Общий осмотр при патологии ВНЧС

Оглавление

	Оглавление	2

	Введение	3

	Анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава	5

	Функциональная анатомия ВНЧС	5

	Биомеханика ВНЧС	7

	Вывод	8

	Диагностика заболеваний ВНЧС	9

	Классификация заболевания ВНЧС	9

	Общий осмотр при патологии ВНЧС	11

	Лабораторно-инструментальная диагностика заболеваний ВНЧС	13

	Заключение	19

	Список использованной литературы	21






Введение

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречается у 25-50% [5] населения, хотя в разных странах частота составляет от 12 до 75% [1], но и эта цифра скорее всего не отражает реальную заболеваемость, т.к. примерно треть пациентов не обращается за помощью. Также стоит отметить, что большинство приходит ко врачу несвоевременно, что ухудшает дальнейший прогноз в связи с тем, что больные имеют уже запущенное заболевание, которое труднее или же вовсе невозможно вылечить. При этом поражения ВНЧС доставляют пациентам значительный дискомфорт, приводят к функциональным нарушениям, а также эстетическим недостаткам, что тоже безусловно ухудшает качество жизни пациентов. Высока распространённость данной патологии и большое значение ВНЧС (т.к. даже одностороннее нарушение приводит к значительному дискомфорту пациента) обуславливает интерес к этому разделу стоматологии. 

Стоит отметить, что определённую сложность в диагностике и лечении заболеваний ВНЧС составляет отсутствие единой классификации данных заболеваний, что приводит к разнообразным представлениям не только об этиологии заболеваний, но и различной тактики лечения. 

Задача данной работы заключается в обзоре современных методов диагностике заболеваний ВНЧС, обоснованности их назначения при различных патологиях и возможности, которые они предоставляют врачу в рамках диагностики. 

Обзор указанной темы можно встретить во множестве зарубежных и отечественных источников, например, в монографии П. И. Ивасенко, М. И. Мискевич и др. «Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения», где описаны основные патологии ВНЧС и уделяется большое внимание их диагностике. В работе «Височно-нижнечелюстные расстройства. Современные концепции диагностики и лечения» под ред. Даниэле Манфредини также делается акцент на том, что расстройства ВНЧС являются одной из самых актуальных и сложных проблем современной стоматологии. При этом коллективом авторов обращается внимание на тот факт, что в этиологии заболеваний ВНЧС необходимо учитывать также психосоциальные аспекты.

В данной курсовой работе рассматриваются анатомия и биомеханика ВНЧС, различные классификации заболеваний ВНЧС и их диагностика, то есть общий осмотр и лабораторно-инструментальные методы исследования.










Анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

ВНЧС является важным звеном, которое соединяет нижнюю челюсть с основанием черепа. Выполняемые ВНЧС своеобразные функции обуславливают его отличие от других суставов, поэтому рациональная и своевременная диагностика и лечение заболеваний ВНЧС требуют знаний анатомии и биомеханики данного сочленения.



Функциональная анатомия ВНЧС

ВНЧС представляет собой сочленение головок мыщелковых отростков нижней челюсти с суставными ямок височных костей. Также он состоит из суставного бугорка, диска, капсулы и связок.  Костные части ВНЧС – это суставная головка нижней челюсти (рис. 1), суставная ямка височной кости и суставной бугорок височной кости.

Головка нижней челюсти расположена на суставных отростках, которые отходят от ветви нижней челюсти. Головка представляет собой валикообразное утолщение в форме эллипса, вытянутое в поперечном направлении. Её форма влияет на функционирование жевательного аппарата и зависит от работы ВНЧС. Спереди головки к крыловидной ямке на шейке мыщелка крепится латеральная крыловидная мышца. Верхняя поверхность головки покрыта суставным хрящом, под ним находится костная ткань, которая содержит только около 30% компактного вещества. Стоит отметить, что строение суставной головки зависит от возраста и степени потери зубов. Так, в связи с полной или частичной адентией высота суставной головки значительно уменьшается по сравнению с высотой венечного отростка. Как правило суставная головка изменяется куда более выраженно, нежели суставная ямка, так как изменение головки связаны с резорбцией костной ткани. Например, при наличии зубов суставная головка содержит толстые трабекулы с правильной ориентацией и высокой плотностью, тогда как при утрате зубов плотность и толщина трабекул снижается, направление становится нерегулярным. При этом кость в области крыловидной ямки почти не подвергаются резорбции в связи с тем, что в основном состоит из плотных трабекул, а прикрепление крыловидной мышцы в том числе позволяет поддерживать костную структуру.

