Особенности качества жизни больных с ревматологическими заболеваниями

24



МИНОБРНАУКИ РОСИИ

ФГАОУ ВПО «Балтийский федеральный университет имени 

Иммануила Канта»

Институт социально – гуманитарных технологий и коммуникации

Кафедра психологии и социальной работы

«УТВЕРЖДАЮ»

«___»________2015 г.

Зав. Кафедрой

Психологии и социальной работы

______ д. п. н., д. псх. н., профессор А. Б. Серых





Особенности качества жизни больных с ревматологическими заболеваниями

дипломная работа









Выполнила: 



















Калининград

2017

ОГЛАВЛЕНИЕ







ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ ПСИХООБРАЗОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

1.1. Качество жизни и особенности психосоциального функционирования пациентов с ревматологическими заболеваниями....................................................

1.2. Психообразование как одно из направлений работы клинических психологов…………………………………………………………………………

1.3 Психообразование в структуре реабилитации пациентов с ревматологическими заболеваниями………………………………………………

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХООБРАЗОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

2.1.  Организация и ход исследования...............................................................

2.2. Анализ и обсуждение результатов диагностического этапа исследования 2.3. Программа психообразовательной работы с пациентами в ревматологическом отделении…………………………………………………

2.4. Анализ и обсуждение основного этапа исследования……………………..

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЯ.........................................................................................................











ВВЕДЕНИЕ







На данный момент к ревматологии относятся более 200 заболеваний костно-мышечной системы, соединительной ткани и сосудов. Основные болезни ревматического характера: остеоартроз, ревматоидный артрит, остеопороз, подагра, реактивные артриты и др. В основе большинства заболеваний лежит нарушение работы иммунной системы.[1]

Деструкция суставов как исход медленно или быстро прогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в процесс других органов и систем, нежелательные побочные эффекты проводимой терапии, редкое развитие длительных ремиссий, приводят к значительным не только функциональным, но и социальным ограничениям, влияя на психологическое состояние пациентов, значительно ухудшая их качество жизни .

По данным Института Ревматологии за 15 лет наблюдений инвалидность первой группы получили 23% больных РЗ, а второй – около 50%. При этом 75% больных стали инвалидами в допенсионном возрасте – женщины до 44 лет, а мужчины до 49. За это время показатель общей заболеваемости РЗ вырос на 42%, только в России официально зарегистрировано 14 млн людей, страдающих этими заболеваниями.[7] В последние годы статистика  смертности, а с ней и возрастание степени органных повреждений как от самого заболевания, так и от проводимой терапии все чаще дают повод задуматься о качестве жизни, связанном со здоровьем, у пациентов с ревматологическими заболеваниями.

Качество жизни, являясь интегральной характеристикой различных сфер функционирования человека, основано на субъективном восприятии [1] и в медицинском понимании этого термина всегда связано со здоровьем [2]. Она является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ составляющих жизнедеятельности человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения [3].

Многочисленные исследования по оценке качества жизни у пациентов с ревматологическими заболеваниями, выявили значительные нарушения физического, эмоционального функционирования у данной категории пациентов. Длительное течение ревматологических заболеваний приводит к нарушению социальной адаптации, развитию хронического стресса, тревоги и депрессии. Своевременное выявление и коррекция нарушений качества жизни у пациентов, существенно  улучшают комплаентность пациентов. [2]

Таким образом, актуальность данной работы обусловлена важной ролью качества жизни пациентов с ревматологическими заболеваниями  в  реабилитации как в реальной клинической практике, так и при проведении исследований в качестве одного из компонентов оценки проводимой терапии. Получение минимальных клиническизначимых отличий, которые могут быть определены как «наименьшая разница в значениях по шкале качества жизни», играет существенную роль в построении программ психообразования пациентов с ревматологическими заболеваниями .(107)

В данной дипломной работе будет предпринята попытка, изучить особенности качества жизни больных ревматологическими заболеваниями.

Теоретическую основу исследования составили труды таких ученых как Новик А.А., Носков Г.Г., Симонова Н.М., Ионова Т.И., Alexander F., и др.

Целью исследования дипломной работы является исследование особенностей качества жизни пациентов с ревматологическими заболеваниями.

