Оптимизация лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба в периоде прикуса молочных зубов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра стоматологии детского возраста
(на правах рукописи)




Оптимизация лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба в периоде прикуса молочных зубов




ФИО аспиранта Тимаков Илья Евгеньевич
Направление подготовки 31.06.01 – клиническая медицина
Профиль подготовки 14.01.14 – стоматология
очной формы обучения
Научный руководитель д.м.н., доцент
заведующая кафедрой стоматологии детского возраста
Фоменко Ирина Валерьевна






Волгоград 2018
     Актуальность проблемы.
     Врожденная двусторонняя расщелина верхней губы и неба относится к тяжелому виду порока челюстно-лицевой области и составляет 12-25% случаев среди других форм расщелин лица (Козин И.А.,1996; Топольницкий О.З., 2016; Чуйкин С.Н., 2018). Особые трудности возникают при лечении пациентов с выраженной протрузией межчелюстного отростка верхней челюсти.  Его смещение в сагиттальной и трансверсальной плоскостях усложняет поведение первичной хейлоринопластики, от  результата которой зависит качество последующей реабилитации (Дьякова С.В., 2009; Виссарионов В.А., 2012; Бессонов С.Н., 2016).
     Многие авторы считают, что идеальным вариантом подготовки к операции является раннее ортопедическое лечение, которое может проводиться при помощи съемной и несъемной аппаратуры (D.R. Millard, R. A Latham, 1996; Старикова Н.В., 2006;  Степанова Ю.А., Цыплакова М.С, 2012; Мамедов Ад.А., 2013; Блиндер Ж.А., 2017). Применение съемного аппарата вполне эффективно при соблюдении правил ношения, но требует  его частой замены и достаточно длительного срока лечения (Степина С.В., 2010). Использование несъемного аппарата предусматривает дополнительное хирургическое вмешательство в условиях общего обезболивания, совместной работы хирурга и ортодонта, определенного навыка при выполнении фиксации аппарата (Старикова Н.В., 2006; Рягузова,2009; Alzain I, 2017). Авторами отмечено, что полного альвеолярного выравнивания при применении аппаратов любой конструкции достичь не удается (Гончаков Г.В., 2017; Zhang I.X., 2017).
     В случаях, когда в силу определенных причин (позднее первичное обращение родителей, наличие сопутствующей патологии и лечение ребенка в специализированном стационаре, не выполнение родителями рекомендаций врача), раннее ортопедическое лечение не проводилось, пластика верхней губы выполняется в конкретной анатомической ситуации. Успешно проведенная первичная хейлоринопластика способствует уменьшению степени протрузии межчелюстного отростка верхнечелюстной кости, но оптимальное положение фрагментов верхней челюсти не достигается (Гончакова С. Г., 2014). Проведенная следующим этапом пластика дефекта неба, как правило, усугубляет имеющуюся деформацию верхней челюсти. 
     В литературе широко представлен анализ вторичных деформаций лица и челюстей у пациентов с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба в периоде  сменного  и постоянного прикуса (Алимова М.Я., 2009; Кулаков О.Б. с соавт. 2012;  Супиев Т.К. с соавт., 2013). Данные   морфометрических параметров лица и челюстей  после основных этапов хирургического лечения   у детей с данной патологией в периоде прикуса молочных зубов недостаточно освещены в исследованиях (Булекова О.В.,2012, Гончаков Г.В.,2012, Шевчук В.А.,2012).
     Для предупреждения тяжелой деформации лицевого скелета  у пациентов с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба доказана необходимость ортодонтического лечения во все возрастные периоды. (Шоничева Ю.А., 2010; Арсенина О.И., 2017). 
     Детям в периоде прикуса молочных зубов ортодонтическое лечение проводится с помощью съемных пластиночных аппаратов (Супиев Т.К., 2013; Старикова Н.В., 2012). Однако применяемые съемные пластиночные аппараты, в основном, способствуют расширению верхней челюсти  и недостаточно влияют на положение межчелюстного отростка верхней челюсти, что обуславливает необходимость их совершенствования.
Новизна исследования.
     Впервые изучены параметры лица и зубных дуг у детей в возрасте 3-4 лет с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба после основных этапов хирургического лечения (хейлорино-, вело- и уранопластики) до начала ортодонтического лечения.
     Предложена уточненная классификация отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти.
     Предложен модифицированный съемный пластиночный аппарат для расширения верхней челюсти и нормализации положения межчелюстного отростка верхней челюсти у детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в периоде прикуса молочных зубов. 
     Доказано преимущество применения модифицированного съемного пластиночного аппарата в улучшении положения межчелюстного отростка верхней челюсти и параметров строения зубных дуг у детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в периоде сформированного молочного прикуса, по сравнению с использованием ортодонтического аппарата с веерным винтом.
     Теоретическое и прикладное значение
     Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования и, предложенные при этом методы клинического стоматологического обследования и лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба, внедрены в работу отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Клиническая больница №1», ГАУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2», Центра диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, клиники ВолгГМУ г. Волгограда.
Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий со студентами, клиническими ординаторами кафедры стоматологии детского возраста и кафедры ортодонтии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.
     Цель исследования.
