Коррекционная работа с лицами, страдающими семантической афазией

Министерство образования и науки Российской Федерации

федеральное государственное бюджетное 
образовательное учреждение высшего образования
«Московский педагогический государственный университет»


Институт детства

Дефектологический факультет

Кафедра логопедии


Поваляева Татьяна Евгеньевна

Коррекционная работа с лицами, страдающими семантической афазией

Код и направление подготовки: 44.03.03 
«Специальное (дефектологическое) образование»,
Профиль «Логопедия»

Выпускная квалификационная работа бакалавра



                                                                                 Научный руководитель – 
                                                                                 к.п.н., профессор                                                                               
Заведующий кафедрой логопедии,                      С. Н. Шаховская
к.п.н., доцент,                                                                           
А. А. Алмазова                                                         



Проверка на объем заимствований:

Москва - 2017
СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ	3
ГЛАВА I.  ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ АФАЗИИ	6
1.1.Понятие и сущность афазии	6
1.2.Изменения психики и личности больных с афазией	22
1.3.Особенности логопедической работы при афатических нарушениях в остром периоде	28
ГЛАВА II.  ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С СЕМАНТИЧЕКОЙ АФАЗИЕЙ И ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА С НИМИ (ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ)	35
2.1.Организация исследования логопедической работы с лицами страдающими афазией, в остром периоде	35
2.2.Состояние речи и личности больных с семантической афазией	40
ГЛАВА 3. ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ, В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ (ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ)	48
3.1Организация коррекционно-восстановительной работы больных семантической афазией.	48
3.2.Приемы коррекционного воздействия больных семантической афазией	51
ЗАКЛЮЧЕНИЕ	61
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	66




ВВЕДЕНИЕ

     Афазия является  системным нарушением  речи,  возникающим  при  органических  поражениях мозга, охватывающим разные уровни организации речи, влияющим на ее связь с другими психическими процессами  и  приводящим  к  дезинтеграции  всей  психической  сферы  человека,  при чем нарушается,  прежде всего, коммуникативная функция речи. 
     Причины  возникновения  афазии:  нарушения мозгового  кровообращения (ишемия, геморрагия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. 
     Часто последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40-50% от общего числа больных) является нарушение  речевой функции. Оно проявляется в форме афазии и дизартрии, нередко сочетаемых с патологией других высших психических функций (различные виды  агнозий и апраксий), гемипарезами и психическими расстройствами. 
     Ученые разработали и описали содержание восстановительного обучения больных с афазией, этому посвящены фундаментальные работы А.Р. Лурия27, Л.С. Выготского12, Т.Г. Визель10, Э.С. Бейн3, Л.С. Цветковой42, В.М. Шкловского47 и других.
		Проблема афазии достаточно полно разработана, подробно рассмотрена  нейропсихологом современности А.Р. Лурия31 и исследована его последователями (Е.Д. Хомской39, Л.С. Цветковой42, В.М. 
Шкловским47, Т.В. Ахутиной1, Ж.М. Глозман14, Т.Г. Визель10, М.К. Шохор-Троцкая53 и др.) выработаны методология и инструментарий изучения и преодоления данного вида патологии речи. 
		Большой вклад в исследование афазии внесли также исследователи и практики (В.В. Оппель33, М.К. Бурлакова5, А.А. Цыганок45 и др.).
     Несмотря на то, что отмечена методологическая и содержательная ценность положений современной афазиологии, необходимо констатировать, что специфика работы с больными в остром периоде не раскрыта в них в полной мере. Имеющиеся исследования логопедической помощи не достаточно раскрывают ее особенность в острый период заболевания, в современных условиях. Дальнейшие исследования, охватывающее именно этот период, являются крайне актуальным.
     Лицам, страдающим афазией, в остром периоде требуется незамедлительная, специализированная и конкретно логопедическая помощь.  От того, насколько своевременной и грамотной будет проведенная логопедическая работа, зависит конечный реабилитационный эффект. 
     Объясняется это прежде всего тем, что логопедическая помощь входит в комплекс мероприятий, которыми создаются особые условия для выхаживания больных, имеющих нарушениями речи, в частности, афазию, с целью возвращению пациента к активной жизни.
     На основании вышеизложенного нами определена научная проблема исследования: установление особенностей логопедической работы с лицами,  страдающими  афазией в остром периоде, и пути преодоления болезни.
     Цель исследования - изучить особенности речи больных с семантической афазией и логопедическую работу с ними.
     Объект исследования – состояние речи больных с семантической афазией и логопедическая работа  по преодолению афазии в остром периоде.
     Предмет исследования - содержание, этапы и организация логопедической работы с лицами,  страдающими  афазией в остром периоде.
     В соответствии с целью были поставлены задачи исследования:
     1. Изучить литературу по афазиологии,  по проблеме восстановительной логопедической работы с больными афазией.
     2. Экспериментально выявить у больных семантической афазией состояние речевых навыков и изучить опыт работы с ними.
     3. Принять участие в логопедической работе с больными, с семантической афазией, в острый период.
     Актуальность проблемы обусловлена динамической и коррекционной востребованностью. 
     Гипотеза исследования - логопедическая работа по преодолению афазий у больных в остром периоде будет способствовать преодолению речевых нарушений, если:
? использовать комплексный подход;
? применять специальные приемы воздействия.
     Чтобы решить поставленные задачи и проверить выдвинутую гипотезу, 
были использованы следующие методы исследования:
     1. Теоретический метод: анализ специальной литературы по проблеме исследования.
     2. Социолого-педагогические методы: изучение анкетных данных, медицинской документации, знакомство с опытом работы педагогов-логопедов, работающих с данной категорией больных.
     3. Метод наблюдения.
     Теоретическое значение в том, что в определенной мере дополнены сведения об остром периоде афазии.
     Социальная значение определяется возможностью возвращения больных в социум.
     Практическая значимость исследования: определены основные направления, содержание и организация коррекционно-логопедической работы с лицами, страдающими афазией, в остром периоде. Чтобы повысилась эффективность реабилитационного процесса, разработаны методические рекомендации логопедам и афазиологам неврологического отделения.
     Структура работы: работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.
     

ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ АФАЗИИ


1.1. Понятие и сущность афазии
     Речь – важнейшая высшая психическая функция, которая организует и связывает другие психические процессы: восприятие, память, мышление, воображение, произвольное внимание. Сложность речевых механизмов обусловливает и разнообразие речевых нарушений. Наиболее распространенными из них являются афазии и дизартрии. Данные речевые нарушения наблюдаются более чем у трети больных, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму, и являются вторым по значимости и распространенности дефектом после двигательных нарушений.
     Термин «афазия» в переводе с греческого обозначает отсутствие речи: а – отрицание, phasis – речь. Данный термин принадлежит французскому ученому А. Труссо, установленный им в 1864 году. До этого времени существовал термин «афемия». В зарубежной литературе иногда употребляется термин «дисфазия» для обозначения слабой степени выраженности афазии.19
     Афазия –является распадом сложившейся речевой (языковой) системы вследствие локального поражения головного мозга; системное нарушение речи, состоящее в полной или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга; приобретенное расстройство уже сформировавшейся речи, возникающее при органических повреждениях коры больших полушарий головного мозга; характеризуется нарушениями разных языковых модальностей (экспрессивная речь, импрессивная речь, чтение и письмо); охватывает разные уровни организации речи (фонетику, лексику, грамматику, 
     
семантику); влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего коммуникативную функцию речи.19
     Афазия является полной или частичной утратой речи, обусловленной локальными поражениями головного мозга (рис.1.).

