Понятие рака шейки матки, этиология, патогенез

     Оглавление
     
     Введение……………………………………………………………………….2
     Основное содержание………………………………………………………...5 
     1. Понятие рака шейки матки, этиология, патогенез……………………….5 
     2. Эпидемиология рака шейки матки………………………………………..7
     3. Стадии, симптомы рака шейки матки…………………………………….9
     4. Методы диагностики рака шейки матки………………………………...13 
     Заключение…………………………………………………………………..29
     Использованные источники………………………………………………...31 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     Введение
     
     Борьба со злокачественными опухолями остается одной из первоочередных задач медицинской науки. В структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями существенное место занимают новообразования женских половых органов: рак шейки матки, рак эндометрия, рак яичников. 
     Ранняя диагностика и лечение патологических состояний шейки матки по-прежнему является актуальной проблемой в системе охраны здоровья женщины. Заболевания шейки матки занимают значительное место в структуре патологии репродуктивной системы, отмечаясь у 15-20% женщин детородного возраста и у 5-9% женщин менопаузального возраста.
     Рак шейки матки – наиболее распространенное онкологическое заболевание половых органов женщин и частота его колеблется по данным разных авторов от 45,5 до 70,5%. Данная патология служит одной из основных причин инвалидности и смертности.
     В структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов он постоянно занимает первое место, а показателям смертности – второе. Причиной этого является поздняя диагностика заболевания, которое в России в 60% случаев выявляется в форме распространенной опухоли. В связи с этим снижение заболеваемости раком этой локализации и смертности от него является важной задачей.
     Ежегодно в России впервые выявляется около 12-13 тысяч случаев заболевания раком шейки матки, 8 тысяч женщин умирает от этого заболевания. При этом аналогичный показатель смертности в США составляет только 3,5 тысячи женщин в год при сопоставимом количестве заболевших. Причиной этого является всеобъемлющий скрининг, проводимый в США и направленный на выявление предопухолевых состояний и ранних форм заболевания. Данные статистики свидетельствуют, что показатель смертности от рака шейки матки в развитых странах Америки и Европы снижается год от года параллельно с показателем выявляемости запущенных форм рака шейки матки.
     В последние годы на фоне снижения общей заболеваемости раком шейки матки возросла его частота у молодых женщин, что связано с неудовлетворительной ранней диагностикой, отсутствием 100%-ной кольпоскопии с цитологическим исследованием на атипичные клетки, неадекватным лечением фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
     Цитологические методы исследования в диагностике заболеваний женских половых органов общеизвестны и широко используются благодаря их доступности, высокой эффективности и информативности. Особенно широко в настоящее время этот метод используется при профилактических осмотрах женщин для выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки и тела матки.
     Цитологическое исследование материала из шейки матки - метод морфологической диагностики, который позволяет оценить состояние эпителия при воспалительных заболеваниях, предопухолевых процессах, раке, осуществить контроль эффективности консервативного и оперативного лечения.
     Бурное развитие электронной микроскопии, гисто-и цитохимии еще больше расширяет возможности онкоморфологов в изучении механизмов малигнизации и закономерностей развития опухолей. В настоящее время, в наличии имеются многочисленные доказательства того, что предраковые процессы, внутриэпителиальный рак, микрокарцинома и инвазивный рак являются последовательными этапами малигнизации эпителия шейки матки.
     Проблема рака шейки матки имеет клинический, эпидемиологический, морфологический, иммунологический, биоклинический и другие аспекты, она важна для многих специалистов, работающих в области онкологии. В мировой практике поворотным пунктом в решении проблем рака шейки матки стало внедрение массовых цитологических обследований шейки матки – цитологического скрининга. Но следует также отметить, что разработка этой проблемы невозможна без использования морфологических методов исследования. 
      Все вышеизложенное  определило следующую цель и задачи.
