Разработка аппликатора для проведения брахитерапии пациентам с немеланомным раком области носа

Министерство образования Республики Беларусь
    Учреждение образования
«Международный государственный экологический институт имени А.Д. Сахарова» Белорусского государственного университета
 
 
Факультет мониторинга окружающей среды
Кафедра общей и медицинской физики 

Разработка аппликатора для проведения брахитерапии пациентам с немеланомным раком области носа
Дипломная работа студента V курса

Легостаевой Анны Дмитриевны





                         А.Д. Легостаева
«Допустить к защите»
Зав. кафедрой общей и медицинской физики Малишевский В.Ф.

 «____» ________________2018 г.	

Научный руководитель
Инженер отдела по инженерному обеспечению лучевой терапии   «РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова»
                        Козловский Д.И.




Минск 2018
     

РАЗРАБОТКА АППЛИКАТОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БРАХИТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С НЕМЕЛАНОМНЫМ РАКОМ ОБЛАСТИ НОСА
Реферат
    Дипломная работа 65 с.: 32 рисунков, 0 таблиц, 0 источников.
    МЕДИЦИНСКАЯ ФИЗИКА, КОНТАКТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ, ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ, РАЗРАБОТКА АППЛИКАТОРА, ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ, РАК КОЖИ, ОПТИМИЗАЦИЯ, РЕКОНСТРУКЦИЯ, IBU.
    Цель дипломной работы – для возможности выбора направления облучения, снижения дозы на здоровые органы, удобства и комфорта пациента необходимо разработать аппликатор и создать основные планы облучения для проведения брахитерапии пациентам с немеланомным раком области носа.
    Рассмотрены общие принципы лучевой терапии. 
    Рассмотрены особенности контактной лучевой терапии.
    Рассмотрены виды рака кожи. Симптомы, в зависимости от его вида, а также стадии его развития.
    Разработан и улучшен аппликатор с учётом всех выявленных недостатков. 
    Проведена реконструкция аппликатора с помощью IBU метода.
    Изучены особенности дозиметрического планирования контактной лучевой терапии с помощью планирующей системы Oncentra.
    Проведены нормирование и оптимизация дозы как точечная, так и графическая. 
    Разработаны основные планы облучения для проведения брахитерапии пациентам с немеланомным раком области носа.
    РАСПРАЦОЎКА АПЛІКАТАРА ДЛЯ ПРАВЯДЗЕННЯ БРАХІТЭРАПІІ ПАЦЫЕНТАМ З НЕМЕЛАНОМНЫМ РАКАМ ВОБЛАСЦІ НОСА
    Рэферат
    Дыпломная праца 65 с.: 32 малюнкаў, 0 таблiц, 0 крынiц.
    МЕДЫЦЫНСКАЯ ФІЗІКА, КАНТАКТНАЯ ПРАМЯНЁВАЯ ТЭРАПІЯ, ДАЗІМЕТРЫЧНАЕ ПЛАНАВАННЕ, РАСПРАЦОЎКА АПЛІКАТАРА, ПРАМЯНЁВАЯ ТЭРАПІЯ, РАК СКУРЫ, АПТЫМІЗАЦЫЯ, РЭКАНСТРУКЦЫЯ, IBU.
    Мэта дыпломнай працы - для магчымасці выбару напрамкі апраменьвання, зніжэння дозы на здаровыя органы, выгоды і камфорту пацыента неабходна распрацаваць аплікатар і стварыць асноўныя планы апраменьвання для правядзення брахітэрапіі пацыентам з немеланомным на рак вобласці носа.
    Разгледжаны агульныя прынцыпы прамянёвай тэрапіі. 
    Разгледжаны асаблівасці кантактнай прамянёвай тэрапіі.
    Разгледжаны віды раку скуры. Сімптомы, у залежнасці ад яго выгляду, а таксама стадыі яго развіцця.
    Распрацаваны і палепшаны аплікатар з улікам усіх выяўленых недахопаў. 
    Праведзена рэканструкцыя аплікатара з дапамогай IBU метаду.
    Вывучаны асаблівасці дазіметрычнага планавання кантактнай прамянёвай тэрапіі з дапамогай планирующей сістэмы Oncentra.
    Праведзены нармаванне і аптымізацыя дозы як кропкавая, так і графічная. 
    Распрацаваны асноўныя планы апраменьвання для правядзення брахітэрапіі пацыентам з немеланомным на рак вобласці носа.
