Особенности обработки гибкого эндоскопического оборудования в приемно-диагностическом отделении бсмп

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ 
«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ И ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Выпускная квалификационная работа (бакалаврская работа) на тему:

«Особенности обработки гибкого эндоскопического оборудования в приемно-диагностическом отделении бсмп»

Направление подготовки 34.03.01 Сестринское дело

Иванова Анна Валентиновна
студентка дневного отделения
группа 8401





«Допущена к защите»                                                 Зам.декана ФСР и ВСО:
      Морозова О.Н.
Протокол №______ от _______                                  ______________________



Заведующий кафедрой:                                              Научный руководитель:
Бурыкин И.М.                         Д.м.н., профессор, декан педиатрического факультета Клюшкин И.В
_____________________                                                 _____________________
«Прошла защиту» 

Оценка ____________






Казань, 2018

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 
1. Литературный обзор
2. Организация деятельности эндоскопического отделения
2.1  Нормативные документы по организации эндоскопического отделения
2.2  Организация деятельности эндоскопического отделения ГАУЗ «ГКБ №7»
2.3  Количество проведенных исследований в кабинете эндоскопии ПДО
2.4  Инфекционная безопасность персонала 
2.5  Виды лечебных манипуляций в кабинете эндоскопии ПДО
3 Способы обработки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов.
3.1 Предварительная очистка, тест на герметичность, окончательная очистка, дезинфекция высокого уровня (ДВУ)
3.2 Характеристика используемых дезинфицирующих средств
3.3 Контроль качества обработки эндоскопов
3.4 Обоснование выбора оптимальных дезинфектантов
4 Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы













Введение
Отличительной чертой нашего столетия является бурное развитие науки и наукоемких технологий. Развитие информационных технологий, телетехники, кибернетики не обходит стороной и медицину. 
Наиболее перспективные достижения рождаются на границах различных отраслей знаний. Так из сочетания достижений медицины, физики и кибернетики появилось новое направление медицины – эндоскопия. Ее развитие позволило качественно повысить уровень и объективность обследования больных. Закономерным итогом дальнейшего развития диагностического направления эндоскопии стала эндохирургия, которая позволяет проводить хирургическое вмешательство в минимальном, щадящем режиме. 
Внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практику определило прогресс во многих разделах медицины. Современная эндоскопия позволяет существенно расширить лечебные и диагностические манипуляции, работает один из основных принципов медицины: benediagnoscitur-benecurator («хорошо диагностируется – хорошо лечится»). С помощью эндоскопических методов хирургии можно уменьшить многие негативные факторы открытых операций, особенно на органах брюшной полости, таким образом можно уменьшить опасность послеоперационных осложнений и снять болевой синдром. Эндохирургия требует дорогостоящей аппаратуры и инструментов, электронной техники, но она более перспективна из-за экономии медикаментов, уменьшения периода восстановления больного в рамках стационара, меньшего риска возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому эндохирургия является новым и перспективным методом хирургии, который можем во многих случаях заменить открытые методы проведения операций.
Проводимые в наше время диагностические, лечебные и оперативные эндоскопические вмешательства, выполняющиеся как в стационаре, так и в диагностических центрах, поликлиниках постоянно растет. Но широкое ее внедрение в медицину выдвинуло обоснованное требование по обеспечению ее безопасности.
Сегодня эндоскопия занимает в медицине одно из ведущих мест в клинической  практике. Невозможно представить современную хирургию, онкологию, гастроэнторологию, терапию, урологию, педиатрию, травматологию без современной  эндоскопии. Малоинвазивные технологии  все более востребованы. В мире 80% всех  операций выполняется именно с применением малоинвазивных технологий.
В ведущих клиниках РФ методом  малоинвазивных технологий с  использованием эндоскопической техники выполняется более 40% хирургических вмешательств. В 1996 году в РФ было проведено  около 2,5  тысяч эндоскопических операций, а  в  2014  году более 1,2  миллиона.  За 15 лет прирост оперативной активности  составил более 400%. Ни одно из направлений современной медицины не развивается так стремительно как эндоскопия.  Именно здесь — один из  главных путей  модернизации здравоохранения России  и  выполнение 63-ФЗ по  оказанию медицинских услуг населению.
