Общая характеристика добровольного медицинского страхования.

ГЛАВА 1. Общая характеристика добровольного медицинского страхования

1.1. Сущность, преимущества и недостатки добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - это один из видов медицинского страхования, целью которого является обеспечение граждан дополнительными медицинскими услугами, не входящими в перечень обязательных медицинских услуг, гарантированных государством по полису
обязательного медицинского страхования.
          Сущностью ДМС является именно обеспечение граждан дополнительной медицинской помощью в рамках договора страхования. Стоит помнить, что застрахованный гражданин получит медицинскую помощь по данному договору в том размере, в котором он уплатил страховую премию. Добровольное медицинское страхование идет как дополнение к обязательному медицинскому страхованию.
         Страхователями в добровольном медицинском страховании выступают как юридические, так и физические лица, но застрахованным лицом может быть только физическое лицо. Юридические лица используют ДМС как инструмент стимулирование работников.
В современной экономике страхование является важным и необходимым финансовым инструментом, обеспечивающим общую экономическуюстабильность и безопасность, развитие предпринимательства, эффективнуюзащиту от многочисленных природных, техногенных и иных рисков, реализацию государственной социальной политики.1
Необходимо уточнить, что медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, оно направлено на охрану здоровья населения путем предоставления качественных медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.
Акцент в реформировании системы здравоохранения на всемерное развитие медицинского страхования большинство специалистов считает вполне обоснованным, причем важная роль отводится развитию системы добровольного медицинского страхования (ДМС).
Создание системы добровольного медицинского страхования (ДМС)
вызвано не только объективными, но и субъективными причинами. В частности, в государстве на основе обязательного медицинского страхования
производится финансирование лишь тех мероприятий по охране здоровья граждан, которые считаются важными для всего общества. Оставшуюся неудовлетворенной часть потребностей граждан в обеспечении необходимого
состояния здоровья предлагается реализовать через систему добровольного медицинского страхования, на основе рыночного механизма. При этом ДМС
в настоящее время рассматривается как один из важных источников финансового обеспечения существующей модели здравоохранения.
Являясь дополнением к обязательному медицинскому страхованию, добровольное медицинское страхование в России обладает всеми особенностями страховых договорных обязательств.
На сегодняшний день премии по ДМС финансируются в основном за счет работодателей (порядка 90 % от общего объема внесенных страховых премий). Существенной проблемой в российской медицине было и остается качество оказываемых медицинских услуг. ДМС в России, так же, как и, например, в Германии, гарантирует застрахованным лицам более комфортные
условия лечения (пребывание в одноместном стационаре, протезирование из дорогостоящих материалов и пр.).2
В отличие от Германии, российская система ДМС скорее замещает и дублирует, нежели расширяет и дополняет систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Как правило, застрахованные по программам ДМС лица в большинстве случаев даже не пытаются воспользоваться доступными и гарантированными им услугами в рамках программы ОМС. Причина состоит в том, что наличие полиса ДМС предоставляет право на получение услуг, перечень которых не меньше, чем гарантированный список услуг по ОМС, но при этом их качество гораздо выше. Фактически ДМС снимает «нагрузку» с ОМС в виде сокращения расходования средств.
В наши дни ДМС действительно становится одним из способов дополнительного финансирования здравоохранения, получающее сейчас все большее развитие в России. Динамика темпов роста страховых взносов по данному виду страхования достаточно высока, что свидетельствует о развитии
этого вида страхового бизнеса и серьезных перспективах создания очень емкого рынка. Полисы ДМС по данным различных аналитических агентств имеют от 10 до 15 % населения РФ.
Но как было сказано выше, добровольное медицинское страхованиевостребовано, в основном, корпоративными клиентами. Частные лица, особенно в провинции, предпочитают пользоваться полюсами обязательного
медицинского страхования.3
В недействующем с 2011 г. Федеральном законе было сказано, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов на-
селения в охране здоровья. Причем это касалось как обязательного, так и добровольного страхования. В действующем на сегодняшний день ФЗ этой фразы больше нет. Но можно утверждать, что добровольное медицинское страхование представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в сфере здравоохранения.4
Для поощрения и поддержки этого вида медицинского страхования правительства ряда европейских стран используют налоговые стимулы при покупке медицинских услуг – налоговые льготы и целевые субсидии. Эти меры государственного регулирования позволяют скорректировать проблемы, порожденные негативным отбором пациентов на рынке, а также повысить доступность услуг для населения. Сочетание национальной, демократической системы здравоохранения с системой добровольного медицинского страхования выглядит гораздо предпочтительней, что неоднократно отмечалось Всемирной организацией здравоохранения на примере ряда стран.
