Медицинское страхование

МИНОБРНАУКИ РОССИИ


Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(РГГУ)


ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ, УПРАВЛЕНИЯ И ПРАВА
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ


Кафедра финансов и кредита







Колескина Вера Михайловна


Медицинское страхование: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ


Бакалаврская работа студентки 3 курса заочной формы обучения
Профиль «Финансы и кредит»







Допущено к защите на ГАК 

Зав. кафедрой финансов и кредита 
доктор экономических наук, профессор

_________________ Ю.Н. Нестеренко 



Научный руководитель 
Кандидат экономических наук, доцент

 ___________________Г.Н. Гафурова 


(личная подпись)

«___» ____________20__ г.


(личная подпись) 

«___»____________20__г.






Москва 2016
СОДЕРЖАНИЕ

  
ВВЕДЕНИЕ	3
1. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Е КАК ЭЛЕМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ	7
1.1 Сущность, содержание и механизмы появления страхования	7
1.2 Классификация форм и особенности и медицинского страхования	12
1.3 Обязательное медицинское страхование, как государственная социальная новация	22
Выводы………………………………………………………………………...………………….27
2. ОРГАНИЗАЦИЯ И РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В Г. МОСКВА	28
2.1 Динамика развития медицинского страхования в России и в г. Москва	28
2.2 Проблемы добровольного медицинского страхования в г. Москва	38
Выводы………………………………………………………………………...………………….46
3. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ НА ПРИМЕРЕ Г. МОСКВА	48
3.1 Общие проблемы и направления совершенствования системы медицинского страхования в России	48
3.2 Перспективы развития социальных функций медицинского страхования в Российской Федерации и Москвы	63
3.3 Развитие добровольного медицинского страхования в г. Москва, в условиях Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016)	74
Выводы………………………………………………………………………...………………….80
ЗАКЛЮЧЕНИЕ	81
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ	85
     