В 2013  году правительством РФ принята программа развития медицинской  промышленности до  2020  года, контроль за  исполнением которой возложен  на Минпромторг. К программе привлечен  ряд госкорпораций и министерств.
На сегодня в  системе медицинских  организаций (МО) нашей страны насчитывается 4372  эндоскопических отделений и кабинетов, в которых проводится  более 12  миллионов эндоскопических  исследований. В рамках 63-ФЗ к 2020 году  должно проводится не менее 30  миллионов эндоскопических исследований,  которые по  мере развития материальной  базы будут включены в элементы диспансеризации трудоспособного населения  и, как следствие, будут способствовать  увеличению продолжительности жизни,  а также возраста трудоспособности.
Учитывая задачи отечественного здравоохранения, введение скрининга рака  желудка, рака ободочной кишки, количество эндоскопических исследований  возрастет как минимум на  200-250%,  а  следовательно, в  таких  же пропорциях  необходимо увеличивать парк эндоскопов. По данным Российского эндоскопического общества (РЭндО) в  системе  МО, входящих только в структуру Минздрава в 4372 эндоскопических отделениях  и кабинетах насчитывается:
— гастроскопы 16842
— колоноскопы 6061
— бронхоскопы 5618
— доуденоскопы 2531
— ультразвуковые эндоскопы 185
Всего 31237.
Большинство этих эндоскопов представлены в  виде зарубежной оптоволоконной техники (Olimpus, Pentax, Fudjinon)  тех моделей, которые уже сняты с  производства и  не подлежат ремонту. Современные эндоскопы имеют в  своей основе  цифровой сигнал. В  странах Европы  и  в  США цифровые эндоскопы составляют почти 100% парка. В Странах Африки  87%. В  РФ в  приведенных выше цифрах  только 39% машин являются цифровыми.  По  данным Минздрава РФ износ парка  эндоскопов составляет 67%. Согласно  материалам 6-й Всероссийской научно-практической конференции 2015  года,  посвященной актуальным вопросам эндоскопии, современные цифровые эндоскопы  по своим диагностическим и лечебным возможностям на несколько порядков превосходят волоконные эндоскопы. Это, прежде  всего, относится к диагностике и лечению  рака желудочно-кишечного тракта, легких,  органов малого таза, почек и других заболеваний. Как пример, в Японии более 50%  рака желудка — это ранний рак, который  лечится эндоскопически. Лечение занимает  всего 2  дня, что имеет огромный социальный и  экономический эффект (очень  короткий «койкодень» в больнице, отсутствие больничного листа, отсутствие инвалидности и 98% излечение от рака).
В 2015  в  РФ вводятся новые СП  3.1-15  профилактики инфекционных  заболеваний при эндоскопических вмешательствах с  3х летним переходным  периодом, после которого во  всех МО  допускается только машинная обработка эндоскопов. Это вызвано тем, что  во время исследований при ненадлежащей  обработке эндоскопов возможна передача большого количества различного  вида инфекций в виде бактерий, вирусов,  грибков. Это, прежде всего, все виды гепатитов, СПИД, кишечные инфекции.
В настоящее время в Минпромторге РФ  проводится НИОКР по  проектированию  и подготовке производства моечнодезинфицирующей машины (МДМ). Работы  проводятся Государственным научным  центром ЦНИИ робототехники и технической кибернетики в Санкт Петербурге.1
Оснащение эндоскопического отделения – вещь крайне затратная, так как практически полностью зависит от импорта. В России не производятся фиброволоконные эндоскопы и цифровые видеостойки к ним. В связи с этим, по сравнению со странами Европы и США, где доля современных цифровых эндоскопов составляет почти 100%, в РФ она не превышает 39%. Для сравнения – в странах Африки этот показатель 87%. Качество осмотра нецифровой оптикой на несколько порядков ниже, так как не обеспечивает полноценную детализацию патологического объекта.
Для обеспечения в эндоскопии эпидемиологической безопасности рекомендованы к применению моечно-дезинфицирующие машины и шкафы для хранения эндоскопов. Они также не производятся в России и являются дорогостоящим оборудованием. И, наконец, для обработки эндоскопов разрешены к применению только дезсредства, рекомендуемые производителями эндоскопов 2
В ГАУЗ «ГКБ №7» общее количество проведенных эндоскопических вмешательств за 2017 г. составило 31 451 исследований, из них 5649 – исследования, проведенные в условиях ПДО.