     Повышение эффективности лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба путем применения модифицированного съемного пластиночного аппарата в периоде прикуса молочных зубов.
     Задачи исследования.
     1. Изучить основные параметры строения лица у детей в возрасте 3-4 лет с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба после основных этапов хирургического лечения (первичной хейлорино-, вело- и уранопластики) до начала ортодонтического лечения.
     2. Изучить особенности строения зубных дуг и их взаимоотношений у пациентов с врождённой двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба после основных этапов хирургического лечения в периоде сформированного прикуса молочных зубов до начала ортодонтического лечения.
     3. Провести ортодонтическое лечение детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба с применением съемного пластиночного аппарата с веерным винтом и оценить его результаты в периоде прикуса молочных зубов.
     4. Провести ортодонтическое лечение детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба с применением модифицированного съемного пластиночного аппарата и оценить его результаты в периоде прикуса молочных зубов.
     5. Провести сравнительный анализ эффективности ортодонтического лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в периоде прикуса молочных зубов при применении модифицированного и съемного пластиночного аппарата с веерным винтом.
     Материалы и методы исследования.
     Было проведено изучение 298 медицинских карт детей в возрасте 3-4 лет с врожденной патологией лица, которые с рождения находились на учете в Волгоградском областном центре диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Среди изученных 298 случаев была отобрана группа (49 детей, 16,4%) с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба, что соответствовало распространенности данного вида патологии в регионе (Фоменко И.В., 2011).
     Среди изученных 298 случаев была отобрана группа (49 детей, 16,4%) с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба, что соответствовало распространенности данного вида патологии в регионе [Фоменко И.В., 2011].
     Стратифицирование по степени протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти позволило выделить группу пациентов (44 человека, 89,8%.)  со II степенью. 
     Для оценки степени протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти использовали классификацию, описанную Давыдовым Б.Н. и Новоселовым Р.Д. (1997), согласно которой выделяют 3 степени выстояния: I степень – до 7 мм; II степень – от 7 до 14 мм; III степень – более 14 мм.  
     Отобранным детям  в возрасте до трех лет были проведены основные хирургические этапы лечения (первичная хейлоринопластика, вело- и уранопластика). 
     Первичная хейлоринопластика была проведена в возрасте 1-12 месяцев,  после которой в течение 6-12 месяцев у пациентов с III степенью протрузии (15 чел., 34%),  положение межчелюстного отростка верхней челюсти улучшилось и перешло во II степень. У детей со II степенью протрузии (29 чел., 65,9%) выстояние межчелюстного отростка уменьшилось до 7-8 мм, но соответственно используемой классификации, степень протрузии оставалась второй. В возрасте 6-18 месяцев –  была выполнена велопластика, в 25-36 месяцев – уранопластика.
     В процессе выполнения исследования всем пациентам проводились комплексные методы обследования и лечения с привлечением специалистов (челюстно-лицевой хирург, педиатр, логопед, отоларинголог) центра диспансеризации.  Все дети до начала исследования были санированы и находились под наблюдением врача-стоматолога детского, который проводил необходимые профилактические и лечебные мероприятия в отношении заболеваний зубов, пародонта, слизистой рта.
     До начала ортодонтического лечения детям проводили морфометрическое исследование параметров лица, биометрическое измерение моделей челюстей, ортопантомографию. Сравнение морфометрических и биометрических данных проводили с соответствующими данными детей, имевших физиологическую окклюзию.
     Для повышения точности, биометрические измерения проводили на 3D-моделях челюстей при помощи компьютерной программы AUTOCAD. При исследовании использовали общепринятые и предложенные нами методы.
     Измеряли основные параметры зубной дуги верхней челюсти: ширину и глубину зубной дуги. Глубину зубной дуги измеряли от резцового сосочка до линии, соединяющей дистально-щечные бугры вторых молочных моляров. Ширину зубной дуги измеряли по точкам, предложенным З.И. Долгополовой, между клыками, первыми и вторыми молочными молярами.
     Определяли отклонение межчелюстного отростка верхней челюсти в трансверсальной плоскости.  Для увеличения точности использовали аппарат для определения положения зубов. Основными анатомически стабильными ориентирами считали самые глубокие точки за верхнечелюстными буграми в месте прикрепления крылочелюстной складки. Точку справа обозначали буквами – fd, слева – fs. Середину отрезка, образованного точками fd и fs, на гипсовой модели обозначали точкой O. Из точки О вертикально вверх проводили перпендикуляр к отрезку fd-fs. Гипсовую модель с обозначенными ориентирами фиксировали на столике аппарата. Вертикальный луч источника света соединяли с линией fd-fs, а пересечение вертикального и горизонтального луча устанавливали на точку О. Вертикальный луч и являлся срединно-сагиттальной линией.
      Анализ результатов исследования позволил выделить 3 степени отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти в трансверсальной плоскости (рационализаторское предложение № 7 от 22.01.2018 г.) (рис.1.):
     * I степень – до 5 мм.
     * II степень – от 5 до 10 мм.
     * III степень – более 10 мм.
     * 

