Физическая реабилитация при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе

12



2



2



МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Факультет психологии, социальной медицины и

адаптационно-реабилитационных технологий

Кафедра Социальной медицины, рекреации и адаптивной физической культуры



	

«Рекомендовать к защите»

Заведующий кафедрой

социальной медицины, рекреации

и адаптивной физической культуры

д.м.н., профессор Шмелева С.В.



	«      »                                         2016 г.

	

	

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Физическая реабилитация при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе



Студентка: Власова Мария Дмитриевна/                         /

6 курса заочного отделения

Факультета психологии, социальной медицины и 

адаптационно-реабилитационных технологий

Направление (специальность)

032102.65 Физическая культура для лиц

с отклонениями в состоянии здоровья

(адаптивная физическая культура)



Руководитель: к.п.н,  доцент  Карпова Н.В..



/                                /













            Защищена                                  		                                  Оценка



«      »____________2016г.                                                                    « ----------- »



	

Москва   2016





                                                                        СОДЕРЖАНИЕ

	ВВЕДЕНИЕ	3

	ГЛАВА I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПАРЕЗАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА	6

	1.1. Понятие об ишемическом инсульте и его клинических проявлениях	6

	1.2. Физическая реабилитация в комплексном восстановительном лечении при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта	10

	1.2.1. Основные этапы физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта	14

	1.2. 2. Средства и методы лечебной физической культуры при	17

	парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического	17

	инсульта	17

		1.3.	Современные методы физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта	22

	ГЛАВА II. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ	28

	2.1. Методы исследования	28

	ГЛАВА III. ИЗУЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПАРЕЗАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ	38

	3.1. Методика физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этап	38

	3.2. Экспериментальное обоснование эффективности методики физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе	43

	ВЫВОДЫ	50

	ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ	52

	СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	54

	ПРИЛОЖЕНИЯ	58





ВВЕДЕНИЕ

Одной из главных социально значимых проблем здравоохранения третьего тысячелетия является ишемический инсульт, последствия которого проявляются в гемиплегии или гемипарезе конечностей, нарушении речи, глотания, деятельности дыхательной системы, ассиметрии лица, головокружении, нарушении координации [10,14]. По статистике ишемический инсульт составляет около 80-85% из всех случаев инсультов [6].

По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт занимает третье место среди болезней взрослого населения планеты после болезней сердца и онкологических заболеваний. Высокий процент заболеваний от нарушений мозгового кровообращения человека характерен для высокоразвитых стран, где уровень развития технологий и производственных потенциалов связан с насыщенной нервно-эмоциональной напряженностью. В развитых странах частота встречаемости ишемического инсульта составляет около 2500 случаев на 1 млн. населения в год. Особенно высок риск развития инсульта у людей, достигших 55 летнего возраста.

Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства в виде параличей и парезов (88%), чаще всего односторонних гемипарезов различной степени выраженности. По данным научных исследований к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдаются у 80 - 90% больных, в том числе гемиплегия - у 11,2%, грубый и выраженный гемипарез - у 11,1%, легкий и умеренный гемипарез - у 58,9% [21,22,32]. Кроме того, примерно в 40-59% случаев отмечаются сенсорные расстройства. Остаточные явления перенесенного инсульта различной степени выраженности выявляются примерно у 66% больных [24]. 

Восстановлением больных с нарушением мозгового кровообращения на различных этапах занимается ряд специалистов: реаниматологи, неврологи, кардиологи, реабилитологи, психотерапевты, терапевты, инструкторы ЛФК. Задача психического и физического восстановления, социального и трудового приспособления постинсультных больных наиболее успешно решается в системе комплексной реабилитации (медикаментозной терапии, массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии, трудотерапии и ортопедии).

Одним из важнейших видов восстановления после ишемического инсульта является физическая реабилитация, так как именно число физических упражнений и вариативность их выполнения позволяют производить выбор их сочетаний для каждого отдельного случая уже на ранних сроках. Коррекция двигательных расстройств осуществляется на основе использования разнообразных методик, включающих активную и пассивную лечебную гимнастику, биоуправление с обратной связью, массаж и электростимуляцию нервно-мышечного аппарата, аутогенную тренировку и т.д.

