Деликтная ответственность при оказании медицинской помощи

Министерство образования и науки РФ
ФГАОУ ВО «Северо-восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»
Юридический факультет
Кафедра гражданского права и процесса











Деликтная ответственность при оказании медицинской помощи



Дипломная работа студента
заочного отделения гр. ЗБЮ-13-с
Евсеевой Марины Прокопьевны

Научный руководитель:
доцент кафедры гражданского
права и процесса
Т.Н.Оглезнева




Допустить к защите
Зав. кафедрой гражданского права и процесса
Р.Р.Ушницкий
_____________________
«__»_____________2017 г.

Якутск, 2017
СОДЕРЖАНИЕ

Введение……………………………………………………………………...…....3
Глава I. Теоретические основы деликтной ответственности при оказании медицинской помощи……………………………………...……………………..6
1.1. Понятие деликтной ответственности при оказании медицинской  помощи………..….………………………………………………..………..6
1.2. Субъекты правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи………..……………………..………………………………….....14
1.3. Общая характеристика медицинского деликта…………………..……..25
Глава II. Меры гражданско-правовой ответственности, применяемые за нарушение в сфере оказания медицинских услуг………………………….…32
2.1. Виды мер гражданско-правовой ответственности при оказании медицинской помощи и основания их наступления.……………..……32
2.2. Виновная и безвиновная ответственность…………………………...….42
2.3. Использование различных видов медицинских экспертиз при доказывании………………………………………………………….……53
Заключение……..……………………………………..………………………….67
Список использованной литературы…………………………………..……….72
     


     
     
     
     
     
     
     
     
ВВЕДЕНИЕ
     
     Актуальность работы обусловлена тем, что совершенствование законодательства о гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг необходимо для создания реально работающих правовых норм, которые эффективно будут использованы пациентами и лицами, оказывающими медицинские услуги. Общеотраслевые нормы Гражданского Кодекса РФ о гражданско-правовой ответственности не могут в полной мере оказать гражданско-правовое охранительное воздействие на отношения, возникающие в сфере оказания медицинских услуг.
     Медицинские услуги контрастно выделяются на фоне других, сугубо имущественного характера действий, своим предметом: воздействием на наиболее ценные нематериальные блага: жизнь и здоровье человека. Эта отличительная черта требует учета в специальных нормах, регулирующих данные услуги. В настоящее время гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг нуждается в существенном улучшении. Большое значение приобретает также разработка четких и конкретных механизмов защиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской услуги, ответственности медицинских учреждений за объем и качество оказываемых медицинских услуг, поскольку в настоящее время в судебной практике возрастает количество дел, связанных с конфликтами, возникающими в сфере реализации медицинских услуг.
     В последние годы наблюдается неуклонное увеличение числа судебных исков по поводу неудовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи. Противоречия, пробелы в правовом регулировании медицинских услуг зачастую приводит к неправильной оценке действий медицинских работников. Таков далеко не полный круг обстоятельств, обусловливающих актуальность вопроса изучения гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг в Российской Федерации.
     Проблемам правового регулирования медицинской деятельности были посвящены научные исследования по отдельным аспектам. Так, работы Г.В. Акимцевой и Ю.В. Данилочкиной отражают вопросы о деятельности медицинских организаций. В трудах Е.Е. Васильевой, A.A. Сироткиной, Н.К. Елиной, Н.В. Зайцевой рассматривается понятие и структура договора возмездного оказания медицинских услуг.
     Объект исследования - общественные отношения, возникающие при оказании медицинской помощи.
     Предметом исследования является законодательная база, регулирующая вопросы деликтной ответственности медицинских учреждений и медицинского персонала при оказании медицинской помощи.
     Цель работы - изучение деликтной ответственности медицинских учреждений и медицинского персонала при оказании медицинской помощи.
     В рамках указанной цели необходимо решить следующие задачи:
     1) охарактеризовать понятие деликтной ответственности при оказании медицинской помощи;
     2) выделить субъекты правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи;
     3) рассмотреть состав правонарушения при деликтной ответственности в сфере оказания медицинских услуг;
     4) рассмотреть виды мер деликтной ответственности при оказании медицинских услуг.
     Методологическую основу исследования составляют нормативный, системно-структурный методы научного познания.
     Теоретической основой исследования послужили труды по проблемам правового регулирования оказания медицинских услуг в отечественной науке: Е.Г. Афанасьевой, Н.А. Баринова, О.В. Богданова, Ю.В. Данилочкиной, С.А. Дюжикова, В.К. Ермолаевой, А.И. Комзолова, М.Н. Малеиной, А.А. Мохова, Е.В. Серовой, B.C. Синенко, В.Н. Соловьева, П.М. Филиппова, В.И. Харитоновой, В.А. Хохлова и других.
     Нормативная база исследования. В работе использовались следующие правовые законодательные акты: Конституция РФ, Гражданский кодекс РФ, действующие федеральные законы, иные нормативные акты, а также постановления Правительства РФ, Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, постановления Пленумов Верховного Суда РФ.
     Структура работы обусловлена темой исследования, поставленными целью и задачами. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы.
     