                                                   а                                б
     Рис. 1. Определение отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти от срединной линии верхней челюсти: а – определение срединной линии на гипсовой модели верхней челюсти; б – определение смещения межрезцового сосочка от срединной линии. 
      Так же мы определяли угол отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти на 3D-моделях челюстей. На 3-D модели из середины отрезка fd-fs (точка О) опускали перпендикуляр, который совпадал со срединно-сагитальной линией. Далее строили отрезок из точки О до резцового сосочка межчелюстного отростка верхней челюсти. Углом отклонения считался угол, образованный срединно-сагитальной линией и отрезком от точки О до межрезцового сосочка (рис. 2).


Рис. 2. Измерение угла отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти от срединно-сагиттальной линии.
     Рис. 3. Определение соответствия
     геометрически-графической
     репродукции и реальной зубной
     дуги пациента до начала
     ортодонтического лечения.
     
      Форму зубной дуги в период прикуса молочных зубов определяли по модифицированной нами методике (рис. 3). За основу взята геометрически-графическая репродукция зубной дуги в молочном прикусе (Шаваша Ибрагим Н.А., 2012, Дмитриенко С.В. с соавт., 2014) и дополнена для применения у детей с двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба. Предложенный метод показывает взаимосвязь между величинами, полученными при измерении зубных дуг и формой, построенной на их основе (предполагаемая правильная форма), что является необходимым при определении параметров верхнего зубного ряда у детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба. Далее диаграмму переносили на прозрачную пленку и прикладывали к гипсовой модели челюсти пациента.
     Дополнительным методом исследования являлся анализ ортопантомограммы, позволяющий обнаружить адентию и другие патологические изменения на верхней и нижней челюсти.  
     После обследования детей методом простой рандомизации были сформированы две группы наблюдения. В 1 группу вошли дети (22 человека) с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в возрасте 3-4 лет, которым для ортодонтического лечения был использован традиционный съемный пластиночный аппарат с веерным винтом. Аппарат состоит из пластмассового базиса, окклюзионных накладок и веерного винта Действие аппарата направлено на V-образное расширение зубного ряда верхней челюсти. Изготовление аппарата проводилось по стандартной технологии. Активацию винтов проводили на 1 оборот (0,1 мм) 1 раз в неделю (рис. 4). 