Учитывая вышесказанное, проблемой особой важности является повышение эффективности и совершенствования системы физической реабилитации данной категории больных. Таким образом, представляется целесообразным создание новых методик физической реабилитации больных ишемическим инсультом на основе современных знаний о клинической структуре заболевания, особенностей становления двигательного навыка, а также знании особенностей психологического состояния больных, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций.

Цель исследования – разработать и обосновать методику физической реабилитации при восстановлении функций верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности функционального и психического состояния лиц перенесших ишемический инсульт, сопровождающийся парезами верхних конечностей. 

2. Разработать методику физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе.

3. Экспериментально обосновать эффективность методики физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе.

Рабочая гипотеза. Предполагалось, что разработанная методика физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе позволит частично восстановить и сформировать компенсаторные возможности двигательных функций, а также улучшит психоэмоциональное состояние.

Объект исследования - процесс физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта у людей 48-67 лет на стационарном этапе.

Предмет исследования - средства и формы физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе.

Научная новизна. Инновационная методика физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе представляет собой последовательное (пошаговое) применение различных средств и форм, обеспечивающих решение поставленной цели по восстановлению двигательных функций.

Практическая значимость. Методика физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта на стационарном этапе может быть рекомендована к применению в работе реабилитологов, инструкторов лечебной физической культуры в поликлиниках, санаториях, профилакториях, а также может быть использована в самостоятельных занятиях людей разных возрастных групп.



ГЛАВА I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПАРЕЗАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА



1.1. Понятие об ишемическом инсульте и его клинических проявлениях



Инсульт - внезапное расстройство функций головного мозга, вызванное нарушением его кровоснабжения. Термин «инсульт» в переводе с латинского означает приступ, т. е. симптомы развиваются внезапно [7,16,18, 22,]. Когда прекращается приток кислорода нервные клетки гибнут в течение пяти минут. 

Причинами, вызывающими развитие ишемического инсульта являются сосудистые заболевания такие, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ревматический порок сердца, нарушения сердечного ритма и другие сердечно-сосудистые патологии. Кроме того, причинами ишемического инсульта могут быть васкулиты, гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, эритремия, тромбоцитоз, лейкемия) [2,18,41].

Ишемический инсульт развивается в течение нескольких часов или дней и проявляется через двигательные, чувствительные, речевые и другие нарушения. Выраженных головных болей, нарушения сознания, рвоты, как правило, не бывает. 

В настоящее время выделяют следующие виды ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и реологический инсульт [36,38].

Атеротромботический инсульт встречается чаще других и связан с сужением просвета сосуда более чем на 70%, образованием тромбов и   атеросклкротических бдяшек в крупных артериях мозга.

Течение атертромботического инсульта зависит от скорости образования тромба, локализация тромба и активности фибринолитической системы крови [6].

Кардиоэмболический инсульт встречается в 20% случаев и возникает в результате формировании внутрикардиальных тромбов из-за мерцательной аритмии, наличия искусственного клапана сердца, ревмокардита и др.

Гемодинамический инсульт возникает из-за стеноза прецеребральных и церебральных артерий, когда происходит резкое снижение артериального давления. Гемодинамический инсульт может быть вызван глубоким сном, резким подъемом из горизонтального положения в вертикальное, кровопотерей, гиповолемией [2].

Лакунарный инсульт встречается в 15-30% случаев и проявляется в виде нарушений двигательного и чувствительного характера. Лакуны - это небольшие по величине в 10-15 мм в диаметре очаги ишемии в белом веществе головного мозга: преимущественно в перивентрикулярной области, базальных ядрах, стволе и мозжечке. Очаги ишемии образуются в результате липогиалиноза, микротромбоза, фибриноидного некроза мелких перфорирующих артерий средней, задней мозговых артерий и базилярной артерии.

Для лакунарного инсульта характерно отсутствие расстройств сознания, эпилептических припадков, нарушений корковых функций и полей зрения. В тоже время существует 5 вариантов лакунарного инсульта:

- Двигательный инсульт составляет 60%, очаг поражения при котором локализуется в задней ножке внутренней капсулы, лучистом венце, ножке мозга или основании продолговатого мозга. Внешние проявления обозначены двигательными нарушениями такими, как парез руки, ноги, лица и языка по центральному типу с одной стороны. 