Рис.1.Головной мозг

     Сначала были выделены две главные формы афазии - "моторная афазия (афазия Брока - 1861 год) и "сенсорная афазия" (афазия Вернике - 1874 год). Успех исследований афазии связан с именем А. Р. Лурии, который стал основоположником нейропсихологии. Ему впервые удалось сформировать строгую научную концепцию о мозговых механизмах психических процессов человека.19
     Причины афазии. Афазия проявляется в следствии органического поражения коры речевых центров головного мозга. Факторы приводящие к возникновению афазии, происходя в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз.55
К основным причинам возникновения афазий в большинстве случаев  приводят: черепно-мозговые травмы, воспалительные заболевания мозга (энцефалит, лейкоэнцефалит, абсцесс), опухоли головного мозга, хронические прогрессирующие заболевания ЦНС (очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика), операции на головном мозге.
         По причине поражения коры головного мозга (различных его участков) происходит распад уже имеющейся речи. Характер нарушений обширен, чаще зависит от локализации патологического очага.
     Одной из значительных причин афазии являются сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты. При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт, чаще наблюдается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения - тотальная, моторная или сенсорная афазия.
     К факторам риска, повышающим возможность возникновения афазии, относятся пожилой возраст, семейный анамнез, церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, перенесенные транзиторные ишемические атаки, травмы головы. 
     Характер нарушений и тяжесть синдрома афазии чаще всего зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона.  При опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК прогрессируют резко. Внутримозговое кровоизлияние будет сопровождаемым наиболее тяжкими нарушениями речи, нежели тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями протекает быстрее и полноценнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.55
     По данным многих исследователей афазия характеризуется следующими признаками:
     1) При афазии имеют место системные нарушения речи, страдают все стороны речи – импрессивная (восприятие и понимание речи) и экспрессивная речь (произношение), а также внутренняя речь. Повреждаются устная и письменная речь, повторение и самостоятельная речь, фонетико-фонематическая и лексико-грамматическая стороны речи. Речь распадается как сложная функциональная система. 
     2) Афазия – это нарушение речи на языковом уровне. Нарушается процесс кодирования и декодирования речевых обобщений, использование языка в процессе перехода от мысли к речи. Это нарушение речи символического уровня. Больной перестает понимать символическое 
значение звуков, слов, фраз. 
     3) Причиной афазии является не диффузное, а локальное поражение доминантного полушария головного мозга. 
     4) Афазия – это распад речи. Поражение мозга при афазии происходит после того, как речь сформирована (в отличие от алалии, при которой поражение мозга происходит до начала формирования речи).
     В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.55
     Симптомы афазии.
     Независимо от механизма, при любой форме афазии наблюдается нарушение речи в целом. Это связано с тем, что первичное выпадение той или иной стороны речевого процесса неизбежно влечет за собой вторичный распад всей сложной функциональной системы речи.
     Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены, прежде всего, локализацией очага поражения. 
     Существуют речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, средние и задние отделы верхней височной извилины, нижняя теменная область (область, граничащая с отделами 
передней центральной извилины, отвечающими за движения гортани, губ и языка), а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга31. 
     Вследствие трудности переключения с одного речевого элемента на другой в речи больных с эфферентной моторной афазией наблюдаются многочисленные перестановки звуков и слогов, персеверации, литеральные парафазии, контаминации. 
     Характерен «телеграфный стиль» речи, длительные паузы, гипофония, нарушение ритмико-мелодической стороны речи. Произношение отдельных звуков при эфферентной моторной афазии не нарушается. 
     Распад способности к звуко-буквенному анализу слова сопровождается грубыми нарушениями чтения и письма (дислексией/алексией, дисграфией/аграфией).
     Афферентная моторная афазия может протекать в двух вариантах. При первом варианте имеет место артикуляционная апраксия или полное отсутствие спонтанной речи, наличие речевого эмбола. При втором варианте - проводниковой афазии, ситуативная речь остается сохранной, однако грубо нарушается повторение, называние и другие виды произвольной речи. При афферентной моторной афазии вторично нарушается фонематический слух и, следовательно, понимание разговорной речи, значений отдельных слов и инструкций, а также письменная речь.
     В отличие от моторных афазий, при акустико-гностической (сенсорной) афазии нарушается слуховое восприятие речи при нормальном физическом слухе. При афазии Вернике больной не понимает речи окружающих и не контролирует собственный речевой поток, что сопровождается развитием компенсаторного многословия. 
     В первые 1,5-2 мес. после мозговой катастрофы речь больных включает случайный набор звуков, слогов и слов («речевая окрошка» или жаргонафазия), поэтому ее смысл неясен окружающим. Затем жаргонафазия
уступает место многоречивости (логорее) с выраженными аграмматизмами, литеральными и вербальными парафазиями. Поскольку при сенсорной афазии первично страдает фонематический слух, отмечается нарушение письма; чтение остается наиболее сохранным, поскольку опирается в большей степени на оптический и кинестетический контроль.3