ВВЕДЕНИЕ
     
     
     Трансформационные изменения современного российского общества коснулись практически всех сфер общественной жизни. В здравоохранении они имеют противоречивый характер, поскольку трудности перехода от государственной к бюджетно-страховой модели медицинского обслуживания затронули интересы всех субъектов, включенных в эту систему. 
     Необходимость введения обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в России была обусловлена рядом факторов. 
     Во-первых, в современных условиях актуализировались проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания. 
     Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят  к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания. 
     В-третьих, введение ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся «притока» и перераспределения финансовых ресурсов в здравоохранении.                                                                         
     Современная концепция ОМС практически не учитывает положительный опыт и наработки, имеющиеся в западных моделях обязательного медицинского страхования. Полагаясь на российскую специфику, медицинское обслуживание населения по-прежнему осуществляется по территориальному принципу, что не позволяет развиваться конкуренции между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими учреждениями. Пациенты в такой модели остаются отчужденными субъектами ОМС. Решения в сфере медицинской помощи за них принимают страховщики, страхователи, исполнители медицинских услуг. 
     Кроме того, организация обязательного медицинского страхования такова, что населению зачастую приходится оплачивать даже те услуги, которые включены в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Дефицит специалистов вынуждает людей обращаться в негосударственные медицинские учреждения и центры. Роль страховщика в таком случае для пациента сводится лишь к выдаче полисов ОМС. В системе медицинского обслуживания, таким образом, обязательное медицинское страхование становится непонятной и непонятой населением структурой. 
     Цель работы – проанализировать организацию медицинского страхования в Российской Федерации и предложить перспективы развития социальных функций медицинского страхования в Российской Федерации и г. Москве.
     Для реа?лиза?ции с?формулирова?нной цели ра?боты необходимо решить ряд за?да?ч:
     - Рассмотреть сущность, содержание и механизмы появления страхования;
     - Изучиить классификацию форм и особенности и медицинского страхования;
     - Проанализировать обязательное медицинское страхование, как государственную социальную новацию; 
     -    Иссдедовать динамику развития медицинского страхования в России и в г. Москва;
     -   Определить проблемы добровольного медицинского страхования в г. Москва;
     -  Изучить песпективы развития социальных функций медицинского страхования в Российской Федерации и Москвы;
     -   Рассмотреть развитие добровольного медицинского страхования в г. Москва, в условиях Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016). 
     Объект исследования – экономические отношения, возникающие в процессе организации и развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и г. Москве.
     Предмет исследования – процесс организации и развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и г. Москве.
     Методологической базой данного исследования стали идеи и концепции крупнейших представителей социологической науки. Основополагающими стали труды Дж. Александера, П. Бергера, П. Бурдье, Э. Гидденса, К. Маркса, Т. Лукмана, Э. Норберта, Т. Парсонса, Дж. Ритцера, П. А. Сорокина, П. Штомпки, А. Щюца. В их работах обращается внимание на предметное поле социологии, в котором особое место занимают социальные практики как элемент общественной системы. 
     Перспективы развития российской практики обязательного медицинского страхования связаны с включением в идеологические основания постулатов теории рационального выбора. Для определения сущности и основных положений теории мы обратились к работам М. Вебера, Дж. Коулмана, В. П. Култыгина, Г. И. Рузавина, Г. Саймона, М. Фармера, Р. Швери, А. Этциони, в которых концептуально представлены и закреплены принципы теории рационального выбора, методологические возможности и перспективы в научно-исследовательском поле социологического анализа.        
     Существует потребность в целостном социологическом концепте исследования заявленной проблемы, системный характер которого позволяет раскрыть процесс становления, функционирования и развития обязательного медицинского страхования в России.      
     Ис?с?ледова?ние ос?ущес?твлялос?ь на? ос?нове общена?учных методов ис?с?ледова?ния - с?ис?темного подхода?, а?на?лиза? и, методов логичес?кого и статистического исследования.
     С?труктурно дипломна?я ра?бота? с?ос?тоит из введения, 3-х гла?в, за?ключения,  с?пис?ка? ис?пользова?нных ис?точников и литера?туры, приложений.
     Во введении обос?нова?на? а?ктуа?льнос?ть темы, определены цели, за?да?чи ра?боты и пра?ктичес?ка?я зна?чимос?ть результа?тов ис?с?ледова?ния.
     В первой гла?ве ра?боты предс?та?влены теоретичес?кие ос?новы орга?низа?ции медицинского страхования , рассмотрена сущность, содержание и механизмы появления страхования, представлена классификация форм и особенности и медицинского страхования, рассмотрены общие принципы организации обязательного медицинского страхования, как государственной социальной новации.
     Во второй гла?ве предс?та?влен а?на?лиз организации и развития медицинского страхования в г. Москва, рассмотрена динамика развития медицинского страхования в России и в г. Москва, проанализированы проблемы добровольного медицинского страхования в г. Москва.
     В третьей гла?ве рассмотрены перспективы развития медицинского страхования в России на примере г. Москва, изучены общие проблемы системы медицинского страхования в России , а также намечены перспективы развития социальных функций медицинского страхования в Российской Федерации и Москвы. Здесь же разработаны мероприятия по развитию добровольного медицинского страхования в г. Москва, в условиях Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ. В за?ключении обобща?ютс?я результа?ты а?на?лиза?, формулируютс?я ос?новные выводы и предложения по теме ис?с?ледова?ния.
     На?учна?я новизна? ис?с?ледова?ния с?ос?тоит в том, что а?втором с?формулирова?ны основные положения современного состояния медицинского страхования в России и в частности г. Москве, а также разработаны мероприятия по развитию добровольного медицинского страхования в г. Москва, в условиях Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.
     Пра?ктичес?ка?я зна?чимос?ть теоретичес?ких обобщений и выводов с?ос?тоит в том, что полученные результа?ты ис?с?ледова?ния могут быть ис?пользова?ны при да?льнейшей ра?зра?ботке мер по с?овершенс?твова?нию добровольного медицинского страхования не только в  г. Москва, но и других российских городах  в современных условиях.
     Предста?вленна?я ра?бота? содержит 1 та?блицу, 12 рисунков, список литера?туры и источников включа?ет в себя 41 на?именова?ния,  приложения.
     Общий объем ра?боты с?ос?та?вляет 89 стра?ниц.
     
1. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ЭЛЕМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
     
1.1  Сущность, содержание и механизмы появления страхования

     Ухудшающееся состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом социально-экономических факторов, но и рядом негативных тенденций в самой системе здравоохранения. Переход к рыночной экономике существенно меняет социально-экономическую среду, в России вновь актуальным стало понятие социального риска - риска материальной необеспеченности индивидуума из-за потери возможности участия в экономическом процессе. Все это ведет к актуализации задачи поиска компенсаторного механизма, который бы снизил негативные последствия ситуаций, связанных с возникновением этих рисков. В качестве такого социально-экономического механизма можно рассматривать социальное страхование, одной из форм которого является обязательное медицинское страхование граждан независимо от их социально-экономического положения, которое призвано обеспечить государственные гарантии всему населению России в предоставлении необходимой им бесплатной медицинской помощи, так как в конечном итоге, именно в этом и заинтересовано общество. 
     Медицинское страхование явилось радикальным переходом от бюджетного финансирования к выделению и изоляции средств, предназначенных для отрасли здравоохранения, не позволяя урезать их финансирование. Так, по закону 3,6% фонда оплаты труда делились между региональным фондом (3,4%) и федеральным фондом (0,2%). Федеральный фонд должен был уравнивать доступ к медицинской помощи в более бедных регионах и выделять средства в случае катастроф и эпидемий. 
     Таким образом, с введением в жизнь Закона "О медицинском страховании граждан в РФ " (1993 год) появился, помимо бюджета, новый, дополнительный источник финансирования здравоохранения.
     В результате, современному социально-экономическому состоянию нашего общества стало соответствовать государственное страховое здравоохранение на основе принципа обязательности, что наиболее полно отражает традиции нашей страны. На сегодня в основном можно говорить о завершившемся становлении инфраструктуры обязательного медицинского страхования в России. В системе здравоохранения появились новые субъекты - прежде всего, страховые медицинские организации1.
     Центральной проблемой функционирования системы ОМС сегодня является то, что введение этой системы в 90-е годы оказалось незавершенным в силу несовершенства законодательно-нормативной базы финансового обеспечения страхования неработающих граждан. В результате произошло раздробление системы общественного финансирования здравоохранения на две подсистемы: бюджетную и страховую, имеющих общих получателей средств.
     Практика обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации показала полиморфизм моделей обязательного медицинского страхования, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.
     Таким образом, налицо одна из серьезнейших проблем становления системы обязательного медицинского страхования в России: необходимость создания механизма, обеспечивающего условия для проведения единой общегосударственной политики в области финансирования системы здравоохранения. В настоящее время в России действует один закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а формы его реализации в субъектах Федерации значительно отличаются друг от друга.
     Остановимся подробнее на медицинском страховании. 
     «Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования».
     Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. 
     Оно «осуществляется в двух формах:
     -  обязательное - является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС; 
     - добровольное - расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугами, действуя на коммерческих началах»
     Метод медицинского страхования - это возмещение затрат по необходимым расходам путем привлечения дополнительных средств (помимо бюджетных ассигнований) в фонды ОМС (федеральный и территориальные) и фонды ОМС, страховых медицинских организаций (далее - СМО) и страховщиков.
     Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, СМО или страховщик, медицинское учреждение.
     a) Страхователи ОМС: 
       1) для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;
       2) для неработающего населения - министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов (областей), местная администрация.
     б) Страхователи ОМС:
            1) граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
            2) предприятия, представляющие интересы граждан.
     в) СМО - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.
     г) Медицинские учреждения - имеющие лицензию лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также частные практики2. 
     Обязательное страхование базируется на таких принципах, как законодательная основа регламентации страховых отношений, автоматичность, бессрочность, сплошной охват объектов страхования, нормирование страхового возмещения.
     Добровольное страхование носит выборочный характер, так как не все субъекты желают в нем участвовать, а для некоторых лиц могут даже устанавливаться ограничения или запрет на участие.
     Трудно отдать предпочтение той или иной модели (смешанной или чистой) обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые - экономисты и организаторы здравоохранения  наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования, что значительно больше, чем при использовании других моделей3.
     Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в смешанной модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранение, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с Законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.
     Отметим, что с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.
     Следующий элемент системы обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация, выполняющая следующие основные функции:
     - организация и финансирование обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования;
     - осуществление контроля  за объемом, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг4.
     Основной элемент системы здравоохранения - медицинские учреждения, являющиеся конечным получателем средств и оказывающие непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования.
     Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта РФ, где они проживают, определяется территориальными правилами обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.
     Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными правилами обязательного медицинского страхования.
     Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчетности. Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оплаты их счетов. 
     