- Сенсомоторный инсульт, очаг поражения при котором локализуется в задней ножке внутренней капсулы или лучистом венце. Внешними проявлениями сенсомоторного инсульта является сочетание гемипареза и гемигипестезии, т. е. двигательные и чувствительные нарушения.

- Чисто сенсорный инсульт с очагом поражения в таламусе и внешне проявляется ощущением онемения, т. е.  расстройством чувствительности.

- Синдром дизартрии и неловкости в руке при локализации очага в мосту или передней ножке внутренней капсулы головного мозга. Внешне проявляется выраженной дизартрией в сочетании с лёгкой слабостью и неловкостью руки, парезом мышц лица по центральному типу с одной стороны.

- Синдром атактического гемипареза при локализации очага в задней ножке внутренней капсулы, основании моста или лучистом венце. Внешне проявляется гемипарезом в сочетании с атаксией в паретичных конечностях. 

Реологический вид ишемического инсульта возникает при повышенной вязкости крови.

В настоящее время течение ишемического инсульта изучено в значительной степени. В результате развития инсульта возникает цепь биохимических реакций: активизация анаэробного пути гликолиза, развитие лактацидоза, нарушение баланса К, Na, Са внутри и вне клетки, происходит выброс возбуждающих аминокислот - аспартата и глутамата, внутри клетки избыточное накопление Са, что ведет к активизации ферментов - липазы, протеазы, эндонуклеазы, происходит распад фосфолипидов, усиливается катаболизм, происходит выработка свободных радикалов [9]. Все эти реакции в конечном итоге приводят к гибели клетки.

В отделе головного мозга образуется зона некроза с необратимыми изменениями (зона ишемической полутени), где изменения обратимы на протяжении нескольких часов или суток. Данный период времени называют «терапевтическим окном», когда возможно введение нейропротекторных препаратов для уменьшения патологических процессов [33].



Симптомы течения инсульта зависят от локализации очага ишемии в отделе головного мозга. Инсульты в каротидном бассейне встречаются в 5-6 раз чаще, чем в вертебро-базилярном м проявляется в гемиплегии, гемигипестезии, гемианопсии и нарушения высших мозговых функций (афазии, аграфии, акалькулии, апраксии, агнозии). Анозогнозия или отрицание собственной болезни возникает при поражении субдоминантного полушария [10,21].

Так, закупорка внутренней сонной артерии проявляется окулопирамидным синдромом: сочетание гемиплегии на стороне противоположной очагу и слепотой на стороне поражения.

Непроходимость передней мозговой артерии проявляется проксимальным парезом руки и дистальным парезом ноги в сочетании с хватательным рефлексом. Непроходимость одной из ветвей передней мозговой артерии -возвратной артерии Гейбнера, проявляется контралатеральным парезом руки, лица, языка, сопровождающиеся дизартрией[36].

Сужение просвета средней мозговой артерии проявляется сначала поворотом головы и глаз в противоположную сторону. Возникает гемипарез, гемигипестезия. Развитие афатических расстройств зависит от уровня поражения артерии.

Для инсульта в вертебро-базилярном бассейне характерны гомонимная гемианопсия, глазодвигательные нарушения, двусторонние нарушения движений, нарушения чувствительности, мозжечковая атаксия, нистагм, классический альтернирующий синдром, когда имеется поражение черепно-мозгового нерва на стороне поражения и контралатеральная гемиплегия [22].

Инфаркт мозжечка проявляется выраженными общемозговыми симптомами, нарушением сознания, интенсивным головокружением, синдромом Горнера, мозжечковой атаксией [33].

Основными факторами риска развития инсульта относят артериальную гипертонию, заболевания сердца, перенесённый ранее инсульт, курение, злоупотребление алкоголем, высокий уровень холестерина в крови, избыточное употребление соли. Между многими факторами существует взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия [23].

В своей статье А.Дж. Грау, Г. Ховард пишут, что депрессия была важным фактором риска развития инсульта в мета-анализе данных 28 исследований. По оценкам авторов 3,9% случаев инсульта в Соединенных Штатах могут быть обусловлены депрессией. Учитывая высокую распространенность депрессии, такая связь имеет большое клиническое значение и значение для общественного здравоохранения [47].