Объект исследования- качество жизни 

Предмет исследования – особенности качества жизни больных с ревматологическими заболеваниями 

В качестве гипотезы исследования сформулировано предположение о том, что большинство пациентов с ревматологическими заболеваниями имеют психоэмоциональные нарушения, которые значительно ухудшают качество жизни, и выраженность которых связана с рядом клинико-социальных особенностей.

Задачи исследования:

1.Проанализировать проблему качества жизни больных ревматологическими заболеваниями в отечественной и зарубежной литературе;

2.Провести эмпирическое исследование  качества жизни больных ревматологическими заболеваниями 

3.Составить и реализовать психообразовательную программу для больных ревматологическими заболеваниями.

Методы исследования: 

1)Теоретический анализ литературы по теме исследования 

2)Методы эмпирического исследования: 

Опросник SF-36 John E. Ware (русскоязычная версия) Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» 

Госпитальная шкала тревоги и депрессии  (HADS) A.Zigmond и R.P. Snaith,

Шкала объективизации качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями ( разработан Сидоровым П.И., Соловьёвым А.Г. и Новиковой И.А. в Северном Государственном Медицинском Университете.)



3)Математический метод обработки данных

Для обработки полученных результатов был использован статистический анализ данных, применялся метод математической обработки данных по критерию Уилкоксона.

Состав испытуемых: Больные ревматологическими заболеваниями в возрасте от 48 до 72 лет до и после участия в психообразовательной программе.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные данные могут послужить основой, последующей научной работы, могут быть использованы специалистами, работающими в направлении изучения качества жизни больных с ревматологическими заболеваниями, позволит понять характерологические особенности данной группы заболеваний, и, как следствие, методы и способы его коррекции. Предложенная психообразовательная программа может быть использована клиническими психологами и другими специалистами, работающими с ревматологическими больными.

Структура дипломной работы состоит из ведения, двух глав и заключения.

Во введении автор формулирует понятийный аппарат и актуальность темы. В первой главе автор описывает проблемы психообразования пациентов с ревматологическими заболеваниями, дает характеристику некоторых особенностей качества жизни больных ревматологическими заболеваниями, раскрывает роль психообразования в реабилитации пациентов с ревматологическими заболеваниями.  Во второй главе автор представляет результат эмпирического исследoвaния качества жизни больных ревматологическими заболеваниями. В заключении автор обобщил материалы по теоретическому и эмпирическому исследованию. В приложении представлен стимульный материал.

Список литературы состоит из 61 источника.











































ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ ПСИХООБРАЗОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ







Качество жизни и особенности психосоциального функционирования пациентов с ревматоидными заболеваниями

Конец XX века ознаменовался важным событием в медицине - возрождением, но в современной интерпретации, подхода к оценке больного, а не болезни в виде концепции исследования качества жизни. Впервые понятие качества жизни появилось в Index Medicus в 1977 г. КЖ определяется как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [9,10]. 

Таким образом, качество жизни можно определить как степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества. В современной медицине термин "Качество жизни, связанное со здоровьем" получил широкое распространение [6]. Данный термин отражает, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется в результате течения заболевания или его лечения.В некоторых случаях это понятие может  включать в себя экономические и духовые аспекты функционирования больного. 

Определение понятия качества жизни данное Всемирной Организацией Здравоохранения структурно связано с дефиницией здоровья, : "Здоровье это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания"[13]. 

Общепризнано, что качество жизни является многомерным понятием. В большинстве клинических исследований оценивают качество жизни, связанное именно со здоровьем. Однако термин "Качество жизни",  утвердившийся в международном научном сообществе, был неоднозначно воспринят в среде отечественных специалистов в связи с большим количеством известных ассоциаций политического, экономического и социального плана, затрудняющих его восприятие как строгой научной категории [16]. Тем не менее, это именно тот термин, который приближает нас к оценке не болезни, а больного. 

Последние 10 лет изучение качество жизни во всем мире идет стремительными темпами. В настоящее время исследование качества жизни в отечественном здравоохранении связано с реализацией Национального проекта "Здоровье" и имеет особое значение [14], поскольку повышение качества жизни граждан России является одним из ключевых вопросом государственной политики [7].  Разработка соглашения, касающегося изучения качества жизни больных и оценки результатов терапии, конечной целью которого является достижение полноценного качества жизни пациентов наряду с сохранением ими трудоспособности является приоритетным для улучшения качества жизни больных ревматологическими заболеваниями. . 