    
    
    DEVELOPMENT OF AN APPLICATOR FOR BRACHYTHERAPY IN PATIENTS WITH NON-MELANOMA CANCER OF THE NOSE
    Abstract
    Graduate work 65 p.: 32 figures, 0 tables, 0 references.
    MEDICAL PHYSICS, CONTACT RADIATION THERAPY, DOSIMETRIC PLAN, DEVELOP, APPLICATOR, RADIOTHERAPY, SKIN CANCER, OPTIMIZATION, RECONSTRUCTION, IBU.
    The purpose of the thesis – to be able to choose the direction of radiation, reduce the dose to healthy organs, the convenience and comfort of the patient is necessary to develop an applicator and create basic radiation plans for brachytherapy patients with non-melanoma cancer of the nose area.
    The General principles of radiation therapy are considered. 
    The features of contact radiation therapy are considered.
    The types of skin cancer are considered. Symptoms, depending on its type, as well as the stage of its development.
    The applicator has been developed and improved taking into account all the identified shortcomings. 
    The reconstruction of the applicator using the IBU method was carried out.
    The features of dosimetric planning of contact radiation therapy using the planning system Oncentra are studied.
    Normalization and dose optimization both point and graphic are carried out. 
    The main radiation plans for brachytherapy in patients with non-melanoma cancer of the nose area have been developed.
Оглавление
Перечень условных обозначений, символов и терминов	6
Введение	7
1	Общие сведенья о лучевой терапии	9
2	Общая информация о контактной терапии	11
2.1	Локализационные зоны облучения в брахитерапии	12
3	Рак кожи	14
3.1	Развитие рака кожи	14
4	Этапы создания аппликатора	20
5	Порядок расчета планов облучения	27
5.1	Реконструкция	29
5.1.1	Метод реконструкции IBU.	30
5.1.2	Реконструкция по изображениям, созданным вручную	31
5.1.3	Реконструкцию катетеров по проекционным изображениям	33
5.2	Активация позиций остановки источников излучения	37
5.3	Задание дозовых точек	40
5.4	Нормирование дозы	40
5.5	Предписание дозы	42
5.6	Оптимизации дозы	43
5.6.1	Графическая оптимизация	43
Заключение	46
Список использованной литературы	47

Перечень условных обозначений, символов и терминов
    HDR (High dose rate) – высокая мощность дозы;
    LDR (Low dose rate) – низкую мощность дозы;
    MDR (Medium dose rate) – среднюю мощность дозы;
    РDR (Pulse dose rate) – импульсная мощность дозы;
    IBU (Integrated Brachytherapy Unit) – Интегрированный модуль брахитерапии;
    КТ – компьютерная томография;
    ЛТ – лучевая терапия;
    МРТ – магнитно-резонансная томография;
    УЗИ – ультразвуковое исследование.
    Катетер
    Аппликатор

1. 
 Введение
    На сегодняшний день распространенность онкологических недугов среди населения очень высока, и способы лечения рака вызывают огромный интерес. Как раз к таким методам относится лучевая терапия. 
    Сегодня лучевая терапия является одним из трех основных методов лечения различных видов онкологических заболеваний, два других метода – это хирургия и химиотерапия. Очень часто все три метода применяются совместно, так что можно сказать, что в настоящее время лучевая терапия рекомендуется 60-70 % онкологических больных. В отличие от хирургии и химиотерапии, которые базируются на клиническом опыте и являются чисто медицинскими специальностями, лучевая терапия базируется на современных технологиях и совместной согласованной работе целой команды специалистов из разных областей знаний. Эта команда объединяет как медицинских специалистов, в частности радиационных онкологов, так и специалистов из пограничных областей знаний, а именно, медицинских физиков и биомедицинских инженеров.
    В брахитерапии часто используют аппликаторы, которые помогают подводить высокие дозы непосредственно к опухоли без повреждения окружающих здоровых тканей, что позволило их широко использовать в лечении поверхностных опухолей кожи головы и шеи. 
    Однако для возможности выбора направления облучения, снижения дозы на здоровые органы, удобства и комфорта пациента необходимо разработать аппликатор, который будет плотно прилегать непосредственно к коже пациента и находиться на необходимом расстоянии для облучения пораженного органа во время всей процедуры. В частности, рассмотрев имеющиеся аппликаторы, существующие в распоряжении в государственных онкологических диспансерах, был сделан вывод, о необходимости разработки аппликатора для облучения такой часто встречающейся локализации, как нос. Именно при облучении носа существуют некоторые трудности в подведения дозы, минимизируя воздействия на окружающие здоровые ткани.
