Факторами риска развития ХОБЛ

ГБОУ ВПО  Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова



Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины)
Заведующая кафедрой – д.м.н., профессор Шапорова Наталия Леонидовна.


Реферат
«Профилактика ХОБЛ»







Студент: Яковлева М.Г. 611 гр.





2016
Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ 

ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).

ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин болезненности и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознается на поздних стадиях заболевания.
 В различных исследованиях показано, что распространенность симптомов ХОБЛ в большей степени зависит от табакокурения, возраста, профессии и состояния окружающей среды, и в меньшей степени — от пола и расовой принадлежности. Но фактически все популяционные исследования в разных странах показали большую распространенность и смертность от ХОБЛ среди мужчин в сравнении с женщинами.
В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает ? 2,75 млн человек, что составляет 4,8 % всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьируется: от 0,20 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии до 80 на 100 тыс. – в Украине и Румынии. В период 1990–2000 гг. летальность от сердечно- сосудистых заболеваний  в целом и от инсульта снизились на 19,9 % и 6,9 % соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5 %. Особенно выраженный рост смертности по причине ХОБЛ отмечается среди женщин. 





ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ

 Основными факторами риска развития ХОБЛ являются: 
1) курение (как активное, так и пассивное); 
2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO,, NO2, черный дым и т.п.); 
3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загряз нения воздуха; 
4) наследственная предрасположенность. 
5) болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малый вес при рождении.


Курение
 Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10% случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска: профессиональная вредность, генетические факторы. 
Роль пассивного курения в развитии заболеваний легких больше изучена у детей, чем у взрослых. Тем не менее взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного дыма из окружающей среды, могут иметь небольшое снижение функции легких (приблизительно на 2,5% ниже должного значения ОФВ,), которое является статистически значимым. Связь пассивного курения с развитием респираторных симптомов у детей является доказанной. Влияние курения матери на внутриутробное развитие плода, а также пассивное курение в детском возрасте приводят к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем становится причиной преждевременного падения функции легких. Особенно опасным для нормального развития легких является воздействие курения на плод, пассивное и активное курение до 12-летнего возраста. Результаты некоторых исследований показывают, что женщины более восприимчивы к влиянию табачного дыма, чем мужчины.





Профессиональные и экологические факторы
 По данным отечественных и зарубежных исследований от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75%.
Распространенными и наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензопирен), промышленные отходы — черная сажа, дымы, формальдегид и пр. В атмосферный воздух в большом количестве также попадают частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль от строительных объектов. Значительная доля всех сброшенных в атмосферу аэрозолей имеет субмикронные размеры частиц, которые представляют собой, так называемую «респирабельную фракцию пыли», проникающую в дистальные отделы респираторного тракта. Эта фракция формируется в основном из газообразных продуктов сгорания. Частицы выхлопа дизельного топлива могут являться носителями биоактивных металлов (таких, как цинк, свинец, кадмий). Двуокись серы понижает защитные механические функции дыхательных путей и рассматривается как возможный фактор в генезе бронхита. Одним из разрушающих факторов является воздействие озона. Неблагоприятные метеорологические условия (туман, выпадение осадков, низкие и высокие температуры воздуха, уменьшение скорости ветра) усиливают токсическое влияние аэрозолей на дыхательные пути. 
ХОБЛ профессионального генеза может быть вызвана длительным воздействием пыли неорганического и смешанного происхождения: угольная, кремнийсодержащая пыль, многие виды растительной пыли, кадмиевый дым. Поскольку на рабочем месте присутствует, как правило, целый комплекс вредных веществ, оценка роли какого-то специфического агента, вызвавшего развитие ХОБЛ, крайне затруднительна. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, шлифовщиков и полировщиков металлических изделий, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно. ХОБЛ формируется примерно у 4,5—24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли составляет 4—6 мг/мл 
Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10—15 лет. При достаточно интенсивном и/или длительном воздействии профессиональных вредностей ХОБЛ может развиться вне зависимости от курения. У лиц, куривших до начала контакта с производственными аэрозолями, первые признаки ХОБЛ появляются на несколько лет раньше, чем у некурящих, а болезнь отличается более тяжелым течением.
Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха
 В последние годы особое значение стало придаваться появлению респираторных симптомов в связи с нарушением экологии жилища: повышением уровня диоксида азота, высокой влажностью и накоплением продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции. Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением. Вместе с тем, домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают фактором риска развития ХОБЛ. 
Для нашей страны особенно актуально влияние фактора холода на развитие ХОБЛ, так как большая часть населения живет в условиях длительного воздействия холодового фактора. 

