Bедениe беременности и родов при миоме матки

     ВВЕДЕНИЕ
      Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины. По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью колеблется в пределах от 0,5 % до 6%
наблюдений [1, 2]. Миома матки чаще встречается у женщин после 35 лет. Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 35 лет, то есть в активном репродуктивном периоде. Нередко у женщин 20-25 лет миома матки характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов, увеличением их размеров во время беременности, что в значительной степени осложняет течение беременности и родов. Значимость проблемы также обусловлена прогрессивно увеличивающимся удельным весом этой патологии в структуре осложнений течения беременности: угрозы прерывания в различные сроки беременности, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, аномалий положения и предлежания плода, нарушения питания и некроза миоматозных узлов [3, 8]. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки [14].
            В настоящее время в литературе имеется ряд публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения родов у женщин с сопутствующей миомой матки [3, 20]. Однако недостаточно изучены взаимосвязи между клиническими проявлениями и формой миомы матки, особенно при простом и пролиферирующем вариантах ее развития, при больших размерах миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки [10, 11]. Недостаточно изучены вопросы прогнозирования осложнений и исхода беременности у пациенток с миомой матки на этапе её планирования, в период уже имеющейся беременности, что имеет важное практическое значение в прогнозе ожидаемых осложнений беременности и определения тактики при планировании беременности [3, 11]. 
            Комплексное изучение влияния простой и пролиферирующей миомы матки, единичных и множественных узлов, особенностей локализации, характера кровотока в узлах позволит разработать объективные критерии для прогнозирования возможных осложнений беременности, дополнить представления о влиянии различных форм и вариантов развития миомы матки на течение беременности, родов и послеродового периода, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности [7, 10,15].
     Цель исследования:
     Изучить особенности ведения беременной с миомой матки.
     Задачи исследования:
1. Проанализировать теоретические источники по данной проблеме.
2. Изучить причины, клинику, диагностику, осложнения, лечение, профилактику миомы матки.  
3. Провести эмпирическое исследование влияния миомы матки на беременность и роды.
4. Выявить особенности ведения беременности и родов при миоме матки.
5. Обобщить полученные результаты и сформулировать выводы.
     Объект исследования: беременная с миомой матки.
     Предмет исследования: особенности ведения беременной с миомой матки.
     Гипотеза исследования: женщины с множественными миоматозными узлами имеют больше осложнений беременности и родов, чем женщины с единичными узлами миомы матки.
     Материалы и методы:
* Теоретический – анализ научной литературы по проблеме беременности с миомой матки;
* Эмпирический – ретроспективный анализ историй родов беременных с миомой матки.
     Научная новизна исследования:
* Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации родов  у женщин с миомой матки на базе МБУЗ Роддом; 
* проведен анализ осложнений беременности с миомой матки, исход родов, влияние беременности на формирование хронической плацентарной недостаточности и перинатальной патологии у новорожденных;
* на основе этого анализа была определена особенность ведения беременных с миомой матки.
Практическая значимость работы:
* выполнение работы способствовало закреплению, углублению и расширению знаний, 
* результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе медицинского колледжа при изучении студентами специальности «Лечебное дело».
     База исследования – МБУЗ Родильный дом г. Краснодар.
     Список сокращений:
АД - артериальное давление
АФП - альфа-фето протеин
ВУИ - внутриутробные инфекции
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность
     КСК- конечная скорость кровотока
КТГ- кардиотокограмма
СЗРП - синдром задержки развития плода
ФПН - фетоплацентарная недостаточность


ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ С МИОМОЙ МАТКИ
1.1 Понятие и классификация миомы матки
     В последние годы обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин (22-29 лет). Как правило, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки была диагностирована в позднем репродуктивном или даже в пременопаузальном возрасте, то у ее дочери миома матки выявляется на 10-15 лет раньше. Причем у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстро растут, сопровождаются выраженными клиническими признаками). Чаще всего миома матки возникает у первородящих позднего репродуктивного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. У этих женщин от начала половой жизни до первой беременности нередко проходит 15-20 лет. И в эти годы женщина, как бы уклоняясь от беременности, применяет длительную контрацепцию, переносит множество урогенитальных инфекций, имеет не менее трех-пяти соматических хронических заболеваний. Характерным для этой распространенной опухоли матки является также бесплодие или неоднократные аборты, стрессовые ситуации, психические напряжения и потрясения, истощающие функцию щитовидной железы и коркового вещества надпочечников [1, 2, 6, 7]. Следует еще раз подчеркнуть, что преморбидным фоном развития миомы матки в любом возрасте являются соматическая мутация клеток, как следствие отягощенной наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, а также нарушение интегративных взаимоотношений в эндокринной, иммунной, нервной и гемостатической системах.
     Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) миомы матки в зависимости от степени их дифференцировки: 
* Обычная лейомиома - зрелая доброкачественная опухоль. 
* Клеточная лейомиома. 
* Причудливая лейомиома. 
* Лейомиобластома - эпителиоидная лейомиома. 
* Внутрисосудистый лейомиоматоз - метастазирующая лейомиома, имеющая все черты доброкачественного новообразования, способная рецидивировать и метастазировать в сосудистые щели. 
* Пролиферирующая лейомиома - медленно растет. 
* Лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся). 
     В зависимости от количества узлов миома матки может быть одиночной или множественной. В зависимости от местонахождения узлов различаются: 
* интрамуральные, 
* межмышечные, 
* субмукозные (подслизистые или субсерозные), 
* подбрюшинные. 
Субмукозные лейомиомы делятся на типы в зависимости от степени деформации полости матки: 
* 0 тип – полностью подслизистый узел, не прорастающий в миометрий; 
* І тип – менее 50% узла проникает в миометрий; 
* ІІ тип – более 50% узла пенетрирует в миометрий; 
* ІІІ тип – между тканями узла опухоли и эндометрием отсутствует слой миометрия (по данным магнитно-резонансной томографии). 
Субсерозные миомы делятся на типы: 
* 0 тип – узел на ножке, полностью расположенный в брюшной полости; 
* I тип – менее 50% узла прорастает в миометрий (преимущественно находится в брюшной полости); 
* II тип – более 50% узла располагается интрамурально. 
По отношению к оси матки миома  матки может быть: 
* Корпоральная - самая распространённая локализация, при этом новообразование определяется в теле матки. 

* Перешеечная – часто провоцирующая развитие болевого синдрома и нарушение мочеиспускания. 
     Имеются атипичные формы миом: позадишеечная, предшеечная, забрюшинная, надбрюшинная, парацервикальная, межсвязочная (интралигаментарная). Исходя из размеров миоматозных узлов, говорят о малых опухолях, размер которых не превышает 1,5-2 см, средних – до 4-6 см и крупных – свыше 6 см. В зависимости от наличия либо отсутствия характерных жалоб выделяют симптомную и бессимптомную миому матки [8, 10, 14]. Принимая во внимание разнообразие форм данного патологического процесса, зависящих от клеточного состава, размеров, локализации и количества миоматозных узлов, обследование пациенток должно включать целый ряд лабораторно-инструментальных исследований, что позволит установить максимально полный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения. 
1.2 Патологическая анатомия миомы матки
     Миома тела матки - (лейомиома, фибромиома, фиброма) наиболее частая зрелая опухоль мышечного слоя матки. Встречается чаще у женщин после 35 лет, в позднем репродуктивном возрасте и в пременопаузе. Современная медицина не исключает взаимосвязи роста миомы и гиперэстрогении (повышенного уровня эстрогенов в крови), однако более важное значение имеет прогестерон. Часто миома тела матки клинически ничем не проявляется, однако даже небольшая опухоль деформирующая полость матки способна вызвать кровотечение. Макроскопически узел лейомиомы имеет сферическую форму, консистенция опухоли плотная, на разрезах белесовото-серого цвета, строение волокнистое, нередко встречаются кровоизлияния и некроз ткани опухоли.  Микроскопически   не отличается от таких же опухолей в других органах. Состоит из разнонаправленных пучков гладкомышечных клеток, между пучками соединительная ткань. В ткани лейомиомы часто наблюдаются дистрофические процессы, чаще гиалиноз, отек, отложения извести. Связи между этими изменениями и клиникой нет, одноко кровоизлияния в ткань узла может сопровождаться болями внизу живота [18, 19].
1.3 Этиология миомы матки при беременности
     Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома матки,   но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.
К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания, воспалительные процессы). Длительный прием оральных контрацептивов. Осложняющими факторами являются последствия миомэктомий, которые почти всегда сопровождаются спаечным процессом и образованием рубца на матке. С миомой матки часто сочетаются воспалительные процессы и опухоли яичников, дисгормональные заболевания молочных желез, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников. В последние годы обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин (22-29 лет). Как правило, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки была диагностирована в позднем репродуктивном или даже в пременопаузальном возрасте, то у ее дочери миома матки выявляется на 10-15 лет раньше [12, 15]. Причем, у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстро растут, сопровождаются выраженными клиническими признаками). Чаще всего миома матки возникает у первородящих позднего репродуктивного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. У этих женщин от начала половой жизни до первой беременности нередко проходит 15-20 лет. И эти годы женщина, как бы уклоняясь от беременности, применяет длительную контрацепцию, переносит множество урогенитальных инфекций, имеет не менее трех-пяти соматических хронических заболеваний. 