Границами ямки ВНЧС являются основание скулового отростка спереди и наружное слуховое отверстие сзади. Суставная поверхность ямки височной кости в несколько раз больше головки нижней челюсти, что обеспечивает большой объём движений. 

Суставная капсула в отличие от других суставов прикрепляется у каменисто-барабанной щели, то есть внутри суставной ямки, а не снаружи. Капсула не только защищает сустав, но и способствует ограничению его чрезмерной подвижности. 

Фиброзный суставной диск разделяет сустав на две камеры: верхнюю и нижнюю. Связками, участвующими в работе ВНЧС, являются латеральная, клиновидно-нижнечелюстная и шило-нижнечелюстная. В работе сустава участвуют жевательные мышцы, а также мышцы лица и передней области шеи.

Кровоснабжается сустав конечными ветвями наружной сонной артерии (поверхностной височной и внутренней челюстной), иннервируется ушно-височным и жевательными нервами из n. mandibularis, третьей ветви V пары черепных нервов, а также глубоким височным и лицевыми нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидными нервами [5].







Рис. 1.Анатомия нижней челюсти.

Биомеханика ВНЧС

ВНЧС парные и функционируют синхронно, так как связаны непарной нижней челюстью. Поэтому поражения сустава с одной стороны приводит к дополнительной нагрузке на другой, что в конечном счёте выливается в патологические изменения и в другом суставе. 

При положении нижней челюсти в покое суставные головки расположены у основания задней поверхности суставного бугорка. В начале при открывании рта выполняются вращательные движения в нижнем отделе сустава вокруг горизонтальной оси, потом поступательные в верхнем отделе до вершины суставного бугорка. При максимальном открывании рта суставные головки и суставные диски находятся на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему перемещению мешают связки и жевательные мышцы, при их слабости головка смещается за вершину суставного бугорка и происходит вывих нижней челюсти.

Другая особенность строения ВНЧС и, следовательно, его биомеханики состоит в том, что к суставному диску и суставной головке крепится латеральная крыловидная мышца, которая стабилизирует сустав.

Движения в ВНЧС осуществляются жевательными мышцами, которые поднимают нижнюю челюсть, и надподъязычными, которые её опускают. При этом мышцы играют ещё роль «гамака», в котором подвешен нестабильный сустав. Таким образом ВНЧС состоит не только из суставных поверхностей костей и связок, но и из мышечного корсета, который приводит сустав в движение.

Нарушение в одном из выше перечисленных компонентов ведёт к заболеваниям ВНЧС.

Вывод

Знание биомеханики и анатомии сустава позволяет предположить механизм патологического процесса, а следовательно, упрощает постановку диагноза и выбор соответствующего методов диагностики, описанных ниже, и тактики лечения.




Диагностика заболеваний ВНЧС

Заболевания ВНЧС представляют собой гетерогенную группу различных патологий, однако существуют общие принципы и методы диагностики, применимые в большинстве случаев.

Классификация заболевания ВНЧС

Не существует общего подхода к классификации заболеваний ВНЧС как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Классификация, описанная в МКБ-10, почти не используется:

Синдром болевой дисфункции ВНЧС (K07.6)

Вывих челюсти (ВНЧС) (S03.0)

Растяжение и перенапряжение сустава (связок) челюсти (S03.4)

Боль в суставе (M25.5)

Остеофит (M25.7)

Другие уточнённые болезни суставов (M25.8)

Болезнь сустава неуточнённая (M25.9)

Как правило среди заболеваний ВНЧС выделяют:

Воспалительные (артриты)

Дегенеративные (артрозы)

Врождённые аномалии развития

Травмы сустава

Опухоли сустава

Дисфункции ВНЧС

Наибольшую сложность представляет последняя группа. Дисфункции ВНЧС – это группа заболеваний сустава без выраженных морфологических изменения костных структур, выявляемых рентгенологически. Также под дисфункцией ВНЧС понимают патологию, сопровождающуюся нарушением движений нижней челюсти, звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта, дискомфортом и периодическими болями в области ВНЧС, протекающую без рентгенологических изменений [5]. 