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1.1. Понятие деликтной ответственности при оказании медицинской  помощи

     Термин «деликт» не применяется в отечественном законодательстве, но широко используется в научно-правовой литературе.
     В отечественном праве, как и в большинстве стран континентального права, система обязательств из причинения вреда опирается на принцип генерального деликта, согласно которому каждому запрещено причинять вред имуществу или личности кого-либо; всякое причинение вреда другому лицу является противоправным, если причинитель не был на это управомочен. Обязательства, подпадающие под понятие генерального деликта, образуют систему специальных деликтов, среди которых традиционно выделяют ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих; жизни или здоровью гражданина; вследствие недостатков товаров, работ или услуг; физическими и нравственными страданиями (моральный вред)1.
     В континентальной системе права под деликтом понимается действие, нарушающее чужое право (посягательство), которое порождает обязательство возместить причиненный им вред. Такое обязательство возникает не в силу договора, а в силу факта причинения вреда вредообразующим посягательством. Это разграничивает договорные и внедоговорные обязательства.
     В англо-американском праве нет четкого понятия, что собой представляет деликт, является ли он действием, нарушающим чужое право, или это обязательство возместить вред. И то и другое объединяется понятием tort.
     Равным образом, англо-американская система деликтных обязательств не знает генерального деликта, она состоит из сингулярных (частичных) деликтов, выработанных многовековой прецедентной судебной практикой.
     В России общие основания наступления деликтной ответственности установлены ст. 1064 ГК РФ: а) наличие вреда; б) наличие посягательства; в) обусловленность вреда посягательством; г) вина причинителя вреда. Эти основания обязательны во всех случаях, если иное не установлено законом (специальным деликтом)2.
     Вред должен быть наличным, чтобы быть доступным идентификации, измерению и оценке как умаление в объекте. В зависимости от умаления в объекте выделяются:
     * вред имущественный (убытки). Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода);
     * вред физический - это причиненный жизни или здоровью гражданина вред при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей (ст.1084 ГК РФ);
     * вред моральный. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст.151 ГК РФ).
     Посягательство также должно быть доступным идентификации, измерению и оценке как действие, нарушающее чужое право. Перечень действий (бездействия), нарушающих чужое право, обширен и является открытым. Соответствующее действие становится посягательством в обстоятельствах причинения вреда, в других обстоятельствах таковым не являясь и не имея таких последствий. Это действие воспроизводится как посягательство только применительно к объекту нарушения - субъективному праву, сказываясь умалением в объекте ущерба (вреда).
     Причинно-следственная связь должна существовать связь между вредом и вредообразующим посягательством как однонаправленным воздействием, идущим от причины к следствию. При этом причина не просто предшествует следствию во времени, но обусловливает его возникновение и существование, и взаимодействие причины и следствия не совпадает во времени: первая всегда предшествует второму. Подлежит установлению, во-первых, что именно это посягательство стало причиной наступившего вреда; во-вторых, что именно этот вред стал следствием посягательства3.
     Вина - это психическое отношение лица в форме умысла и неосторожности к совершаемому им деянию и его последствиям. При этом форма вины, по общему правилу, не имеет значения в гражданско-правовых отношениях.
     Однако вина не является обязательным (облигатным) основанием деликтной ответственности. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (п.2 ст.1064 ГК РФ). Деликт в отсутствие вины имеет усеченный состав из совокупности облигатных оснований (вред, посягательство и их причинно-следственная связь).