Медицинское страхование существенно различается между странами и внутри стран, как со стороны его обеспечения, так и со стороны потребителя в плане выбора страховки и спроса на страховку. Во многих странах используются системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Главным различием социального и частного страхования, является источник финансирования. Социальное страхование финансируется за счет налогообложения, в то время как частное страхование, как правило, не имеет явной связи с доходом индивида.
В некоторых странах с государственным обеспечением медицинских услуг (Колумбия, Россия), система добровольного медицинского страхования предлагает расширение услуг государственного страхования для хорошо обеспеченных потребителей и главной проблемой в таких странах является координация финансирования частных и государственных систем здравоохранения, а также устранение неравенства в такой двухуровневой системе.5
        Этот вид страховых услуг медленно, но верно становится неотъемлемой частью сегодняшней действительности. И верно, этот вид услуг становится все популярней т.к даёт свободу выбора программы по страхованию, в зависимости от целей, которые преследуют страховщики.
 Однако реализация программы ДМС в России показывает, что, существует проблемы в динамике развития этой программы. И из этого можно выделить ряд недостатков, о которых должны знать страхователи.
        В первую очередь необходимо учесть, что стоимость страхования будет зависеть от многих факторов.  Например,
1- состояние здоровья и возраст имеют главное значение в этом виде
страхования, например, человеку с хроническими заболеваниями страховка
обойдётся намного дороже, нежели молодому человеку;
2- престиж медицинской организации т.к труд высококвалифицированных
врачей стоит дороже;
3- выбор предлагаемых услуг.
Однако, следует учесть, что лишится правом воспользоваться полисом можно, если
• умышленно нанести травмы самому себе или причинить вред здоровью;
• находиться в алкогольном или наркотическом состоянии и при этом нанести вред здоровью;
• получить травму в следствии нарушения закона.6
Основным недостатком добровольного медицинского страхования в сложившейся конъюнктуре российского страхового рынка в целом является
ежегодный рост страховых тарифов по ДМС, причинами которого являются:
? нестраховой характер значительной части обращений за медицинскими услугами;
? отсутствие в Российской Федерации объективных условий для конкуренции между медицинскими организациями как ключевого условия рентабельности добровольного медицинского страхования;
? навязывание услуг медицинской организацией и низкая мотивация застрахованных лиц к противодействию этому навязыванию;
? поощряется потребление, а не бережное отношение работников к ресурсам программы ДМС;
? прогрессирующее ухудшение здоровья (низкая эффективность оздоровления персонала, врачам и медицинским организациям выгодно плохоездоровье застрахованных лиц).7
Также в договоре не предусмотрено страхование ряда заболеваний, требующих значительное материальное вложение т.к. такие случаи финансируются за счёт госбюджета (онкология, инфекционные заболевания и др). В случае на момент действия договора страхования выявляется хроническое заболевание, то такое заболевание может исключается из договора или же повышается сумма страхового взноса.
          Нужно еще предусмотреть, что договор страхования ДМС не предусматривает таких случаев, как косметические услуги, пластические операции и подобные услуги, которые являются исключительной волей.
