Оперативное лечение больных с анкилозом височно – нижнечелюстного сустава

Введение

Анкилоз ВНЧС – это патологические изменения в суставе, заключающиеся в сращении сочленяющихся суставных поверхностей, что приводит к стойкому сведению челюстей.

При анкилозе ВНСЧ необходимо осуществлять решение трех проблем:

- Восстановления движений нижней челюсти (проведение лечебных действий, предупреждающих  развития рецидива).

- Восстановление жевательной функции.

- Устранение индуцированных деформаций.

В данной научно- исследовательской работе будет расмотрено и проанализировано оперативное лечение больных с анкилозом височно – нижнечелюстного сустава. А также проанализированы  этиологические факторы, клиника,  диагностика анкилоза ВНЧС, с целью разработки методов профилактики.

















Глава1. Височно- нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis)

1.1. Понятие височно-нижнечелюстного сустава

ВНЧС- является комбинированным, так как оба сустава справа и слева работают совместно, то есть правый и левый сочленение физиологически образует единую систему, движение в них совершается одновременно.

Сустав также является комплексным, так как в состав височно-нижнечелюстного сочленения  входят суставные  диски и суставная полость, связочный аппарат.

Сустав эллипсовидной формы, он образован суставной головкой  нижней челюсти (caput mandibulaires), нижнечелюстной ямкой височной кости (fossa mandibularis), а также суставным бугорком височной кости (tuberculum articulare), который покрыт волокнистым хрящом.

1.2. Строение височно-нижнечелюстного сустава

1.2.1. Головка челюсти (capute mandibulae)

В сустав входит головка челюсти, представляющая образование эллипсовидной форме, располагающаяся на мыщелковом отростке нижней челюсти. Головка удлиненна в поперечном направлении и сужена сагиттально (рис. 1).



Рис.1.2.1: Головка нижней челюсти.

Нижнечелюстная ямка височной кости (fossa mandibularis) – спереди она ограничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменистой барабанной щели височной кости. Латерально она ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делится на две примерно равные части: переднюю интракапсулярную, и заднюю экстракапсулярную. Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть - тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего ухо.

Суставной бугорок - это костное утолщение заднего отдела скулового отростка височной кости, при вертикальных движениях головка нижней челюсти скользит по заднему его скату, а при максимальном открывании рта выходит на вершину суставного бугорка (изменяется в зависимости от возраста и зубной окклюзии).



  Рис.1.2.2: Строение височно-нижнечелюстного сустава (articulatio temporomandibularis).

1.2.2. Суставная капсула (tuberculum articulae) 

 

1.2.3. Суставной диск (discus articularis) 

 Представляет собой двояко выгнутую пластинку, состоящую из грубо волокнистой соединительной ткани. Он имеет овальную форму, и расположен между суставными поверхностями. Он изолируется суставной головкой от нижнечелюстной ямки, разделяя полости сустава на два этажа: верхний и нижний. Диск сращен по краям капсулы сустава, и он расположен так, что следом за суставной головкой скользит по задней поверхности бугорка, поэтому в момент жевательного акта больше давление приходит не на заднюю часть свода суставной ямки, а на сам суставной бугорок.



    Рис. 1.2.3: Суставной диск (discus articularis).

1.2.4. Связки сустава 

Выделяют интракапсулярные и экстракапсулярные связки, которые  регулируют боковые движение или выдвижение нижней челюсти вперед. Около височно-нижнечелюстного сустава находятся три связки, из которых непосредственно отношение к суставу имеет только латеральная связка (lig. Laterale), идущая на боковой стороне сустава от скулового отростка височной кости косо назад к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти (рис.1.2.4.1). Она тормозит движение суставной головки кзади. 



Рис. 1.2.4.1: Латеральная связка ВНЧС (lig. Laterale ).

Остальные две связки являющихся экстра капсулярными: клиновидно- нижнечелюстная  (lig. Sphenomandibulare) и шило-нижнечелюстная связка (lig. Stylomandibulare) лежат отдельно от сустава (рис 1.2.4.2). Представляют собой не связки, а искусственно выделяемые участки фасций, образующих как бы петлю, способствующие движению нижней челюсти.

