Эффективность применения комплексной реабилитации у людей больных гонартрозом II степени коленного сустава

     ВВЕДЕНИЕ
     
     Актуальность.  Гонартроз II степени коленного сустава является наиболее распространенным из всего круга ревматических заболеваний. На протяжении десятилетий клиницисты и рентгенологи рассматривали гонартроз как болезнь старческого возраста. Однако наблюдения последних лет показали, что возникновение гонартроза отмечается у людей уже в возрасте 16-25 лет.
     Гонартроз – хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение суставного хряща. Основным симптомом является боль. Формируется длительный очаг болевого возбуждения и, как защитная реакция возникают мышечные контрактуры. В случае гонартроза II степени коленного сустава нарушается опороспособность конечности, что приводит к образованию порочного стереотипа движения  [1].
     Дегенеративно-дистрофические изменения коленного сустава приносят страдания пациентам и является причиной обращения к врачу. На начальном этапе возникновения дегенеративно-дистрофических изменений эти процессы являются обратимыми, но при длительности процесса вторичные изменения приобретают устойчивый характер с ещё более грубыми нарушениями в капсуле сустава и в мышцах [11]. 
     Цель исследования:
     Определить эффективность применения комплексной реабилитации у людей больных гонартрозом II степени коленного сустава.
     Задачи исследования: 
     1 Исследовать динамику показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы опорно-двигательного аппарата больных в основной и контрольной группах в течение курса реабилитации.
     2 Исследовать динамику показателей психоэмоционального состояния  больных в основной и контрольной группах в течение курса реабилитации.
     3 Исследовать динамику показателей функционального состояния вегетативной нервной системы больных в основной и контрольной группах в течение курса реабилитации.
     4 Исследовать динамику показателей функционального состояния опорно-двигательного аппарата больных в основной и контрольной группах в течение курса реабилитации.
Методы исследования:
     1 Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы: проба Руфье.
     2 Исследование психоэмоционального состояния: тест Спилбергера-Ханина. 
     3 Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы: ортостатическая проба.
     4 Исследование опорно-двигательного аппарата: определение амплитуды движения в коленном суставе; тест вальгусной и варусной нагрузки; тест рекурвации коленного сустава.
     Научная новизна
     Впервые в Городской больницы №1, располагающемуся по адресу Воровского 16, была применена методика комплексной коррекции дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава лиц молодого и зрелого возраста.
     Практическая значимость работы
     Заключается в том, что выбранный метод может быть рекомендован к применению в учреждениях здравоохранения инструкторами и методистами лечебной физкультуры для повышения эффективности реабилитации лиц молодого и зрелого возраста с дегенеративно-дистрофическими изменениями коленного сустава.
     Структура работы
     Данная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованных источников включает  48 источник литературы. Работа написана на 63 страницах, содержит 2 приложения, 8 рисунков и 8 таблиц.

ГЛАВА 1 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ II СТЕПЕНИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

1.1 Анатомо-физиологические особенности коленного сустава

     Коленный сустав по своему анатомическому строению и биомеханическим условиям является одним из самых сложных суставов человека. В образовании коленного сустава принимают участие суставные концы бедренной, большеберцовой костей, а также надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра эллипсоидной формы. При этом кривизна медиального мыщелка больше латерального. Верхние суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Такое несоответствие несколько выравнивают располагающиеся между мыщелками бедра и большеберцовой кости межсуставные хрящи, или мениски [29].
     Различия в параметрах кривизны медиального и латерального мыщелков бедренной кости, а также несоответствие их параметрам кривизны суставных поверхностей плато большеберцовой кости определяет характер движений в коленном суставе, где наряду с движением относительно фронтальной оси («сгибание – разгибание») имеет место ротационное движение. Коленный сустав представляет собой сочетание блоковидного сустава с вращательным и относится к вращательно-блоковидным суставам.
     Особенности анатомии коленного сустава и характер движений определяются особенностями торсионного развития нижних конечностей.