Хотелось бы отметить, что, не смотря на все эти недостатки, можно выделить и ряд преимуществ ДМС. И основными из них являются:
1. Порой полис ДМС стоит дешевле стоимости необходимых медицинских услуг. В особенности данный пункт касается рискового ДМС, когда вероятность наступления страхового случая мала, из-за чего цена страховки невелика;
      2. Возможность выбора. Страховая компания предоставляет возможность клиенту выбрать клинику, в которой он желал бы пролечиться;
      3. Быстрота получения результатов анализов. Копии анализов и рекомендации врачей можно сразу получить на руки;
       4. Приветливость и одобрение, отсутствие очередей. Клиники, сотрудничающие со страховыми компаниями, контролируют качество обслуживания клиентов своими специалистами;
      5. Выбор программы по страхованию определяется желание клиента. Страховые компании могут предложить варианты медицинских услуг, а клиенты выбирают позиции, которые будут занесены его польза ДМС;
      6. Разноплановый характер страхования, человек может застраховаться на
несколько лет или же на год в зависимости от пожелания клиента;
      7. Добровольная страховка является одним из вариантов получения высококвалифицированной медицинской помощи, таким образом страховщики следят за качеством медицинского обслуживания и медицинских услуг. Так же на владельцев страхового документа стоимость медицинских услуг остается неизменной даже, если произойдет повышение тарифов на лекарственные препараты.8
        Существуют как индивидуальные программы ДМС, так и корпоративные,
предназначенные исключительно для юридических лиц. Руководство предприятия может приобрести страховку для своих сотрудников (чаще всего выбирается рисковый ДМС) или для себя и членов своей семьи (депозитный договор ДМС). Согласно закону 6% от годового фонда оплаты труда предприятие имеет право потратить на добровольное медицинское страхование, относя данные затраты на себестоимость продукции (услуг). Это экономит до 20 % средств по сравнению с оплатой услуг частных клиник.           Поэтому экономически целесообразно расходы предприятия на медицину проводить путём заключения договоров ДМС. К тому же страховая компания проконтролирует выставленные клиниками счета, таким образом, чтобы не было «приписок», т.е. чтобы стоимость предоставленного клиенту лечения не
была завышенной. К сказанному стоит добавить то, что организация лечения и все административные моменты полностью ложатся на плечи страховщика.
Еще одной альтернативой получения медицинских услуг может стать консультация и лечение в частной клинике. Клиент такой клиники сам выбирает специалистов, стоимость и набор услуг. Однако цены на их услуги настолько разрозненны, что человек, как правило, не знает, в какую лучше обратиться. К тому же, за высокой ценой услуги не всегда стоит высококвалифицированное обслуживание и лечение. Все вопросы административного характера (запись к врачу, оплата и т.д.)
клиент осуществляет сам.9
Сегодня многие граждане испытывают трудности при получении качественных медицинских услуг. К сожалению, система обязательного медицинского страхования дает только необходимый минимум услуг, что провоцирует снижение здоровья у населения, особенно у незащищенных категорий. Выходом может стать развитие системы добровольного страхования граждан именно в контексте социальной политики государства, что позволит создать дополнительную по отношению к ОМС систему страховой защиты населения, повышающей качество медицинских услуг и предоставляющей повышенные социальные гарантии.
Программы добровольного медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи. Договор может предусматривать: больше широкое право пациента на отбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, охватывая ведущие клиники (а может быть, и направления в клиники иных областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики; улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях; предоставление спортивно-оздоровительных услуг и иных средств профилактики; формирование системы семейного врача; увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому; диагностику, врачевание и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины; участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое возведение лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг либо продукции (протезов, лекарств и т.д.) данных учреждений и предприятий; страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.
Система добровольного медицинского страхования в России еще окончательно не сформировалась, что обусловлено не только внутренними факторами е? развития, но и является прямым следствием макроэкономических процессов. Кроме того, выявились существенные недостатки и проблемы в организации медицинского страхования, требующие устранения.10
Сегодня добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. Причин неразвитости данной системы
очень много. Среди них:
? низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование.
? низкая конкуренция на рынке здравоохранения приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает.
? конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить
стоимость и количество оказанных услуг.
Не имеет смысла спорить с тем, что построение эффективного рынка ДМС будет иметь положительные внешние эффекты для системы здравоохранения и общества в целом, что предполагает необходимость государства принимать меры по активному развитию этого рынка. Однако сегодняподдержки государства практически не ощущается.
Так, в стратегии развития страховой отрасли в РФ на 2008-2012 гг. не была прописана ни одна конкретная мера по развитию рынка ДМС. Реформа системы ОМС не уточняет место ДМС в системе финансирования здравоохранения.11
В концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. говорится, что ДМС «приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи
населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий». Не выполняются поручения президента РФ разработать комплекс мер по стимулированию добровольного спроса на личное страхование (совещания 30.08.2010 г.).