    Задача дипломной работы: 
* Рассмотреть общие принципы лучевой терапии и особенности контактной лучевой терапии.
* Рассмотреть виды рака кожи. Симптомы, в зависимости от его вида, а также стадии его развития.
* Изучить особенности дозиметрического планирования контактной лучевой терапии с помощью планирующей системы Oncentra.
* Разработать аппликатор для локализации нос.
* Разработать основные планы облучения для проведения брахитерапии пациентам с немеланомным раком области носа. 
    
    
1 Общие сведенья о лучевой терапии
    Лучевая терапия – это особенный метод терапии опухолевых, а также некоторых неопухолевых болезней. При таком лечении используют ионизирующие излучения. Они создаются с применением особенных аппаратов, в которых находится радиоактивный источник. Положительный результат от проведения лучевой терапии объясняется высокой чувствительностью патологических раковых клеток к воздействию ионизирующего излучения. Под действием данного излучения внутри клеток активно развиваются различные мутации, вследствие чего они попросту погибают. Стоит отметить, что нормальные клетки человеческого тела не подвергаются подобным изменениям по той причине, что они более устойчивы к воздействию облучения. Полноценное уничтожение опухоли происходит еще и благодаря особенной методике облучения, когда активные лучи подводятся к месту образования с различных сторон. За счет подобного воздействия внутри опухоли накапливается максимально возможная доза ионизирующего излучения.
    Важнейшим этапом лучевой терапии является дозиметрическое планирование лучевого воздействия на пациентов. Его главная задача состоит в разработке и реализации такого плана облучения, который обеспечит рекомендуемую поглощенную дозу ионизирующего излучения в объеме опухоли и минимальную величину дозы в окружающих опухоль нормальных тканях и критических органах, по крайней мере меньшую, чем толерантная доза для этих тканей. Эта задача является весьма непростой, потому что кроме других проблем существуют очень жесткие требования на точность реализации значений доз. Дело в том, что зависимость реакций опухоли и нормальных тканей оказывается очень крутой функцией поглощенной дозы. Небольшие изменения в значении дозы (±5%) могут приводить к драматическому изменению в ответной реакции тканей (±20 %).
    Обязанности по проведению дозиметрического планирования облучения в радиотерапевтической команде лежит на медицинских физиках. Но и другие члены команды должны понимать основные принципы, возможности и проблемы этого процесса.
    Поскольку клетки рака очень быстро делятся, то они оказываются очень чувствительными к разного рода физическим воздействиям. Излучение вызывает повреждение главного аппарата клеток – ДНК, вследствие чего не только наступает их гибель, но и, что чрезвычайно важно в случае онкопатологии, нарушение процесса деления. Результатом облучения становится уменьшение размеров опухоли за счет гибели (некроза) ее составляющих элементов, а также остановка роста неоплазии. Здоровые клетки страдают в значительно меньшей степени, а фокусировка луча строго на опухоли помогает избежать нежелательных последствий. Параллельно с химиотерапией и хирургическим лечением радиотерапия способствует скорейшему улучшению состояния пациентов, а в благоприятных случаях и полному удалению опухоли из организма.
    Вид и способ радиотерапии в каждом случае выбирает врач исходя из особенностей опухоли, ее месторасположения, стадии и общего состояния пациента. Поскольку облучение способно повреждать здоровые ткани, то и дозы определяются индивидуально, разделяясь на несколько сеансов, в отличие от химиотерапии, при которой чаще всего используются стандартные схемы лечения.
    Виды лучевой терапии определяются используемым излучением:
* ?-частицы;
* ?-частицы;
* ?-излучение;
* нейтронное;
* протонное;
* рентгеновское.
    Рентгеновское излучение применялось самым первым, позднее, благодаря усилиям ученых-физиков, появились установки, позволяющие генерировать пучки элементарных частиц в специальных ускорителях.
    Методы лучевой терапии зависят от способа воздействия на опухолевую ткань:
1. Дистанционная лучевая терапия, когда аппарат находится снаружи, а луч проходит сквозь другие ткани непосредственно к опухоли;
2. Контактное лечение, подразумевающее воздействие только на опухолевую ткань путем введения в нее носителей излучения (иглы, проволока, шарики и т. д.). Оно может быть внутритканевым, внутриполостным, внутрисосудистым, в виде аппликаций. Примером внутритканевого облучения является брахитерапия при раке простаты;
3. Радионуклидная терапия – введение фармакологических препаратов, содержащих радиоактивный элемент, способный накапливаться в строго определенных тканях (йод в щитовидной железе).