Наследственная предрасположенность 
В геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ.  В первую очередь, это дефицит а1-антитрипсина — основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита а,-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты         а,-антихимотрипсина, витамин-D-связывающего протеина и цитохромаР4501А1.

 Заболевания детского возраста 
Одной из причин, способствующих возникновению ХОБЛ, являются хронические воспалительные заболевания легких, возникающие в детском возрасте, продолжающиеся у подростков и взрослых. В первую очередь, это заболевания с преимущественным двусторонним поражением мелких дыхательных путей и паренхимы легкого. Среди этих состояний наибольшее значение имеют распространенные пороки развития, облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, синдром цилиарной дискинезии, дефицит а1-антитрипсина. Большинство хронических болезней легких у детей с возрастом имеет положительную динамику, но неблагоприятные внешние воздействия (курение, профессиональные вредности) ухудшают течение заболеваний, приводят к формированию дыхательной недостаточности. Особое внимание следует обращать на детей, родившихся с малым весом, с бронхолегочной дисплазией детей от курящих родителей и живущих в атмосфере табачного дыма. Ни одно из хронических заболеваний легких, возникающих в детском возрасте, не является аналогом ХОБЛ у взрослых, в том понимании, которое соответствует этой нозологической форме в настоящее время. Но целый ряд болезней и факторов внешней среды могут способствовать возникновению этого заболевания. 

Профилактика
Снижение влияния факторов риска 
Курение. Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. Значимой эффективностью воздействия обладают только два метода — никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. 
В Руководстве по лечению табачной зависимости содержится три программы :
 • длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения; 
• короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения; 
• программа снижения интенсивности курения. 

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить. Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 месяца отказа от курения, и приема пациентом никотинсодержащих препаратов. Длительность приема препаратов является индивидуальной и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы — от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев — в 2—3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не достигается. 

Даже 3-минутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и этот минимум должен быть проработан с каждым курильщиком на каждом визите. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения. 

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение месяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1,5-2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что, несомненно, является положительным результатом лечения. В данной программе также используются беседы врача и стратегия поведения пациента. 

Таким образом, общими принципами для всех трех программ являются беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия. Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту бросить курить. 


Производственные вредности. Атмосферные и домашние поллютанты
 Необходимы первичные профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ в группах риска. Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности, анамнез, влияние промышленных и домашних поллютантов . Больные ХОБЛ и пациенты из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твердого топлива необходима адекватная вентиляция. 


Показано, что одним из факторов, способствующих развитию ХОБЛ и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция.
Исследования, посвященные заболеваемости на промышленных предприятиях, подтверждают существенное значение острых респираторных вирусных инфекций в структуре факторов риска ХОБЛ. Помимо этого, в некоторых работах были выявлены различные отклонения показателей иммунитета, в частности нарушения системы Т-лимфоцитов у рабочих, контактирующих с промышленными поллютантами . 
В настоящее время неспецифические санитарно-противоэпидемические меры (использование марлевых повязок, проветривание помещений и др.) не могут приостановить эпидемию гриппа, так как имеют ограниченную эффективность. Это послужило поводом к использованию для предупреждения респираторных заболеваний и ХОБЛ различных химиопрофилактических и иммуномодулирующих препаратов. Однако необходимость их постоянного и многократного применения, встречающиеся побочные эффекты, кратковременность профилактического действия требуют поиска более эффективных лечебных воздействий.В то же время многочисленные исследования доказали, что противогриппозная вакцинация может примерно вдвое сокращать частоту обострения ХОБЛ. Изучение эпидемиологической эффективности при вакцинации лиц пожилого возраста показало, что привитые пациенты болели острыми респираторными заболеваниями в 3,5 раза реже и обращались по поводу обострения хронических заболеваний в 1,6 раза реже, чем непривитые.
Список литературы:
1) Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Лещенко И.В., Мещерякова Н.Н., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ.  Пульмонология. 2014  - стр.17-19
2) А. Л. Верткин, Е. Н. Аринина, О. В. Журавлева «Лечение, профилактика и вакцинопрофилактика хронической обструктивной болезни легких» МГМСУ, Москва
3) И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев Под редакцией акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина «Федеральная программа (издание второе переработанное и дополненное)» Москва 2004 – стр.10-12, стр.28-29
.......................