      Цель: оценить данные о заболевании раком  шейки матки и ознакомиться с основными,  диагностические исследованиями  данной патологии.
     При написании данной работы для достижения цели были поставлены следующие задачи:
     1. изучить и проанализировать данные научной литературы;
     2. рассмотреть методы диагностики рака шейки матки;
     3. выявить наиболее информативные диагностические методы при раке шейки матки.
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     Основное содержание 
     
     1. Понятие рака шейки матки, этиология, патогенез 
     
     Рак шейки матки (цервикальный рак) – вирусозависимое онкогинекологическое заболевание. Первичная опухоль – это перерожденная железистая ткань (аденокарцинома) или плоскоклеточный рак эпителия детородного органа. 
     Заболевание отмечается у женщин в возрасте от 15 до 70 лет. В возрасте от 18 до 40 лет заболевание является значимой причиной ранней смерти. 
     Рак шейки матки, практически всегда, диагностируется у женщин, имеющих  в анамнезе лабораторно подтвержденный вирус папилломы человека ВПЧ), раннее начало интимной жизни, периодическую смену половых партнеров, либо легкомысленного в сексуальном поведении партнера.
     Правда, также то, что миллионы женщин, вступивших в раннюю связь, имеющие большое число партнеров, являющиеся носительницами ВПЧ никогда не болеют раком шейки матки. По многочисленным научным свидетельствам более 60% населения планеты, в разное время жизни, являлись скрытыми носителями вируса папилломы, без последствий для здоровья.
     Причины рака шейки – это всегда фатальное сочетание многочисленных, не до конца изученных наукой, факторов, наиболее значимые:
     - поражение организма, онкоагрессивными серотипами ВПЧ-16 и/или ВПЧ-18 (основные, но не единственные опасные серотипы), носителями указанных серотипов является примерно 35% женщин в возрасте от 20 до 60 лет, что значительно превосходит распространенность цервикального рака в женской популяции;
     - сочетание вируса папилломы с персистенцией (скрытым носительством) в организме вируса простого генитального герпеса второго типа (ВПГ-2), Эпштейн-Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), гепатита В,С;
     - наличие скрытых половых инфекций аногенитальной зоны (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомонадоз);
     - нарушение кооперации иммунной системы, генетическая предрасположенность, социально-бытовые условия жизни, другие малоизученные, требующие уточнения факторы.
     Кроме того, длительное использование пероральных и инъекционных гормональных контрацептивов также может быть связано с развитием данной онкопатологии. Однако в ряде работ показано, что влияние этих факторов может быть опосредованным и связано с тем, что женщины, использующие эти виды контрацептивов, характеризуются более активным половым поведением, не пользуются спермицидными средствами и барьерными методами контрацепции и поэтому более подвержены воздействию инфекций, передаваемых половым путем.
     Рак шейки матки обычно развивается медленно – на протяжении нескольких лет (хотя в некоторых случаях его развитие может протекать достаточно бурно). Прежде, чем разовьются клетки опухоли, ткани шейки матки претерпевают изменения на клеточном уровне – появляется дисплазия эпителия. При отсутствии лечения дисплазия прогрессирует от легкой формы (CIN I) до умеренной (CIN II) и тяжелой дисплазии (CIN III). CIN III включает в себя как тяжелую степень дисплазии, так и внутриэпителиальный рак или карциному in situ. Это ранняя стадия неинвазивного рака, требующая специального лечения у онкогинеколога, которое проводится в органосохраняющем объеме и, как правило, заключается в конизации шейки матки. 
     Прогрессия патологических изменений на шейке матки в инвазивный рак проходит стадию микроинвазивного рака, которую можно определить только при гистологическом исследовании ткани. Опыт врачей позволяет молодым женщинам, сохранить генеративную и менструальную функции, также возможно проведение щадящего (органосохраняющего) лечения. 