Единственным исключением можно считать повышение нормы отчисления на себестоимость расходов по ДМС сотрудников с 3 до 6 % от суммы расходов на оплату труда (с 01.01.2009 г.). Однако эта мера скорее направлена на поддержку бизнеса, чем на развитие ДМС.
Можно выделить следующие направления развития рынка добровольного медицинского страхования:
1. Четкое разделение систем ОМС и ДМС путем определения минимального гарантированного набора услуг в рамках ОМС. Сегодня программы ОМС и ДМС частично дублируются, но оплачиваются по отдельности, что снижает спрос на полисы ДМС и завышает их стоимость.
2. Обновление перечня услуг ДМС путем стимулирования развития альтернативных программ ДМС: рискового ДМС, покрывающего лечение в стационаре; накопительного медицинского страхования (личных накопительных медицинских счетов); программ, предполагающих солидарную оплату полиса ДМС работодателем и работником (франшиза, доплата по факту использования услуги застрахованным).
3. Совершенствование применения налоговых льгот с помощью упрощения порядка получения налогового вычета – уменьшения суммы НДФЛ при предъявлении справки о покупке полиса на работе.
4. Активное развитие детского добровольного медицинского страхования. Работодатели, обеспечивающие за свой счет работников ДМС, сейчас не заинтересованы оплачивать подобные полисы для детей сотрудников. Причина – в стоимости полиса, а также то что, он оплачивается из прибыли. Одним из выходов может стать оплата таких полисов в долях: одну часть оплачивает компания, а другую– родители.
5. Более широкое привлечение к медицинскому страхованию предприятий малого и среднего бизнеса. Крупные клиенты сегодня практически поделены, этот сегмент рынка уже близок к насыщению, особенно в мегаполисах. Поэтому потенциал для дальнейшего развития рынка ДМС – привлечение к медицинскому страхованию предприятий малого и среднего бизнеса. Для этого сегмента необходимо разрабатывать специальные программы, позволяющие при минимальных затратах получать качественные медицинские услуги. Отметим, что вовлеченность малого и среднего бизнеса даст новый импульс для дальнейшего роста рынка добровольного медстрахования.
6. Активное развитие программ ДМС «эконом-класса» для частных клиентов. Такой полис может включать самые необходимые услуги, например, обслуживание в поликлинике и стоматологическую помощь.12
В наши дни ДМС действительно становится одним из способов повышения качества медицинских услуг и дополнительного финансирования здравоохранения, получающее сейчас все большее развитие в России. Динамика темпов роста страховых взносов по данному виду страхования достаточно высока, что свидетельствует о развитии этого вида страхового бизнеса и серьезных перспективах создания очень емкого рынка.13
 Таким образом, можно отметить, что добровольное медицинское страхование –отличный инструмент для организации качественного медицинского обслуживания для населения, однако и у него есть минусы. Каждый вправе выбирать ту систему, которая его больше устраивает. Так, по данным статистики, полисами ДМС пользуются всего 10% населения России. Это очень маленький показатель.
Однако надо заметить, что тот, кто хоть раз попробовал ДМС, тот никогда больше не расстаётся с ним. В 2013 г. рынок ДМС, по прогнозам экспертов, вырастет всего на 7%, и то в связи с инфляцией. В 2014 г. объем рынка ДМС достигнет 140 млрд руб., а размер расходов фонда ОМС на здравоохранение составит 1 188 млрд руб.
Дальнейшее развитие рынка ДМС возможно только при одном условии если программы ДМС станут доступны физическим лицам и снизится стоимость полисов ДМС.
Выходом из проблемы отсутствия качественного медицинского обслуживания населения станет усовершенствование системы ОМС, где ДМС лишь бы дополняло ОМС. Необходима хорошая правовая база в этом вопросе, где были бы озвучены функции ОМС и ДМС. В таком случае у страховщиков появится замечательная возможность разработать для своих клиентов комбинированные программы страхования, повысится уровень доверия граждан к страховым компаниям. Сейчас ведётся работа над совершенствованием ОМС и ДМС и, возможно, через пару лет мы придём к более высоким результатам и показателям как в экономическом плане, так и в социальном.