    Для этой дипломной работы применялся контактный метод или как его ещё называют метод брахитерапии.
2 Общая информация о контактной терапии
    Брахитерапия (контактная лучевая терапия) – вид лучевой терапии, когда источник излучения вводится внутрь органа, пораженного опухолью. Смысл лечения заключается в возможности подведения максимальных доз излучения непосредственно на опухолевый очаг и в зону интереса при минимальном воздействии на критические органы и смежные ткани.
    Брахитерапия находится впереди последних инноваций в лучевой терапии. Передовое компьютерное планирование лечения и системы визуальной корректировки доставки источника увеличивают эффективность, улучшают результаты и переносимость лечения пациентами.
    В зависимости от способа подведения дозы брахитерапия подразделяется на: внутриполостную, внутритканевую, внутрипросветную, аппликационную.
    В зависимости от мощности дозы подразделяется на:
* низкую мощность дозы (LDR) 0.4 – 2 Гр/час;
* среднюю мощность дозы (MDR) 2 – 12 Гр/час;
* высокую мощность дозы (HDR) 12 Гр/час и более;
* новая категория (РDR) – импульсная мощность дозы.
    Преддипломная практика и написание диплома проходила в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, где проводится брахитерапия на современном оборудовании фирмы "Elekta/Nuсletron" и выполняется опытными врачами радиационными онкологами с участием медицинских физиков по европейским стандартам и методикам с использованием сочетания КТ/МРТ изображений, УЗИ, 4D дозиметрического компьютерного планирования.
    Точность брахитерапии сводит к минимуму воздействие на окружающие органы и ткани. Риск побочных эффектов ниже по сравнению с хирургическим вмешательством и дистанционной лучевой терапией.
    Оборудование:
* МикроСелектрон HDR – 2 аппарата;
* Флекситрон HDR;
* МикроСелектрон PDR – это единственный аппарат на территории постсоветского пространства, работающий в импульсном режиме. 
    Отличительной особенностью пульсирующей мощности дозы является то, что в данном методе совмещаются физические преимущества брахитерапии высокой мощности дозы и биологические преимущества непрерывной низкодозной брахитерапии. При лечении на данном аппарате вся доза подводится за 3–7 дней. Это удобно и экономически выгодно для пациентов.  
    В РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова брахитерапия применяется при следующих локализациях:
* рак шейки матки, тела матки, рак вульвы и влагалища;
* рак предстательной железы;
* рак кожи, рак красной каймы нижней губы;
* опухоли других локализаций (рак прямой кишки и анального канала, рак пищевода, рак бронхов и т.д.).
2.1 Локализационные зоны облучения в брахитерапии
    Гинекология
    Брахитерапия является мировым стандартом и основным компонентом в лечении местнораспространенного рака шейки матки. В отделении внедрена самая современная методика комбинированной внутриполостной/внутритканевой адаптивной брахитерапии при лечении рака шейки матки.
    Имеются широкий набор аппликаторов для лечения гинекологических пациенток. Размещение аппликаторов в полости матки проводится под анестезией и под контролем УЗИ.
    Урология
    Имеются также 2 компьютерные приставки для лечения пациентов раком предстательной железы.
    РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова владеет самым большим опытом на территории постсоветского пространства лечения больных раком предстательной железы с использованием высокой мощности дозы.
    Высокодозная брахитерапия – безопасная и самая эффективная лучевая терапия при раке предстательной железы.
    Брахитерапия рака предстательной железы с использованием высокой мощности дозы используется в нашем Центре с 2008 года и зарекомендовала себя как надежный и эффективный метод лечения рака предстательной железы.
    Специалисты клиники с большой ответственностью подходят к выбору диагностики и лечения данного заболевания. При обсуждении различных методов лечения, их преимуществ и недостатков, врачи всегда прислушиваются к мнению самого пациента и его родных.
    Рак кожи
    Брахитерапия широко используется при лечении различных опухолевых образований кожи с хорошим косметическим эффектом. Применяется аппликационная и внутритканевая брахитерапия.
    Имеется широкий выбор различных типов аппликаторов: Лейпциг, Фрайбург, внутритканевые катетеры.
    Другие локализации
    Проводится также брахитерапия при раке пищевода, прямой кишки, анального канала, раке бронхов и т.д.