     
     2. Эпидемиология рака шейки матки
     
     Доказана зависимость этого вида рака и вируса папилломы человека (ВПЧ). Лабораторными методами установлено от 80 до 180 (по разным данным) серотипов вируса папилломы человека. Не все ВПЧ провоцируют развитие цервикального рака, хотя установлена связь этого вируса на 99,7% с раком шейки матки. Примерно 25 серотипов приято считать опасными.
     На основании способности индуцировать злокачественную трансформацию принято делить серотипы вируса папилломы человека разного онкологического риска:
     1. низкого (около десяти серотипов, в данном тексте не указаны);
     2. среднего (около семи серотипов, в данном тексте не указаны);
     3. высокого (около 25), наиболее значимые:
     - ВПЧ-16 ассоциируется с 50% случаев заболеваний;
     - ВПЧ-18 ассоциируются с 10% заболеваний;
     - ВПЧ-33 ассоциируется с 20% заболеваний;
     - ВПЧ – 31, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 50 и другие, вместе около 20%.
     У больных могут также выделять различные сочетания серотипов вируса ВПЧ. Женщины с лабораторно подтвержденной ВПЧ инфекцией должны проходить ежегодный осмотр у гинеколога и лабораторные исследования с целью обнаружения предраковых изменений на стенках половых органов.
     К сожалению, эта медицинская норма ничем не регламентирована. В России на сегодняшний день отсутствует программа скрининга рака шейки матки. Женщина вынуждена, по своей инициативе, обращаться в диагностическое учреждение для определений заболевания.
     Рак шейки матки характеризуется стадийностью. Выделяют в три стадии CIN – cervical intraepithelial neoplasia. Стадии CIN1CIN2 CIN3 относят к дисплазии (изменению клеток) без злокачественных характеристик. Стадию глубоких повреждений клеток, предшествующих злокачественному (инвазивному) раку шейки матки называют carcinoma in situ.
     Российская статистика выявления заболевания в зависимости от стадии онкогенеза:
     - предрак – carcinoma in situ диагностируется не более чем у 10% пациенток;
     - первая и вторая стадии инвазивного рака шейки матки у 59%;
     - третья и четвертая стадии инвазивного рака шейки матки у 25-90%.
     Низкая выявляемость ранних стадий  обусловлена отсутствием:
     - онконастороженности большей части женского населения, когда признаки недомогания, на уровне субъективных ощущений, расцениваются как вариант нормы или легкого отклонения без ущерба здоровью;
     - клинических симптомов, позволяющих врачу, проводящему профилактические, гинекологические осмотры заподозрить опасные признаки, выдать направление на углубленную диагностику.
     В результате сочетания двух факторов – отсутствие онконастороженности и врачебной невнимательности, пациентки поступают на врачебный учет с ярко выраженной клинической симптоматикой III-IV стадии онкологии.
     Медицинским сообществом признается, что рак шейки матки – одно из заболеваний, которое можно и следует контролировать, в результате планомерных скрининговых мероприятий.
     
     3. Стадии, симптомы рака шейки матки
     
     Стадия 0
     Раковые клетки находятся только на поверхности канала шейки матки, не образуют опухоль и не проникают вглубь тканей. Такое состояние называется цервикальной интраэпителиальной неоплазией.
     Стадия I
     Раковые клетки разрастаются и образуют опухоль, которая проникает вглубь тканей шейки матки. Новообразование не выходит за пределы органа, не распространяется на лимфоузлы. 
     Подстадия IА: диаметр новообразования 3-5 мм, глубина до 7 мм. 
     Подстадия IB: опухоль можно заметить невооруженным глазом. Проникает в соединительные ткани шейки матки на 5 мм. Диаметр составляет от 7 мм до 4 см.
     Стадия I диагностируется только при микроскопическом исследовании цитологического мазка из цервикального канала. Если в этом анализе на онкоцитологию обнаруживаются атипичные (неправильные) клетки плоского эпителия, то рекомендуют произвести обследование с помощью колькоскопа. Это аппарат, который позволяет провести детальный осмотр, с выведением изображения на экран. А также тщательно обследовать шейку матки и сделать тесты на наличие рака.