    Рис. 4. Фотография съемного пластиночного аппарата с веерным винтом.
    Рис. 5. Фотография модифицированного съемного пластиночного аппарата.
     
     Во 2 группу вошли дети (22 человека) с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба возрасте 3-4 лет, ортодонтическое лечение которых проводилось предложенным нами модифицированным съемным пластиночным аппаратом (рис.5).  
     Изготовление модифицированного ортодонтического аппарата проводили следующим образом. При помощи стоматологической ложки и оттискной массы снимали оттиск с верхней челюсти. Отливали рабочую гипсовую модель верхней челюсти. На гипсовой модели фиксировали стягивающий и два расширяющих винта. Базис ортодонтического аппарата для соединения винтов между собой, окклюзионные накладки на боковые группы зубов и альвеолярную часть межчелюстного отростка верхней челюсти изготавливали из зуботехнической пластмассы. Действие аппарата направлено на расширение зубного ряда верхней челюсти и нормализацию положения межчелюстного отростка верхней челюсти. Активацию винтов проводили на 1 оборот (0,1 мм) 1 раз в неделю (рис. 5).
     Сравнивание антропометрических параметров лица детей и биометрических параметров моделей челюстей подтвердило идентичность сформированных групп наблюдения.
     Эффективность ортодонтического лечения оценивали через 12 месяцев после начала терапии по результатам морфометрического исследования параметров лица детей, биометрического измерения моделей челюстей, ортопантомографии. Критериями эффективности лечения считали: достижение оптимальной функциональной окклюзии, уменьшение величины протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти, уменьшение степени отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти, расширение боковых отделов верхнего зубного ряда.
     Компаративный анализ данных морфометрических исследований параметров лица детей и биометрических измерений моделей челюстей после ортодонтического лечения проводили, как между группами наблюдения, так и в сравнении с данными детей с физиологической окклюзией.
      
      Методы статистической обработки результатов исследования.
Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXCEL 2016 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программы STATGRAPHIC Centurion XVII (Microsoft, USA) и включала определение показателей средней величины, ее среднеквадратичного отклонения и ошибки репрезентативности. Значимость различий выборок оценивали по критерию Стьюдента (t) и показателю достоверности (р). Различия считали достоверными при t>2, p?0,05.
      Результаты исследований и их обсуждение.
      До начала ортодонтического лечения антропометрические параметры лица детей 1 и 2 групп наблюдения не имели существенных различий (таблица 1). Однако, при сравнении параметров исследуемых групп с данными детей с физиологической окклюзией, наблюдались значительные (p?0,05) отличия в ширине носа (an-an: 36,2±1,1 – 1 группа; 35,9±0,9 – 2 группа; 31,4±0,8 – дети с физиологической окклюзией) и в диагональном размере верхнего отдела гнатической части лица (t-sn: 118,8±3,9; 120,9±3,4 и 113,2±2,6 соответственно).
     Таблица 1. Данные антропометрического анализа лица детей с двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба до начала ортодонтического лечения.
Параметры
лица
1 группа

2 группа

Всего
Дети с физио-логической окклюзией (3)
Вероятность отличий, p

M±m
M±m
M±m
M±m


1
2
3
4
1-2
3-4
oph-gn
104,5±2,8
106,5±3,1
105,5±2,4
106,7 ± 2,1
?0,05
?0,05
oph-sn
55,7±2,9
53,2±2,3
54,5±3,1
53,6 ± 2,4
?0,05
?0,05
n-sn
43,6±3,4
42,3±3,9
42,9±2,9
45,2 ± 2,2
?0,05
?0,05
sn-gn
48,1±2,5
51,4±2,1
49,7±3,2
49,6 ± 2,7
?0,05
?0,05
zy-zy
112,5±3,2
111,9±3,5
112,2±2,7
110,7 ± 2,5
?0,05
?0,05
аn-аn
36,2±1,1
35,9±0,9
35,1±1,1
31,4 ± 0,8
?0,05
?0,05
t-t
107,3±2,1
106,3±3,7
105,8±3,9
105,1 ± 1,9
?0,05
?0,05
t-sn
122,8±3,9
121,9±3,4
122,3±2,8
113,2± 2,6
?0,05
?0,05
ko-ko
111,2±3,4
110,8±3,3
109,2±2,9
108,7 ± 2,3
?0,05
?0,05
ko-spm
109,8±2,7
107,2±3,1
108,6±3,4
104,9 ± 1,9
?0,05
?0,05
      