            

Рис. 1.2.4.2: Клиновидно- нижнечелюстная и шило-нижнечелюстная связки ВНЧС.

1.2.5. Мышцы сустава

Мышцы принимающие в движению сустава подразделяются на мимические, которые расположены непосредственно под кожи и не покрыты фасцией, и жевательные.

Мимические они участвуют в:

- Образовании звука;

- Захвате и удерживании пищи;

- Замыкании рта при жевании.

	Жевательные мышцы:	

- Приводят в движение нижнюю челюсть;

- При сокращение развивают определенную силу жевательного давления, что обеспечивает способность зубов откусывать и размалывать пищевой комок;

- Участвуют в акте глотании и речеобразования.

Жевательные мышцы принимают основное участие в движение ВНЧС. По выполняемым функциям они подразделяются на:

1.  Мышцы поднимающие нижнюю челюсть к ним относится:

   - Собственно жевательные;

   - Височные;

   - Медиальные  крыловидные.

2. Мышцы выдвигающие нижнюю челюсть к ним относится:

  - Латеральные крыловидные.

3. Мышцы опускающие нижнюю челюсть:

  - Переднее брюшко двубрюшных;

  - Подбородочно–подъязычные;

  - Челюстно–подъязычные.

Среди жевательных мышц наиболее специфичной функцией обладает латеральная крыловидная мышца (рис. 1.2.5). Она разветвляется на два пучка: верхний, который прикрепляется к медиальной поверхности суставной сумки и суставному диску, и нижний, который прикряпляется к крыловидной ямке нижней челюсти. Сокращение этой мышцы обеспечивает синхронное перемещение нижней челюсти и суставного диска.

Медиальные крыловидные мышца (рис 1.2.5) при двусторонем сокращении двигают нижнюю челюсть вперед, одновременно ее поднимая. А при односторонем сокращении мышцы происходит сдвиг в противоположную сторону. Мышца начинается в крыловидной ямке клиновидной кости и прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти.

Височная мышца поднимает нижнюю челюсть, при этом задние пучки мышцы отводят ее назад, а передняя - вперед и вверх. Мышца начинается на височной поверхности большого крыла клиновидной кости и чешуйчатой части височной кости, а прикрепляется на верхушке и медиальной поверхности венечного отростка нижней челюсти (рис 1.2.5).



                

Рис. 1.2.5: Жевательные мышцы.

1.3. Иннервация височно-нижнечелюстного сустава

Собственно сустав имеет только чувствительную иннервацию. Чувствительные волокна, иннервирующие сустав выходят из ушно-височного и жевательного нервов, которым дает начало нижнечелюстная ветвь тройничного нерва .

1.3.1.Ушно-височный нерв (n. auriculo-temporales) 

Является чувствительным, начинается он от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя корешками охватывающими среднюю менингиальную артерию, которая затем соединяется в общий ствол (рис. 1.3).

Сустав получает от ушного узла ветвь содержащую парасимпатические волокна. Около шейки суставного отростка нижней челюсти ушно-височный нерв идет кверху и через околоушную слюнную железу выходит в височную область, где разветвляется на конечные ветви. На своем пути ушно-височный нерв отдает суставные ветви к височно-нижнечелюстному суставу, тем самом участвуя в его иннервацию.

1.3.2. Щечный нерв (n. buccalis) 

Является чувствительным, проникает между двумя головками латеральной крыловидной мышцы и идет по внутренней поверхности височной мышцы распространяясь далее в месте с щечными сосудами по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта (рис. 1.3).

1.3.3. Лицевой нерв (n. facialis)

Иннервирует все мимические мышцы лица. Нерв является смешанным, так как включает двигательные волокна из его эфферентного ядра, также чувствительные волокна (вкусовые) и вегетативные секреторные волокна.

1.3.4. Жевательный нерв (n. massatericus)

Преимущественно он является двигательным, проходит этот нерв кнаружи над верхнем краем латеральной крыловидной мышцы, затем через вырезку нижней челюсти внедряется в жевательную мышцу, перед входом в мышцу он посылает тонкую ветвь в височно-нижнечелюстному суставу, тем самым участвуя в его иннервации (рис 1.3).