     Стадия II
     Опухоль прорастает в тело матки и выходит за ее пределы. Она не распространяется на стенки малого таза и нижние отделы влагалища. 
     Подстадия IIA:
     - опухоль около 4-6 см в диаметре, видна при обследовании;
     - новообразование поражает шейку матки и верхние отделы влагалища;
     - не распространяется на лимфоузлы, не образовывает метастазов в отдаленных органах.
     Подстадия IIВ: новообразование распространяется на околоматочное пространство, но не затрагивает окружающие органы и лимфатические узлы. Для диагностики назначают исследование с помощью колькоскопа, УЗИ органов малого таза. Также может потребоваться биопсия. Это взятие образца ткани с шейки матки. Эту процедуру проводят во время колькоскопии или самостоятельно. С помощью кюретки соскабливается часть эпителия из канала шейки матки. Еще один метод – клиновидная биопсия. Выполняется с помощью электрической хирургической петли или скальпеля. Позволяет взять для анализа ткани из глубоких слоев.
     Стадия III
     Злокачественная опухоль распространилась на стенки малого таза и нижний отдел влагалища. Может поражать близлежащие лимфоузлы и нарушать отхождение мочи. Не затрагивает отдаленные органы. Опухоль может достигать крупных размеров. Подстадия IIIA: новообразование проросло в нижнюю треть влагалища, но стенки малого таза не затронуты. Подстадия IIIВ: опухоль вызывает закупорку мочеточников, может поражать лимфатические узлы в малом тазу и обнаруживаться на его стенках.
     Для диагностики применяют кольпоскопию, биопсию, компьютерную томографию. Последний метод основан на облучении рентгеновскими лучами. С их помощью сканер делает множество снимков, которые сопоставляются в компьютере и дают целостную картину изменений. Также информативна магнитно-резонансная томография. Работа томографа основана на действии радиоволн, которые в разной степени поглощают и высвобождают разные виды тканей.
     Стадия IV
     Опухоль достигла значительных размеров и широко распространилась вокруг шейки матки. Поражены ближние и отдаленные органы и лимфатические узлы. 
     Подстадия IVA: метастазы распространились на прямую кишку и мочевой пузырь, лимфоузлы и отдаленные органы не затронуты. 
     Подстадия IVВ: поражены отдаленные органы и лимфоузлы.
     Для диагностики используют визуальный осмотр, эндоскопию кишечника, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию для определения размеров новообразования. Для того чтобы выявить отдаленные метастазы назначается позитронно-эмиссионная томография. В организм вводится глюкоза с радиоактивным атомом. Он концентрируется в раковых клетках опухоли и метастазов. Такие скопления потом выявляют с помощью специальной камеры.
     Чаще всего первым симптомом, с которым обычно женщины и обращаются к врачу, является кровотечение. Кровянистые выделения появляются после полового акта, между менструациями. 
     При прогрессировании заболевания и распространении опухоли на органы малого таза появляются такие симптомы рака шейки матки как боль в спине, ногах, отек ног, нарушение мочеиспускания и дефекации. 
     Могут возникать свищи, соединяющие кишечник и влагалище. Обычно предраковые заболевания и рак шейки матки на ранних стадиях не вызывают болей. Однако очень важно не ждать, пока появятся боли и своевременно осматриваться врачом.
     При прогрессировании заболевания у женщины могут отмечаться один или несколько следующих симптомов рака шейки матки:
     - патологические вагинальные кровотечения;
     - кровотечения между менструациями;
     - кровотечение после полового сношения, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом;
     - месячные длятся дольше и тяжелее, чем обычно;
     - кровотечение после менопаузы;
     - усиление вагинальных кровотечений;
     - тазовая боль;
     - боль во время половых сношений.