В современных условиях диагностика ишемического инсульта осуществляется с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резистентной томографии (МРТ) [43].

Самое тяжелое состояние после ишемического инсульта отмечается в первые два - три дня, с третьего - пятого дня состояние больного начинает улучшаться. Смертность от ишемического инсульта по данным статистики составляет около 20%. Общее течение заболевания, но темп восстановления нарушенных функций может быть быстрым. Через год после инсульта наступает относительная стабилизация очаговых симптомов с остаточными явлениями или почти полным восстановлением функций.



1.2. Физическая реабилитация в комплексном восстановительном лечении при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта



Основной задачей физической реабилитации после ишемического инсульта является восстановление нарушенных функций и социальная адаптация больных, включая восстановление навыков самообслуживания, социальной активности, межличностных отношений, когда это возможно - трудоспособности [19,30].

Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, заключается в комплексном использовании медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. При проведении комплексной реабилитации важная роль придается изменению поведенческой стратегии больных, что позволяет даже при сохранившимся двигательном дефекте достигнуть лучшей адаптации.

В настоящее время установлено, что физическая реабилитация больных после ишемического инсульта очень эффективна. При этом ни возраст больных, ни наличие сопутствующих инсульту неврологических и соматических заболеваний, ни последствия инсультного нарушения не могут влиять на эффективность реабилитации [44].

Одним из наиболее важных направлений, улучшающих восстановление после инсульта, является восстановление функционирования нейронов (коррекция токсико-метаболических расстройств, нормализация регионального и общего мозгового кровотока, уменьшение отека головного мозга) и активация нейрональных путей, частично сохранивших в условиях быстрой гибели клеток и образования очага некроза. На клеточном уровне имеет значение восстановление синоптической передачи и регенерация аксонов и дендритов [20,16].

Особенности реабилитации в зависимости от периода заболевания представлены в табл. 1

Таблица 1

Клиническая и патофизиологическая характеристика периодов реабилитации (по С.Н. Давиденкову и Н.В. Коновалову)

Период

Клинические проявления

Патофизиологическая характеристика

Основные средства нейрореабилитации

Острейший

Угнетение сознания Выраженная нестабильность АД, Т, ЧСС, патологическое дыхание, гиперметаболизм, гиперкатаболизм

Процесс острого повреждения мозга, эндотоксикоз, разрушение ассоциативных связей

Пассивные движения

Подострый

Стабилизация уровня сознания и вегетативных функций

Завершение формирования необратимо поврежденных зон

Повороты, подъемы головного конца и т.д., массаж и шинирование.

Формирование сна и бодрствования

Ранний восстановитель-ный

Появление активных движений, устойчивый контакт с внешним миром

Формирование новых ассоциативных связей, направленных на функциональную компенсацию утраченных зон

Активные движения больного,

максимальная познавательная нагрузка (общение)

Формирование окончательно-го дефицита

Достижение максимально возможного уровня самообслужива-ния

Завершение новой функциональной организации корково-подкоркового аппарата управления двигательными, когнитивными, вегетативными функциями

Все методики реабилитации:

Эрготерапия

Кинезотерапия

Психотерапия

Логопедия

Социальная адаптация



Период времени («терапевтическое окно»), когда возможно восстановление потенциально обратимых повреждений нейронов, относительно непродолжителен. Этот механизм восстановления утраченных функций является очень важным при ишемическом инсульте.

После инсульта восстановление утраченных неврологических функций также связано со структурой и функциональной реорганизацией центральной нервной системы, обозначаемой термином «пластичность» или «нейропластичность» [34]. Пластичность головного мозга - это способность к компенсации структурных и функциональных расстройств [17]. Физиологической основой пластичности является реорганизация кортикальных отделов головного мозга, увеличение эффективности использования сохранившихся структур и более активное использование альтернативных нисходящих путей [24].

Следует отметить, что процесс пластичности начинается именно в острую фазу инсульта [34].