	В соответствии с классификацией, предложенной П.Г. Сысолятиным и А.А. Ильиным, выделяют две большие группы заболеваний ВНЧС: артикулярные, т.е. собственно поражения сустава, и неартикулярные, когда страдает мышечный аппарат [5]:

Артикулярные:

Воспалительные – артриты:

специфические

неспецифические

Невоспалительные:

внутренние нарушения

остеоартрозы (первичный, не связанный с внутренними нарушениями ВНЧС, и вторичный, связанный с внутренними нарушениями)

врождённые аномалии

опухоли

анкилозы

Неартикулярные:

бруксизм

синдром болевой дисфункции ВНЧС

контрактуры жевательных мышц

Также ряд авторов в дисфункциях ВНЧС выделяют нейромускулярный и артикуляционный синдромы, что говорит о разной этиологии нарушения функции ВНЧС. 

	Таким образом можно подвести итог, что заболевания ВНЧС – достаточно разнородная группа патологий, требующая различных методов лечения, а следовательно, для грамотной постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и проведение осмотра пациента, а также назначение соответствующих предположительному заболеванию инструментальных и лабораторных исследований.

Общий осмотр при патологии ВНЧС

Обследование больных с нарушениями ВНЧС, как и при других заболеваниях, начинается с опроса. В зависимости от патологии наблюдается различная клиническая картина, однако существуют общие закономерности и характерные признаки. Как правило пациенты жалуются на щелчки или же хруст в ушах при движениях нижней челюстью, боль в суставе или невозможность полностью открыть рот. Щелчки при открывании рта чаще всего встречаются при переднем вправляемом смещении суставного диска. Повреждение же поверхности суставных хрящей, характерное для остеоартроза, проявляется хрустом и ощущением песка в суставе, которые являются достаточно патогномоничным симптомами для данного заболевания.

Болевой синдром может возникать как при патологии самого сустава, так может быть связан с поражением мышц. Для воспалительного процесса характерны утренние боли и болезненность при пальпации, при артрозе боли возникают после длительной нагрузки. Утренняя скованность, т.е. ограничение открывания рта,  тоже характерно для воспалительных заболеваний и может быть проявлением системных заболеваний, например, при ревматоидного артрита.

Ограничение открывания рта может носить разнообразный характер, что позволяет дифференцировать различные патологии. К примеру, острое возникновение ограничения после травмы может свидетельствовать о переломе нижней челюсти или травматическом артрите. Другая частая причина острого возникновения – перерастяжение мышечных волокон и капсулы сустава во время стоматологических манипуляций. Также различные нарушения могут возникать при длительном стрессе у лиц с лабильной нервной системой. Постепенно нарастающее ограничение открывания рта может возникать при деформирующем остеоартрозе, анкилозе, различных контрактурах.

Помимо жалоб следует уточнить анамнез у пациента: длительность заболевания, вероятные причины и провоцирующие факторы (инфекции, стресс, травмы, длительные стоматологические манипуляции и пр.), наличие сопутствующей патологии, особенно поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата; наличие двигательных парафункций (бруксизм, сжимание челюстей, закусывание щёк, языка, губ).

При осмотре как правило не наблюдаются какие-либо изменения. Возможен воспалительный или травматический отёк. Пальпаторно возможно определение болезненности, которое свидетельствует о наличии воспаления в суставе, а болезненность мышц – об их гипертонусе. При вправляемом вывихе можно ощутить при пальпации щелчки или крепитацию. Также необходимо оценить экскурсию головки нижней челюсти, нормальной считается экскурсия, когда головка смещается до вершины суставного бугорка.

При открывании рта в норме нижняя челюсть движется плавно, при ограничении подвижности в одном суставе – смещается в больную сторону, при излишней подвижности и вывихе – в здоровую. При дискоординации жевательной мускулатуры наблюдаются зигзагообразные движения. 

Для оценки состояния зубочелюстного аппарата проводят осмотр зубных рядов, выявление их дефектов и вторичных деформаций, а также аномалий прикуса. Более точная картина состояния функциональной окклюзии обеспечивается клинико-лабораторными методами, такими как окклюдограмма.