     Причиной этих состояний может быть и инфекция половых органов. Поэтому если у женщины имеется какой-либо из данных симптомов, то следует обратиться к врачу для ранней диагностики и лечения.
     
     4. Методы диагностики рака шейки матки 
     
     Несмотря на разнообразие существующих диагностических методов, позволяющих судить о характере обменных нарушений и ферментативных сдвигов, особенностях ультраструктур клеточных элементов и др., клинический метод обследования полностью сохраняет свое значение.
     Обследование больных начинают с оценки жалоб: больные с фоновыми заболеваниями и начальными формами рака чаще всего жалоб не предъявляют. Нередко они обращаются к врачу в связи с болями и другими симптомами, которые обусловлены не состоянием эпителиального покрова шейки матки, а сопутствующими гинекологическими заболеваниями.
     К субъективным признакам фоновых заболеваний иногда могут быть отнесены незначительные слизистые выделения, бели молочного цвета. Для дисплазии и начальных форм рака характерны водянистые обильные бели и атипичные кровянистые выделения, которые возникают вследствие функциональной и морфологической неполноценности подэпителиальных лимфатических и кровеносных сосудов. 
     Практически любые кровянистые выделения вне менструального цикла следует рассматривать как симптом, подозрительный на наличие предрака и рака шейки матки. Выделения из половых путей могут быть также обусловлены самыми разными заболеваниями – кольпитом, пиометрой, дисфункцией яичников, миомой матки и др. 
     Однако при появлении патологических выделений врач должен заподозрить наличие злокачественного процесса и провести тщательное обследование больной. 
     При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на особенности специфических функций женского организма, воздействие профессиональных факторов, наследственную отягощенность, которые могут явиться факторами риска возникновения фоновых заболеваний, предрака и рака шейки матки.
     Фоновые заболевания, дисплазии и начальные формы рака шейки матки, как правило, начинаются с функциональных нарушений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются. Однако с течением времени функциональные нарушения приводят к морфологическим сдвигам и клинико-морфологическим изменениям шейки, которые выявляются при осмотре с помощью зеркал и бимануальном исследовании. Однако обычный гинекологический осмотр давно уже считается недостаточно информативным. 
     В диагностике предраковых заболеваний и РШМ применяются различные методы, но наиболее доступными для практики считают клинико-визуальный метод, применение кольпоскопии, молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция – ПЦР или тест DIGENE), и одного из морфологических методов: цитологического исследования мазков и гистологического исследования прицельно взятого биоптата шейки матки.   
     Клинико-визуальный метод диагностики является одним из наиболее распространенных в диагностике заболеваний шейки матки и других отделов гениталий. С помощью рутинного осмотра шейки матки и влагалища с добавлением теста с 3–5% уксусной кислотой и раствором Люголя выявляется большинство выраженных патологических состояний шейки матки.
     Атипически измененный эпителий можно увидеть невооруженным глазом, как ацетобелое пятно после аппликации раствором уксусной кислоты или как йоднегативный участок после нанесения раствора Люголя, что, безусловно, является основанием для направления пациентки на кольпоскопическое исследование.
     Если визуально после проб не определяется аномальных образований, можно ограничиться мазком на цитологию по Папаниколау, после отрицательных результатов которого женщина подлежит традиционному наблюдению. Следует подчеркнуть, что визуальный метод является альтернативой цитологии для развивающихся стран. Он дешевый, чувствительность и специфичность его составляют 69–94%, может выполняться медицинской сестрой. В то же время данный метод имеет недостатки: возможность гипердиагностики, не надежен в менопаузе, не стандартизован.   
     Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и недорогой метод ранней диагностики заболеваний шейки матки, без которого сегодня невозможно представить обследование женщины с гинекологической патологией. 
     Наиболее популярной разновидностью его является расширенная кольпоскопия, включающая в себя осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7–30 раз и применением некоторых эпителиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами. 