Улучшение качества жизни было главной целью при лечении большинства больных ревматическими заболеваниями до недавнего времени. Однако, в связи с расширением возможностей ранней диагностики большинства ревматоидных заболеваний, введением в практику ревматологии новых и высокотехнологичных методов лечения и разработкой нового класса генно-инженерных биологических препаратов , в качестве главной цели терапии пациентов с ревматологическими заболеваниями сегодня выступает достижение стойкой длительной ремиссии, а в будущем, возможно, даже излечение пациентов, улучшение же их качества жизни отходит на второй план и рассматривается как дополнительная задача терапии. 

Из-за постоянных болей и нарушения функциональной активности ,очевидным становится факт ухудшения качества жизни больных ревматологическими заболевании в течение болезни [8]. Снижение, а затем и потеря трудоспособности, а так же возможности выполнения повседневных  задач делают данную проблему актуальной не только для больных ревматологическими заболеваниями, но и для членов их семьи и общества в целом. [13]. По данным исследований, основная медико-социальная и экономическая нагрузка на общество, в первую очередь распределяется между такими ревматологическими заболеваниями как:  остеоартроз, болями в нижней части спины, ревматоидным артритом остеопорозом и костно-мышечными травмами.[14].В связи с актуальностью данной проблемы под эгидой ВОЗ была провозглашена Всемирная Декада костей и суставов ("The Bone and Joint Decade, 2000-2010").Улучшение качества жизни и сохранение здоровья ревматологических больных является основной задачей организации[21]. 

Метод оценки качества жизни достаточно успешно используется в ревматологии [22, 25]. Анкета SF-36 является наиболее широко применяемой в отношении изучения качества жизни пациентов на данный момент.. Ее надежность и валидность подтверждена  для популяции больных ревматологическими заболеваниями, однако определение  ценностеи этой методики в клинических испытаниях в отношении некоторых ревматологических заболеваний по прежнему требует длительного изучения [20]. С помощью SF-36 у больных с ревматологическими заболеваниями было выявлено существенное снижение таких параметров физического здоровья как: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование и боль [14].В ходе исследований было выявлено, что качество жизни пациентов с ревматологическими заболеваниями определяется, наличием поражений суставов, внутренних органов, степенью активности, психологическим состоянием пациента, а так же наличием социальной поддержки .Качество жизни больных ревматологическими заболеваниями во многом  зависит от возраста пациента, а так же длительности заболевания. [18]. Так, при оценке качества жизни по шкалам физических составляющих до лечения, пациенты более молодого возраста демонстрировали по SF-36 лучшие параметры . Однако, значительная динамика наблюдалась в самой старшей возрастной группе в процессе лечения противоревматическими средствами : сначала было отмечено улучшение психологических компонентов здоровья, далее наблюдалось устойчивое улучшение параметров физического здоровья. При этом значительные изменения в лучшую сторону по параметру психологического здоровья происходило позже в группе молодого возраста, чем в группе старшего возраста [19]. 

Стандартная терапия (базисная и симптоматическая) обеспечивала улучшение отдельных видов функционирования больных ревматологическими заболеваниями в различные сроки от начала лечения [14]. Наиболее значительной категорией "исхода" артритов в принято считать нетрудоспособность, таким образом, оценка функционального состояния ,как правило выходит на передний план. [12,13, 17]. Существующая классификация о степени функциональной недостаточности суставов измеряет  возможность пациента работать и/или способность к самообслуживанию [3]. При этом нужно принимать во внимание факт того ,что оценка своего состояния больным может отличаться от оценки качества жизни больного его лечащим врачом. [2]. В связи с этим,  появилась необходимость в  разработке специальных опросников, позволяющих провести оценку функционального статуса больных ревматологическими заболеваниями[12]. Как и при других хронических болезнях, при ревматоидных заболеваниях происходит взаимодействие факторов болезни с личностью больного [15]. Хроническое, прогрессирующее течение ревматологических заболеваний с ограничением функциональных возможностей и угрозой инвалидности оказывает выраженное влияние на систему психологических защитных механизмов личности, обусловливая высокий уровень тревоги и депрессивные тенденции у этой категории больных [6, 16]. Негативное воздействие ревматологических заболеваний на психологическое состояние пациентов оказывает отрицательное влияние на эффективность проводимой терапии [9]. После традиционного лечения не редко сохраняются высокий уровень тревожности и низкие показатели эмоционального функционирования [17], что делает необходимым обязательное включение в комплексную терапию больных ревматологическими заболеваниями психотерапевтических и психофармакологических мероприятий [19]. Важную роль при этом играют особенности личности пациентов и личности врача, их установки на определенный вид лечения, а также совпадение этих установок [19, 20]. Таким образом, чрезвычайно важно взаимопонимание в диаде "врач-больной" [19, 21]. 