На раннем этапе восстановление после инсульта важным является исчезновение локального отека головного мозга, выведение образовавшихся в результате ишемии и некроза токсинов, улучшение кровотока в зоне инфаркта, восстановление функционирования частично поврежденных нейронов. Одновременно с этими процессами или несколько позже возникают компенсаторные изменения, связанные с нейропластичностью, т.е. образованием новых синоптических связей и вовлечением ранее не участвующих в осуществлении нарушенной функции отделов головного мозга, в основе которых лежит механизм диашиза. Диашиз - это функциональные изменения, возникающие на расстоянии от очага поражения из-за повреждения путей различных нейросистем [24]. Так, например, при инфаркте в области таламуса отмечается снижение метаболизма в лобнотеменных корковых зонах, а при поражении хвостатого ядра - в дорсолатеральной лобной коре. Поэтому во время реабилитации первостепенным является коррекция анатомически сохранных отделов центральной нервной системы.

Продолжительность периода компенсаторных изменений составляет до нескольких месяцев. Особая роль в процессах нейропластичности принадлежит восстановлению частично поврежденных связей и нарушенных функций структур нервных тканей, в обычных условиях в них не участвующих. Ключевым моментом для реабилитации, является влияние физической нагрузки и функционального тренинга на степень восстановления утраченных функций [3].

Рядом ученых установлено, что восстановление двигательной активности пораженных конечностей (одновременно с использованием непораженных конечностей) способствует лучшему восстановлению неврологического дефекта [5,11,25]. Длительная (более 28 дней) двигательная реабилитация больных с ишемическим инсультом, которая осуществляется за счет использования пассивных движений, сопровождается повышением активности сенсомоторного и дополнительной моторного отдела коры головного мозга по данным функциональной МРТ [43].

Установлено, что реабилитационные мероприятия с помощью физических упражнений эффективны у 80% лиц перенесших инсульт, у 10% отмечается полное восстановление двигательного дефекта, а у 10% реабилитационные мероприятия являются бесперспективными [36,38].

На основе вышесказанного можно сделать заключение, что основным методом коррекции двигательных нарушений после ишемического инсульта является лечебная физическая культура, включающая активную и пассивную лечебную гимнастику. Раннее начало занятий, расширение двигательного режима способствует лучшему восстановлению утраченных функций [42,45]. Следует отметить, что наиболее эффективным является использование лечебной гимнастики в сочетании с фармакологической терапией, поскольку лекарственные препараты могут существенно улучшать процессы пластичности [26,42].



1.2.1. Основные этапы физической реабилитации при парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического инсульта



Большинство исследователей подчеркивают, что более раннее начало реабилитации после ишемического инсульта способствует более полному восстановлению двигательных функций и влияет на темп восстановления [28,29,45]. Так, ряд ученых считают раннее начало физической реабилитации даже более важным для восстановления функций, чем ее длительность, которая связана с рядом осложнений острого периода таких, как тромбофлебиты конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких и т.д., и с опасностью развития и прогрессирования вторичных патологических состояний таких, как спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при оторной афазии и т.д.) [17,26,37]. 

Наиболее эффективна, как считают многие исследователи, трехэтапная схема реабилитации [13,27,45]:

I этап - ранний восстановительный (специализированный стационар) продолжительностью 1,5-2 месяца, когда реабилитационные мероприятия начинают уже во время пребывания больных в неврологическом отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения. При очень сильных двигательных нарушениях, медленном темпе восстановления и сопутствующих заболеваниях период реабилитации в стационаре может составлять 3 мес.

II этап - поздний восстановительный (специализированный реабилитационный центр или санаторий): больные должны и после выписки продолжать лечение в восстановительных отделениях районных поликлиник, в районных врачебно-физкультурных диспансерах и на дому (до года).

III этап - резидуальный (отделение реабилитации поликлиники): компенсация остаточных нарушений двигательных функций (более года).

Следует отметить, что необходимым условием начала физической реабилитации является стабилизация общего состояния больного, в том числе гемодинамики, определенный уровень бодрствования и высокая степень мотивации, определяющие способность к обучению.

Длительность физической реабилитации, по мнению специалистов, может иметь различные периоды времени от 6 месяцев до 1 года. Часть ученых считает, что восстановительный период длится до 6 месяцев [31,36,38]. Другие исследователи полагают, что восстановление может продолжаться и после 6 месяцев, т.е. до 1 года [18].