     Известно, что угол между продольными осями бедренной и большеберцовой костями открыт кнаружи и в норме составляет 170-172°. В этом случае биомеханическая ось нижней конечности проходит через середины тазобедренного и коленного суставов и близко к наружному краю блока таранной кости, что определяет равномерную нагрузку на суставы и функцию всей конечности [27].
     При нормальном развитии нижней конечности дистальный конец продольной оси большеберцовой кости в процессе торсионного развития отклоняется от вертикальной оси кнаружи во фронтальной плоскости на 10-12°, а ее проксимальный конец – кнутри на 4-6°, при этом величина угла отклонения зависит от величины приведения бедра, угол отклонения продольной оси большеберцовой кости составляет 14-16°. Данное положение определяется тонусом и работой мышц нижней конечности. Отклонение проксимального конца голени кнутри, а дистального кнаружи происходит при внутренней торсии коленного сустава во фронтальной плоскости и по спирали снаружи кнутри, при этом проксимальный конец костей голени отклоняется снаружи кнутри и спереди назад. По этой причине коленный сустав получает физиологическое вальгусное положение.
     При внутреннем скручивании коленного сустава поперечные оси мыщелков бедренной и большеберцовой костей в горизонтальной плоскости описывают дугу 18-22° по определенному радиусу, который находится в зависимости от длины сегментов бедра и голени. При этом поперечные оси мыщелков бедренной и большеберцовой костей в процессе внутреннего скручивания образуют с фронтальной плоскостью угол 4-8°, пересекая ее спереди назад. Дистальный отдел костей голени, скручиваясь кнаружи, отклоняется латерально (кнаружи), при этом обеспечивается физиологический вальгус в коленном суставе. В результате этого биомеханическая ось нижней конечности проходит у наружного края блока таранной кости, что определяет равномерную нагрузку в надтаранном  и подтаранном суставах, и способствует правильному развитию сводов стопы и ее рессорной функции.
     Отклонение дистального конца голени в процессе торсионного развития уменьшает нагрузку на внутренний отдел ростковых пластин бедренной и большеберцовой костей. Это способствует большему развитию внутреннего мыщелка бедра, что в дальнейшем обеспечивает сохранение параллельности щели коленного сустава по отношению к горизонтальной плоскости и равномерную нагрузку на суставы нижней конечности (закон Вольфа, Гюнтера, Фолькманна) [21].
     Исследования биомеханики движений в коленном суставе последних десятилетий XX века выявили более сложный характер движений. Этот характер определяется как совокупность смещений (скольжений – перекатываний) между мыщелками бедренной и большеберцовой костей и вращений в коленном суставе в трех плоскостях.
     Несомненно, что величина вращательного движения значительно преобладает над остальными видами движений, которые составляют: в передне – заднем направлении 5-10 мм, во внутренне – наружном направлении 2-5 мм и так называемая «компрессия – дистракция» при нагрузке 1-2 мм. При этом само вращательное движение является сложным и происходит в трёх плоскостях: во фронтальной плоскости (ротационное движение), в сагиттальной плоскости «сгибание – разгибание», и в вертикальной плоскости «отведение – приведение» [27].
     Вращательное движение в коленном суставе, которое осуществляется между суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей сопряжено с движением «скольжение – перекатывание». При этом движении суставная поверхность мыщелков большеберцовой кости проходит сложный путь перемещений по суставным поверхностям мыщелков бедра, различающимися между собой размерами и радиусами кривизны. Описанная кривая траектории движения между суставными поверхностями мыщелков бедра и большеберцовой кости получила название «вершина кубика».
     Соответственно при максимальном сгибании в коленном суставе осуществляется вращение относительно фронтальной оси 135° с одновременным (4-8°) вращением мыщелков большеберцовой кости кнутри и перемещением в переднее – заднем направлении до 10 мм [9].
     При этом проксимальный конец большеберцовой кости оказывается развернутым кнутри и выдвинутым кпереди относительно дистального суставного конца бедра.