Одним из наиболее распространенных тяжелых хронических ревматологических заболеваний принято считать ревматоидный артрит, постоянными симптомами которого являются мучительные боли,  деформация, деструкция и нарушение функции пораженных суставов [13], что значительно снижает качество жизни пациентов [8] и ,как следствие, приводит к их социальной дезадаптации [13]. Непредсказуемость и изменчивость течения заболевания позволяет этиологии данного заболевания  оставаться неизвестной или гипотетической[15]. Исследователями принято рассматривать два аспекта ревматоидного артрита психосоматический и соматопсихический[11], однако в последние годы возрастает осознание комплексной природы заболевания, что способствует появлению сложных междисциплинарных исследований [13]. 

Основываясь на клинических наблюдениях, исследователи-психоаналитики высказали предположение о том, что психологические черты, специфические для больных ревматологическими заболеваниями, могут быть причиной заболевания или его экзацербаций [16]. Первая попытка описания специфической «ревматоидной» личности была предпринята в 1935 г. [16]. Считается, что такой личности свойственны самоограничительные тенденции, конформизм, консерватизм, морализм, высокая требовательность и взыскательность, чрезмерная конкретность и ригидность мышления, отсутствие фантазии, повышенная потребность в физической работе. Исследователи полагают,что содержание внутриличностного конфликта больных ревматоидным артритом сводится к попыткам удержать сильные враждебные бессознательные импульсы, и ,как следствие, страху выразить враждебность или агрессивно действовать, что и приводит к эмоциональной ригидности и неспособности проявлять чувство злости, это стимулирует возникновение трудностей в общении со значимыми близкими людьми [16]. В связи с тенденцией ревматоидных больных к продолжению активности, несмотря на нарастающие ограничения подвижности в суставах, их сдержанность, стремление к самокритике как результат неспособности выразить гнев и вызов; низкая самооценка и чувство социальной несостоятельности (некомпетентности),чувство собственной; не знание или не способность выразить свои эмоции ,что проявляется как ограничения спонтанного проявления эмоций в конфликтных ситуациях, подавление, сдерживание и контролирование чувств; компульсивность, склонность женщин с артрозом к мужскому протесту (подавлению своей тенденции к мягкости усилением моторной напряжённости и мышечными действиями.) [27].

Существует ряд предпологжений, согласно которым двойственность в описании пациентов с ревматологическими заболеваниями объясняется тем, что для ревматологических больных характерна  психологическая динамика от усиления к ослаблению гиперкомпенсаторных защит, и соотношение наблюдаемых черт обуславливается одним и тем же психодинамическим конфликтом [11]. 

Не смотря на эти предположения, исследователкм, изучавшим гипотезу специфической артритной  личности, не удалось выявить постоянный тип личности, способствующий возникновению болезни. Это предположение дало основание для возникновения гипотезы, что больные ревматологическими заболеваниями имеют определенные неспецифические личностные черты, которые и делают их уязвимыми к болезни. Прежде всего к этим чертам относятся: нейротизм, тревожность, психическая неустойчивость [30] или черты, присущие любой другой психосоматической личности [22]. 

Еще в 1954 году в своих исследованиях относительно психологических факторов в развитии  ревматологических заболеваний Arnott писал, что данная гипотеза не имеет какой-либо достоверной научной базы. Высказанные автором сомнения о первопричинах болезни остаются и до настоящего времени [3]. 

Однако, в отношении ревматоидного артрита, имеют место психосоматические исследования, в которых не ставится задача ответить на вопрос об этиопатогенезе ревматоидного артрита как психосоматического заболевания. В работах авторов  осуществляется попытка проследить взаимосвязи и выявить возможные психологические и психосоциальные факторы, которые могут стать провоцирующими факторами для ревматологических заболеваний.  Kirmayer L.J в своем исследовании выявил особенности эмоциональной регуляции женщин с ревматоидным артритом. Он остановил, что для них характерно отсутствие способности выражения эмоций, скованность внутренней эмоциональной жизни, повышенная тревожность [24]. 