1.4 Диагностика миомы матки 
     Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза. Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности. При общеклиническом обследовании следует оценить общее состояние здоровья, признаки нейроэндокринных и воспалительных заболеваний, в том числе мочевыделительной системы (пиелонефрит, кольпит). При брюшностеночно-вагинальном и ректальном исследовании необходимо уточнить размеры, локализацию и величину миоматозных узлов, в том числе низкорасположенных. Обязательным методом исследования является УЗИ, позволяющее обнаружить:
* количество миоматозных узлов;
* их локализацию (в том числе по задней стенке матки);
* характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки);
* размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах);
* структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей).
* расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам.
     Диагностика миомы матки в современных условиях не сложна. Характерен возраст больных, в анамнезе выясняется наследственная предрасположенность, нарушение менструальной и детородной функции, наличие болевого синдрома, признаков нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки и др. При пальпации живота матка, увеличенная до 12 недель и более, определяется над лоном в виде плотного бугристого ассиметричного образования. При осмотре в зеркалах легко диагностируется шеечная миома (смещение наружного зева, неравномерное увеличение, уплотнение и деформация шейки матки) или рождающийся субмукозный узел. При вагинальном исследовании определяется плотная, увеличенная матка, с мелко- или крупнобугристой поверхностью. Оценка размеров матки проводится в неделях  беременности. Для уточнения диагноза широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Кроме того, УЗИ (абдоминальная или трансвагинальная эхография) позволяет выявить миому матки на ранних стадиях развития, осуществлять контроль за эффективностью лечения в динамике. Высока диагностическая ценность при миомах матки малых размеров компьютерной томографии.  В плане дифференциальной диагностики высоко информативны современные эндоскопические методы диагностики – гистероскопия и лапароскопия. 
1.5 Влияние беременности на развитие миомы
     В настоящее время благодаря внедрению в практику новых методов диагностики почти у каждой третьей женщины в возрасте 30-35 лет выявляется миома матки. Частота обнаружения миомы матки у беременных достигает 7% [17]. Для развития беременности необходимо повышенное образование как эстрогенов, так и (в еще большей степени) прогестерона - и то, и другое существенно влияет на состояние миомы матки. Кроме того, помимо гормональных, при беременности происходят и чисто механические изменения - увеличение и растяжение мышечной оболочки матки, интенсификация кровотока в стенке матки. Влияние этих изменений на уже существующую миому матки зависит от того, где именно и как она расположена, в какой степени «захватила» матку. Принято считать, что миома матки во время беременности растет, однако есть мнение, что это не истинный, а кажущийся рост, связанный с ростом матки в целом. В основном незначительное увеличение размеров миомы матки наблюдается в первом и втором триместрах, а в третьем все миомы матки становятся меньше. В целом по-прежнему остается неясным, в каких случаях миома растет при беременности, какие факторы на это влияют. Ряд авторов сообщают, что во время беременности наблюдается другое явление - так называемая дегенерация т.е. разрушение миомы [12, 14, 15, 17]. Разрушение миомы матки связано с очень неприятными процессами - некрозом тканей миомы матки, образованием отеков, кист, кровотечениями и т.д. Дегенерация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовой период, это зависит от расположения миомы матки. 
          Таким образом, женщины с миомой матки нуждаются в прегравидарной подготовке, а в последующем при наступлении беременности должны составлять группу высокого риска для дифференциального подхода ведения их в процессе гестации. В процессе наблюдения за беременными необходимо проводить комплексное клиническое и лабораторное обследование с использованием ультразвуковых, доплерометрических, гормональных методов исследования, определение синтетической функции плаценты, динамическая оценка фетаплацентарного комплекса, состояние системы гемостаза, морфологическое исследование последа, обращать внимание на следующие особенности:  локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. У беременных чаще обнаруживаются субсерозные или межмышечные (интерстициальные) узлы, так как при локализации узлов подслизистой оболочкой (субмукозные узлы) нередко бывает бесплодие или беременность прерывается в раннем сроке или замирает, следует учитывать, что отягощенными факторами течения беременности являются: локализация плаценты в проекции миоматозных узлов, наличие крупных узлов миомы матки, субмукозный и центрипетальный их рост, интенсивный рост узлов, локализация в дне и нижнем сегменте матки, множественная миома матки. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относится угроза прерывания в различные сроки гестации. В первом триместре это связывают с увеличением сократимости матки (дело в том, что при разрушении миомы из нее высвобождаются простагландины - физиологически активные вещества, вызывающие сокращение гладкой мускулатуры, в том числе мускулатуры матки) и нарушениями кровообращения в матке, а также с нейроэндокринными нарушением, хроническими инфекционными заболеваниями,   во втором триместре - с уменьшением свободного места для ребенка в матке за счет миоматозных узлов, а также с повышением сократительной активности матки [18, 19, 20]. Как правило, чем больше размер миомы матки, тем выше вероятность преждевременных родов. Имеет значение месторасположение миомы матки и наличие ее контакта с плацентой. Миома матки больших размеров оказывает определенное влияние на рост и развитие плода.  К наиболее частым осложнениям беременности относятся фетоплацентарная недостаточност (ФПН), синдром задержки развития плода (СЗРП), хроническая гипоксия плода, быстрый рост опухоли, нарушение питания, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода, что является причиной нарушения адаптации новорожденного и дальнейшего развития ребенка [15, 17, 20]. Одним из ведущих факторов патогенеза ФПН у женщин с миомой матки, отнесенных к группе высокого риска, являются гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод», при которых плацентарный кровоток снижается почти вдвое за счет не достаточного поступления крови и затруднения ее оттока из межворсинчатого пространства [3]. Изменение нормальных показателей конечной скорости кровотока (КСК) - неспецифическое проявление патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующее появлению клинических симптомов. Важно, что это относится к основным патологическим состояниям: ФПН, гипоксии и гипотрофии плода. 