     При полном разгибании в коленном суставе мыщелки бедренной кости выстоят несколько кпереди относительно мыщелков бедра; сгибание 90° -  незначительное выдвижение мыщелков большеберцовой кости кпереди от бедренной кости. При максимальном сгибании – выдвижение мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедра кпереди на 10 мм с внутренней ротацией относительно вертикальной оси – перемещение и наслоение малоберцовой кости на большеберцовую, при этом кпереди выдвигается наружный мыщелок большеберцовой кости.
     Данные положения имеют принципиальное прикладное значение в клинике, так как объясняют механизм и особенности переломов костей, составляющих коленный сустав при травме [10].
     Мышцы и их сухожилия, окружающие коленный сустав, приходят как со стороны бедра, так и со стороны голени. Топографически их можно разделить на три группы. К передней группе относятся мышцы – сгибатели: четырехглавая мышца бедра. Медиальную группу составляют мышцы, приводящие бедро: портняжная мышца (по отношению к бедру она относится к передней группе), тонкая мышца и большая приводящая мышца. К задней группе относятся разгибатели бедра: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы [29].
     Четырехглавая мышца бедра – одна из наиболее массивных мышц человеческого тела. Она располагается на передней поверхности бедра и имеет четыре головки, которые рассматривают как самостоятельные мышцы: прямая мышца бедра, латеральная широкая мышца, медиальная широкая мышца и промежуточная широкая мышца.
     Прямая мышца бедра начинается от передней нижней подвздошной ости, направляется по передней поверхности бедра вниз и в нижней трети бедра соединяется с остальными головками четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца является сильным сгибателем бедра. При дистальной опоре она сгибает таз по отношению к бедру [29].
     Местом начала трех широких мышц бедра являются передняя, наружная и внутренняя поверхности бедренной кости. Все четыре головки четырехглавой мышцы прикрепляются к надколеннику. Кроме того, промежуточная широкая мышца бедра частично прикрепляется к капсуле коленного сустава, образуя так называемую мышцу коленного сустава. От надколенника к бугристости большеберцовой кости идет связка надколенника, являющаяся продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которая таким образом прикрепляется к этой бугристости. Четырехглавая мышца бедра хорошо видна под кожей, особенно ее медиальная и латеральная широкие головки. 
     Медиальная широкая мышца спускается ниже, чем латеральная. Общее направление волокон четырехглавой мышцы таково, что ее строение несколько напоминает перистое. Наблюдая сокращение этой мышцы на живом человеке, можно видеть, что в первый момент движения мышца подтягивает кверху надколенник и фиксирует его. При расслаблении мышцы надколенник несколько опускается, причем становится возможным производить его смещение [27].
     Функция надколенника тесно связана с функцией четырехглавой мышцы бедра, для которой он является сесамовидной костью, что способствует увеличению плеча силы четырехглавой мышцы бедра и, следовательно, увеличению ее момента вращения. Функция четырехглавой мышцы бедра состоит в разгибании голени и сгибании бедра.
     Портняжная мышца – наиболее длинная мышца человеческого тела. Она начинается от передней верхней подвздошной ости, проходит спереди тазобедренного сустава, книзу и внутри сперва по передней, а затем по внутренней поверхности бедра, обходит коленный сустав с внутренней стороны и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Функция этой мышцы состоит в том, что, являясь двусуставной, она производит сгибание бедра и сгибание голени. Имея несколько спиральный ход, портняжная мышца не только сгибает бедро, но и супинирует его. Сгибая голень, она ее также пронирует [29].
     Тонкая мышца начинается от нижней ветви лобковой кости и, спускаясь вниз в виде довольно тонкого мышечного тяжа, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Из всех приводящих мышц – это единственная двусуставная мышца. Функция тонкой мышцы состоит в том, что она, проходя около коленного сустава, несколько сзади и изнутри от его поперечной оси, приводит бедро и способствует сгибанию голени в коленном суставе.