В современной медицинской практике широкое использование эндоскопического оборудования несет определенный риск, как для пациента, так и для медицинского работника, проводящего вмешательство и медицинского работника, обеспечивающего обработку эндоскопов. Объективно оценить инфекционные риски при различных видах эндоскопических манипуляций чрезвычайно сложно из-за отсутствия официальных статистических данных о числе проведенных манипуляций и выявленных случаев ВБИ.  Количество больных в приемно-диагностическом отделении без предварительного обследования равняется количеству проводимых эндоскопических вмешательств. Необходимо учитывать, что изменение эпидемиологической ситуации, появление новых возбудителей и приобретение высокой степени устойчивости уже известными микроорганизмами, техническая модернизация эндоскопов и моющее-дезинфицирующих машин требует постоянного проведения научно-исследовательских работ, направленных на обеспечение инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций. 
Категория больных не имеет определенных границ, не варьируется ни в возрасте, ни в половой принадлежности пр. . Из этого исходит значимость правильной и тщательной обработки гибкого диагностического эндоскопического оборудования. 

Цель работы заключается в усовершенствовании дезинфекционной обработки гибкого эндоскопического оборудования в условиях оказания неотложной помощи большому потоку пациентов в условиях многопрофильной больницы скорой медицинской помощи.
Научная новизна заключается в том, что впервые на большом материале выявлены и предложены методики обработки гибкого эндоскопического оборудования с учетом особенностей оказания диагностической и лечебной помощи пациентам, доставленным для оказания неотложной помощи.
Задачи исследования:
1. Проанализировать количество проведенных диагностических исследований в кабинете эндоскопии ПДО (приемно-диагностическое отделение) ГАУЗ «ГКБ №7».
2. Определить количество пациентов, по которым не имеется информации о возможных инфекционных заболеваниях.
3. Определить виды лечебной помощи, оказываемые в эндоскопическом кабинете ПДО.
4. Оценить эффективность обработки гибкого диагностического эндоскопического оборудования в ПДО ГАУЗ «ГКБ №7».
5. Обосновать труд среднего медицинского персонала с учетом особенностей обработки гибкого эндоскопического оборудования в ГАУЗ «ГКБ №7».




















1. Обзор литературы
Эндоскопия, как наука ведет свое начало с конца XVIII века.
Эндоскопия – способ осмотра внутренних органов в полостях при помощи эндоскопа. Эндоскопы вводятся в полости через естественные пути, например, в желудок – через рот и пищевод, в бронхи и легкие – через гортань, в мочевой пузырь – через мочеиспускательный канал и в полости – грудную, брюшную, суставов. Эндоскопическая диагностика прошла в своем развитии несколько последовательных этапов, каждый из которых характеризовался совершенствованием аппаратуры и появлением новых методов в связи с научно-техническим прогрессом.
В своем развитии эндоскопия прошла через несколько стадий, характеризовавшихся совершенствованием оптических приборов и появлением новых методов диагностики и лечения. До определенного времени осмотр внутренних органов без хирургического вмешательства был невозможен. Врачам были доступны только такие не инвазивные методы исследования внутренних органов, как пальпация, перкуссия и аускультация. Первые попытки применения эндоскопии были предприняты уже в конце 18 века, но это были опасные и неосуществимые попытки. 3
Считается, что первая эндоскопия была выполнена арабским врачевателем Х столетия Abdul Quasim (936-1013). Объектом его исследования была шейка матки. Для освещения использовался стеклянный зеркальный рефлектор. Однако уже у Гиппократа (460-375 до н.э) встречается описание ректоскопии: «Уложить пациента… и осмотреть пораженные участки прямой кишки при помощи рефлектора». Кажется невероятным, но на развалинах Помпеи, в городе, который был разрушен в 70 году нашей эры, было найдено трехлепестковое вагинальное зеркало. 