     Все остальные параметры лица не имели существенных отличий между 1 и 2 группой и детьми с физиологической окклюзией.
     Данные биометрического анализа моделей челюстей приведены в таблице 2. При сравнении биометрических параметров моделей верхних челюстей 1 и 2 групп наблюдения значимых отличий не было выявлено. 
     Таблица 2. Параметры зубных дуг детей с двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба до начала ортодонтического лечения.
Параметры зубной дуги
1 группа
2 группа
Вероятность отличий, p

M±m
M±m

Ширина между III-III
20,5±0,5
20,7±0,9
?0,05
Ширина между IV-IV
26,6±0,7
25,7±0,7
?0,05
Ширина между V-V
34,5±0,9
34,2±0,2
?0,05
Глубина DI-V
33,6 ±0,8
34,5±0,5
?0,05
     
     При сравнении данных детей групп наблюдения с параметрами зубных дуг детей с физиологической окклюзией, у всех (100%) детей, имевших врожденную двустороннюю полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка и неба, наблюдали существенное (p?0,05) сужение верхней челюсти в области:
     - молочных клыков (20,5±0,5 – первая группа; 20,7±0,9 – вторая группа; 26,3±0,2 – дети с физиологической окклюзией), 
     - первых молочных моляров (26,6±0,7; 25,7±0,7 и 31,2±0,6 соответственно);
     - вторых молочных моляров (34,5±0,9; 34,2±0,2 и  38,6±0,7 соответственно). 
     Глубина зубной дуги у детей, имевших врожденную двустороннюю полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка и неба, была существенно (p?0,05)  увеличена, по сравнению с детьми с физиологической окклюзией (32,6±0,8 – 1 группа; 34,5±0,5 – 2 группа; 25,4±0,7 – дети с физиологической окклюзией).
     Все дети обеих групп имели II степень протрузии межчелюстного отростка (первая группа – 10±2,4 мм; вторая группа – 12±1,9 мм).
     Величина отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти от условной срединно-саггитальной линии  в 1 группе у 13 (59,1%) детей соответствовала I степени (в среднем, 4,2±0,7 мм и 3,9±0,6 градусов),  у 9 пациентов (40,9%) – II степени (в среднем 7,5±0,7 мм и 7,7±0,5 градусов). 
     Во 2 группе 8 (36,4%) детей имели I степень отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти (в среднем, 3,7±0,6 мм и 3,5±0,8 градусов), 14 (63,6%) человек II степень отклонения  (в среднем, 6,4±0,4 мм и 6,9±0,7 градусов). 
     Из-за дефицита костной ткани в области несращения верхней челюсти у всех 44 (100%) детей групп наблюдения на ортопантомограмме наблюдали типичные аномалии количества и положения зачатков постоянных зубов, прилежащих к расщелине. У 4 (9,1%)человек отсутствовали 3 зачатка (12, 11, 22 зубы), у 33 (75%) человек – 2 зачатка (12, 21 зубы), у 7 (15,9%) – один зачаток (12 или 22 зуб). У 13(29,5%) случаев наблюдалось расположение зачатка бокового резца в межчелюстном отростке верхней челюсти, 3 (6,8%) – зачаток располагался с правой стороны, у 1 (2,3%)– с левой стороны от расщелины. Отмечалось асимметричное расположение молочных зубов, сужение зубного ряда верхней челюсти, резцовая дизокклюзия. 29 (65,7%) детей имели двустороннюю перекрестную окклюзию в боковых отделах зубной дуги.
     Таким образом, для детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, после завершения основных хирургических этапов лечения (хейло-, вело- и уранопластика), было характерно нарушение гармонии лица и окклюзии. 
     В процессе ортодонтического лечения параметры строения лица детей менялись незначительно и были более выражены через 12 месяцев (таблица 3). 
     Таблица 3. Сравнительная характеристика антропометрических параметров лица 1 и 2 группы через 12 мес. после начала ортодонтического лечения.
Параметры
1 группа
2 группа
Дети с физиологической окклюзией (3)
Вероятность отличий, p