Окклюдограмма позволяет изучать качественные и количественные характеристики смыкания зубных рядов. Существует пять типов окклюзии: центральный, передний, латеральный (правый и левый) и дистальный. На окклюзионной поверхности моляров 4-5 точек касания, у премоляров 3-4 точки, на резцах и клыках две точки. Все точки должны быть одинаковыми по интенсивности окраски и площади. Усиление окраски или увеличение площади указывает на наличие суперконтактов,

Как было показано выше, многие заболевания ВНЧС имеют достаточно конкретные симптомы, поэтому нельзя пренебрегать выполнением рутинного осмотра в пользу лабораторно-инструментальных методов диагностики, т.к. даже на этапе сбора анамнеза врач может поставить вероятный диагноз, который затем подтвердится другими методами обследования. Вдобавок, любая дальнейшая тактика лечения и диагностики должна быть рациональной и обоснованной. 

Лабораторно-инструментальная диагностика заболеваний ВНЧС

Наиболее информативными методами в диагностике заболеваний ВНЧС являются: рентгенография височной кости и ВНЧС; линейнея томография ВНЧС; МРТ; КТ; электромиография; лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, тест на наличие ревматоидного фактора, уровни содержание гормонов в крови).

Рентгенография височной кости и ВНЧС позволяет изучать не только соотношение головки суставного отростка и суставной впадины, но и структуру костной ткани. Рентгенографию необходимо проводить с функциональными нагрузками, т.е. при широком открывании рта и в привычной окклюзии. Наиболее часто используется укладка по Шюллеру, когда можно визуализировать все элементы ВНЧС, но с наслоением других костей и мягких тканей (рис. 2). Данное исследование позволяет уточнить положение головки нижней челюсти в суставной ямке в положении центральной окклюзии, а также изменения в костных структурах. Рентгенограмма позволяет распознать ряд заболеваний ВНЧС: дисфункцию ВНЧС, артрозы, переломы суставного отростка и прочие. Основные цели рентгенограммы ВНЧС – это изучение размеров щели ВНЧС (её сужение может свидетельствовать об артрите или артрозе), форма бугорка сустава (при патологических процессах наблюдается его уплощение), наполнение сумки суставов (смотрится наличие опухолевидных образований), чёткость замыкательных пластинок (снижается при артрозе, онкологических заболеваниях и др.), плотность и целостность прилегающих костей.





Рис. 2. Рентгенограмма ВНЧС по Шюллеру.



Линейная томография позволяет выделить центральную часть костных фрагментов и получить изображение в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, причём чаще прибегают к выполнению линейной томографии ВНЧС в саггитальной плоскости. Линейная томография является более информативным методом по сравнению с рентгенографией при переломах, артрозах и опухолях.

Ортопантомография представляет собой панорамный снимок полости рта, при этом позволяет получить изображение всех зубов, костной ткани верхней и нижней челюсти, увидеть строение височно-нижнечелюстного сустава (рис. 3). Ортопантомография на данный момент рассматривается как основный вариант исследования при любых патологиях зубочелюстной системы [2], т.к. является быстрым и простым методом в плане его выполнения и получения данных, что может быть серьёзным преимуществом при диагностике. Нередко ортопантомография дает обзорную информацию и требует дополнительных видов съемки, но в этом случае уменьшается их количество. Также важным преимуществом является меньшая лучевая нагрузка по сравнению с рутинной рентгенографией. Однако на ортопантомографии изображаются оба сустава, при этом взаимоотношение костных элементов искажено, что ограничивает применение данного метода.





Рис. 4. Ортопантомограмма. 



	«Золотым стандартом» диагностики заболеваний мягких тканей ВНЧС на сегодняшний день является МРТ. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии. Исследование ВНЧС на МРТ позволяет не только определить изменения в мягкотканых элементах сустава такие как дислокация суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, опухоли мягких тканей, но и идентифицировать патологические изменения в крыловидных и собственно жевательных мышцах. А также МРТ даёт возможность подтвердить данные электромиографии, а именно повышенной активности в жевательных и латеральных крыловидных мышцах при мышечно-суставных дисфункциях ВНЧС [6]. Вышеуказанные признаки (синовит, изменения в смежных тканях и пр.) могут иметь решающее значение для диагностики, включая объяснение болевого синдрома, а также для идентифицирования активного воспаления или артропатии. Также большим плюсом МРТ является отсутствие ионизирующего излучения. 





Рис. 5. Магнитно-резонансная томоргамма ВНЧС при переднем смещении суставного диска.





Рис. 6. Магнитно-резонансная томоргамма ВНЧС пациента с синовитом. Зелёной стрелкой обозначен синовит, синей – суставной диск.