Первый экстракорпоральный источник света для медицинских целей был создан R.P. Arnaud (1651-1723) – французским хирургом и гинекологом: он представлял собой покрытый серебром цилиндр, в котором свет свечи собирался в один луч при помощи конвексных линз.
Так, в 1806 г. Philip Bozzini (1773-1809) считающийся в настоящее время изобретателем эндоскопа, сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и матки, используя в качестве источника света свечу. Аппарат представлял собой жесткую трубу с системой линз и зеркал. Этот инструмент был назван «LICHTLEITER», а Bozzini считается изобретателем первого эндоскопа.
Однако сконструированный им аппарат не нашел практического применения и никогда не использовался для исследования на людях. В то время не понимали значения этого изобретения, а сам изобретатель был наказан медицинским факультетом города Вены за «любопытство».
В 1862 г. H. L. Segales сообщил о применении усовершенственного аппарата, сконструированного Bozzini.
Был создан Джоном Фишером (John D. Fisher) в 1827 году инструмент, имеющий вид изогнутой трубки, снабженный рефлекторами для отражения пламени свечи, служившей в качестве источника света. 4
Французский хирург Antoine Jean Desormeaux, считающийся «отцом эндоскопии», в 1853 г. Применил для освещения во время эндоскопического исследования спиртовую лампу, что позволило осуществлять более детальный осмотр. Инструмент совмещал в себе систему зеркал и линз и использовался, главным образом, для осмотра урогенитального тракта. Главными осложнениями  при таких исследованиях были ожоги, от которых медики избавились только с изобретением миниатюрных электроламп, которые укреплялись на конце вводимого в полость аппарата. В закрытые полости, не имеющие естественной связи с внешней средой, аппарат вводился через создаваемое отверстие (прокол в стенке живота или грудной клетки). Тем не менее, до появления волоконно-оптических систем эндоскопическая диагностика не получила широкого применения.
А. Kussmaul в 1868 г. Ввел в практику методику гастроскопии с помощью металлической трубки с гибким обтуратором. Вначале в желудок вводился гибкий проводник (обтуратор), а по нему металлическая полая трубка. Введение такой трубки было возможно при условии, что верхние зубы находились на одной прямой с осью пищевода. В дальнейшем принцип Куссмауля был положен в основу всех методик с использованием жестких и полужестких гастроскопов. 5
В том же году L. Waldenburg предложил конструкцию эзофагоскопа, представляющего собой коническую трубку с диаметром проксимального конца 5 см, а дистального – 1 см. Им же была создана модификация эзофагоскопа в виде двух трубок, входящих одна в другую. Этот аппарат позволял осматривать пищевод на глубину до 12 см. 6
Впервые исследование пищевода по всей длине произвел Р.  Stoerk (1881).
Важной вехой в развитии гастроскопии была работа J. Mikulicz (1881). На основании тщательных анатомических исследований автор разработал конструкцию аппарата, для более легкого проникновения в желудок и удобства осмотра инструмент был изогнут в дистальной трети под углом 30гр. Mikulicz первым применил при гастроскопии раздувание желудка воздухом. Он смотрел слизистую оболочку желудка и диагностировал раковую опухоль. Его идея была в то время трудно осуществима технически, однако этот принцип был использован при дальнейшей разработке аппаратов для смотра желудка. Эту работу расценивают как одно из самых важных теоретических обоснований метода. 7
В дальнейшем жесткие эзофагоскопы и гастроскопы совершенствовались. Совершенствовалась и методика исследований. Т. Rosenheim (1896) впервые применил местную анестезию кокаином. G. Kelling (1898) изобрел управляемый гастроскоп, F. Lange и  D. Meltzing (1898) – гастрокамеру для фотографирования желудка без визуального осмотра. 
В конце ХIX столетия, когда была изобретена лампа Эдисона, при эндоскопии начали применять миниатюрные электрические лампочки. J. P. Turtle (1902) впервые использовал такую лампу на ректоскопии, а Т. Rosenheim (1906) – при гастроскопии. Сконструированный W. Brunnings (1907) эзофагоскоп с электрическим освещением (электроскоп) применялся в практике до 70-х годов ХХ столетия.