Характерной особенностью после развития инсульта является снижение мышечного тонуса в парализованных конечностях, затем в течение двух-трех дней тонус повышается на парализованной стороне (в руке и ноге). В тоже время отмечено, что некоторые изменения в снижении мышечной силы могут наблюдаться и на непораженной стороне. 

В процессе реабилитации сначала происходит восстановление движений в проксимальных отделах конечностей, затем - в дистальных. Зафиксировано, что при ишемическом инсульте слабость в верхних конечностях возникает раньше, чем слабость в нижних конечностях, и восстановление двигательных функций в парализованной руке происходит хуже, чем в ноге. Прежде всего это связано с тем, что восстановление функций верхних конечностей связанно с выполнением движений мелкой моторики. Восстановление движений в ноге может происходить даже при незначительном или умеренном нарастании мышечной силы. Кроме того, восстановление двигательных функций руки может быть ограничено наличием болевых ощущений [3].

Важным моментом для восстановления двигательных функций в парализованной руке является отсутствие хватания рукой через 4 недели от начала заболевания. Установлено, что у 9% больных с выраженным парезом в руке на стационарном этапе можно добиться удовлетворительного восстановления, а у 70% пациентов - в течение первых 4 недель от начала заболевания, в последующем отмечается полное или значительное восстановление двигательных функций в руке. Также считается, что если у пациента в течение первых 2-х недель от начала инсульта отсутствуют активные движения в конечностях, то в дальнейшем полного регресса двигательных расстройств не будет [16].





1.2. 2. Средства и методы лечебной физической культуры при 

парезах верхних конечностей после перенесенного ишемического

 инсульта



Использование физических упражнений в процессе реабилитации способно изменять как общую реакцию организма больного, так и местное проявление. Выбор упражнений осуществляется с учетом особенностей течения заболевания, возраста пациента, а также на основе механизма их действия. Выбор эффективной физической нагрузки основывается на оптимальном подборе числа упражнений и количестве их повторений, направленности действия на конкретную мышечную группу [1,4].

В лечебной физической культуре принято выделять тренировку общую и специальную.

Общая тренировка способствует укреплению опорно-двигательного аппарата, повышению мышечного тонуса, улучшению координационных способностей, стабилизации показателей функциональных систем организма. При проведении общей тренировки используют все виды общеразвивающих физических упражнений.

Специальная тренировка направлена на восстановление нарушенных функций в результате травмы или заболевания, при этом используют виды упражнений, оказывающих непосредственное воздействие на травмированный участок или функциональную систему.

В лечебной физической культуре соблюдают следующие принципы: индивидуализация (учет возраста, пола пациента, характера течения заболевания); системность (подбор упражнений и последовательность их применения); регулярность (ежедневное или несколько раз в день применение упражнений на протяжении длительного времени); длительность (многократное повторение упражнений во время процедуры и в период курсового лечения); постепенность нарастания физической нагрузки в процессе курсового лечения (тренировки должны усложняться).

Эффект от занятий лечебной физической культурой достигается при правильном, регулярном, длительном применении физических упражнений. Для достижения наилучшего эффекта от занятий ЛФК для восстановления после заболеваний разработаны различные методики проведения занятий, изучены показания и противопоказания к их применению, определена их эффективность, а также гигиенические требования к местам проведения занятий. 

Лечебная гимнастика является основной формой лечебной физической культуры. В лечебной гимнастике используют физические упражнения, подвижные и спортивные игры, прикладные и спортивные упражнения, пассивные, рефлекторные и корригирующие движения, упражнения на специальных снарядах и аппаратах (тренажерах), идеомоторные упражнения и тому подобное.

В зависимости от объема активной мышечной массы все физические упражнения классифицируют на локальные, региональные и глобальные. К локальным относятся упражнения, в осуществлении которых участвует менее 1/3 всех мышц, к региональным упражнениям, в которых участвует около ? всех мышечных групп, к глобальным упражнениям, в которых участвует более 2/3 всех мышц [11,25].