Ревматологические заболевания моделируется не только биологическими, но также поведенческими и социальными факторами [31] .Этот факт потребовал перенести фокус исследований на определение психологических переменных, оказывающих влияние на клиническое течение и на симптомы ревматологических заболеваний, в частности, на уязвимость к стрессу. Нарушение системы физиологического стрессового ответа является одним из важных факторов развития ревматологических заболеваний и наиболее частая причина обострений. Многочисленные исследования показывают что психологические и стрессовые факторы в совокупности с некоторыми личностными особенностями могут способствовать как наступлению, так и обострениям заболевания [17]. 

Ряд работ в области изучения стресса подчеркивает патогенное значение блокированной экспрессии аффекта при некоторых ревматологических заболеваниях, в частности, ревматоидного артрита[17, 21]. Низкая экспрессия чувств у больных ревматоидного артрита ассоциировалась с высокой частотой госпитализаций [24]. В исследованиях алекситимии как фактора, влияющего на симптомообразование при ревматологических заболеваниях представлены данные о высокой распространенности алекситимии в популяции больных ревматоидного артрита от 27,5% [12] до 66% высокоалекситимичных субьектов [5], в популяции больных артрозом от 19,2%. Алекситимический конструкт объясняет восприимчивость к заболеваниям с кратковременностью состояний эмоционального торможения.Однако, интрапсихические конфликты рассматриваются не с позиции генераторов эмоционального возбуждения, а как дефицит в когнитивной обработке эмоций,в результате чего эмоции остаются недифференцированными и плохо регулируются. Пациенты, страдающие ревматологическими заболеваниями, значимо чаще испытывают трудности в идентификации, различении и вербализации чувств, при этом мышление таких пациентов направлено, скорее, на конкретные детали происходящего, ориентировано. Наблюдения, полученные в процессе психотерапии больных с ревматологическими заболеваниями, указывают на присутствие у пациентов затруднений при визуализации представлений, а также на бедноту содержания сновидений и воображения в целом [6].

Особое место в механизме этиопатогенеза роли стресса ревматологических заболеваний занимают комплексные психонейроиммунологические исследования.  Исследования, связывающие иммунные процессы с психологическими факторами, в особенности открытие прямых путей между иммунной, эндокринной и нервной тканями [4], теории, интегрирующие психосоматические связи от клеток нервной системы до гуморальных систем [4], поспособствовали возобновлению интереса к психогенной этиологии РА  начиная с 90-х годов [10], Особенное значение имеют исследования роли нейропептидов в патофизиологии ревматоидного артрита и доказательства нейроэндокринной модуляции экспрессии болезни.  Модулирование воздействия стероидных гормонов на иммунную систему Во время стресса происходит за счет энкефалинов, а синтез соединительной ткани и коллагена модулируются несколькими гормонами, выделение которых регулируется эмоциональной системой. Эта информация позволилавы выстроить связь психического стресса с нарушением в функционировании эндокринной системы, иммунных процессов при ревматоидном артрите [27]. 

В рамках исследований было выдвинуто предположение о том, что под обобщающим диагнозом ревматоидный артрит скрываются гетерогенные формы заболевания, в том числе и психосоматически разные формы ревматоидного артрита. Так, Vollhardt B.R. и соавторы среди пациентов с ревматоидным артритом выделили 3 подгруппы: подгруппа с серопозитивным ревматоидным фактором, серонегативная подгруппа и смешанная подгруппа с неревматическим артритом. Исследования показали, что наиболее приближенные к норме психометрические данные продемонстрировала подгруппа с серопозитивным ревматоидным артритом [32]. 

Таким образом, в настоящее время четкое мнение о том, носят ли ревматологические заболевания психосоматический характер в классическом смысле этого понятия отсутствует.  Некоторые авторы [16] склонны относить ревматоидный артрит к психосоматическим заболеваниям, наряду с бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, язвенным колитом, пептической язвой, нейродермитом и тиреотоксикозом, однако на данный момент не существует достоверных исследований, доказывающих психосоматическую природу таких ревматологических заболеваний как артроз, остеопороз, остеохондроз и др. В своих исследованиях, Ruger U предположил, что психологические факторы играют значимую роль в развитии ревматологических заболеваний, не относя это заболевание к психосоматической патологии в строгом смысле этого термина. На ряду с вышеупомянутыми авторами, существуют и те, которые рассматривают некоторые случаи ревматологических заболеваний как вариант соматизированных депрессий [20]. 