M±m
M±m
M±m


1
2
3
1-2
1-3
2-3
oph-gn
107,6±3,2
105,5±1,6
106,7 ± 2,1
? 0,05
? 0,05
? 0,05
oph-sn
55,6±2,1
56,7±2,5
53,6 ± 2,4
? 0,05
? 0,05
? 0,05
n-sn
44,6±2,2
45,6±2,9
45,2 ± 2,2
? 0,05
? 0,05
? 0,05
sn-gn
51,8±2,6
48,8±1,6
49,6 ± 2,7
? 0,05
? 0,05
? 0,05
zy-zy
113,4±2,8
114,4±2,6
110,7 ± 2,5
? 0,05
? 0,05
? 0,05
аn-аn
36,9±0,7
36,1±0,6
31,4 ± 0,8
? 0,05
? 0,05
? 0,05
t-t
108,1±3,4
107,6±2,6
105,1 ± 1,9
? 0,05
? 0,05
? 0,05
t-sn
120,3±1,6
113,5±1,5
113,2± 2,6
? 0,05
? 0,05
? 0,05
ko-ko
111,6±2,4
112,4±2,2
108,7 ± 2,3
? 0,05
? 0,05
? 0,05
ko-spm
110,9±2,7
109,2±1,7
104,9 ± 1,9
? 0,05
? 0,05
? 0,05
      
     Значения большинства исследованных параметров (oph-gn, oph-sn, n-sn, sn-gn, zy-zy, t-t, t-sn, ko-ko, ko-spm) не имели существенных различий между 1 и 2 группами наблюдения, и через 12 месяцев после начала ортодонтического лечения не отличались от соответствующих параметров лица у детей с физиологической окклюзией. 
     Однако между значениями показателей ширины носа (аn-аn) у детей групп наблюдения и детей с физиологической окклюзией сохранялись существенные различия и через 12 мес. после начала ортодонтического лечения (p?0,05). 
     У пациентов 1 и 2 групп через 12 мес. после начала ортодонтического лечения были выявлены существенные различия между значениями показателя диагонали лица (t-sn): 120,3±1,6 и 113,5±1,5 соответственно ( p?0,05). Кроме того, значение показателя t-sn в 1 группе существенно (p?0,05) превышало, а во 2 группе было идентично (p?0,05) соответствующему значению показателя у детей с физиологической окклюзией.
     Таким образом, во 2 группе ортодонтическое лечение способствовало приближению диагонального размера лица детей к соответствующему параметру у детей с физиологической окклюзией.
     При исследовании зубных дуг и их взаимоотношений у пациентов через 12 мес. после начала ортодонтического лечения были выявлены существенные отличия между группами. Оптимальная функциональная окклюзия в 1 группе была достигнута только у одного пациента (4,5%). Среди пациентов 2 группы оптимальная функциональная окклюзия была достигнута у  16 (72,7%) пациентов.
     В 1 группе у пациентов, которые имели II степень протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти, через 12 мес. после начала ортодонтического лечения отмечалось уменьшение величины протрузии (с 10±2,4 мм до 8,9±2,1 мм), но только в одном случае (4,5%) степень протрузии перешла в I степень. 
     Во 2 группе у пациентов со II степенью протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти через 12 мес. после ортодонтического лечения отмечалось существенное снижение величины протрузии (с 12±1,9 мм до 5,7±1,6 мм) (Рис. 6).

     Рис. 6. Величина протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти у пациентов 1 и 2 группы до и после ортодонтического лечения.
     В 1 группе у пациентов, которые имели I степень отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти, через 12 мес. после начала ортодонтического лечения отмечалось уменьшение величины отклонения (с 4,2±0,7 мм и 3,9±0,6 градуса до 2,8±0,8 мм и 3,2±0,7 градуса). У пациентов, которые имели II степень отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти отмечалось её уменьшение (с 7,5±0,7 мм и 7,7±0,5 градусов до 5,2±0,7 мм и 5,7±0,6 градусов).
      Во 2 группе у пациентов с I степенью отклонения так же происходило уменьшение  величины отклонения (с 3,7±0,6 мм и 3,5±0,8 градусов до 2,7±0,3 мм и 2,9±0,2 градусов). У пациентов со II степенью отклонения наблюдалось существенное улучшение положения межчелюстного отростка верхней челюсти и переход в I степень отклонения (с 6,4±0,4 мм и 6,9±0,7 градусов до 3,2±0,5 мм и 3,7±0,5 градусов соответственно). 
     При сравнении полученных результатов исследования глубины зубной дуги 1 и 2 группы после ортодонтического лечения с параметрами детей, имеющих физиологическую окклюзию,  выявлено, что у 94,6% детей 2 группы значения от физиологической нормы имели несущественные различия (рис. 8). 
     