     В настоящее время закон предусматривает три случая безвиновной ответственности:
     а) Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности (п.1 ст.401 ГК РФ). Безвиновная ответственность сторон по договорным обязательствам может быть установлена договором.
     б) Причинитель, деятельность которого связана с повышенной опасностью для окружающих, обязан возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего (п.1 ст.1079 ГК РФ). Причинитель несет безвиновную деликтную ответственность, если не докажет, что не является таковым, поскольку вред обусловлен форс-мажорными обстоятельствами или виной потерпевшего.
     в) Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет (ст.1095 ГК РФ). Безвиновная деликтная ответственность причинителя вытекает из договорных отношений товарообмена либо возникает в связи с ними4.
     Из числа перечисленных два последних случая - деликтной ответственности, первый - договорной. Тем самым безвиновная ответственность - отнюдь не характеристика деликта.
     Вместе с тем вина как основание ответственности разделяет специальные составы деликта на три части:
     * с безвиновной ответственностью за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих; вследствие недостатков товаров, работ или услуг;
     * с виновной ответственностью за вред, причиненный физическими и нравственными страданиями (моральный вред);
     * с виновной или безвиновной ответственностью за вред, причиненный жизни или здоровью гражданина.
     Не только безвиновная деликтная ответственность причинителя может вытекать из договорных отношений либо возникать в связи с ними, но и деликт может поглощаться обязательствами по сделке: в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (п.3 ст.1064 ГК РФ). Иными словами, в этом случае деликтные обязательства трансформируются в договорные в силу волеизъявления потерпевшего, если действия причинителя не противоречат boni mores (добрым нравам)5.
     К примеру, можно привести такой случай из судебной практики.
     Мать девочки обратилась в суд за компенсацией морального вреда и возмещением материального ущерба, причиненного врачебной ошибкой.
     В определении суда указано, что дочь истца поступила в городскую больницу в хирургическое отделение вследствие ДТП. Девочке была оказана медицинская помощь. Экспертизой было установлено, что смерть наступила вследствие «непосредственной причиной смерти явилась дыхательная недостаточность, гипоксическая остановка кровообращения, которые возникли в результате ошибочных действий при проведении интенсивной терапии в послеоперационном периоде»6.
     Как мы видим, смежных институтов врачебной ошибки достаточно много, они достаточно тесно пересекаются друг с другом и поэтому трудно их разграничить между собой. У этих смежных институтов очень много общих черт. Например, в основном лицо, которое причинило вред жизни или здоровью пациента, не желало наступления таких негативных последствий. Негативные последствия возникли вследствие других причин, в этом заключается различие между смежными институтами.
     Такое многообразие смежных понятий необходимо в рамках теории, но законодательно такое многообразие понятий не очень удобно, так как данные термины употребимы для конкретного случая и не охватывают весь спектр деликтов в области медицины.
     По итогам параграфа можно сделать следующие выводы, что для удобства применения закона необходимо универсальное понятие, которое бы охватывало все деликты в области медицины. Таким термином по нашему мнению является дефект оказания медицинской помощи. Он наиболее полно описывает все существенные признаки деликта в области медицины, и применим в любой ситуации. Ведь все деликты абсолютно разные и невозможно выработать для каждого случая свой термин.