Несмотря на совершенствование аппаратуры, гастроскопия жесткими эндоскопами не находила широкого применения из-за сложности методики, значительного риска осложнений недостаточной информативности. Однако многие исследователи внесли свой вклад в развитие этого метода в 1922-1935 гг. Был опубликован ряд обзоров и учебников по гастроскопии. 8
Наибольший вклад в развитие гастроскопии в этот период сделал R. Schindler (1932), который описал эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка при ряде заболеваний, а также разработал конструкцию полугибкого линзового гастроскопа. Этот аппарат в различных модификациях широко использовался в 1932-1958 гг. и ознаменовал собой начало нового этапа в развитии эндоскопических методов исследования желудка. Гастроскоп Шиндлера представлял собой трубку с длиной 78 см, его гибкая часть имела 24 см в длину, 12 мм в диаметре и содержала большое число короткофокусных линз, обеспечивающих возможность осмотра. Этот инструмент позволял детально обследовать 4/5 или 7/8 слизистой оболочки желудка, однако большинству исследований сопутствовал довольно выраженный дискомфорт. Что ограничивало применение гастроскопии. Тем не менее, благодаря энтузиазму и настойчивости автору удалось достаточно широко внедрить методику в клиническую практику. R. Schindler по праву можно считать «отцом гастроскопии». 9
В последующие годы были предложены многие модификации полугибких гастроскопов. Две модели гастроскопа N. Henning (1939,1948) отличались меньшей толщиной гибкой части (7,5 мм), поэтому обследование с их помощью легче переносилось больными. H. Taylor (1941) сконструировал гастроскоп с изгибаемой дистальной частью, которая при управлении позволяла осматривать часть «слепых» зон желудка. Вскоре была разработана модель гастроскопа «Edel-Palmer» с управляемым в одной плоскости дистальным концом. Этот аппарат был тоньше, чем аппарат «Wolf-Schindler», и длительное время оставался самым распространенным типом гастроскопа. Дальнейшее усовершенствование полугибких эндоскопов шло по пути улучшения их оптических свойств и разработки принципов биопсии через гастроскоп. В 1948 г. Е. В. Benedict создал операционный гастроскоп, имеющий биопсийный канал и позволяющий производить манипуляции внутри желудка.
В эти же годы врачи и исследователи вновь вернулись к проблеме фотодокументации. Первые успешные опыты с внутрижелудочной фотографией были проведены T. Uji (1950). В 1958 г. S. Tasaka и S. Achizawa представили фотографии, выполненные с помощью гастрокамер; последние получили большое распространение в Японии и практически конкурировали с гастроскопами. 
Третий этап в гастроинтестинальной эндоскопии начался после публикации [ Hirschowitz B. I. Et al., 1958] работ, посвященных практическому применению гибкого фиброгастроскопа, хотя идея передачи света по гибким стеклянным волокнам была предложена уже в 1927 году, когерентный оптический пучок был предложен Хопкинсом в 1954 г. В создании первого фиброгастроскопа приняли участие Curtiss, Hirschowitz и Peters. Этот аппарат обладал значительно большими разрешающими возможностями по сравнению с самой совершенной моделью полугибкого эндоскопа, и исследование с его помощью легче переносилось больными. С этого времени начинается развитие современной эндоскопии, которая постоянно расширяет сферу своего применения. В настоящее время в эндоскопии желудка используются фиброгастроскопы, которые позволили значительно расширить границы осмотра, детально оценивать состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки, производить прицельную биопсию, запись, передавать изображение на телеэкран. Особую роль приобрела эзофагогастродуоденоскопия в связи с развитием и совершенствованием эндоскопических лечебных манипуляции. 10
Нынешний электронный период начался в Bell Laboratories (AT@T), когда Boyle и Smith в 1969 году создали прибор с зарядной связью (ПЗС), преобразующий оптические сигналы в электрические импульсы. Десять лет спустя инженерами компании Welch Allyn был создан первый электронный эндоскоп – эндоскопия вошла в век цифровых технологий. Электронная видеоэндоскопия дала возможность сразу нескольким специалистам видеть весь процесс эндоскопического исследования, увеличить изображение и сохранять его в компьютерной базе данных. Параллельно происходит развитие ЭРХПГ, лечебной эндоскопии и эндоскопической ультрасонографии.
Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить прибор. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, а также трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития.11
Современная эндоскопия
В настоящее время эндоскопические методы исследования используются как для диагностики, так и для лечения различных заболеваний. Современная эндоскопия играет особую роль в распознавании ранних стадий многих заболеваний, в особенности – онкологических заболеваний (рак) различных органов (желудок, мочевой пузырь, легкие). Чаще всего эндоскопию сочетают с прицельной (под контролем зрения) биопсией, лечебными мероприятиями ( введение лекарств), зондированием. 
В связи с тем, что обследуются различные органы, выделяют следующие виды эндоскопии:
* Бронхоскопия – осмотр бронхов;
* Гастроскопия – осмотр желудка;
* Гистероскопия – осмотр полости матки;
* Колоноскопия – слизистой оболочки толстой кишки;
* Кольпоскопия – входа во влагалище и влагалищных стенок;
* Лапароскопия – брюшной полости;
* Отоскопия – наружного слухового прохода и барабанной перепонки;
* Ректороманоскопия – прямой кишки;
* Уретероскопия – мочеточника;
* Холангиоскопия – желчных протоков;
* Цистоскопия – мочевого пузыря;
* Эзофагогастродуоденоскопия – осмотр пищевода, полости желудка и двенадцатиперстной кишки.
Своеобразным было развитие методов эндоскопии толстой кишки. Одним из наиболее старых является эндоскопическое исследование ее дистальных отделов с использованием ригидных ректосигмоидоскопов. Опыт применения ректороманоскопии показал, что эндоскопическое исследование является наиболее информативным в диагностике заболеваний дистального отдела толстой кишки, однако отсутствие соответствующей аппаратуры не позволяло осматривать толстую кишку на расстоянии более 30 см от ануса.12
Для расширения границ осмотра толстой кишки ригидными эндоскопами были предложены разнообразные методики, такие, как тракционная сигмоидоскопия [Moore A. E., 1955-1957], и разработана специальная конструкция ректоскопа с баллоном [Regenbogen E., 1966]. Но ни один из этих методов не позволил значительно увеличить пределы обследования, а тракционная сигмоидоскопия таила в себе большую опасность разрыва кишки. Диагностика заболеваний толстой кишки длительное время оставалась прерогативой рентгенологического исследования. Однако последнее было недостаточно точным в диагностике начальных форм рака и полипов в толстой кишке [Deddish M. R., Hertz R. E., 1959; Becon H. E. Et al., 1963]. Вследствие этого нередко возникала необходимость проведения колотомии и осмотра слизистой оболочки толстой кишки во время оперативного вмешательства.13
Интраоперационная колоноскопия выполнялась через небольшие разрезы в стенке толстой кишки (3-5 колотомии), что давало возможность осмотреть все отделы толстой кишки. Такая ревизия толстой кишки во время операции способствовала значительному улучшению диагностики и злокачественных заболеваний. По данным Н. Е. Весоn и соавт. (1966), число полипов, обнаруженных при интраоперационной колоноскопии, на 33% превысило их количество, диагностированное рентгенологически. М. R. Deddish и R. E. Hertz (1955) у 46% больных, у которых дважды результат рентгенологического исследования толстой кишки был отрицательным, при интраоперационной колоноскопии обнаружили одиночные и множественные полипы. Несмотря на эффективность, этот метод нашел очень ограниченное применение из-за большой опасности различных осложнений.
Вскоре после создания первых гастрокамер в 1957 г. фирмой «Olympus» (Япония) была создана первая сигмоидокамера [Matsuna-ga F., 1970], но границы осмотра толстой кишки с ее помощью были ограничены верхней частью сигмовидной кишки. Фотографирование отделов, расположенных выше перехода нисходящей кишки в сигмовидную, удалось произвести только в 25% наблюдений. Применение этого аппарата явилось шагом вперед для уточнения состояния толстой кишки, однако сигмоидокамеры не удовлетворяли врачей по многим причинам. Во-первых, проведение камеры (под контролем рентгеновского экрана) было очень сложным технически и сопровождалось риском повреждения кишки. Во-вторых, фотографирование боковых стенок кишки вслепую было чревато опасностью пропустить пораженный участок кишки. В-третьих, фотографирование всех отделов толстой кишки требовало большого навыка и не всегда оказывалось возможным.14
Последующие модели сигмоидокамер отличались лишь некоторыми техническими усовершенствованиями. Для более быстрого и точного проведения этих аппаратов по толстой кишке были предложены различные методические приемы.