           Тем самым можно сказать, что, приобретая полис ДМС можно получить надежную гарантию медицинской помощи, если страховщик заболел. А, если
при заключении договора и на весь период страхования страховщик был здоров, то деньги ему не выдадут- это тоже нужно не забывать.
         Таким образом, страховщикам нужно учесть, что при оформлении страховки, они должны ознакомиться с перечнем медицинских услуг и лечебных учреждений. Так же страховщик должен быть осведомлен о том, куда обращаться при возникновении несчастного случая или проблемы со
здоровьем.



1.2. Перспективы развития добровольного медицинского страхования

Для того чтобы рассмотреть перспективы развития ДМС надо выявить какие проблемы существуют на данный момент развития.
Во-первых, это несовершенство законодательной базы: отсутствие специального федерального закона о ДМС, несоответствие между имеющимися законодательными документами (Федеральные законы РФ: «О медицинском страховании» и «Об организации страхового дела»).
Во-вторых, низкая страховая культура населения: граждане приобретают полисы ДМС не для того, чтобы обезопасить себя от непредвиденных затрат в случае наступления страхового случая, а, чтобы «полечиться» за счет страховой компании. Это вынуждает большинство страховых компаний,ограничивать или полностью исключать из своего страхового портфеля по ДМС страхователей — физических лиц.
В-третьих, сложные гражданско-правовые отношения в системе «Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) — страховая медицинская организация». Это, пожалуй, основная проблема, с которой сталкиваются все
страховщики, осуществляющие ДМС.14
Главным критерием для страховой компании при выборе медицинского учреждения по обслуживанию застрахованных по ДМС служит конечный результат деятельности ЛПУ — наступление объективных изменений в состоянии здоровья человека, позволяющих ему продолжить выполнение своих функций в обществе. Также немаловажным фактором является удовлетворенность пациента качеством предоставляемых в учреждении медицинских услуг.
В настоящее время в Российской Федерации отсутствует единая методика оценки деятельности ЛПУ как страховщиками, так и в целом в системе здравоохранения.
Множество используемых при этом подходов зачастую носят субъективный характер, различная направленность оценочных и аналитических показателей снижает информативность и объективность получаемых оценок, их сопоставимость, и, следовательно, затрудняет возможность реально оценить деятельность ЛПУ.
Введение в практику единого показателя, так называемого рейтинга медицинского учреждения, позволил бы стандартизировать критерии оценки, что, несомненно, положительно сказалось бы на формировании доступного и прозрачного рынка медицинских услуг. Где застрахованный, как конечный потребитель медицинских услуг, имел бы возможность выбора на основании объективных данных, а ЛПУ — формировать свой имидж.
Основополагающим документом, регламентирующим отношения между ЛПУ и страховой компанией, является договор оказания медицинских услуг. Поэтому при заключении такого договора мы особое внимание уделяем согласованию спорных пунктов таким образом, чтобы оптимально сбалансировать интересы договаривающихся сторон.
Неотъемлемой частью договора на предоставление медицинских услуг является Программа добровольного медицинского страхования, согласование которой порой занимает больше времени, чем согласование самого договора. По сути, Программа добровольного медицинского страхования является заказом страховой медицинской организации медицинскому учреждению. К сожалению,довольно часто медицинское учреждение стремится максимально расширить объем оказываемых конкретному пациенту медицинских услуг, исходя, прежде всего, из имеющихся лечебно-диагностических возможностей, но не преследуя цель оказать медицинскую помощь экономичную и адекватную состоянию здоровья пациента.
Еще более остро на формировании взаимоотношений между ЛПУ и страховой компанией сказывается отсутствие стандартов при формировании наименований платных медицинских услуг. Каждое ЛПУ создает свой перечень платных медицинских услуг, исходя из одному ему понятных правил и подходов. В результате информации много, но общую картину и тенденции отследить практически невозможно.15
К сожалению, во многих ЛПУ разработку перечня медицинских услуг (формирование прейскуранта) поручают сотрудникам, имеющим экономическое образование, которые и подходят к решению этой задачи соответственно. В результате в прейскурант подчас включается под видом медицинских услуг то, что в действительности медицинской услугой не является. Это относится к внушительному перечню медикаментов, инструментария, расходных материалов, сервисных услуг и т.п.