     Большая приводящая мышца – наиболее крупная из мышц, приводящих бедро. Она начинается от седалищного бугра и наружной поверхности ветви седалищной кости, а прикрепляется к шероховатой линии бедра и медиальному надмыщелку бедренной кости. Основная функция мышцы – приведение бедра. Кроме того, она играет большую роль как мышца, разгибающая бедро или таз по отношению к бедру. Эта функция мышцы увеличивается по мере сгибания бедра, так как при этом равнодействующая мышцы отходит кзади от поперечной оси тазобедренного сустава, плечо силы становится больше и ее момент вращения вместе значительно возрастает [27].
     В месте прикрепления на голени сходятся три мышцы: портняжная, полу сухожильная и тонкая, образуя так называемую поверхностную гусиную лапку, в области которой расположена хорошо выраженная синовиальная сумка.
     Мышцы бедра непосредственно под паховой связкой образуют бедренный треугольник. Его верхнюю границу составляет паховая связка, внутреннюю – длинная приводящая мышца бедра, а наружную – портняжная мышца. На дне этого треугольника находятся две мышцы: подвздошно-поясничная и гребенчатая. Книзу треугольник переходит в переднюю бедренную борозду, в которой проходят сосуды и нервы. В нижней трети бедра между внутренней широкой мышцей бедра и большой приводящей мышцей перекидывается плотная соединительнотканная пластинка, которая превращает переднюю бедренную борозду в приводящий канал. По этому каналу сосуды с бедра переходят в подколенную ямку [10]. 
     Двуглавая мышца бедра расположена на наружной стороне задней поверхности бедра. Как показывает самоназвание, эта мышца имеет две головки, из которых длинная начинается от седалищного бугра, а короткая – от нижней части шероховатой линии бедра и латеральной межмышечной перегородки. Двуглавая мышца бедра, проходя сзади поперечной оси коленного сустава, прикрепляется к головке малоберцовой кости. Функция мышцы заключается в разгибании бедра, сгибании голени и ее супинации.
     Полусухожильная мышца расположена на внутренней стороне задней поверхности бедра. Она имеет общее начало с длинной головкой двуглавой мышцы бедра на седалищном бугре. Функция этой мышцы заключается в разгибании бедра, сгибании голени и ее пронации, которая в наибольшей мере возможна при согнутой голени [27].
     Полуперепончатая мышца начинается на седалищном бугре, проходит до голени и прикрепляется к подсуставному краю медиального мыщелка большеберцовой кости. Кроме того, сухожилие этой мышцы дает ответвления к косой подколенной связке и к фасции подколенной мышцы. Функция полуперепончатой мышцы состоит в разгибании бедра и сгибании голени. Как и предыдущая мышца, она участвует по мере сгибания голени в ее пронации.
     Трехглавая мышца голени располагается на задней поверхности голени и имеет три головки. Две из них составляют поверхностную часть этой мышцы и называются икроножной мышцей, а глубокая образует так называемую камбаловидную мышцу. Все три головки переходят в одно общее, пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к бугру пяточной кости. Местом начала икроножной мышцы являются медиальный и латеральный мыщелки бедра. Медиальная головка ее развита лучше и спускается несколько ниже, чем латеральная. Функция этих головок двояка: сгибание голени в коленном суставе и сгибание стопы в голеностопном [29].
     Камбаловидная мышца начинается от задней поверхности верхней трети тела большеберцовой кости, а также от сухожильной дуги, находящейся между большеберцовой и малоберцовой костями. Эта мышца расположена глубже и несколько ниже икроножной мышцы. Проходя сзади голеностопного и подтаранного суставов, камбаловидная мышца вызывает сгибание стопы.
     Трехглавая мышца голени хорошо видна под кожей и легко прощупывается. Пяточное сухожилие значительно выступает кзади от поперечной оси голеностопного сустава, благодаря чему трехглавая мышца голени имеет по отношению к этой оси большой момент вращения.
     Подколенная мышца – короткая плоская мышца, непосредственно прилежащая сзади к коленному суставу. Она начинается от латерального мыщелка бедра, ниже икроножной мышцы, и сумки коленного сустава, идет вниз и внутрь и прикрепляется к большеберцовой кости выше линии камбаловидной мышцы. Функция этой мышцы заключается в том, что она способствует не только сгибанию голени, но и ее пронации [27].