    
    
1.1. 
3 Рак кожи
    Рак кожи – злокачественное заболевание кожи, обусловленное нарушением трансформации клеток многослойного плоского эпителия со значительным полиморфизмом.
    Основным симптомом рака кожи является появление новообразования в виде небольшого уплотнения, окрашенного в темно-коричневый, красный или даже черный цвета, хотя окрас может особо и не отличаться от цвета здоровой кожи. Среди других признаков можно отметить увеличение лимфоузлов, повышенная температура тела, покрытие новообразования чешуйками и его болезненность при пальпации.
    Основным фактором риска к появлению рака кожи является облучение кожного покрова ультрафиолетовыми лучами (солнечный свет). Именно поэтому развитие рака кожи чаще всего происходит на открытых участках кожи, подверженных воздействию на них солнечных лучей – лбе, носу, ушах, уголках глаз и других частях головы. Злокачественные кожные новообразования на туловище, руках и ногах являются достаточно редкими, процент которых не превышает 10% всех случаев заболевания.
3.1 Развитие рака кожи
    Развитие рака кожи происходит постепенно, в течение 4х стадий.
    Рассмотрим стадии развития рака кожи более подробно:
    Рак кожи 1 стадии (начальная стадия) – характеризуется видимым новообразованием в одном месте, в диаметре до 2х см, которое передвигается с движением кожи, при этом в патологический процесс вовлечены и нижние слои эпидермиса. Метастазы отсутствуют. Прогноз на полное выздоровление больного благоприятный.
    Рак кожи 2 стадии – характеризуется видимым болезненным злокачественным новообразованием, диаметром около 4 мм и отсутствием метастазов. В редких случаях присутствует один метастаз в виде воспаления одного из ближайших лимфатических узлов. При своевременном обнаружении прогноз утешительный – процент 5-летней выживаемости составляет около 50% больных.
    Рак кожи 3 стадии – характеризуется бугристым или чешуйчатым, весьма болезненным новообразованием, которое за счет прорастания до подкожных тканей имеет ограниченность в передвижении. Метастазы присутствуют только в лимфатической системе, внутренние органы при 3 стадии на задеты. Прогноз относительно утешительный – выживаемость составляет около 30% всех больных.
    Рак кожи 4 стадии – характеризуется увеличением в размере злокачественным образованием с высокой болезненностью, часто поражая другие участки кожи. Опухоль прорастает уже глубоко под кожный покров, иногда захватывая в патологический процесс кости или хрящевые ткани, расположенные под кожной опухолью. Часто отмечается кровоточивость опухоли, при этом, патологические клетки по кровеносному руслу разносятся по всему организму, отравляя его. За счет этого, а также поражения лимфатической системы, метастазы распространяются на многие органы, поражая прежде всего печень, после легкие и т.д. Прогноз неутешительный – выживаемость составляет около 20% всех больных.
    Основной симптом рака кожи – появление новообразования, розового, красного, коричневого или черного цветов, которое по мере развития болезни -увеличивается в размере, становится болезненным и даже очень болезненным, прорастает до нижних слоев кожного покрова, и даже глубже кожи, вплоть до костей.
    Первые признаки рака кожи
* Появление на коже небольшого безболезненного пятнышка, блестящей бляшки или серо-желтого узелка;
* Новообразование имеет несвойственный цвет, по сравнению с веснушками, родинками и другими образованиями на кожном покрове;
* Опухоль не имеет четких границ;
* Через некоторое время, новообразование может чесаться, зудеть, покалывать;
* Новообразование увеличивается в размере;
* Хроническая усталость.
Симптомы рака кожи
    Среди основных признаков рака кожи можно отметить:
* Новообразование с нечеткими границами, часто имеющее разделение и несвойственный для здоровой кожи или таких образований как веснушки и родинки цвет, размер которых составляет от 4-6 мм в диаметре;
* Хроническая усталость, несмотря на достаточный отдых больного;
* Пониженное чувство аппетита, стремительная потеря веса;
* Увеличение лимфатических узлов, преимущественно приближенных к новообразованию;
* Болевой синдром в течение всего периода заболевания, усиливающегося при обострении или же развитии рака. 
Рисунок 1. Признаки рака.