Такая ситуация негативна для всех: и для ЛПУ, и для страховых компаний, а в конечном итоге и для пациентов.
Следующей проблемой во взаимоотношениях между ЛПУ и страховой компанией является контроль объемов и качества оказываемых медицинских услуг. Отсутствие единых медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи и единого подхода (системы) в наименовании платных медицинских услуг значительно снижает возможности медико-экономической экспертизы как инструмента контроля.
Существующие немногочисленные государственные медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи разработаны, во-первых, много лет назад, во-вторых, — в отношении отдельных нозологических форм, а также — в условиях малобюджетной системы ОМС. Они в большей степени ориентированы на экономию государственных средств, не учитывают применение новых и эффективных технологий диагностики и лечения.
Существующая терминология, применяемая в действующих нормативных документах Российской Федерации, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками: доступность, безопасность, оптимальность, удовлетворенность пациента.16
При этом под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Безопасность медицинской помощи — это соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги: пользы и вреда. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза. Оптимальность — выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т.п.), современного уровня достижений медицинской науки и техники и оптимальной стоимости. И наконец, удовлетворенность пациента — соответствие качества полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.
Основными законодательно определенными задачами страховой компании по осуществлению контроля объемов и качества медицинской помощи являются: реализация прав, застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках Программ добровольного медицинского страхования; контроль обоснованности, эффективности (по достижению результата по определившемуся исходу и экономической целесообразности) назначаемых застрахованным медицинских услуг.
И от того, насколько эффективно страховая компания справляется с решением этих задач, в конечном итоге зависит выбор потенциального страхователя в пользу той или иной компания.17
Человек в своей деятельности постоянно подвергается различным опасностям и рискам. Проблема предотвращения или уменьшения рисков, покрытия возможного ущерба была и остается чрезвычайно актуальной. Решить эту проблему призвана система страхования, сформировавшаяся в процессе социально-экономического развития общества как форма защиты от непредвиденных опасностей и рисков. Одним из разделов данной системы является медицинское страхование здоровья. Этот вид страхования был и остается актуальным и востребованным постольку, поскольку востребованы и необходимы медицинские услуги. Актуальность и востребованность данного вида страхования обусловлены специфичностью предмета страхования, его высокой ценностью.
Медицинское страхование определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в серия «Экономика» размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного, вызванного его обращением в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Две формы медицинского страхования, действующие в Российской федерации и в других странах – обязательное медицинское страхование (далее ОМС) и добровольное медицинское страхование (далее ДМС) – порой не имеют четких границ и частично конкурируют. При этом система ОМС относится к государственной системе страхования, регламентирующей гарантии для населения по предоставлению бесплатной медицинской помощи, а ДМС в свете современных нормативных требований приравнивается к платным медицинским услугам.18
Трудностью для разграничения ОМС- и ДМС-услуг являются следующие факторы:
- оказание медицинских услуг как по ОМС, так и по ДМС часто осуществляется встенах одних и тех же лечебных учреждений, одним и тем же лечебным персоналом, сиспользованием тех же ресурсов медицинской организации (оборудованные помещения, диагностическая аппаратура, физиотерапевтические процедуры и.т.д.), а, следовательно, в «общем потоке» больных;
- рост государственных расходов на медицинское обслуживание населения, введение новых пилотных программ, программ модернизации отечественного здравоохранения ведет к расширению сферы услуг по ОМС и соответственно требует постоянного пересмотра медицинских услуг по ДМС, в том числе в сторону сервисных услуг;
- в России отсутствует нормативная база, регламентирующая формы и ценообразование в системе добровольного медицинского страхования, что ведет к недостаточному уровню развития страховой инфраструктуры. При этом низкий платежеспособный спрос населения на услуги по ДМС ограничивает развитие индивидуального страхования и ведет в основном к развитию коллективного страхования;
- проблемой малых городов страны на рынке добровольного медицинского страхования является отсутствие конкурентной среды в предоставлении отдельных «узких» медицинских услуг, что часто ведет к завышению стоимости данных услуг по ДМС исполнителями, пользуясь своим монополизмом на территории;
- порой оплата медицинских услуг по ДМС является механизмом компенсации низкой заработной платы медицинских работников, особенно в условиях значительного дефицита кадров в медицинских организациях муниципальной сети.