     В образовании коленного сустава принимают участие мыщелки бедра, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости и надколенник.
     Коленный сустав является мыщелковым суставом. Из разогнутого положения он работает как блоковидный сустав. По мере сгибания голени благодаря уменьшению радиуса кривизны суставной поверхности мыщелков бедренной кости в нем могут происходить также движения, несколько сходные с движениями в шаровидном суставе (небольшие пронация, супинация и циркумдукция).
     Мыщелки бедра выпуклы по направлению книзу и кзади. Соответственно им на мыщелках большеберцовой кости имеются небольшие в давления. Равномерность давления мыщелков бедра на мыщелки большеберцовой кости (например, при положении стоя) увеличивается благодаря наличию двух менисков: медиального и латерального, которые увеличивают конгруентность суставных поверхностей в коленном суставе. Они способствуют смягчению толчков при движениях, изменяя не только свое положение, но и форму. Мениски имеют приблизительно полулунную форму. Их наружный край утолщен, по направлению же к центру они истончаются, их внутренний край острый [10].
     Медиальный мениск больше латерального, что связано с большей величиной внутреннего мыщелка бедренной кости. Оба мениска спереди соединены между собой при помощи поперечной связки колена, а своими концами прикреплены к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости.
     Капсула коленного сустава имеет большие размеры, но в значительной своей части тонка. Коленный сустав укреплен целым рядом связок. Большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки соответственно идут от внутреннего и наружного надмыщелков бедренной кости к большеберцовой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестообразные связки колена; передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и направляется вниз, вперед и кнутри, прикрепляясь к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости, а задняя начинается от наружной стороны медиального мыщелка бедра, идет вниз, назад и кнаружи и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. В задней части суставной сумки коленного сустава находится крепкая косая подколенная связка, которая отчасти представляет собой продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы. Кроме указанной связки, в этом отделе суставной сумки постоянно встречается дугообразная подколенная связка [27].
     Спереди коленного сустава проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, в составе которого имеется крупная сесамовидная кость – надколенник. Его функция заключается в увеличении плеча силы четырехглавой мышцы. Самая дистальная часть сухожилия, идущая от надколенника до бугристости большеберцовой кости, именуется связкой надколенника.
     Синовиальная мембрана суставной капсулы коленного сустава имеет сложное строение. Она покрывает изнутри суставную капсулу и, подходя к крестообразным связкам, расположенным внутри сустава, окутывает их спереди и с боков и образует многочисленные складки, которые содержат некоторое количество жировой ткани. Из складок синовиальной мембраны наиболее выражены крыловидные складки, расположенные ниже надколенника. В синовиальной мембране находятся многочисленные синовиальные ворсинки, которых особенно много в окружности надколенника. Около коленного сустава имеется большое количество синовиальных сумок, из которых одни сообщаются с его полостью, другие же являются вполне самостоятельными [29].
     Коленный сустав характеризуется исключительно высокой подвижностью в нем вокруг поперечной оси. В градусах эту подвижность можно выразить следующим образом: активное сгибание - 130°, пассивное сгибание – еще дополнительно 30°; максимальное разгибание из среднего положения – 10 - 12°. Таким образом, общая подвижность достигает 170°. По мере сгибания в коленном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда становятся возможными некоторые вращательное и круговое движения. При полном разгибании голени в этом суставе можно наблюдать так называемую «заключительную супинацию», которая связана с тем, что медиальный мыщелок бедра больше латерального.
     Положения щели коленного сустава, равно как и связки надколенника, легко определяются спереди прощупыванием как при разогнутой, так (в особенности) и при согнутой голени. В согнутом положении можно легко прощупать по сторонам надколенника значительную часть суставной поверхности мыщелков бедра спереди [9]. 
     
     
     1.2 Этиология и патогенез гонартроза II степени коленного сустава

     Дегенеративно-дистрофическим изменениям коленного сустава (гонартрозу) принадлежит ведущее место в группе артрозных поражений суставов конечностей. На первый план при гонартрозе выступает дегенеративно-дистрофический процесс в гиалиновом хряще, покрывающем мыщелки бедренной и большеберцовой костей [21].