    Симптомы рака кожи, в зависимости от его вида:
    Меланома – является одним из наиболее опасных видов рака и характеризуется быстрым развитием и распространением с большим количеством метастаз. Появление само по себе невозможно, а потом развитие меланомы происходит из уже присутствующего на коже иного образования – невуса (родинки, веснушки). Первыми признаками меланомы является стремительное увеличение невуса в размере, а также изменение его окраски в любой цвет, кроме коричневого. Кроме того, признаками меланомы являются – увеличение плотности опухоли, ее зуд, отечность, припухлость, а через время, на прежней веснушке или родинке появляются язвочки.
    Базалиома – характеризуется появлением одиночного, слегка приподнятого над кожей новообразования, в виде полушара, окрашенного в сероватый, розоватый или натуральный (цвет кожи) цвет, с перламутровым отблеском. Поверхность опухоли преимущественно гладкая, однако в ее центре присутствуют чешуйки, при вскрытии которых открывается эрозия и выступает кровь. Развитие базалиомы достаточно длительное – увеличение в размерах может происходить годами. Метастазы также не особо свойственны этому виду рака кожи, лишь изредка они беспокоят больного. Появление базалиомы обычно наблюдается на коже лица, при этом нарушается работы тех органов, которые расположены к опухоли ближе всего.
    Плоскоклеточный рак кожи – характеризуется быстрым увеличением в размерах новообразования, которое имеет вид плотного по структуре, бугристого узелка, напоминающего поверхность цветной капусты, окрашенного в красный или коричневатый оттенок. Образование может шелушиться, или даже иметь на себе корки. По мере развития, опухоль становится схожей на бородавку, имеющую язвы и периодические кровотечения. Плоскоклеточный рак кожи появляется только на открытых перед солнечными лучами кожных покровах.
    Аденокарцинома – характеризуется появлением и развитием опухолей преимущественно в местах с большим скоплением сальных желез – подмышечные впадины, складки под грудью и другие части тела. Аденокарцинома кожи имеет вид небольшого узелка или бугорка, которые в начале имеет достаточно медленное развитие, однако при переходе в активную фазу, увеличение опухоли в размере происходит стремительно, при этом поражаются ткани вплоть до мышц. Является относительно редкой формой рака кожи.
    Саркома Капоши – характеризуется появлением множественных злокачественных новообразований на кожном покрове, часто вовлекая в патологический процесс лимфатическую систему, слизистые оболочки и внутренние органы. В 50% случаев встречается у мужчин с ВИЧ-инфекцией, а также часто сопровождает другие виды злокачественных заболеваний – лейкоз, лимфосаркому, лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз), множественную миелому. Новообразования при саркоме Капоши представляют собой небольшие плотные пятна, немного возвышающиеся над кожей, окрашены в цвета от красного и ярко-бордового до сине-фиолетового, с глянцевой поверхностью, иногда слегка шероховатой. При совмещении пятен в одну опухоль на них может появиться язва, при этом больной может ощущать в этом месте покалывание, зуд, появляется отечность. Дополнительными симптомами могут быть – тошнота, диарея, рвотас кровью, кашель с кровянистой мокротой, боль при употреблении пищи. Развитие саркомы Капоши медленное.
    Осложнения рака кожи
    Среди осложнений рака кожи можно выделить:
* Кровотечения опухоли;
* Присоединение бактериальной инфекции, способствующей появлению нагноений;
* Прорастания опухоли ниже кожного покрова – к костям, хрящевой ткани, головному мозгу, глазному яблоку и другим органам, в зависимости от локализации патологии;
* Летальный исход.
    Причины рака кожи
    Основными причинами рака кожи являются:
* Частое и длительное воздействие на кожу ультрафиолетового излучения – солнечных лучей, ультрафиолетовых ламп в соляриях, из-за чего рак кожи чаще появляется у лиц, работающих под открытым солнцем, любителей загара, а также жителей Южных краев;
* Слишком светлая кожа, имеющая малую выработку меланина;
* Облучение кожи радиоактивными лучами, тепловое облучение;
* Ожоги;
* Контакт поверхности кожи с канцерогенными веществами – тяжелые металлы, мышьяк, деготь, табачный дым;
* Употребление продуктов питания с содержанием в них нитратов и нитритов – копчёности, жаренные блюда, консервы, маринады, несезонные арбузы, дыни и другая пища;
* Злоупотребление алкогольными напитками, курение;
* Травмирование родинки – порез при бритье, царапина или ее срывание;
* Нанесение татуировок, что связано с нарушением целостности кожного покрова и наличия в красках/чернилах канцерогенных веществ – алюминия, титана, мышьяка, никеля и других;
* Наличие невусов – каждый невус, при определенных патологических факторах, является потенциальным источником появления раковой опухоли;
* Наследственный фактор;
* Возраст – замечен рост количества больных раком кожи у лиц пенсионного возраста (от 60 лет);
* Инфекция – наличие в организме вирусов гепатита, герпеса, папилломы, иммунодефицита человека (ВИЧ), грибков и других;
* Наличие различных заболеваний – кожный рог, кератома, красная волчанка, болезнь Боуэна, лейкоз, синдром Горлина-Гольца, дерматит и другие хронические кожные заболевания (псориаз, экзема, лишай).