     При акустико-мнестической афазии у больных возникают трудности с удержанием в памяти информации, воспринятой на слух. При этом значительно снижается объем запоминания: пациент не может повторить за логопедом связку из 3-4 слов, не улавливает смысла речи в усложненных условиях (длинная фраза, быстрый темп, беседа с 2-3 собеседниками). 
     Трудности речевой коммуникации при акустико-мнестической афазии компенсируются повышенной речевой активностью. При оптико-мнестической афазии имеет место нарушение зрительной памяти, ослабление связи зрительного образа предмета и слова, трудности в назывании предметов. Расстройство слухоречевой и зрительной памяти влечет за собой нарушение письма, понимания читаемого текста, счетных операций.
     Амнестико-семантическая афазия проявляется забыванием названий предметов (аномией); нарушением понимания сложных речевых оборотов, отражающих временные, пространственные, причинно-следственные взаимоотношения; причастных и деепричастных оборотов, пословиц, метафор, крылатых фраз, переносного значения и пр. Также при семантической афазии отмечается акалькулия, нарушается понимание читаемого текста.
     При динамической афазии, несмотря на правильное произнесение отдельных звуков, слов и коротких фраз, сохранную автоматизированную речь и повторение, спонтанная повествовательная речь становится невозможной. Вербальная активность резко снижена, в речи больных присутствуют эхолалии и персеверации. Чтение, письмо и элементарный счет при динамической афазии остаются сохранными.
     Диагностика, восстановительное лечение и обучение пациентов с афазией проводится командой специалистов неврологов, нейропсихологов, логопедов. Для выяснения непосредственных причин афазии и локализации очага поражения выполняется КТ или МРТ головного мозга, МР-ангиография, УЗДГ сосудов головы и шеи, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, люмбальная пункция.19
      Обследование речи при афазии включает диагностику устной речи (экспрессивной и импрессивной);  письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание прочитанного). 
     Нейропсихолог, работающий с больными афазией, проводит диагностику слухоречевой памяти и других модально-специфических форм памяти (зрительной, двигательной), праксиса (орального, мимического, кистевого, пальцевого, сомато-пространственного, динамического), зрительного гнозиса, конструктивно-пространственной деятельности, интеллектуальных процессов.
     Проведение комплексной диагностики позволяет дифференцировать афазию от алалии (у детей), дизартрии, снижения слуха, УО.
     Ключевые моменты в определении афазии, значимые для дифференциальной диагностики:
     1) Афазия всегда является результатом повреждения головного мозга. Чаще всего афазии   вызваны   инсультом,   но   также  они   могут  возникать  из-за  травм  головы, хирургического вмешательства, роста опухоли или инфекции.
     2) Афазия – приобретенное расстройство, которое характеризуется полной или частичной потерей функции уже сформировавшейся речи. Термин «детская афазия» относится к проблеме нарушения уже сформировавшейся речи у детей.
      3) Афазия включает расстройства разных языковых уровней: устной 
речи, понимания обращенной речи, чтения и письма. В большинстве случаев происходит нарушение (хотя и неравномерное) во всех четырех языковых модальностях.
      4) Афазия – это не расстройство органов чувств или интеллекта и не является результатом психического расстройства. Такие исключающие характеристики определения афазии крайне важны для ориентации в широком спектре других когнитивных расстройств.19
     Чаще всего речевые расстройства (афазии) появляются у людей, перенесших травмы головного мозга и инсульты. Проблема хорошо изучена, определены эффективные методы диагностики и коррекции нарушений. 
     Современные методики позволяют заново сформировать навыки общения, при которых человек сможет стать полноценным челном общества, заниматься трудовой деятельностью без ощущения дискомфорта, вызванного речевыми изменениями.
     Таким образом, понятие афазии сводится к признанию системности речевого расстройства, а также нарушения процессов внешней и внутренней речи. Афазия – системное расстройство речи, вызванное повреждением отдельных участков мозга, отвечающих за речь.
     Показателем системности речевой функции является то, что она обеспечивается одновременным взаимодействием различных функциональных систем головного мозга, а не последовательной работой их звеньев. Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. 
     Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. 
     При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного31. 
     Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а, следовательно, и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить механизм нарушения, и определить локализацию очага поражения в головном мозге с помощью нейровизуализационных методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).
     Классификация афазии. Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. 
     Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии - с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой.31
     А. Р. Луриян выделил семь форм (рис.2.):
     * эфферентная моторная (Брока) – нарушения фразовой речи;
     * афферентная моторная (артикуляторная);
     * динамическая (отсутствие речевой активности);
     * афазия сенсорная (акустико-гностическая) – больной не понимает или плохо понимает речь, как будто слышит иностранный язык;
     * акустико-мнемическая (расстройство слухоречевой памяти и нарушение зрительного восприятия букв или слов);
     * афазия семантическая – человек в целом понимает речь, но ему трудно воспринимать и воспроизводить сложные логико-грамматические построения;
Позднее Т.В. Ахутиной была охарактеризована динамическая афазия.