В 1963 году был предложен метод «монорельса» - проведение сигмоидокамеры по проводнику: больной проглатывал тонкую полувинилхлоридную трубку по методу D. N. Blankenhorn (1955), которая через 24-96 ч и достигала заднепроходного отверстия и использовалась как проводник для камеры.
В 1965 году F. Matsugana и соавт. разработали метод, суть которого состояла в том, что очень гибкую полиэтиленовую трубку вводили под контролем экрана в толстую кишку на глубину до 45 см от заднепроходного отверстия, а затем через нее вставляли сигмоидокамеру. Этот прием несколько расширил диагностические возможности сигмоидокамер, но из-за угрозы перфорации кишки не был использован. Методы слепого фотографирования были опасными и малорезультативными.
После создания первых фиброгастроскопов предпринимались попытки использования их для осмотра толстой кишки. Однако гастроскопы с боковой оптикой были непригодны для визуального исследования и продвижения по толстой кишке. R. Turrel  в 1963 году предложил первый гибкий неуправляемый эндоскоп для осмотра толстой кишки. С этого времени началась разработка различных моделей фиброволоконных эндоскопов для колоноскопии. В 1964 году H. Watanabe и соавт. в сотрудничестве с фирмой «Machida» (Япония) разработали первую модель фиброколоноскопа, с помощью которого можно было осмотреть толстую кишку выше пределов достижимости жесткого ректосигмоидоскопа. В 1966 году эти же авторы сообщили о создании еще четырех моделей эндоскопов, предназначенных для визуального исследования толстой кишки. Из них наиболее совершенной была модель, имеющая изгибаемый и управляемый конец. Оказалось, что визуального наблюдения недостаточно для диагностики; необходимо было обеспечить возможность получения материала для гистологического или цитологического подтверждения диагноза.
В связи с этим к 1966 г. были сформулированы следующие основные требования, предъявляемые к колоноскопам: 1) наличие обзора вперед – торцевой оптики; 2) возможность управления подвижным концом эндоскопа с целью проведения аппарата вдоль кишки и преодоления имеющихся в ней изгибов при постоянном визуальном контроле; 3) достаточная эластичность в сочетании с прочностью тела эндоскопа ( он должен быть мягче, чем гастроскоп, но одновременно достаточно упругим, чтобы предохранять стекловолокно от чрезмерного перегибания); 4)возможность очищения оптического окна от кала и аспирации небольшого количества содержимого толстой кишки. Кроме того, возникла необходимость создать дополнительные детали: осветлители, биопсийные щипцы, устройства для аспирации содержимого, более легкой очистки аппарата, фотокиноэндосъемки и пр. Эти требования клиницистов и в настоящее время служат предметом разработок.15
В 1966 г. H. Niwa и соавт. сообщили о первых результатах использования нового фиброколоноскопа. Новый эндоскоп обеспечивал хороший обзор, позволял брать материал для гистологического и цитологического исследования, производить цветные и черно-белые фотографии, т.е. отвечал всем ( или почти всем ) требованиям, которые были предъявлены к фиброколоноскопам. В 1967 г. были выпущены первые серийные модели короткого фиброколоноскопа фирмой «АСМ» (США), а в 1968 г. – фирмой «Olympus» . Эти модели получили широкое распространение во всем мире. В последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику различные модели колоноскопов для эндоскопических вмешательств. В Советском Союзе выпускался гибкий сигмоидоскоп, созданный во Всесоюзном научно-исследовательском институте медицинского приборостроения (ВНИИМП) Министерства медицинской промышленности СССР. Ведется разработка новых отечественных моделей манипуляционных и диагностических колоноскопов. Бурное развитие техники позволило создать аппаратуру, которая предоставила широкие возможности для улучшения диагностики заболеваний толстой кишки.
Этапы развития лапароскопии
     Прогресс в развитии эндоскопической аппаратуры и создании микроскопического инструментария привел к появлению нового вида оперативной техники -эндоскопической хирургии. В полые органы или в брюшную полость во время такой операции через эндоскоп и гибкие фиброаппараты вводятся специальные инструменты – манипуляторы, управляемые хирургом, наблюдающим за своей работой на мониторе.