Формирование внутренней картины болезни является еще одним важным психологическим аспектом изучения ревматологических заболеваний .Фформирование внутренней  реакции личности на болезнь, способы совладания и используемые копинг-стратегии, неизбежно влияют на качество жизни больного.Как уже говорилось ранее, ухудшение качества жизни пациентов из-за болей, скованности и деформации суставов в связи с утратой профессиональных навыков и ограничением самообслуживания является значительной проблемой при ревматологических заболеваниях . В работах Коршунова Н.И. и соавторов показано, что качество жизни при ревматологических заболеваниях существенно зависит от биологических факторов интенсивности боли, степени нарушения, таких как :снижение функции опорно-двигательного аппарата, стадии болезни, а так же факторов социальных уровня образования и социального положения. 

По результатам вышеупомянутых исследований, качество жизни больных с тяжелым течением ревматоидных заболеваний было достоверно ниже, чем у больных с легким и среднетяжелым течением.[17] В связи с чем, исследователи отмечают взаимонаправленное влияние выраженности болевых ощущений и эмоционально-личностных особенностей при ревматологических заболеваниях.

 Интенсивность болевого синдрома при ревматологических заболеваниях связана не только с интенсивностью воспалительного процесса или выраженностью структурных изменений. Психологические факторы выходят на передний план в исследованиях уровеня субъективного восприятия боли у больных ревматологических заболеваний .Таким образом, такой фактор как боль может определяется в большей степени не особенностями течения заболевания, а психологическими факторами (со снижением стрессоустойчивости, ростом уровня раздражительности, импульсивности, эмоциональной напряженности). V.G. Sinclair в качестве психологических предикторов ревматологических заболеваний выделяет пессимизм, пассивное болевое поведение и состояние беспомощности [26]. 

Наличие вторичной выгоды от хронического заболевания так же принято отмечать  и у больных ревматологическими заболеваниями. Пациенты с болевым синдромом чаще всего не могут отстаивать свои потребности, избегая ситуацийконфронтаций и используя симптомы болезни для привлечения внимания и заботы окружающих. Симптомы заболевания также скрывают враждебность ревматологического больного, тем самым  заставляя близких испытывать чувство вины [8]. Ревматологические заболевания могут быть связаны со многими негативными изменениями во всех сферах жизнедеятельности, включая неопределенность течения заболевания и причин обострений. Чувство потери контроля может усугубляться непредсказуемостью фактора течения заболевания, пациент не в состоянии как-либо контролировать симптомы заболевания, а так же периоды обострения .

Согласно предположениям L.A. Bradley, модель выученной беспомощности является уместной и в контексте ревматологических заболеваний [8].Выученная беспомощность («learned helplessness») проявляется в убежденности пациента в том, что эффективное разрешение ситуации в виде устранения или уменьшения источника стресса невозможно. В данной работе приводятся доказательства того, что уровень артритной беспомощности обратно коррелирует с комплаэнтностью пациентов [29]. 

Наиболее часто используемыми больными ревматологическими заболеваниями копинг-стратегиями принято считать  пассивные, стратегии преуменьшения стрессовой ситуации, то есть оптимистические и конфронтационные, наиболее редкими моделями совладания со стрессом у ревматологических больных являются проблемно-сфокусированные копинги. Преобладание у больного пассивного копинга ведет к большей  функциональной недостаточности, при этом активное использование копинга« поиск социальной поддержки» приводит к значительным улучшением функционирования в болезни. В то же время, артритная беспомощность коррелирует с артритной болью, дисфункциональные установки, повышенное отрицание ипохондрия, а так же стойкое нарушение сна принято соотносить с особенностями больных артритом[12]. 

Хроническое и тяжелое течение ревматологических заболеваний и ранняя потеря трудоспособности у больных ,в некоторых случаях является причиной проявления психопатологических проблем [12]. При сопоставлении психологических параметров больных с начальными проявлениями ревматологических заболеваний и здоровых лиц пациентов существенных различий в личностных характеристиках  выявлено не было.