Рис.2. Классификация афазий
     Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). Центральным речевым дефектом при афазии Брока выступает кинетическая артикуляционная апраксия, делающая невозможным переключение с одной артикуляторной позиции на другую.
     Локализация: Возникает при поражении зоны Брока или 44 поле по Бродману. Центральный дефект – патологическая инертность раз возникших стереотипов, проявляющихся из-за нарушения смены иннервации, обеспечивающих своевременное переключение с одной серии артикуляторных движений на другую. Страдает плавное переключение с одной артикулемы на другую (би-ба-бо, би-би-би). Застревает на первом движении и к другому перейти не может. Речевой мелодики не происходит.
     Клиническая картина: четко произносит звуки. Нарушение серийного произнесения звуков и слов, при сохранном произнесении отдельных звуков. Нарушение проссодики речи (нарушение ударений, ритмико-мелодической структуры, интонаций), речь становится скандированной. Нарушение конструкции фраз. Остаются только существительные, мало прилагательных, 
нет глаголов. Нарушается, прежде всего, коммуникативная сторона речи, все остальные функции так или иначе затрагиваются.31 Нарушение письма, 
чтения (аграфия). Кинетическая апраксия – предметное нарушение действия. Гипомимия снижение подвижности мускулатуры лица). Большое количество персевераций. Основной дефект - переключение.
     Динамическая афазия патогенетически связана с поражением заднелобных отделов головного мозга. Что приводит к неспособности построения внутренней программы высказывания и ее реализации во внешней речи, т. е. нарушению коммуникативной функции речи. Локализация: впереди от зоны Брока +дополнительная речевая зона Пенфилда. Центральный дефект – нарушение активной продуктивной речи.
     Центральный механизм – дефекты внутренней речи, нарушение речевой активности. Не может распланировать свою речь. Иногда не может  
даже предложение сказать, если предлагаем наглядную схему, то больной сможет сказать.13
     Клиническая картина: лексические нарушения, проявляются в трудностях актуализации глаголов, в сужении общего словарного запаса, нарушении динамики ассоциации в сторону замедленности. Множество агроматизмов в виде либо пропусков, местоимений, глаголов либо в избыточности. Употребление фраз-шаблонов, простых неразвернутых предложений. Употребление слов в именительном падеже (вместо родительного). Больной адинамичен, снижена инициатива, не стремится ничего выполнять. Общая скованность и замедленность движений. Гипомимия, уплощение эмоциональной сферы. Снижение интереса ко всему окружающему. Полное отсутствие спонтанной речи. Нет развертывания плана высказываний.31
     Афферентная моторная афазия развивается при поражении нижних отделов постцентральной коры, примыкающей к роландовой борозде. В этом случае ведущим нарушением служит кинестетическая артикуляционная апраксия, т. е. затруднение поиска 
отдельной артикуляторной позы, необходимой для произнесения нужного звука. Локализация: задние постцентральные отделы двигательного анализатора. Центральный дефект – нарушение артикуляции. Центральный механизм - нарушение кинестетических ощущений. Артикулема. Звук слышит, а как извлекаются не понимает. Проба – произнесение оппозиционных согласных, произнесение сложных слов (рефрежиратор).13
     Акустико-гностическая афазия возникает при локализации патологического очага в области задней трети верхней височной 
извилины (зоны Вернике). Основной дефект, сопровождающий афазию Вернике, - нарушение фонематического слуха, анализа и синтеза и, как результат, - утрата понимания обращенной речи.
     Локализация: задняя треть верхней височной извилины (зона Вернике или 22 поле). Центральный дефект – нарушение понимания речи.
     Центральный механизм – нарушение фонематического слуха.
     Клиническая картина: очень общительные, много жестов, мимики, эмоций богатая интонированная речь как восполнение дефекта. Их устная  спонтанная речь полностью или частично непродуктивна. 