     Эндоскопическая хирургия сейчас позволяет избежать обширных полостных операций при болезнях желчного пузыря, аппендиците, удалении лимфоузлов, опухолей, при устранении склеротической патологии в сосудах, при шунтировании в случае ишемической болезни сердца. Сейчас это наиболее щадящая, малотравматическая, бескровная хирурги, дающая минимальный процент осложнений в послеоперационный период. Возможно, эндоскопическая хирургия станет одним из основных хирургических принципов в недалёком будущем.16
     Во все времена хирургов не удовлетворял тот факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое же время, что и операция в этой полости. Хирургическая травма при таком доступе часто более значительна, чем травма, нанесенная во время основного этапа операции. Для преодоления этого обстоятельства были разработаны разрезы, максимально предохраняющие ткани, а также специальные ретракторы – инструменты, помогающие выполнять хирургические манипуляции через наименьшие разрезы. Однако маленький разрез почти всегда делает операцию трудоемкой и вряд ли сокращает ее время, поэтому ироничные хирурги прозвали эти попытки «хиругией через замочную скважину» («key-hole surgery»). По той же причине часто употребляется старое немецкое выражение «Grosse Chirurge machen grosse Schnitte» («Большой хирург делает большой разрез») С другой стороны, хорошо известно, что больные во многом оценивают качество операции по тому, что они могут видеть на своей коже – рубцу.
     В этой связи, вспомним основные этапы развития лапароскопии и лапароскопической хирургии, имена выдающихся хирургов и изобретателей, поставивших своей целью помочь больному, причиняя ему меньшие страдания. 17
     Методика лапароскопии также имеет историю. Внедрение этого метода в клиническую практику связано с именем русского хирурга Д. О. Отта, который в 1901 г. Впервые произвел осмотр брюшной полости. Используя электрическую лампочку и лобный рефлектор, он осматривал нижний этаж брюшной полости, который в своем развитии прошел несколько фаз. В 1901 г. G. Kelling сделал сообщение «Об эзофагоскопии, гастрокопии и келиокопии». Он первый предложил вводить в брюшную полость воздух для лучшего осмотра внутренних органов. В этой публикации им был обобщен материал экспериментов на собаках и описаны 2 случая осмотра брюшной полости у людей.18
     В 1910 г. H. C. Jacobaeus сообщил «о возможности применения цистоскопа для исследования серозных полостей». Пунктируя брюшную полость у больных с асцитом, он заменял выпускаемую жидкость воздухом. После введения воздуха брюшная полость осматривалась с помощью эндоскопа. Пользуясь этим способом, автор впервые выявил метастатическое поражение печени. H. C. Jacobaeus назвал свой метод лапароскопией. В дальнейшем он обобщил полученный им материал в монографии (1912), где сформулировал показания и описал технику этого метода.
     Вторая фаза в развитии лапароскопии относится к 30-м годам ХХ столетия и характеризуется бурным развитием техники и значительными усовершенствованиями методики лапароскопии. В 1921 г. R. Korbsch сконструировал иглу для наложения  пневматоперитонеума. A. Zollokofer (1924) рекомендовал применять для  пневматоперитонеума окись углерода.
     R. Korbsch выпустил в свет в 1927 г. Учебник по лапароскопии и торакоскопии. в эти же годы была значительно усовершенствована оптика, а именно изменено направление наблюдения, угол обзора и усилено освещение, разработаны новые оптические трубки с направлением наблюдения 90 и 180 градусов  [Henning N., 1933], сделаны первые попытки вмешательств при  лапароскопии – пересечения спаек [Fervers C., 1933], коагуляции маточных труб с целью стерилизации [Bosch P., 1934;  Anderson E. T., 1937], прицельной биопсии печени [Kalk H., 1943, 1947].
     Существенную роль в развитии лапароскопии изобразительной техники сыграл английский физик-оптик Harold H. Hopkins.
     В конце 40-х годов в Лондоне гастроэнтеролог Hugh Gainsborough в беседе с Hopkins  заинтересовал его проблемой ригидной гастроскопии – процедуры, которую большинство больных переносило с большим трудом. Получив в 1952 году грант на разработку систем перед.......................