     Начинается патологический процесс с нарушения кровообращения в мелких костных сосудах, вслед за которыми происходят изменения в хрящевом покрове сустава. Гиалиновый хряща мутнеет, истончается, расслаивается и даёт трещины в разных направлениях. Местами хрящь исчезает на большем или меньшем протяжении. Это приводит к тому,  что значительную часть нагрузки по удержанию массы тела принимают на себя кости, которые образуют сустав. На суставных поверхностях костей начинают появляться наросты, которые называются остиофитами (разрастание костной ткани) [24].
     Гонартроз коленного сустава можно разделить на первичный и вторичный. Этиология и патогенез первичных гонартрозов полностью не выяснены. Первичный гонартроз коленного сустава развивается в процессе обычной жизнедеятельности человека. Среди этиологических факторов, способствующих развитию местных проявлений болезни, первое место занимает статическая нагрузка, превышающая возможности сустава и механическая микротравматизация. С возрастом наступают изменения сосудов синовиальной оболочки. Важная роль отводится также некоторым эндокринным расстройствам, особенно увеличению активности соматотропного гормона гипофиза, снижению функции щитовидной и половых желез [28].
     Продолжительная микротравматизация, как и физическая перенагрузка, прежде всего, вызывает изменения в связочном аппарате, суставной капсуле и других околосуставных мягких тканях, а затем в синовиальной оболочке, что приводит к образованию неполноценной синовиальной жидкости. Изменение физико-химического состава синовиальной жидкости является основной причиной нарушения нормального состояния хрящевой ткани.
     Другими причинами вторичных артрозов являются врождённые дисплазии и приобретённые нарушения статики, перенесённые артриты, заболевания эпифизов костей, заболевания обмена веществ (напр., подагра, болезнь Кашина-Бека), эндокринные заболевания (гипотериоз, сахарный диабет и др.).
     Врождённые и приобретённые дефекты хряща и других элементов костно-суставного аппарата в сочетании с продолжающейся или даже увеличивающейся нагрузкой  на суставы могут через определённый период времени привести к развитию артроза. Травмы и микротравматизация, аномалии статики (варусное или вальгусное положение бёдер, голеней и стоп, плоскостопие, врождённый вывих или дисплазия бедра, кифоз, лордоз, сколиоз и др.), перенесённые болезни костей (асептические некрозы) и суставов (артриты) и некоторые другие состояния весьма часто являются причиной развития артроза [48].
     Такие факторы, как избыточная масса тела, длительная повышенная физическая нагрузка на суставы (занятия некоторыми видами спорта, определенные профессии), нарушения кровообращения в области суставов (варикозное расширение вен) сами по себе не вызывают гонартроза, но способствуют его развитию у лиц с генетической предрасположенностью или заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Эти факторы называют факторами риска развития гонартроза [32].
     Своевременное адекватное лечение перечисленных процессов может препятствовать возникновению и развитию гонартроза. 
     
     
     1.3 Клинические проявления гонартроза II степени коленного сустава

     II стадия - более выраженные клинико-рентгенологические изменения. Боли умеренные, появляются в начале ходьбы, «стартовые боли», затем быстро исчезают и возобновляются, если физическая нагрузка продолжает действовать. Развиваются эти боли вследствие трения друг о друга пораженных суставных поверхностей. При первых шагах хрящевой детрит (отмершая хрящевая ткань, продукт распада хряща), находящийся между суставными поверхностями, выталкивается в суставную полость, и боли прекращаются. Амплитуда движения сохранена в полном объеме или уменьшена на 10-12° в основном за счет сгибания. Отмечается хруст в суставе. Небольшая гипотрофия бедра и голени (2-Зсм). Рентгенологически определяется сужение суставной щели, субхондральный склероз, выраженные кровавые костно-хрящевые разрастания в области мыщелков, функциональная активность надколенника ограниченна: хотя человек может пройти около 3 км, но после 500м должен создавать покой (в положении сидя), дегенеративно-дистрофический процесс прогрессирует, но они пока носят компенсаторно-адаптационный характер, не вызывая стойкого нарушения функции сустава. Трудовая активность сокращена, консервативная терапия и социальная адаптация обеспечивает длительную ремиссию [21].