Упражнения лечебной гимнастики выполняются в определенных исходных положениях, с определенной амплитудой, темпом, очередностью. Все упражнения направлены на развитие физических качеств: силы, выносливости, координации, гибкости, быстроты. Упражнения лечебной гимнастики можно условно разделить по анатомическому признаку: для мышц шеи, рук, ног, туловища, брюшной стенки, тазового дна и др.; по методической направленности: на координацию, выносливость, гибкость, равновесие, силу и др.; по характеру выполнения: пассивные, активные, пассивно-активные, идеомоторные; по характеру мышечного сокращения упражнения подразделяются на две группы: динамические (с изменением длины мышцы); статистические (без изменения длины мышцы).

Например, при активном поднимании ноги вверх из исходного положения лежа на спине больной выполняет динамичную работу (подъем); при удержании поднятой вверх ноги в течение некоторого времени работа мышц осуществляется в изометрическом режиме (статистическая работа). 

Статические упражнения проводятся в виде кратковременного сокращения мышц, удержания гантелей, набивных мячей, гирь, удержание собственного веса на тренажерах, во время висов, упоров на снарядах (или на полу, у гимнастической стенки и т.д.). Статические упражнения применяют для профилактики возникновения атрофии мышц, укрепления мышц и развития силы и выносливости.

Чаще всего после восстановления после травм и заболеваний в лечебной гимнастике используют динамические упражнения, чередуя с периодами отдыха. 

Для восстановления двигательных функций после заболеваний в лечебной гимнастике активно используется выполнение физических упражнений в различных исходных положениях. Так, для облегчения выполнения физических упражнений на стационарном этапе лечебную гимнастику сначала проводят в исходном положении лежа, затем лежа на боку на стороне поврежденной конечности, затем на спине и животе.

Например, для усложнения работы мышц сгибателей и разгибателей рук и ног лечебную гимнастику проводят в исходном положении лежа на спине, животе. Для усложнения работы приводящих и отводящих мышц рук и ног лечебную гимнастику проводят в исходном положении лежа на боку, противоположном поврежденной конечности. 

В лечебной гимнастике для выполнения упражнений с усилием применяют сопротивление, оказываемое партнером или здоровой конечностью. 

Для выбора интенсивности нагрузки в лечебной гимнастике опираются на зависимость сила - длительность мышечных сокращений, которая выражается в том, что чем больше сила сокращений мышц, тем короче их предельная продолжительность. Эта зависимость справедливо как для проявляется в локальной и региональной статической и динамической работе мышц, так и для глобальной работы [12,27,42].

Эффективными в лечебной гимнастике являются мысленно воображаемые, идеомоторные упражнения, т.е. мысленные посылы сигналов к сокращению определенной мышцы. Идеомоторные упражнения применяют при параличах, парезах. 

В лечебной гимнастике также используют рефлекторные упражнения, основное действие которых заключается в воздействии на мышцы, отдаленные от тренируемых. Например, для укрепления мышц тазового пояса и бедра применяют упражнения, укрепляющие мышцы плечевого пояса. 

На стационарном этапе, когда больной не может выполнять активные движения, в лечебной гимнастике используют пассивные упражнения. Пассивным называют упражнения, выполняемые с помощью партнера, без волевого усилия больного, при отсутствии активного сокращения мышцы. Пассивные упражнения применяют для предупреждения тугоподвижности в суставах, для воссоздания правильного двигательного акта (при парезах или параличных конечностей). 

Использование в лечебной гимнастике упражнений на расслабления позволяют снижать тонус мышц, создавать периоды отдыха. Больных обучают «волевому» расслаблению мышц с использованием маховых движений, встряхиваний. Расслабление чередуют с динамическими и статистическими упражнениями. 

В лечебной гимнастике используют гимнастические предметы и снаряды: гимнастические палки, гантели, булавы, фитболы, скакалки, эспандеры и др., а также упражнения на тренажерах.

Для восстановления двигательных функций у людей после травм и заболеваний используют различные варианты и сочетания различных форм и средств лечебной физической культуры. Классификация средств, форм и методов лечебной физической культуры приведены в табл. 2. 



Таблица 2 

Классификация средств, форм и методов лечебной физической культуры





Формы



Средства



Методики

Способы проведения занятия

-Утренняя гимнастика 



-Лечебная гимнастика



-Дозированная ходьба



-Лечебное плавание



-Гидрокинезотерапия



- Механотерапия



-Трудотерапия, т.е.  обучение бытовым навыкам и ходьбе



-Игры, спортивные игры



-Тур.......................