Рис. 1.3: Иннервация височно-нижнечелюстного сустава.

1.4. Кровоснабжение сустава

Кровоснабжение  височно-нижнечелюстного сустава осуществляется, в основном, такими артериями как поверхностно височная артерия, восходящая глоточная артерия, и верхняя челюстная артерия.

1.4.1. Поверхностно височная артерия (a. temparalis superfatialis) редставляет собой тонкую конечную ветвь наружной сонной артерии, она лежит сначала в околоушной слюной железе впереди ушной раковины, далее идет под кожу и располагается позади ушно-височного нерва височной области. Несколько выше ушной раковины она разделяется на конечные ветви, тем самым участвуя в кровоснабжение нижнее-челюстного сустава.

1.4.2. Восходящая глоточная артерия (a. faryngra acsendens) 

Это парная артерия и является самой тонкой из шейных ветвей, она ответвляется вблизи бифуркации общей сонной артерии, проходит вверх глубже сонной артерии к глотке и основанию черепа, проходя к основанию черепа она отдает ветви к височно нижнечелюстному суставу.

1.4.3. Верхнечелюстная артерия (a. Maxillaris) 

Также является конечной ветвью наружной сонной артерии, но более крупной по сравнению с поверхностной височной артерией, она отходит к околоушной слюнной железе позади и ниже височно-нижнечелюстного сустава, отдавая к нему свои ветви, тем самым участвуя в его иннервации.



Рис. 1.4: Основные сосуды, кровоснабжающие  височно-нижнечелюстной сустав.

3- Поверхностно височная артерия (a. temparalis superfatialis);

6- Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris);

7- Восходящая глоточная артерия (a. faryngra acsendens).

Глава 2. Анкилоз висоно-нижнечелюстного сустава

2.1. этиология анкилоза

Анкилоз ВНЧС наиболее часто проявляется у детей, так как суставные поверхности в этом возрасте покрыты гиалиновым хрящом, который быстро повреждается при травме или инфицировании. 

У взрослых хрящ имеет грубоволокнистое строение и он более устойчив к повреждающим воздействиям. Анкилозирование ВНЧС в детском возрасте ведет к повреждению ростковой зоны нижней челюсти в области мыщелкового отростка, укорочению ветви, развитию зубочелюстных деформаций и недоразвитию нижней челюсти.

Наиболее часто анкилозы  височно-нижнечелюстного сустава возникают в результате предшествовавшего инфекционного заболевания или травмы лица.

Из инфекционных заболеваний, проводящих к возникновению  анкилоза височно-нижнечелюстного сустава является: артрит, туберкулез, остеомиелит челюстей, скарлатина, тиф, кор, актиномикоз, дифтерия и др.

При инфекционном заболевании поражение височно-нижнечелюстного сустава происходит гематогенным путем. При этом, кроме непосредственного поражения, может с начала возникнуть средний гнойный отит, и потом уже инфекция контактным путем распространяется на сустав, вызывая воспаление последнего.

Анкилоз сустава, вызванный травматическим повреждением, может быть в результате огнестрельного и неогнестрельного повреждения (ушибы тканей, переломы суставного отростка, и кровоизлияние в сам височно-нижнечелюстной сустав).

Также необходимо отметить, что из причин приводящих к возникновению анкилоза височно нижнечелюстного сустава, может быть и родовая травма.Такие анкилоза наблюдались в результате трудных родов, при неправильных положениях плода и, главным образом, после наложения щипцов, которыми и травмировался височно нижнечелюстной сустав.

Схема развития анкилозов ВНЧС

		

		Этиологические факторы

		



Специфический и неспецифический остеомиелит мыщелкового отростка или височной кости, флегмона, абсцесс, паротит, фурункул, детские инфекции.

Травма родовая, послеродовая, редрессация нижней челюсти, хроническая микротравма, случайная острая однократная.

Нарушение обмена веществ в организме.