     Большинство пациентов жалуется также на затруднения при ходьбе по утрам, после сна или после более или менее длительного сидения. С течением времени заболевание прогрессирует, боли становятся длительными, постоянными, интенсивными; боль чаще локализуется на внутренней стороне колена. Появлению жалоб предшествуют ушибы, растяжения, длительные перегрузки, переохлаждения. Иногда в анамнезе пациентов присутствуют внутрисуставные операции (удаление менисков, хондромных тел, восстановление связок, внутрисуставные переломы, воспаления) [48].
     Для больных гонартрозом II степени характерен также симптом «блокады» сустава: во время ходьбы в коленном суставе внезапно появляется сильнейшая боль и движения полностью блокируются. Причиной тому является ущемление между суставными поверхностями синовиальной оболочки или секвестра хряща (суставной «мыши»). Через несколько минут интенсивность боли значительно уменьшается и больной может продолжить движение [24].
     В развитии болевого синдрома, кроме вышеперечисленных, принимает участие ряд других факторов. Так, боль может быть обусловлена вовлечением в процесс периартикулярных структур и развиваться вследствие рефлекторного спазма мышц, воспаления сухожильных влагалищ. В таких случаях болевой синдром возникает при определенных движениях и положениях сустава во время движения.
     Ночной болевой синдром при гонартрозе чаще всего возникает в связи с развитием внутрикостной гипертензии (повышения давления) (вследствие венозного застоя, повышения внутрикостного давления). Характерно, что ночная боль исчезает утром при ходьбе.
     Боль при гонартрозе может быть связана и с вовлечением в воспалительно-дегенеративный процесс капсулы сустава, что ведет к сдавлению нервных окончаний. При этом болевой синдром носит постоянный характер, усиливается при движении (вследствие растяжения капсулы) [28].
     Боль может рефлекторно иррадиировать (перемещаться) и ощущаться в области непораженного сустава (например, при поражении тазобедренного сустава - в коленном суставе).
     Причиной боли при гонартрозе II степени также могут стать раздражение остеофитами (патологическими отростками по краям кости возле пораженного сустава) синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава вследствие синовита. Такая боль, как правило, носит постоянный характер и усиливается при движении.
     При прогрессировании артроза характер болевого синдрома изменяется: боли становятся интенсивнее, длительнее, возникают при любых движениях, не исчезают в состоянии покоя и могут беспокоить даже ночью [30].
     Выявление причины болевого синдрома лежит в основе дифференцированной терапии заболевания.
     1  Скованность. Это второй важный клинический синдром гонартроза. Продолжительность скованности – не более 30-60 мин, что позволяет отличить артроз от других ревматических заболеваний.
     2 Крепитация. Представляет собой слышимый или пальпируемый «скрежет», исходящий из сустава при его движении. Причиной его служит нарушение конгруэнтности суставных поверхностей (это когда суставные поверхности не сопоставляются друг с другом, то есть сустав не полностью заходит во впадину суставной капсулы). По мере прогрессирования заболевания артикулярная крепитация превращается в грубый хруст, сопровождающийся нарастанием боли, тугоподвижности сустава, хотя и не в такой степени, как при ревматоидном артрите.
     3 Изменение внешнего вида сустава (припухлость, дефигурация, деформация). Причиной припухлости, дефигурации суставов (обратимые изменения) при гонартрозе чаще всего является реактивный синовит, который, как правило, сопровождается повышением кожной температуры и усилением болевого синдрома. Непрерывное прогрессирование процесса приводит к развитию суставных деформаций (необратимые изменения). В основе данного процесса лежат утолщение капсулы сустава, формирование остеофитов, разрушение суставного хряща, кости с последующим ремоделированием и возникновением подвывихов и формированием контрактур (постоянное сокращение мышц в пораженной области).