	Компьютерная томография (КТ) позволяет с высокой степенью достоверности оценивать взаимоотношения элементов сустава, костной патологии головки нижней челюсти и височной кости. Однако тонкие изменения костной ткани могут быть не обнаружены, а мягкие ткани недостаточно хорошо визуализируются.





Рис. 7. КТ ВНЧС. Стрелкой указана левая  суставная головка нижней челюсти, которая в данном случае больше правой.



Для изучения состояния жевательных мышц используются электромиография (ЭМГ), которая позволяет оценивать функциональное состояние зубочелюстной системы. Степень нарушений ЭМГ-активности мышц соответствует степени выраженности болевого синдрома.

Таким образом разнообразные методы инструментальной диагностики позволяют уточнить диагноз, но нельзя назначать их безосновательно. Например, КТ является прекрасным методом для визуализации костных структур, но не имеет диагностического значения при заболеваниях мягких тканей сустава. А следовательно, назначение данной процедуры без показаний к ней может стоить пациенту времени и здоровья. При этом не стоит забывать и о таких лабораторных методах, как клинический анализ крови, уровень гормонов и др., которые могут помочь в постановке правильного диагноза.




Заключение

	ВНЧС является не только важным сочленением в организме человека, но также отличается сложностью строения и разнообразием патологий, что требует досконального знания как его нормальной анатомии и биомеханики, так и вариантов патологического процесса, которые могут в нём происходить.  

Обследование пациента заканчивается постановкой диагноза, который отражает морфологические  и функциональные нарушения. Диагноз следует сформулировать так, чтобы охарактеризовать причину болезни, т.е. её этиологию и патогенез, дать представление о патологоанатомической основе болезни, её локализации, указать степень и характер нарушений, уточнить особенности течения и формы заболевания. Чтобы диагноз соответствовал всем перечисленным требованиям необходим грамотный сбор анамнеза, который наведёт врача на возможную причину заболевания; проведение физикального осмотра, что позволит уточнить локализацию очага поражения и выраженность заболевания; а адекватные, т.е. соответствующие, инструментальные исследования позволят визуализировать ВНЧС, а значит дать более точное представление о месте, степени и течение заболевания. Дальнейшая тактика лечения зависит не только от конкретного диагноза, но и особенностей течения заболевания, а также общего состояния данного пациента.

При этом следует иметь в виду, что патологические изменения в ВНЧС могут быть полиэтиологичными, что определяет разнообразие клинических проявлений. Полиэтиологичность заболеваний ВНЧС и отсутствие выраженной специфичности симптомов, особенно на начальных этапах, значительно усложняет его диагностику и лечение. Сложность диагностики этого заболевания определяется ещё и тем, что выраженность симптомов зачастую не соответствует характеру морфологических изменений в суставе. Кроме того, ВНЧС имеет сложное строение, а современные методы обследования больного далеко не всегда позволяют выявить патологию и степень функционального нарушения того или иного составляющего его анатомического образования.






Список использованной литературы

1. Алгоритм лучевого исследования при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / А. П. Дергилев [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – №3. – С. 24 – 31.

2. Атаев, А. Г. Возможности цифровой ортопантомографии в распознавании заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области / А. Г. Атаев, Л. В. Бальжинимаева // Сборник научных работ юбилейной конференции, посвещенный 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. Военно-медицинская академия г. Санкт-Петербург –2006. – С. 20-22.

3. Иде, Й. Анатомический атлас височно-нижнечелюстного сустава / Й. Иде, К. – М.: Азбука, 2004. – 120 с.

4. Манфредини, Д. Височно-нижнечелюстные расстройства. Современные концепции диагностики и лечения / Д. Манфредини – М. Азбука, 2013. – 500 с.

5. Патология височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика и принципы лечения: монография / П. И. Ивасенко [и др.] – СПб.:  ООО “МЕДИ издательство”, 2007. – 80 с.

6. Яцук, А. В. Сравнительная оценка лучевых методов обследования при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / А. В. Яцук, К. А. Сиволапов, В. В. Вавин // Российский стоматологический журнал. – 2012. – №6. – С. 25-29.

7. Koong B. Atlas of oral and maxillofacial radiology / B. Koong – Oxford: Wiley Blackwell, 2017. – 365 p.





1.......................