  1.2 Классификация форм и особенности  медицинского страхования
     
     С 1 января 2011 года вступил в силу (за исключением отдельных положений) Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ)5.
     Федеральный закон N 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
     Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются в том числе обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами, а также государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
     К полномочиям РФ в сфере ОМС относятся как разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, так и установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) бюджетам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС). Кроме этого, установление ответственности субъектов ОМС и участников ОМС за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании также относится к полномочиям федерального органа.
     Участниками ОМС являются:
     - территориальные фонды;
     - страховые медицинские организации;
     - медицинские организации (ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ)6.
     Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС. Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ.
     Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба страхового надзора (далее – ФССН). Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством РФ.
     Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
     В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
     В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Такое же ограничение было предусмотрено Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 29.03.1994 N 251.
     Кроме этого, страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами ФССН и ФФОМС.
     Страховые медицинские организации также обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
     Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. В соответствии со ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ расходы, осуществленные на основании этого закона страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
     Кроме вышеприведенных требований страховые медицинские организации обязаны размещать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами следующую информацию  о своей деятельности,  о составе учредителей (участников, акционеров), о финансовых результатах деятельности,  об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с действующим законодательством7.
     До 1 января 2011 года у застрахованных лиц отсутствовало право выбора страховой медицинской организации, они получали полис ОМС той страховой медицинской организации, которая выигрывала тендер в регионе. Теперь ситуация изменилась. Согласно ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право в том числе на выбор страховой медицинской организации, включенной в реестр, путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС, а также замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года. Кроме этого, застрахованные лица имеют право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.
     Средства целевого финансирования в рамках ОМС. С 1 января 2012 года средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ст. 53 Федерального закона N 326-ФЗ). В связи с этими изменениями в ст. 28 Федерального закона N 326-ФЗ прописан порядок формирования средств страховой медицинской организации и их расходование. Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:
     - средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
     - средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ:
     - средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
     - 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
     - 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
     - 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
     - средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи8.
     Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Положения, которые должны быть прописаны в договоре о финансовом обеспечении ОМС между страховой медицинской организацией и территориальным фондом, приведены в ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ. Часть их действует уже с 1 января 2011 года, а отдельные положения вступают в силу 1 января 2012 года. Те положения, которые действуют уже с 2011 года, в основном уже знакомы страховым организациям, работавшим по программам ОМС. Новшества оговаривают порядок предоставления и использования целевых средств, полученных страховыми медицинскими организациями в рамках Федерального закона N 326-ФЗ. Рассмотрим их подробнее. Итак, с 1 января 2012 года вступили в силу следующие положения, касающиеся договора о финансовом обеспечении:
     а) по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств;
     б) обязанности страховой медицинской организации:
1) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС;
2) использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;
3) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС;
4) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
     в) обязанности территориального фонда:
1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим федеральным законом;
2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим федеральным законом;
     г) обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств;
     д) решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать десяти рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки9.
     Согласно п. 14 ст. 51 Федерального закона N 326-ФЗ в 2011 году заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами ОМС.
     Основные положения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС приведены в ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ. Все положения действуют уже с 1 января 2011 года. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. Приведем положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
     - получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;
     - проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;
     - организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.
     Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
     Персонифицированный учет в сфере ОМС. Федеральным законом N 326-ФЗ предусматриваются условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС на основе введения персонифицированного учета. Что касается роли страховой медицинской организации в данном случае, она является ключевым звеном между застрахованным лицом и медицинской организацией. Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу или его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и порядке, которые определяются правилами ОМС. Кроме этого, данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказ.......................