     4  Вовлечение периартикулярных структур. В патологический процесс при гонартрозе вовлекаются мышцы, связочный аппарат. Рефлекторный спазм мышц может приводить к формированию мышечных контрактур, к развитию болевого синдрома и атрофических процессов в них. Достаточно часто в процесс вовлекаются сухожилия. Все это может способствовать усилению болевого синдрома и значительному нарушению функции суставов. Выраженные изменения костно-хрящевых структур и мягких тканей сустава, наряду со значительным болевым синдромом, могут сопровождаться существенным ограничением подвижности сустава и вынужденным положением конечности (не всегда удобным при взгляде со стороны) [33].
     В зависимости от причин возникновения гонартроз может быть первичным и вторичным. Этиология и патогенез первичного артроза до сих пор не до конца изучены и поняты. Скорее всего, нарушения метаболизма хрящевой ткани в этом случае имеют генетический характер. Нередко первичный артроз сопровождается нарушением жирового обмена, артериальной гипертензией, атеросклерозом и другими заболеваниями. Особой разновидностью заболевания является узелковый артроз суставов кистей.
     Очень часто при первичных формах встречается одновременное дистрофическое заболевание многих суставов, называемое полиартрозом. Как правило, такое заболевание развивается в пожилом или старческом возрасте под воздействием эндокринно-метаболических и климактерических расстройств, токсических влияний и других причин, хотя может встречаться и у молодых. Наиболее часто полиартроз одновременно поражает суставы конечностей и позвоночника. При этом почти всегда наблюдаются и геберденовские узелки [15].
     Причиной вторичного гонартроза в широком смысле является несоответствие между нагрузкой на суставы и способностью хрящей сопротивляться ей. Такой гонартроз возникает при перегрузках суставного хряща, (обусловленных избыточной массой тела, укорочением одной из конечностей, неправильной формой голеней и т. д.), травмах сустава, его хроническом воспалении (артрите), метаболических нарушениях (охроноз, подагра), в том числе эндокринной природы (гипотиреоз), врожденном недоразвитии суставов и нарушениях развития хрящевой ткани (болезнь Кашина-Бека). 
     Такие механизмы развития гонартроза, как аллергический, иммунный и гормональный, пока еще недостаточно изучены. При нарушении липидного, пуринового и пигментного обмена патогенез болезни имеет особый характер. При этих заболеваниях в результате раннего развития склероза сосудов, а также отложения липидов и кристаллов мочевой кислоты непосредственно в хрящевой ткани возникает деградация всех тканей сустава. Рентгенологически это определяется тогда, когда появляются четкие дегенеративные изменения – остеосклероз эпифиза и разрушение суставного хряща [22].
     
     1.4. Диагностика гонартроза II степени коленного сустав
     
     Диагноз любого артроза ставят на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. При клиническом исследовании отмечают наличие трения или хруста суставных поверхностей при пассивных движениях, ощущаемое при пальпации пораженного артрозом места. При давлении суставы, как правило, умеренно болезненны. На мелких суставах пальцев можно обнаружить узелки Гебердена. Выпота в полость сустава, как правило, не бывает [13].
     Рентгенологические данные привлекаются только для подтверждения клинического диагноза. Как правило, между клинической картиной заболевания и рентгенологическими изменениями параллелизма не наблюдается. Кроме стандартной рентгенографии, для определения амплитуды движений и взаимоотношений между суставными отделами костей нередко применяют томографию и функциональную рентгенографию [1].
     При диагностике гонартроза в ранней стадии, если отсутствуют рентгенологические признаки поражения костной ткани, необходимо определить характер воспалительного процесса в суставе. Для этого может использоваться сцинтиграфический метод (разновидность радиоизотопного исследования). С его помощью в начальной стадии артроза выявляют мелкоочаговый и среднеочаговый синовит в области верхнего и нижнего заворотов надколенника [36].
     Необходимо помнить, что в то время как к.......................