    Диагностика рака кожи
    Диагностика рака кожи включает в себя следующие методы обследования:
* Визуальный осмотр с помощью микроскопа;
* Анамнез;
* Биопсия тканей с дальнейшим лабораторным их исследованием на предмет наличия раковых клеток;
* Общий анализ крови;
* Биохимический анализ крови;
* Компьютерная томография (КТ);
* Магнитно-резонансная томография (МРТ);
* Рентгенография;
* Ультразвуковое исследование (УЗИ).
    Профилактика рака кожи
    Профилактика рака кожи включает в себя соблюдение следующих рекомендаций:
* Необходимо минимизировать частое пребывание в течении длительного времени под открытыми солнечными лучами;
* Избегать посещения соляриев;
* При пребывании под солнцем, особенно во время его наибольшей активности, применять солнцезащитный крем, а лучше в это время отказать от солнечных ванн;
* При появлении язв, свищей и других подозрительных новообразований, обращаться к врачу;
* Избегать ожогов, а также механического повреждения кожи, папиллом, бородавок и других образований;
* Избегать прямого контакта открытых участков кожи с канцерогенными веществами;
* Соблюдать правила личной гигиены;
* Стараться отдавать предпочтения в пище продуктам растительного происхождения, а также продуктам, обогащенным витаминами и микроэлементами;
* Отказаться от алкоголя и курения;
* Отказаться от нанесения на тело татуировок;
* При наличии каких-либо заболеваний, обратится к врачу, чтобы болезнь не перешла в хроническую форму.
4 Виды аппликаторов для поверхностной брахитерапии
    На данный момент уже разработано большое количество аппликаторов, которые активно применяются в брахитерапии.
    Для лучшего понимания и дальнейшей разработки были отобраны и рассмотрены те из них, которые активно используются в онкологических центрах для лечения такой локализации как нос.
    Коврики (маты)
      Коврики построены с классических нейлоновых труб (диаметром 1,6 - 1,9 мм) и полоски скотча (рисунок 2). Это позволяет обработку больших плоских или слегка изогнутых участки кожи, такие как лоб, ноги, и спина. Маты просто приклеенный к коже.
Рисунок 2. Коврики из скотча и пластиковых трубок может быть применен на жестких изогнутых поверхностях 
    Анестезия не требуется. Маты могут быть разного размера и интервала между трубками. Они могут быть повторно стерилизованы и использовать несколько раз. 
      Они не подходят для очень изогнутых областей, или областей, где кожа может перемещаться во время лечения (такие как плечо, пах ...).
    Недостатки данного аппликатора:
1. Сложность в точном расположении катетеров и их фиксации.
2. Катетеры плотно прилегают непосредственно к коже, из-за отсутствия расстояния увеличивается риск возникновения ожогов. 
    Аппликатор локус
    Аппликатор локус фирмы Varian (рисунок 3) используется для лечения поверхностных видов рака. Он предназначен для создания определенного пространства между источником и телом, а также между исходными каналами. Очень гибкий материал легко адаптируется к сложным анатомическим областям. 
Рисунок 3. Аппликатор лоскутный Varian
    Каналы аппликатора 2 мм в диаметре и расположены на средних осях заслонки.
    Такой же по назначению, но незначительно отличающийся по строению и гибкости аппликатор лоскутный Фрейбург фирмы Elekta (рисунок 4.)  представляет собой гибкую сетку для поверхности кожи или интраоперационной поверхности.
Рисунок 4. Аппликатор лоскутный Фрейбург Elekta
      Гибкий аппликатор может легко формироваться с учетом криволинейных поверхностей. Он идеально подходит для крупных поражений или поверхностных поражений, которые трудно покрыть, например, на черепе или лице.
      Легко формируется в целевую область. Аппликатор Фрейбург состоит из нескольких сфер, прикрепленных друг к другу, которые удерживают и направляют до 36 катетеров лечения. Аппликатор может быть изогнут, чтобы соответствовать целевой поверхности и форму, чтобы подобрать нужный размер. Фрейбург также обеспечивает постоянное расстояние 5 мм от лечебного катетера к поверхности. 