Острый или хронический артроз, артрит, или артрито- артроз





 Фиброзный анкилоз без деформации головки нижней челюсти.

Фиброзный анкилоз с деформацией головки нижней челюсти.

Костный анкилоз, неосложненный контрактурой.

Костный анкилоз с осложненный контрактурой.



2.2. Классификация анкилоза

. По этиологии:

- Инфекционный;

- Травматический.

. По морфологическому субстрату:

- Костный (чаще у детей и подростков);

- Фиброзный (у лиц зрелого возраста).

. По локализации процесса:

- Односторонний;

- Двухсторонний.

. По степени распространение спаек:

- Неполный, или частичный;

- Полный, или распространенный.

. По характеру сопутствующих изменений костей лица:

- С микрогенией;

- Без микрогении.

2.3. Клиника анкилоза

Большинство больных жалуется на затруднение при открывании рта, что приводит к затруднению приема пищи, нечеткой речи, затруднению консервативного лечения зубов, и неприятному запаху изо рта.

Подвижность нижней челюсти при анкилозе может быть ограниченной или совсем отсутствовать.

Отсутствие подвижности нижней челюсти, по данным АВТОРЫ (год 1974) наблюдалась у 50% больных с костным двухсторонним анкилозом и 19% с односторонним. Подвижность нижней челюсти в переделах 0,1- 0,6 см была при двухстороннем анкилозе у 46% больных, при одностороннем – у 72,7%. Фиброзный анкилоз встречался в 16 раз реже, чем костный, при этом движение нижней челюсти совершилось в переделах 0,5- 1,5 см при одностороннем фиброзном анкилозе и  0,5- 0,7 см при двухстороннем.

При попытке открывания рта (при полной неподвижности нижней челюсти или резко ограниченном открывании рта), происходит растяжение мягких тканей лица и напряжение шейных мышц.

 При одностороннем анкилозе боковые движения челюсти могут быть сохранены, или, при открывание рта, может происходить смещение нижней челюсти в пораженную сторону, а движения нижней челюсти в здоровую сторону бывают ограничены или отсутствуют.

Подобную картину можно наблюдать при двустороннем анкилозе:  выдвижение нижней челюсти кпереди и боковые движения бывают заметно ограничены или отсутствуют полностью (рис. 2.3.1)



Рис. 2.3.1: Резкое ограничение открывания рта при двустороннем анкилозе.

Из 90- 95% случаев сведение челюстей при анкилозе ВНЧС сопровождается деформацией и недоразвитием нижней челюсти и других костей лица, которое может быть одно или двусторонним.

Двустороннее недоразвитие ВНЧС заключается в укорочении ветвей и тела нижней челюсти с обеих сторон, причем степень укорочения тела выражена обычно больше, чем ветвей. Укорочение челюстей с обеих сторон может быть симметричным или незначительно отличаться.

Незначительная разница в недоразвитии обеих половин нижней челюсти зависит в основном от степени и вида повреждения (зона роста) в области суставной головки. При этом подбородок остается в середине, хотя и значительно смещен назад. При сильно выраженной микрогении, если смотреть на больного в профиль, создается впечатление, что подбородок является как бы продолжение шеи, почти не контурируется и с трудом отделяется от нее. Верхняя челюсть и особенно нос при этом выступают вперед, а лицо в целом принимает птичье выражение.(рис. 2.3.2 )



Рис. 2.3.2: Птичье выражение лица у ребенка с односторонним анкилозом ВНЧС.

Одностороннее недоразвитие и деформация нижней челюсти характеризуются укорочением ветви и тела нижней челюсти на пораженной стороне, смещением подбородка в сторону пораженного сустава и кзади, выпуклостью мягких тканей лица на пораженной стороне, а также уплощением их на здоровой половине лица.

Также при анкилозе ВНЧС эти изменения наблюдаются не только в области нижней челюсти, но и может быть на всей половине лица.

При анкилозе ВНЧС на пораженой стороне можно встретить и ряд симптомов в виде низкого расположения ушной раковины, паралича мимических мышц лица, рубцов кожи различной формы и величины в области сустава. 