     Речь бессвязна по фонематическому и грамматическому компоненту.
     Литеральные парафазии – замена одного звука на другой при произнесении слова.13
     Клиническая картина: характерны многократные повторения. При введении больного в контекст, больной в принципе отвечает впопад. Смысл доступен. Несвязанные друг с другом вопросы - больному трудно. 
     Нарушено чтение. Письмо тоже страдает. Нарушен устный счет со слуха, оценка и воспроизведение ритмов.31
     Акустико-мнестическая афазия является следствием поражения средней височной извилины (внеядерных 
отделов слуховой коры). При акустико-мнестической афазии вследствие повышенной тормозимости слуховых следов страдает слухоречевая память; 
иногда – зрительные представления о предмете. 
     Локализация – вторая височная извилина левого полушария (21 и 37 поля). Центральный дефект – невозможность удержания серии речевых звуков, слогов, слов. Центральный механизм:  нарушение оперативной памяти, дефекты предметных образов.13
     Клиническая картина: Негрубое нарушение понимания речи, прекрасно различает слова на слух, но при нарастании объема инфо, нарастании темпа речи – непонимание. Нарушение понимание контекста высказывания. Значение есть – смысл не доступен. 
     Предметная отнесенность слова осталась, а смысл отсутствует в контексте. Нарушение устной экспрессивной речи.
     Симптомы: вербальные парафазии - замена одного слова на другое, чаще из близкой/одной семантической категории, по схожести звукового состава слова (удовольствие-продовольствие, льды – морозы).
     Мнестические западения на слова – вертится на кончике слова, не можем вспомнить его. Страдает понимание, видим замены и в случае акустико-мнестической и в случае сенсорной афазии (таблица 1).31
     Таблица 1
     Акустико-мнестическая и сенсорная афазии (акустико-гностическая афазия)
№ п/п 
Акустико-мнестическая афазия 
акустико-гностическая афазия 
1
Отсутствует нарушение процессов звукоразличения при малом объеме материала 
Нарушен процесс независимо от объема 
2
Сохранен фонематический слух 
Грубо нарушен фонематический слух 
3
Понимание речи нарушено не грубо, но нарушено значение и нередко смысл высказывания 
Грубо нарушается значение слова, а смысл нередко остается сохранным 
4
В речи преобладают вербальные парафазии 
Преобладают литеральные парафазии 
     Семантическая афазия. Локализация: теменно-височные затылочные отделы (зона ТРО). 
Загрузка...
     Эта зона помогает ориентироваться в пространстве. Центральный дефект – нарушение понимания логико-грамматических конструкций. Центральный механизм – нарушение симультанного пространственного восприятия.
     Клиническая картина: нарушается понимание конструкций с предлогами. Нарушается понимание сравнительных конструкций. Нарушается понимание конструкций творительного падежа, родительного. 
     Не могут опознать грамматические категории слова (род, число…) не 
могут поставить вопрос к слову. Проблема с перемещением в пространстве. Трудность в интеллектуальных операциях построения (кубики Коса)
     Амнестико-семантическая афазия развивается при поражении переднетеменных и задневисочных отделов коры головного мозга. Данная форма афазии характеризуется специфическими амнестическими трудностями – забыванием названий предметов и явлений, нарушением понимания сложных грамматических конструкций.
     Локализация: теменно-затылочные отделы коры.
     Центральный симптом – затруднение в назывании предметов.
     Центральный механизм – нарушение выбора слов из нескольких слов, всплывших в сознании больного. Дело в дефекте зрительных образов. 
     С больным занимаются рисованием, простраивая связи заново с больным связи между образом и словом.13 
     Афазия в остром периоде заболевания имеет отличительные особенности. Структура речевого дефекта в остром периоде характеризуется размытостью, наличием объемного нейродинамического компонента.
     Наиболее часто имеют место афазии, сходные с комплексной моторной и смешанной сенсо-моторной афазиями. Реже выявляются синдромы, сходные с динамической. Акустико-мнестическая и семантическая афазии в 