     Действия причинителя вреда, не нарушающие нравственные принципы общества, не противоречат объективному (закону) и - в отсутствие пороков воли - субъективному праву. Однако поскольку вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом (п.3 ст.1064 ГК РФ), постольку законом обособляется категория правомерных действий от таковых, не нарушающих нравственные принципы общества. В контексте такого определения закон делает различия между не противоречащими равно объективному и субъективному праву (не нарушающими нравственные принципы общества, осуществленными по взаимному соглашению сторон) и соответствующими только объективному праву	(правомерными как предписанными, регламентированными или не выходящими за пределы, установленные законом) действиями. В этом смысле понятие правомерности относится к действиям с причинением вреда в состоянии необходимой обороны (ст.1066 ГК РФ), в состоянии крайней необходимости (ст.1067 ГК РФ), государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами (ст.1069 ГК РФ), незаконными действиями органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда (ст.1070 ГК РФ).
     Понятием деликта объединяется причинение вреда равно материальным (имуществу) и нематериальным (личности, в частности, жизни и здоровью) благам, хотя последствия, вытекающие из него в зависимости от объекта ущерба, существенно различаются на перспективу после возмещения (компенсации) вреда. Если возмещение материального вреда (убытков) всегда эквивалентно, то возмещение вреда жизни или здоровью - и, тем более, компенсация морального вреда - не эквивалентно никогда: утраты в личной сфере не поддаются объективной идентификации, измерению и оценке, а субъективно установленные параметры не покрывают реальных потребностей в связи с такими утратами, увеличивающихся с возрастом7.
     По различиям объекта ущерба все составы специальных деликтов - ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих; жизни или здоровью гражданина; вследствие недостатков товаров, работ или услуг; физическими и нравственными страданиями (моральный вред) - могут быть разделены на сопровождающиеся (вред в имущественной сфере) и не сопровождающиеся (вред в личной сфере) эквивалентным возмещением (компенсацией).
     И если сложности в установлении первых могут представлять внешние обстоятельства возникновения вреда, то в установлении вторых всегда представляют сложности именно элементы состава, внутреннее содержание вредообразования.
     В целом, утраты в личной сфере вообще и вред здоровью в частности как деликт характеризуются составом с трудностями установления соразмерности вреда посягательству и возмещению (компенсации).
     Перечень действий (бездействий), нарушающих чужое право, является открытым. Для признания действия (бездействия) причинившим вред, необходимо, чтобы между вредом и вредообразующим посягательством существовала причинно-следственная связь, при этом причина всегда предшествует следствию во времени. Подлежит установлению, во-первых, что именно это посягательство стало причиной наступившего вреда; во-вторых, что именно этот вред стал следствием посягательства. Кроме того, в специальных случаях деликтной ответственности возникает необходимость установления не одного, а двух или более рядов (звеньев) причинной связи. Так, причинение увечья требует установить причинную связь, во-первых, с посягательством (противоправным поведением); во-вторых, с утратой потерпевшим трудоспособности8. 
     Допускается также возможность компенсации вторичного морального вреда. Например, если в результате распространения не соответствующих действительности порочащих сведений лицо испытывает переживания (нравственные страдания), переносит в результате этого гипертонический криз с болевыми ощущениями (физические страдания), испытывает переживания и по этому поводу вторичные нравственные страдания, то нет оснований не признать совокупный моральный вред находящимся в причинной связи с противоправным деянием в виде распространения не соответствующих действительности сведений. Аналогичная ситуация будет и в том случае, если первичный моральный вред будет причинен в виде физических страданий, которые повлекут за собой нравственные страдания.
     Не существует единого алгоритма, применимого для установления судом юридически значимой причинной связи по любым делам. В одних случаях причинная связь легко установима, т.к. является очевидной. В других случаях, когда результат не следует непосредственного за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию, установление причинной связи представляется затруднительным. 
     