     Рис. 8. Сравнение параметров глубины зубной дуги 1 и 2 группы с параметрами детей, имеющими физиологическую окклюзию.
      Изучение морфометрических параметров зубной дуги верхней челюсти через 12 мес. после начала ортодонтического лечения позволили установить, что у пациентов 2 группы удалось достичь более значимого расширения зубной дуги в области молочных клыков и первых молочных моляров. Различия в расширении в области вторых молочных моляров между группами было менее существенно (таб. 4).
     
     
     
     
     
     Таблица 4. Сравнение морфометрических параметров зубных дуг 1 и 2 групп и детей с физиологической окклюзией.
Основные параметры зубной дуги
Размеры исследуемой дуги (мм)
Вероятность
отличий, p

1 группа
2 группа
Дети с физио-логической окклюзией


M±m
M±m
M±m


1
2
3
1-2
1-3
2-3
Ширина между III-III
23,3±0,9
26,2±0,5
26,3±0,2
?0,05
?0,05
?0,05
Ширина между IV-IV
28,2±0,3
29,9±0,3
31,2±0,6
?0,05
?0,05
?0,05
Ширина между V-V
35,9±0,8
36,6±0,3
38,6±0,7
?0,05
?0,05
?0,05
Глубина I-V
31,2±0,5
27,1±0,7
25,4±0,7
?0,05
?0,05
?0,05
     