     Общепризнанной в настоящее время является международная терминология кольпоскопических терминов, принятая в 1990 г. на 7-м Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме и пересмотренная на очередном конгрессе в 2003 г. в Барселоне. Выделяют 5 классов кольпоскопических картин: нормальные, аномальные, неясные (неудовлетворительная кольпоскопия), подозрительные на рак и смешанные (разные). Нормальные картины – многослойный плоский и цилиндрический эпителий, зона трансформации. К аномальным (атипическим) картинам относят ацетобелый эпителий, мозаику, пунктацию, атипические сосуды.
     Однако кольпоскопический метод исследования является малоспецифичным методом диагностики, в известной мере субъективным, и требует квалифицированной подготовки специалистов. Поэтому его нельзя рассматривать как скрининговый метод. В этой связи в соответствии с международными стандартами он не отнесен к скрининговым методам исследования.   
     Модификацией метода является хромокольпоскопия, т.е. кольпоскопическое исследование шейки матки после обработки ее ядерными красителями – 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором голуидинового синего. Атипический эпителий, характерный для ранних этапов малигнизации, и очаги ракового поражения, отличающиеся высокой пролиферативной активностью, окрашиваются и темно-синий цвет.
     Дальнейшим развитием метода кольпоскопии является флюоресцентная кольпоцервикоскопия. Этот метод представляет собой своеобразное прижизненное гистохимическое исследование нуклеиновых соединений в эпителии шейки матки с помощью ультрафиолетового освещения. Для проведения исследования применяют люминесцентный фотокольпоскоп. В качестве флюорохрома используют уранин (флюоресцин натрия) в разведении 1:30000.
     Очаги гиперплазии плоского многослойного эпителия и метаплазии цилиндрического эпителия в плоский отличались голубым, салатным и зеленым свечением различной интенсивности. Участки преинвазивного и микроинвазивного рака имели ярко-желтое, салатно-желтое и малиновое свечение. При выраженном инвазивном раке с некрозом и кровоизлияниями наблюдалось полное тушение флюоресценции.
     Флюоресцентная кольпоцервикоскопия является специфичным и высокочувствительным методом, так как особенности вторичного свечения тканей обусловлены нарушениями нуклеинового обмена, которые являются наиболее ранним показателем малигнизации. Особенности вторичного свечения отражают различную степень насыщенности РНК в эпителиальных клетках слизистой оболочки шейки матки
     Логическим развитием кольпоскопического метода исследования явилась разработка кольпомикроскопии. Этот метод представляет собой прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с увеличением в 170 раз.
     Контактный флюоресцентный кольпомикроскоп позволяет четко увидеть микроструктуру эпителиального покрова и особенности подэпителиальной сосудистой сети на глубине 50-70 мкм, а также использовать метод флюоресцентной  кольпомикроскопии, т.е. изучать вторичное свечение тканей, обработанных флюорохромами. Этот метод исследования высокочувствительный. Даже незначительные количества флюоресцирующих веществ вступают в реакцию с нуклеиновыми кислотами эпителиальных клеток, вызывают их вторичное свечение, выявляют их тонкую структуру и функциональное состояние. Для исследования применяют раствор акридина оранжевого в разведении 1:1000, который наносят непосредственно на поверхность шейки матки. Достоверрность диагностики начальных форм рака шейки матки при кольпомикроскопии составляет 88,7%.
     Высокоспецифическим методом дифференциальной диагностики патологических состояний шейки матки является радиоизотопное исследование, для осуществления которого используют радиоактивный изотоп фосфора 32Р (Р – это фосфор). Метод основан на свойстве фосфора накапливаться в очагах повышенной клеточной пролиферации, сопровождающейся усиленным синтезом нуклеиновых кислот, в состав которых входит фосфор. Определяют накопление фосфора в очаге поражения по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой шейки матки или влагалища, накопление фосфора в которой условно принимают за 100%. Уровень накопления 32Р зависит только от степени пролиферативного процесса. Накопление радиоактивного фосфора в области поражения свыше 140%, а также тенденция к увеличению накопления в процессе исследования свидетельствуют о злокачественном характере заболевания.