    Недостатки данного аппликатора:
1. Сложность в точном расположении катетеров и их фиксации, так как он недостаточно гибкий. Его лучше использовать, для более ровной поверхности.
    Аппликаторы из вольфрамового сплава
    Поверхностный аппликатор с конусом в стиле Лейпцига фирмы Varian (рисунок 5). Конус используется в качестве экономически эффективной замены для поверхностной брахитерапии. Оптимальное рассеяние экранирования вольфрамового сплава создает однородную дозу в требуемую область лечения на нужную глубину. Типичное применение для этой поверхности аппликатора является лечением небольшого рака кожи. 
Рисунок 5. Поверхностный аппликатор с конусом в стиле Лейпцига
      Такой же по назначению, но незначительно отличающийся по строению. Набор аппликаторов для кожи Валенсия фирмы Elekta (рисунок 6). Аппликатор кожи Валенсия является вольфрам-экранированным аппликатором для контактных процедур. Этот уникальный аппликатор был разработан в сотрудничестве с больницей в Валенсии, Испания.
Рисунок 6. Набор аппликаторов для кожи Валенсия
    Надежное лечение
      Валенсии аппликатор кожи также содержит стопор для фиксации дистанционной опорной точки для источника в аппликаторе. Пластиковые колпачки на аппликатор, чтобы избежать чрезмерной дозы и помочь с правильным позиционированием аппликатора. Усиленная защита в задней части аппликатора увеличивает защиту во время лечения.
    Недостатки данного аппликатора:
1. Возникают различные сложности в точном расположении на спинке, крыльях и кончике носа, так чтобы: 
a. Не оставлять просветов между кожей и аппликатором.
b. Оставалось неизменным расстояние. Если опухоль выступает над кожей или находится на кончике носа.
    Рассмотрев имеющиеся примеры и изучив как слабые, так и сильные стороны, было принято решение какими основными характеристиками должен обладать аппликатор.
1. Возможностью точного расположения катетеров в аппликаторе
2. Возможностью контроля положения мишени под аппликатором, а также положения источника в катетерах
3. Аппликатор должен сохранять свою форму и плотно прилегать к коже после многократного использования, а также быть универсальным
5 Этапы создания аппликатора
    В процессе написания работы было изготовлено 5 аппликаторов. В данной главе приводится подробное описание этапов разработки каждого аппликатора, а также их плюсы и минусы.
    Аппликатор №1
    В процессе изготовления данного аппликатора были использованы следующие инструменты и материалы:
* Манекен (голова)
* Силиконовый клей не прозрачный (санитарный Ceresit CS-15 белый)
* Крахмал
* Пластиковые катетеры (15 шт.)
    Последовательность действий при изготовлении аппликатора: 
1. На ровную поверхность нанести 50-60 мл силиконового клея и 10 г крахмала
2. Перемешать крахмал и силиконовый клей в течении 3 минут до получения однородной консистенции
3. Получившуюся смесь нанести на область носа манекена и придать необходимую форму
4. Нанести разметку для дальнейшего размещения катетеров
5. Нанести тонкий (1-2мм) слой силиконового клея
6. Расположить катетеры согласно нанесенной ранее разметке
7. Повторить пункты 1 и 2
8. Получившуюся смесь нанести на катетеры слоем не менее 3 мм
9. Дать аппликатору высохнуть в течении 24 часов, затем обрезать излишки
    Получившийся аппликатор изображен на (рисунке 7).
Рисунок 7. Аппликатор №1
    Преимущества данного аппликатора:
1. Большое количество катетеров позволяют создать дозовое распределение сложной формы
2. Аппликатор сохраняет свою форму после многократного использования
    Недостатки
2. Отсутствие возможности контроля положения мишени под аппликатором, а также положения источника в катетерах
3. Большое количество катетеров увеличивает время и сложность расчетов плана облучения
4. Сложность в точном расположении катетеров в аппликаторе
    Данный аппликатор имеет большое количество серьёзных недостатков, что приводит к невозможности его применения.
    Слепок
    С целью придания аппликатора требуемой формы, а также для более точного размещения катетеров в аппликаторе был изготовлен слепок носа (рисунок 8) манекена из гипсовой штукатурки.
Рисунок 8. Слепок носа
    Аппликатор №2
    В процессе изготовления данного аппликатора были использованы следующие инструмен.......................