     При сравнительной оценке геометрически-графической репродукции зубной дуги пациентов 1 и 2 групп было установлено, что у пациентов 2 группы при первоначальной II степени отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти, зубная дуга более соответствовала диаграмме, чем у пациентов 1 группы. У детей с первоначальной I степенью отклонения существенных различий между группами не выявлено.
Таким образом, ортодонтическое лечение  детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба  в периоде прикуса молочных зубов модифицированным съемным пластиночным способствовало более существенному расширению верхнего зубного ряда, При применении модифицированного аппарата удалось достичь более значимого улучшения положения межчелюстного отросткав сагиттальной и трансверсальной плоскостях, по сравнению с классическим съемным пластиночном аппаратом с веерным винтом,  и обеспечить более высокую эффективность ортодонтического лечения.
     Выводы.
     1. Параметры строения лица у детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы,альвеолярного отростка и неба после проведения первичной хейлоринопластики, вело- и уранопластики, имели существенные различия с физиологической нормой по параметрам ширины носа (an-an) (36,1±0,7, 31,4±0,8, p?0,05) и диагонали верхнего отдела гнатической части лица (t-sn) (122,8±3,9, 113,2±2,6, p?0,05), в то время как другие параметры (ширина лица в области скуловых дуг (zy-zy) и козелков ушных раковин (t-t), высота лица (oph-gn) и др.) не имели достоверных отличий от физиологической нормы.
     2. У всех детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба после проведения основных хирургических этапов наблюдалось улучшение положения межчелюстного отростка верхней челюсти и формы зубной дуги верхней челюсти при сохранении значимого сужения боковых отделов альвеолярного отростка, по сравнению с физиологической нормой (22,3±0,6 и 26,3±0,2, p?0,05). У 65,7% детей наблюдалась двусторонняя перекрестная окклюзия в боковых отделах зубной дуги.
     3. Использование съемного аппарата с веерным винтом у детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба при II степени протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти не способствует улучшению  его положения, но позволяет существенно расширить зубной ряд в области молочных клыков.
     4.  Использование модифицированного съемного пластиночного аппарата у детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба при II степени протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти позволяет существенно расширить зубную дугу и улучшить положение межчелюстного отростка верхней челюсти.
     5. Эффективность применения модифицированного съемного пластиночного аппарата более высокая, чем традиционного аппарата с веерным винтом, что подтверждено формированием оптимальной функциональной окклюзии у 72,7% пациентов 2 группы.
      Практические рекомендации.
      1. Для построения геометрически-графической репродукции зубной дуги у детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба использовать модифицированную нами методику построения диаграммы Дмитриенко С.В., Шаваша Ибрагима Н.А (2012).
      2. При планировании и оценке ортодонтического лечения и его результатов учитывать степень отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти после оперативного вмешательства:
* I степень – до 5 мм;
* II степень – от 5 до 10 мм;
* III степень – более 10 мм.
      3. Учитывать градус отклонения межчелюстного отростка верхней челюсти:
* I степень – до 5 градусов;
* II степень – от 5 до 10 градусов;
* III степень – более 10 градусов.
      4. Для ортодонтического лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба со II степенью протрузии межчелюстного отростка верхней челюсти в возрасте 3-4 лет следует использовать модифицированный съемный пластиночный аппарат.
      Список работ, опубликованных по теме диссертации:
     1. Тимаков И.Е., Фоменко И.В., Касаткина А.Л., Мельникова Д.В., Мельников П.Ю. Сравнительная характеристика лечения детей с двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба съемной ортодонтической аппаратурой // Современные проблемы науки и образования. – Пенза. – 2017. – С. 38.
     2. Тимаков И.Е., Краевская Н.С., Романов И.Ю. Протокол лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и нёба в периоде прикуса молочных зубов // Актуальные вопросы стоматологии. Материалы межрегиональной заочной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию профессора В.Ю. Миликевича. – Волгоград – 2017 – С. 342-345.
     3. Тимаков И.Е. Анализ лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба различной съемной аппаратурой в сравнительном аспекте // Topical areas of fundamental and applied research XIV: Proceedings of the Conference. North Charleston, 19-20.12.2017, Vol. 3—North Charleston, SC, USA: CreateSpace, 2017, p. 34-38 p.
     4. Тимаков И.Е., Краевская Н.С. Выбор оптимального возрастного периода раннего ортодонтического лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба // Стоматология - наука и практика, перспективы развития. Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летию стоматологического факультета ВолгГМУ. Волгоград – 2017 – С. 298-230.
     5. Тимаков И.Е. К вопросу эффективности раннего ортодонтического лечения детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 75-й отрытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием. Волгоград. – 2017. – С. 154-156.
     6. Тимаков И.Е., Фоменко И.В., Касаткина А.Л., Романов И.Ю. Структура клинико-анатомических форм врожденных пороков развития лица у детей Волгоградской области (по данным Областного центра диспансеризации) // Стоматология – наука и практика, перспективы развития. Материалы  научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Л. П. Иванова (в рамках Всероссийской студенческой олимпиады с международным участием «Стоматология Юга-2017») – Волгоград – 2017 – С. 175-176.
     7. Тимаков И.Е., Краевская Н.С., Фоменко И.В. Особенности речи у детей с врожденной односторонней полной расщелиной верхней губы и неба после уранопластики // Стоматология - наука и практика, перспективы развития. Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летию стоматологического факультета ВолгГМУ. Волгоград – 2017 – С. 186-189.
     8. Фоменко И.В., Краевская Н.С., Тимаков И.Е. Клинико-рентгенологические особенности зубочелюстно-лицевой системы у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба // 21 век: фундаментальная наука и технологии материалы XI международной научно-практической конференции. – 2017 – С. 25-29.
     9. Тимаков И.Е., Краевская Н.С., Фоменко И.В. Выбор оптимального возрастного периода раннего ортодонтического лечения детей с врожденной двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба // Стоматология - наука и практика, перспективы развития Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летию стоматологического факультета ВолгГМУ – Волгоград – 2017 – С. 298-300.
     10. Фоменко И.В., Касаткина А.Л., Тимаков И.Е. Анализ результатов раннего ортодонтического лечения детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба съемной ортодонтической аппаратурой // Вестник Волгоградского государственного мед.......................