм- на 17,9-104,7%(р<0,05).   ОКА в плазме крови снизилась на 21,2- 44,3% (р<0,05),а  ЭКА - на 38,8-63,4%(р<0,05), что обусловило снижение способности альбумина связывать токсические субстанции на 18,9- 35,2%, (р<0,05), и привело к увеличению индекса токсичности плазмы крови в 3-6 раз.

В заключении данного раздела, следует отметить, что  у больных острым перитонитом в происходит увеличение липидмодифицирующих факторов в крови , формируется эндотоксикоз, выявляемый уже при поступлении пациентов в хирургическую клинику, нарушение морфофункционального состояния эритроцитов, что подтверждается изменением функциональных показателей состояния биомембран, усилением в них интенсивности перекисного окисления липидов и трансформацией состава липидов. Изменения в структуре стенки эритроцитов усугубляются на фоне эндогенной интоксикации и гипоксии, что может служить предиктором развития полиорганных нарушений, удлинения сроков госпитализации и повышения затрат на лечение пациентов в клинике. Традиционный комплекс лечебных мероприятий используемых в послеоперационном периоде позволяет лишь в незначительной снизить степень этих нарушений, однако это происходит лишь к конечным срокам исследования.

Следующим этапом стало изучение влияния послеоперационного применения ремаксола на показатели гомеостаза  у пациентов с острым перитонитом. 

На фоне ремаксолотерапии в послеоперационном периоде уровень диеновых конъюгатов достоверно превышал норму на 33,9-87,1%(р<0,05),  что на 22,9-34,2%(р<0,05) было ниже, чем в группе сравнения, а  к седьмым суткам он был сравним с исходным показателем. Уровень  триеновых конъюгатов превышал исходный в II группе с первых по пятые сутки после операции – на 49,2- 94,8% (р<0,05), что было достоверно ниже, чем в группе сравнения на 10,4-36,1%. Уровень  МДА достоверно был выше  нормы на 29,4-86,4%, и ниже, чем в группе сравнения на 10,4 - 20,1% (р<0,05) .Уровень Fe2± - индуцированного МДА в исследуемой группе превысил нормальные значения в послеоперационном периоде  на 23-38,3%(р<0,05), что на 10-16,2%(р<0,05)  было ниже, чем в группе сравнения.  Активность фосфолипазы А2 на фоне применения Ремаксола при перитоните  возросла в меньшей степени ( на 119,5-427,3%(р<0,05)), и была ниже, чем в группе сравнения на 20,7-51,7% (р<0,05).

Активность каталазы при перитоните на фоне применения в послеоперационном периоде ремаксола снижалась, оставаясь до пятых суток выше нормы  на 35,5-52,7%(р<0,05), отностительно группы сравнения она снизилась на  15-31,3% (р<0,05).

Применение ремаксола в послеоперационном периоде острого перитонита способствовало снижению уровня гипоксии в плазме крови. Уровень молочной кислоты снизился относительно группы сравнения на 10-30,9%(р<0,05), оставаясь в течении первых пяти суток выше исходного на 15,2-58,9% (р<0,05). Количество  пировиноградной кислоты в плазме крови пациентов с острым перитонитом на фоне ремаксолотерапии в послеоперационном периоде было выше нормы на 25,7% (р<0,05) на первые сутки, начиная с третьих суток достоверных отличий от таковой не установлено, что по отношению к группе было достоверно ниже на  третьи и пятые сутки послеоперационного периода на 16,4% и 11,2% соответственно.

Индекс гипоксии в данной группе больных острым перитонитом, превышал  норму на 10,3- 26,4%(р<0,05), и к пятым суткам был сравним с таковой, что отношению к группе сравнения было меньше на 5,2-16,1%(р<0,05).

Изучение изменения функционального состояния эритроцитов у пациентов с острым перитонитом на фоне применения в послеоперационном периоде ремаксола выявило снижение индекса деформабельности эритроцитов по сравнению с нормой в течении пяти суток на 19,5-42%(р<0,05), что было выше, чем в группе сравнения в конечные сроки на 22,8- 27,1% (р<0,05).Неспецифическая проницаемость эритроцитов на фоне применения ремаксола в послеоперационном периоде снизилась на 8,6-15,5% (p<0,05), что было выше нормы на 20-49% (p<0,05) в первые пять суток болезни. 

По аналогии с изменениями ПОЛ в плазме крови в эритроцитах менялась интенсивность свободно-радикальных процессов липопереокисления.

Уровень МДА в эритроцитах на фоне послеоперационного введения ремаксола превышал норму  на 43,7-138,0% (р<0,05), по отношению к группе сравнения он достоверно был ниже на пятые сутки- на 21,5%(р<0,05), на седьмые – на 24,4% (р<0,05).Уровень Fe2± - индуцированного МДА снизился на 15,4-21,6%(р<0,05),  при этом оставался выше исходного на 23,4-40,7%(р<0,05) до третьих суток лечения. Активность каталазы в эритроцитах при перитоните на фоне введения ремаксола в послеоперационном периоде была ниже нормы в первые трое суток на 14,9- 25,3% (р<0,05), и выше, чем в группе сравнения на седьмые сутки – на 12,1% (р<0,05). Активность фосфолипазы А2 в эритроцитах крови на фоне применения в послеоперационном периоде ремаксола превысила норму на 57,9- 418,6%(р<0,05), что достоверно было ниже,чем в группе сравнения 10,1-58,2%  (рис.1).