1.2. Субъекты правоотношений, возникающих при оказании 
медицинской помощи
     
     Субъект права - «лицо (физическое или юридическое), обладающее по закону способностью иметь и осуществлять непосредственно или через представителя права и юридические обязанности (т.е. правоспособностью). Субъект права - необходимый элемент правоотношений во всех отраслях права, хотя в каждой из них положения его имеют определенную специфику». Участниками регулируемых гражданским законодательством отношений являются граждане и юридические лица. В регулируемых гражданским законодательством отношениях могут участвовать также Российская Федерация, субъекты РФ и муниципальные образования (п. 2 ст. 2 ГК РФ)9.
     Правоотношения при осуществлении медицинской деятельности устанавливаются между людьми: отдельными индивидами либо коллективами людей. Субъектами правоотношений при осуществлении медицинской деятельности могут быть:
     1) граждане России, иностранные граждане и лица без гражданства;
     2) российские и иностранные юридические лица;
     3) Российская Федерация, субъекты Российской Федерации, муниципальные образования.
     Как субъекты правоотношений, лица характеризуются тем, что они являются носителями субъективных прав и обязанностей. Основными субъектами правоотношений в сфере оказания медицинской услуги являются граждане и различные по своему статусу медицинские организации, в том числе и индивидуальные предприниматели без образования юридического лица. Лица, участвующие в правоотношениях по оказанию медицинских услуг, делятся на стороны:
     - заказчики медицинской услуги;
     - исполнитель(и) услуги;
     - третье лицо;
     - заинтересованное лицо10.
     Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями используют такое понятие, как «потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами». Под ним, с учетом положений Федерального закона РФ «О защите прав потребителей», следует понимать гражданина, имеющего намерение заключить договор либо заключившего договор возмездного оказания медицинских услуг для личных нужд, а также гражданина, непосредственно потребляющего (пользующегося) медицинской услугой, то есть пациента. Пациентов можно классифицировать на пациентов - заказчиков услуги и пациентов - третьих лиц, в пользу которых другими заказчиками заключен договор возмездного оказания медицинских услуг. Действующее законодательство не предусматривает ограничений по заключению организациями (юридическими лицами) договоров на оказание услуг в пользу любых граждан. Пункт 2 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями предусматривает, что «платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей».
     Обязательство медицинского учреждения оказать медицинскую услугу определенного объема и качества возникает только после непосредственного обращения пациента. Стороны, заключившие договор, не имеют права его изменить или расторгнуть с момента, когда третье лицо (пациент, в пользу которого должно быть осуществлено исполнение) выразило должнику свое намерение воспользоваться своим правом по договору. Формы выражения этого намерения ст. 430 ГК РФ не установила. Очевидно, что оно может быть выражено в любой форме, как в устной, так и в письмен ной, а в конкретной ситуации не исключены и конклюдентные действия11.
     Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет, согласно ст. 26 ГК РФ, вправе заключать договоры «с письменного согласия своих законных представителей - родителей, усыновителей или попечителей». По общему правилу, «сделка, совершенная таким несовершеннолетним, действительна также при ее последующем письменном одобрении его родителями, усыновителями или попечителями». В силу особой сложности оказываемых медицинских услуг и возможных неисправимых и необратимых последствий оказания медицинской услуги представляется недопустимым использовать данное правило гражданского законодательства в отношениях при оказании медицинской помощи. Случаи, когда медицинская услуга жизненно необходима несовершеннолетнему в возрасте от 14 до 18 лет, регламентируется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений в доступной форме о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
     Порядок признания гражданина дееспособным предусмотрен п.1 ст. 21 ГК РФ. Полная дееспособность гражданина возникает с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста.
     В имущественном аспекте малолетние в возрасте от шести до четырнадцати лет, согласно пп. 3 п. 2 ст. 28 ГК РФ, вправе самостоятельно совершать сделки (в том числе заказывать услуги) по распоряжению средствами, предоставленными законным представителем или с его согласия третьим лицом для определенной цели или для свободного распоряжения. В остальных случаях сделки, направленные на получение медицинских услуг, могут совершаться от имени малолетних только их родителями, усыновителями или опекунами. По общему правилу, несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет совершают сделки с письменного согласия законных представителей или с последующим их письменным одобрением (ч. 1 ст. 26 ГК РФ)12. Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет применительно к медицинским услугам вправе, согласно п. 2 ст. 26 ГК РФ, самостоятельно без согласия родителей, усыновителей и попечителей распоряжаться своим заработком, стипендией и иными доходами, а также совершать сделки, предусмотренные п. 2 ст. 28 ГК РФ.
     В имущественном аспекте способность несовершеннолетних (от шести до четырнадцати и от четырнадцати до восемнадцати лет) самостоятельно заключать договоры и совершать другие сделки, направленные на пользование медицинскими услугами, определяется наличием собственных денежных средств. Способность несовершеннолетних самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него наступает, по общему правилу, с достижением пятнадцатилетнего возраста в соответствии со ст. 54 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Это разночтение еще раз говорит о необходимости сформулировать в законодательстве единообразие норм в области оказания медицинских услуг несовершеннолетнему населению. Наиболее удачным вариантом является законодательное признание за несовершеннолетними способности заключать договоры на оказание медицинских услуг, давать согласие и отказываться от медицинского вмешательства с одного возраста - восемнадцати лет13.