При двустороннем анкилозе с выраженной микрогенией обычно прикус сохраняется у больших коренных зубов и частично у моляров. Передние верхние зубы вместе с альвеолярным отростком обычно наклонены вперед. Зубная дуга верхней челюсти сужена, особенно в области фронтальных зубов.

Стойкое сведение челюстей весьма затрудняет уход за зубами и полостью рта. У таких больных наблюдаются зубные отложения, скопление пищи между зубами, которая, разлагаясь, обуславливает развитие неприятного запаха изо рта. У них нередко наблюдаются стоматиты, гингивиты, и наличие большого числа кариозных зубов.

Рис. : больной 26 лет с анкилоз внчс, плохой гигиены полости рта.

У больных с анкилозом ВНЧС отмечается также ряд общих клинических проявлений, которые возникают и зависят от местных изменений: расстройство пищеварения, понижение питания, изменение дыхания, расстройство речи, угнетение психики.

2.4. Диагностика 

2.5. дифференциальная диагностика анкилоза

Дифференциальная диагностика анкилоза проводится с длительной контрактурой  нижней челюсти. Общими между ними является стойкое сведение челюстей, затрудненный прием пищи, понижение питания, обилие зубных отложений, множество кариозных зубов, неприятный запах изо рта.

При контрактурах нижней челюсти никогда не наблюдается недоразвитие и деформация нижней челюсти, а также других костей лицевого скелета, имеющие место при анкилозах ВНЧС вследствие нарушения эпифизарных зон роста.  При объективном осмотре , при контрактуре нижней челюсти не выявляется  заметных изменений  ветви и тела нижней челюсти, которые  почти всегда наблюдаются у больных с анкилозом: выпуклость мягких тканей на пораженной и западание на здоровой стороне нижнего отдела лица, смещение подбородка в больную сторону.  Деформация лица при контрактурах нижней челюсти имеет другой характер и обусловлена обычно стягивающими рубцами мягких тканей. Они могут быть как снаружи на щеке, так и со стороны полости рта, или даже внутри мягких тканей. Именно вследствие рубцового втягивания тканей указанными рубцами более запавшей выглядит больная сторона, а не здоровая, что имеет место при анкилозе ВНЧС.

Рубцовая контрактура нижней челюсти часто сочетается с дефектами мягких и костных тканей, тогда как при анкилозе, как правило, дефекта тканей не наблюдается. 

Изменения прикуса при анкилозе носят совершенно другой характер, чем при контрактуре.

При анкилозе изменение зубных дуг происходит вследствие недоразвития нижней челюсти. У этих больных имеется определенная закономерность в изменении зубочелюстной системы, а именно: смещение зубной дуги нижней челюсти в сторону анкилозированного сустава, укорочение и выпуклость зубной дуги на пораженной стороне нижней и верхней челюстей и высокое расположение их зубных рядов. В этот же время при контрактуре нижней челюсти деформация прикуса обусловлена дефектом альвеолярного отростка или мягких тканей.

При костном анкилозе движения в области пораженного сустава отсутствуют, тогда как при окостеневшей контрактуре нижней челюсти движения сустава хотя и незначительные, но их можно определить.

Боковые движения челюсти при костном одностороннем анкилозе возможно только в стороны поражения, а при двустороннем могут совсем отсутствовать. При контрактуре нижней челюсти боковые движения обычно совершаются в обе стороны с одинаковой амплитудой. Однако движение в суставе и боковые движения челюсти могут определяться и при фиброзном анкилозе. Тогда в диагностике существенно помогают рентгенография костей лица и электромиографическое исследование жевательных мышц.

Рентгенологическое исследование при фиброзном анкилозе позволяет выявить деформацию суставного отростка, а при костном анкилозе – наличие костного массива в суставе. При контрактуре нижней челюсти костные массивы распространяются на ткани, окружающие венечный отросток, в области альвеолярного отростка или ветви нижней челюсти.

электромиографические исследования при анкилозе показывают повышенную активность жевательной мышцы на пораженной стороне, тогда как при контрактуре, наоборот, отмечается понижение активности мышц пораженной стороны по сравнению со здоровой........................