Рис. 1. Показатели активности фосфолипазы  А2 в эритроцитах крови больных острым перитонитом тяжелой степени на фоне применением в послеоперационном периоде ремаксола (нормы приняты за 100 %;  I- данные первой  группы(сравнения), II- данные второй (традиционная терапия+ремаксол) группы;  * - изменения показателей, достоверные по отношению к I группе р<0,05).



Изучение фракционного состав липидов и фосфолипидов эритроцитов у больных острым перитонитом на фоне послеоперационного применения ремаксола, выявило снижение уровня суммарных фосфолипидов в эритроцитах в первые трое суток на 12,2-19,3%(p<0,05), относительно группы сравнения в целом он был несколько выше, но достоверных отличий не установлено. Уровень холестерола оставался стабильным, и от нормы и группы сравнения отличался. Отмечалось снижение уровня свободных жирных кислот и триацилглицерола в эритроцитах на 12,3-24,6%(p<0,05) и 9-11,3%(p<0,05) соответственно, однако данные показатели оставались выше нормы до третьих суток послеоперационного периода на 7,7-11,9%(p<0,05)  и 8,2-16,3%(p<0,05)  соответственно.  Уровень эфиров холестерола превышал норму на 28,3-160,9%(p<0,05), относительно группы сравнения был ниже на 4,7- 24,1% (p<0,05). Уровень лизоформ фосфолипидов на фоне применения ремаксола в послеоперационном периоде превысил норму на 314,5-548,8% (p<0,05),  что достоверно ниже, чем в группе сравнения на 29-34,5%. Сфингомиелин в структуре эритроцитов на фоне послеоперационного применения ремаксола превысил норму в первые пять суток на 7,7-37,2%(p<0,05), и был сходен с группой сравнения. Уровень фосфатидилхолина на фоне ремаксолотерапии  был ниже нормы с первых по пятые сутки  6,5- 28,1%(p<0,05), что превысило группу сравнения 4,5-6,4%(p<0,05). Уровень фосфатидилсерина на фоне ремаксолотерапии  превышал исходный на 22,4- 55,6%(p<0,05), что на 7,8-18,6% (p<0,05) было меньше,чем в группе сравнения. Показатели фосфатидилинозита и фосфатидилэтаноламина на фоне применения в послеоперационном периоде ремаксола оставались ниже нормы в течении пяти суток- на 11,2-51,1%(p<0,05) и 4,4-16%(p<0,05) соответственно, что было больше группы сравнения на  17,7-34,6% и 6,1-10,8% соответственно(p<0,05)(рис.2).





Рис. 2 Показатели фракционного состава фосфолипидов  в эритроцитах крови больных острым перитонитом тяжелой степени на фоне применением в послеоперационном периоде ремаксола (нормы приняты за 100 %;  I- данные первой  группы(сравнения), II- данные второй (традиционная терапия+ремаксол) группы;  * - изменения показателей, достоверные по отношению к I группе р<0,05).

	Установлено ингибирующее влияние послеоперационной ремаксолотерапии на  выраженность эндогенной интоксикации  при остром перитоните. Выявлено, что уровень  МСМ (?=254 нм) в течении трех суток был выше нормы на 39,2-70%(р<0,05), и ниже группы сравнения на 9-20%(р<0,05). Уровень  МСМ (?=280 нм) на фоне ремаксолотерапии превышал исходный на первые и третьи сутки на 23,9% и 7,8% (р<0,05). Относительно группы сравнения он достоверно был 11,9-21,2%.ОКА в плазме крови на фоне послеоперационного введения ремаксола выросла на 19,2-42,5%(р<0,05), оставаясь  в течении пяти суток выше исходной на 12,5-33,8%(р<0,05) . ЭКА достоверно была ниже нормы с первых по пятые сутки на 18,3-50,0%, и выше чем в группе сравнения  22-67%. РСА вырос на 12,4-31,1%, оставаясь  ниже нормы в течении пяти суток на 8,9-24,5% (р<0,05). ИТ на фоне традиционной терапии в сочетании с введением ремаксола в послеоперационном периоде достоверно был выше нормы на 34,4-356,6%(р<0,05), и ниже группы сравнения на 31,9- 66,4% (р<0,05)(рис.3).



Рис. 3. Показатели эндогенной интоксикации в плазме крови больных острым перитонитом тяжелой степени на фоне применением в послеоперационном периоде ремаксола (нормы приняты за 100 %;  I- данные первой  группы(сравнения), II- данные второй (традиционная терапия+ремаксол) группы;  * - изменения показателей, достоверные по отношению к I группе р<0,05).



В заключении данного блока исследования следует отметить, что применение ремаксола в послеоперационном периоде у больных острым перитонитом способствует уменьшению процессов ПОЛ, эндотоксикоза и гипоксии в крови, повышает морфофункциональную стабильность мембран эритроцитов за счет нормализации структуры их мембран.......................