     Согласно ст. 41 ГК РФ, по просьбе совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, над ним может быть установлено попечительство в форме патронажа, которое может быть назначено органом опеки и попечительства только с согласия такого гражданина. При этом попечитель (помощник) на основании договора поручения или доверительного управления распоряжается имуществом, принадлежащим совершеннолетнему дееспособному подопечному. Заключение договора на оказание медицинских услуг, выражение согласия или отказа от медицинского вмешательства через представителя-попечителя (помощника), действующего на основании доверенности или договора поручения или доверительного управления, не допускается, так как по своему характеру данные сделки могут быть совершены лично.
     Иностранные граждане и лица без гражданства на территории РФ, согласно абзацу 4 п.1 ст. 2 ГК РФ, имеют гражданскую правоспособность наравне с российскими гражданами, если иное не предусмотрено федеральным законом. Статья 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ предусматривает что право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
     Общественные отношения в сфере охраны здоровья населения России за последние годы претерпели значительные изменения. Введение обязательного медицинского страхования и развитие гражданского общества расширило их субъектный состав. Поэтому не следует забывать и о таких субъектах, как Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования. К примеру, муниципальные образования в лице глав местных администраций являются заказчиками медицинских услуг для неработающего населения14.
     Таким образом, заказчиком медицинских услуг могут быть физические лица (граждане России, иностранные граждане и лица без гражданства) лично для себя либо для третьего лица; юридические лица всех форм собственности, Российская Федерация, субъекты Российской Федерации, муниципальные образования для третьего лица.
     Исполнителем медицинских услуг являются медицинские предприятия, организации и учреждения, основанные на любой форме собственности, а также медицинские учебные заведения, которые в соответствии с уставами и положениями имеют право оказывать медицинскую помощь; индивидуальные предприниматели, имеющие специальное медицинское образование, а также разрешение органов здравоохранения на занятие врачебной практикой; иностранные юридические лица или иностранные граждане, получившие право на занятие медицинской деятельностью. 
     Кроме того, медицинские учреждения могут дифференцироваться по категориям в зависимости от степени сложности, новизны и неординарности применяемых в диагностическом и лечебном процессе технологий (например, научно-исследовательские институты, клинические больницы).
     Статья 69 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предъявляет специальные требования к медицинским работникам, работающим в организациях, на предприятиях и в учреждениях, осуществляющих медицинскую деятельность: право на осуществление медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское и иное образование в Российской Федерации, в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.
     Согласно п. 1 ст. 313 ГК РФ, исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В соответствии со ст. 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Однако, «оценивая ситуацию, когда исполнитель, не имея возможности оказать медицинскую услугу в полном объеме, направляет пациента в другое медицинское учреждение для выполнения отдельных медицинских мероприятий, а заказчик производит оплату непосредственным исполнителям, можно сказать, что предмет обязательства неделим (комплексный характер медицинской услуги) и действия исполнителя услуги и третьего лица нацелены на единый результат15.
     Подводя итог, можно заключить, что субъектами правоотношений при осуществлении медицинской деятельности могут быть:
     1) граждане России, иностранные граждане и лица без гражданства;
     2) российские и иностранные юридические лица;
     3) Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования.
     В любом деликте есть несколько составляющих элементов. Это, в первую очередь, субъект, объект, объективная сторона. Некоторые ученые выделяют условие и основание ответственности. Но для нас сейчас представляет интерес субъект гражданско-правовой ответственности.
     Для того, чтобы наступила возмещение за вред, причиненный вследствие врачебной ошибки, необходимо определить круг лиц, которые должны будут осуществить возмещение потерпевшим. В первую очередь субъектом возмещения вреда является лицо, которое причинило вред другому лицу, в нашем случае потерпевшему.
     В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.16 статья 98, которая закрепляет ответственность в сфере охраны здоровья. В этой статье говорится о том, что ответственность несут органы государственной власти, органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализаций гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
     Медицинскими работниками, согласно одной из точек зрения, по закону считаются все лица, осуществляющие медицинскую деятельность, а именно врачи всех специальностей, а также средний медицинский персонал: фельдшеры, акушерки, медицинские сестры17. Согласно другому мнению, медицинскими работниками является любой человек (в том числе и студенты, находящиеся на практике), который контактирует с больными, их кровью или другими жидкими тканями в лечебных учреждениях или клинических лабораториях18.
     Главным определяющим фактором является то, что медицинский работник непосредственно занимается медицинской деятельность, а не просто работает в медицинской организации.
     Как правило, ответственным лицом за причиненный вред жизни или здоровью пациента, является именно врач, так как у него самый высокий уровень ответственности за медицинскую деятельность. В нашем законодательстве нет легального понятия термина врач, но есть определение термина “лечащий врач”. В соответствии со ст. 15 Федеральный закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №
323-ФЗ19” лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения .......................