острой стадии заболевания единичны.31
     В случае обширных повреждений коры доминантного полушария, захватывающих моторные и сенсорные речевые зоны, развивается тотальная афазия – т. е. нарушение способности говорить и понимать речь. 
     Чистые формы афазии в клинике сосудистых заболеваний головного мозга встречаются редко. Чаще наблюдается смешанная, представляющая собой сочетание различных форм афазия. Возникновение такой афазии объясняется тем, что при инсульте нередко одновременно поражается 
несколько областей мозга, ответственных за ту или иную сторону речевой деятельности и снабжаемых одной сосудистой системой.
     Нередко встречаются смешанные афазии: афферентно-эфферентные, сенсомоторные и др. Независимо от формы афазии, наиболее грубым дефектом в острой стадии заболевания является нарушение владения словом, наиболее ярко проявляющееся в недостаточности его понимания. Пациенты с афазией нуждаются в помощи логопеда, которая необходима уже в первые дни инсульта и сохраняет свою эффективность на стадиях ранней и поздней реабилитации.
     Многолетние исследования показали сложность речевых нарушений, их форма напрямую зависят от нескольких факторов:
     * обширности повреждений мозга, месторасположения поврежденного участка;
     * характера нарушений кровообращения в тканях мозга;
     * состояния участков, забирающих на себя функции поврежденных отделов.
     При любой форме афазии страдают коммуникативные навыки. В сложных случаях человек полностью утрачивает способность общаться с помощью речи (вербально).
     Нарушения коммуникации имеют не только внешние (когда человек не может общаться с другими), но и внутренние проявления, человек не может 
общаться с самим собой, он не понимает себя.
     Афазия сопровождается целым рядом проблем (рис.3.):43
     * человек не может понимать речь, или ему сложно ее понять;
     * возникают проблемы с повторением произнесенных слов кем-то другим;
     * больной путает название предметов, имена людей;
     * даже при сохранении моторики, человеку сложно строить сложные предложения;
     * ухудшается произношение, появляются расстройства письма;
     * с трудностью дается выполнения математических операций.
     
     Рис. 3. Проблемы при афазии
     Афазия обычно сопровождается различными нарушениями функций коры головного мозга (агнозиями, апраксией). При данном расстройстве полностью изменяется мировоззрение, взгляды на семью и даже меняется отношение к самому себе.
     Коррекция афазии. Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную 
реабилитацию (ЛФК, механотерапию, физиотерапию, массаж).
     Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии, структура и содержание которых зависит от 
формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.43 
     При эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов; при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем. При акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи; при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти. Организация обучения при амнестико-семантической афазии направлена на преодоление импрессивного аграмматизма; при динамической афазии – на преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляцию речевой активности.
     Коррекционная работа при афазии начинается с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.43
     Курс восстановления включает помимо обычной лекарственной терапии и лечебной физкультуры, длительную реабилитацию. Все виды лечения должны проводиться комплексно.
     Задача речевой реабилитации заключается не только в том, чтобы восстановить у человека коммуникативный способности. 
     Главная ее цель – возвратить человека в общество как полноценного члена. Наши наблюдения  показывают, что чем раньше начать занятия, тем выше темпы реабилитации и полнее восстанавливаются функции речи.
     1.2. Изменения психики и личности бол.......................