Вступление в действие новых федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации»19 № 326-ФЗ от 29.11.2010г. и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации»20 № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. Требуют соответствующего пересмотра предоставления медицинских услуг по системе добровольного медицинского страхования и разграничения их от медицинских услуг, предоставляемых по системе ОМС.
В России существует большое количество страховых организаций, которые предлагают людям выгодные страховые услуги и уже который год удачно держат свои позиции на данном рынке. Это такие компании как «Согаз», «РЕСО-Гарантия», «Альянс», «АльфаСтрахование».
Как показывает статистика, взносы по ДМС с 2007 г. по 2012 увеличились примерно на 45 млрд руб., что показывает, со временем данные услуги в России медленно, но верно приобретают потребность российских граждан, то есть явно увеличивается заинтересованность платными медицинскими услугами. Несмотря на заинтересованность частных лиц в возможности добровольного страхования, стоит заметить, что уровень розничного ДМС значительно ниже коллективного.
Одной из причин данной ситуации является в первую очередь низкий доход населения: многие граждане не могут позволить полиса ДМС. Об этом свидетельствуют и следующие данные, проведенные рейтинговым агентством «Эксперт Ра»: объем розничного ДМС составил 6,5 % от всего рынка ДМС.
Второй причиной низкой заинтересованности розничного ДМС является то, что, несмотря на большое обилие частных клиник в каждом городе, доверие со стороны населения к организациям данного типа остается низким из-за устоявшегося мнения, что частные клиники стремятся назначить как можно больше ненужных процедур, чтобы увеличить собственную прибыль. Кроме того, отсутствие единых стандартов в частных медицинских учреждениях, т.е. названия и цены отличаются друг от друга, что также приводят к большему недоверию граждан.21
Анализируя состояние ДМС на сегодняшний момент, можно сказать, что, несомненно, добровольное медицинское страхование нужно современному обществу. По сравнению с Европой и США, где добровольное страхование здоровья является неотъемлемой нормой жизни, практика проведения ДМС в России показывает, что в нашей стране все еще существует ряд проблем, которые препятствуют дальнейшему развитию данного вида страхования.
В настоящее время в России происходит широкомасштабное реформирование системы здравоохранения, что выражается в трансформации системы обязательного медицинского страхования. Наряду с этим развиваются системы добровольного медицинского страхования.
Всё это части единого пути России к становлению полноценной рыночной экономики, и конечно этот путь не обходится без ошибок и просчетов. Однако из года в год происходят сдвиги в этом направлении, разрабатывается и совершенствуется законодательная база.
Система медицинского страхования – структура социальная, следовательно, она должна меняться, так как само общество постоянно развивается.
Негативные последствия для развития ДМС связаны с отсутствием единых стандартов качества оказываемых медицинских услуг, принципов формирования цен на эти услуги, аттестации медицинских организаций и медицинских работников.
До сих пор одной из главных проблем добровольного медицинского страхования России остается отсутствие единой информационной базы.
          В Российской Федерации в настоящее время договоры ДМС заключаются, главным образом, на срок не более 1 года. Вместе с тем, долгосрочное добровольное медицинское страхование, во- первых, позволяет решить проблему медицинского страхования пожилых лиц, а также лиц, у которых возникают отклонения в здоровье. Во-вторых, создание крупных страховых резервов, характерных для долгосрочного страхования, дает возможность страховщикам существенно расширить объем своих обязательств и включать в страховые программы заболевания, требующие длительного и дорогостоящего лечения. В-третьих, его развитие может способствовать вовлечению в ДМС индивидуальных клиентов за счет сглаживания проблемы «неблагоприятной выборки» застрахованных лиц.22
Таким образом, проблемы развития ДМС заключаются в дублировании программ ОМС и ДМС, нестраховом характере многих программ ДМС, противоречии интересов руководителей медицинских организаций и страховщиков в ценообразовании и назначении медицинских услуг, недоверии граждан к институту страхования вообще и, в частности, к медицинскому страхованию. Предлагаемые сегодня на рынке программы ДМС во многом дублируют программу ОМС, отличаясь лишь предложениями по улучшению медицинского сервиса.23
Принимая во внимание, приведенно.......................