     Учитывая, что рак шейки матки является ВПЧ-ассоциированным заболеванием, значительное место в диагностике ПВИ занимают молекулярно-биологические методы диагностики, направленные на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилломы в материале.
     Методы обнаружения ВПЧ основаны на способности ДНК к гибридизации.
     Указанные методы можно подразделить на следующие:
     - неамплификационные, которые фиксируют наличие ДНК или РНК прямо в препарате или на фильтре;
     - амплификационные, в которых с помощью ферментов ДНК-полимеразы и ДНК-лигазы получают большое количество одинаковых фрагментов ДНК, которые идентифицируют методом гель-электрофореза. Это ПЦР и лигазная цепная реакция.
     Очень чувствительной является ПЦР с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами, позволяющая выявлять вирусные последовательности в геноме клеток опухолей шейки матки в 95–100% случаев, определить наличие высокоонкогенных типов ВПЧ. Однако знание о наличии мизерных количеств ДНК ВПЧ, полученное методом ПЦР в качественном исполнении, сегодня уже недостаточно для клинической практики, поскольку большинство женщин, особенно молодых, могут оказаться ВПЧ-позитивными.
     Кроме того, 70% вирусоносительства разрешается спонтанно и сделать прогноз течения ПВИ на основе ПЦР невозможно. В последние годы разработаны методы, позволяющие определить активность ВПЧ и определить вирусную нагрузку.
     В настоящее время в развитых странах внедрен метод, позволяющий определить вирусную нагрузку– ВПЧ Digene-тест, который имеет несомненные преимущества, так как позволяет не только выявить 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, но и определить клинически значимую концентрацию ДНК в ткани, которая может служить прогностическим критерием развития заболевания и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. 
     Метод одобрен организацией по контролю  за качеством лекарственных и пищевых средств (РВА) как скрининговый метод в США.
     Для ВПЧ Digene-теста можно использовать следующие типы образцов:
     - клеточный материал, собранный с помощью щеточки – эндобраша;
     - стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования;
     - образец биопсийного материала.
     Однако до настоящего времени метод не всегда доступен в клинической практике ввиду его высокой стоимости. В нашей стране его применяют в высокоспециализированных учреждениях. Перспективным для изучения различных генов ВПЧ, участвующих в злокачественной трансформации, является метод ПЦР в реальном времени. Его принцип заключается в количественной оценке экспрессии тех или иных генов, что имеет важное прогностическое значение. 
     Кроме того, методом ПЦР в реальном времени можно также определить типы вируса в исследуемой пробе. Несмотря на то что вирусная нагрузка как фактор риска неопластической прогрессии активно изучается, использование ее в клинической практике в настоящее время представляется весьма проблематичной.   
     В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами.
     Они подразделяются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина. 
     Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, как полагают, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии, а также тест CINtec p16ink4a, который представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. 
     Считается, что сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции.
     В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования.  
     Гистологический метод диагностики мог бы служить «золотым стандартом» диагностики ПВИ, однако высокая стоимость, невозможность использовать многократно, не всегда точный прицельный забор материала ограничивают его использование.
     К проведению биопсии шейки матки имеются определенные показания, однако практика свидетельствует о том, что лучше произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием, чем недооценить серьезность процесса и поздно провести эту процедуру.
     Гистологический метод также нельзя считать скрининговым, он используется в клинической практике только на этапе окончательной постановки диагноза.   
        Внедрение цитологического метода скрининга (ПАП-теста) в США, Европе, Австралии за последние 40–50 лет позволило снизить заболеваемость РШМ на 80–90%. 
     Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Чувствительность цитологического метода исследования, по данным разных авторов, составляет 66–83%, специфичность – 60–85%. Подсчитано, что скрининг женщин в возрасте 25–64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от рака шейки матки на 84%. 
     Информативность цитологического метода определяется уровнем подготовки специалистов, а также качеством забора материала для цитологического исследования, так как неправильный забор материала повышает частоту ложноотрицательных результатов. Полноценное взятие мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) позволило значительно повысить информативность цитологического метода.
     Цитологический (цервикальный) мазок (другое название - анализ Папаниколау, Пап-тест) представляет собой очень простое, быстрое и совершенно безболезненное для пациентки исследование. Его проводят во время обычного осмотра на гинекологическом кресле. С профилактической целью мазок делается практически каждой женщине с момента начала ею половой жизни.
     Основная цель взятия мазка – выявление тех изменений в клетках шейки матки, которые впоследствии могут перерасти в раковые образования. В том случае, если женщина обращается к врачу-гинекологу регулярно, изменения фиксируются на самой ранней стадии, которая характеризуется минимальными требованиями к лечению. Также, помимо диагностики клеточных аномалий, мазок показывает наличие ряда вредных микроорганизмов во влагалище и позволяет определить состояние слизистой оболочки. При этом стоит помнить, что результаты мазка иногда не позволяют поставить окончательный диагноз и требуются другие методики дообследования.
     Цитологический мазок берется, согласно требованиям, из трех участков слизистой влагалища: из его сводов, с внешней поверхности шейки матки и из канала шейки матки. При этом используется специальный шпатель. После взятия каждый образец наносится на стекло, а затем отправляется на тщательный анализ в цитологическую лабораторию. Там, в свою очередь, цитологические мазки детально изучаются на предмет наличия малейших отклонений в строении клеток. Как правило, для этого используется окрашивание по методу Папаниколау, высушивание, рассматривание под микроскопом и так далее. 
     Многих женщин волнует вопрос о том, как часто нужно повторять процедуру взятия цитологического мазка. Мнения врачей по данному вопросу расходятся. Как известно, в большинстве случаев клетке требуется около 10 лет, чтобы из легких изменений в строении образовалась раковая опухоль, поэтому часть врачей говорит об отсутствии необходимости проводить исследование часто. Но, вместе с тем, в практике встречались случаи быстрого развития заболевания. Отсюда рекомендуемая частота взятия мазка составляет раз в год или полтора года.
     В мазке Папаниколау можно обнаружить определенные вирусные инфекции (например, вирус папилломы человека и другие провоцирующие рак факторы.  Своевременное лечение может остановить цервикальный рак до того как он полностью разовьется.  Женщина может иметь рак шейки матки и не знать об этом, потому что рак часто протекает бессимптомно.
     Скрининг рака шейки матки женщине рекомендуется проводить ежегодно, начиная с 18 лет, или когда она становится сексуально активна, если моложе 18 лет.  Женщине с отрицательным результатом мазка Папаниколау на протяжении 3 лет можно обследоваться реже, если она в этот период не имеет половых контактов.
     Верхнего возрастного предела для скрининга не существует потому, что заболеваемость раком шейки матки увеличивается с возрастом. Очень часто диагноз рак ставится женщинам в возрасте старше 50 лет.  Даже после менопаузы женщина должна систематически делать мазок Папаниколау.
     Многие пожилые женщины считают, что они больше не нуждаются в Пап мазке, думают, что они не подвергаются риску развития рака шейки матки в силу своего возраста, потому что они не могут быть сексуально активными.  Это не правильно. Эти женщины нуждаются в Пап мазке, потому что их риск выше. Даже если матка женщины удалена, она должна проводить ежегодный скрининг на рак, если в истории есть ненормальные результаты мазка Папаниколау или онкологические заболевания половой системы.
     Процедура взятия ма.......................