Однако, с помощью Визуально-Аналоговой Шкалы у больных ревматоидным артритом  была установлена зависимость между выраженностью депрессивных изменений и числом болезненных суставов, а также зависимость между выраженностью депрессивных изменений и суставной болью. Так, при увеличении утренней скованности-частота тревожных реакций растет ;  

Существуют данные о том, что при  возрастание рентгенологической стадии ревматоидного артрита сопровождается увеличением показателей депрессии и ослаблением выраженности тревоги.  Достоверное увеличением средних значений показателей астении и депрессии наблюдается при длительном течении заболевания. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии прямой умеренной связи между показателями астении, депрессии и длительностью заболевания [10]. 

По мере прогрессирования заболевания, на смену конструктивным механизмам психологической адаптации ,таким как : реалистическое отношение к себе и своему заболеванию,, приходят менее конструктивные механизмы. Такие как: стремление привлечь внимание окружающих к своим проблемам посредством симптомов заболевания [12] .Характер и динамика этих изменений говорят о необходимости своевременного проведения психотерапии, что позволит улучшить функциональную способность больных, тем самым повышая их качество жизни. 

Особенности комплаенса пациентов с ревматологическими заболеваниями обуславливаются ориентацией на внутренние критерии оценки действительности, неудовлетворенностью, враждебным отношением к окружающим, неверием в успех. Больные часто испытывают неудовлетворенность проводимым лечением, могут прекратить его в тех случаях, когда врач воспринимается как недостаточно внимательный. Эти качества, наличие собственной концепции заболевания и скептицизм в отношении эффективности врачебных мероприятий весьма затрудняют терапию [29]. 

Согласно исследованиям на основе теста, выявляющего тип отношения к болезни, «ЛОБИ», больные ревматологическими заболеваниями с адекватными типами реагирования на болезнь, особенно гармоническим и эргопатическим, более реалистичны и склонны к сотрудничеству с врачом, а сенсибилизированное отношение к болезни при ревматологических заболеваниях (сенситивный, эгоцентрический, парананойяльный и дисфорический типы) сопровождалось дезадаптивным и манипулятивным поведением, нарушением социального функционирования, паранойяльными концепциями причин заболевания, что, несомненно, затрудняло контакт врача с больным и лечение [17]. 

Часто при оценке клинико-психологических последствий ревматологических заболеваний, не учитывается, каковы личностные особенности человека, хотя на протяжении многих десятилетий постулируются особые личностные черты этих пациентов, влияющие на течение болезни. Как отмечает Речкина, жалобы пациентов и субъективное описание своего состояния становятся частью их анамнеза и клинической картины [15]. 

Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации ревматологов России [22], в лечении ревматологических заболеваний следует использовать междисциплинарный подход, основанный на применении фармакологических и нефармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (в том числе психологов). Walker и соавторы отмечают, что в практической медицине имеется противоречие, заключающееся в декларациях и реалиях: клиницисты придерживаются в основном биомедицинской модели, хотя и признают важность психосоциальных факторов, но на практике их игнорируют[34]. 

Таким образом, психологические факторы вносят свой вклад в течение некоторых ревматологических заболеваний согласно подавляющему большинству исследователей в этой области. По-прежнему не угасает интерес к исследованию личностных особенностей пациентов с ревматологическими заболеваниями исследованию соотношения болезни и характера. Среди отечественных исследований преобладают научные работы врачей-интернистов или врачей-психиатров, в которых психологические шкалы используются как дополнительные[18,19]. Учение о внутренней картине болезни, развитое отечественными клиницистами, психологами и нейрофизиологами является серьезной теоретической базой для обоснования комплексного подхода к реабилитации пациентов с ревматологическими заболеваниями с включением методов психического воздействия. 



Психообразование как одно из направлений работы клинических

психологов

Психообразовательный подход, являясь одним из видов групповых методов работы, относится к так называемому обучающему типу, при котором занятия строятся по принципу тематического семинара с элементами социально-поведенческого тренинга. 

Психообразование ориентировано на работу с содержанием, что включает перечень определенных проблем, обсуждаемых в группе. Участникам предоставляется информация по конкретным вопросам (например, образование в области болезни и медикаментозной терапии) с одновременным осуществлением мониторинга состояния пациентов, исследованием позиции в отношении факта болезни.[13] Занятия в группе позволяют поддержать пациента на стабильном уровне функционирования; помогают пациенту, и его «значимым другим» лучше понимать характер и осо.......................