1.6 Осложнения беременности при миоме матки
      Серьезные осложнения возникают в том случае, если имеется контакт миомы матки с плацентой (т.е. при плацентации в области миоматозных узлов). Кроме того, имеет значение размер узлов. У большинства женщин с небольшими миоматозными узлами во время беременности не наблюдается никаких осложнений и заболевание протекает бессимптомно. У пациенток с миомой матки чаще происходят самопроизвольные аборты.
Это связывают с увеличением сократимости матки и нарушениями кровообращения в матке, а также с нейроэндокринными нарушением, хроническими инфекционными заболеваниями. Считается, что при наличии миомы матки увеличивается риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Это связывают с уменьшением свободного места для ребенка в матке за счет миоматозных узлов, а также с повышением сократительной активности матки. Как правило, чем больше размер миомы матки, тем выше вероятность преждевременных родов. У беременных с большими миомами матки чаще рождаются дети с низким весом [7, 8, 14, 15].
     1.7 Осложнения в родах при миоме матки
     Есть мнение, что миома матки влияет на течение родов [8, 10, 13]. Действительно, примерно у половины беременных с миомами матки отмечаются затяжные роды. Кроме того, при наличии миомы матки чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Хотя сама по себе миома матки, как правило, не представляет истинного препятствия рождению плода, миоматозные узлы (особенно большие) часто сочетаются с аномалиями положения предлежания плода (поперечное положение, тазовое и лицевое предлежание), при которых естественное родоразрешение не представляется возможным. В некоторых случаях, например, если область разреза при кесаревом сечении приходится на миому матки, врач может удалить опухоль. У пациенток с миомами матки чаще происходит отслойка плаценты (особенно, если миома расположена позади плаценты). С наличием миомы матки могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения. К ранним относятся послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, плотное прикрепление и приращение плаценты; к поздним - неполная инволюция матки (когда матка не уменьшается до «исходных» размеров), инфекционные заболевания. Первоначально остановимся на факторах риска, которые далее суммируются в степень низкого или высокого риска:
   * Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско - гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).
   * Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.
   * Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).
   * Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.
   * Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5-6 см - к средним, 7-8 см и более к большим размерам.
   * Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1-4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более - к выраженной степени миоматозного изменения матки.
   * Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный - центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.
   * Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла крупного размера является фактором риска развития плацентарной недостаточности.
   * Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока.
   * Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром "обкрадывания" плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.
   * Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).
   * Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30-35 лет и старше происходят процессы "старения миоцитов". Если до 30-35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30-35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах "старения" матки. Чаще всего это наблюдается у возрастных первородящих. Акушеры выделяют поздний возраст (30-35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.
   * Наследственность по опухолевым заболеваниям. Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу. Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы матки относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в
том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений. Рекомендуется сохранять беременность у больных с миомой матки низкой степени риска. При высоком риске осложненного течения беременности и родов к вопросу о сохранении беременности следует подходить индивидуально. Принимают во внимание следующие факторы:
   * Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.
   * Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22-24 недели беременности, когда плод жизнеспособен.
   * Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.
   * Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы матки и др.).
   * Предельно поздний репродуктивный возраст (39-42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность. 
     Противопоказания к сохранению беременности у больных с миомой матки высокого риска следующие:
* Подозрение на саркому, злокачественную опухоль любой локализации.
* Подслизистая локализация миоматозного узла, нарушающая состояние и рост плода. Беременность при подслизистой миоме матки может наступить, но редко сохраняется.
* Некроз миоматозного узла (распространение воспалительного процесса по всей матке).
* Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла больших размеров (реальная угроза выкидыша, ВУИ плода, кровотечения).
* Наличие очень больших размеров миоматозных узлов (более 15 см в диаметре), их низкое расположение и множественное количество.
* Большие размеры миоматозно-измененной матки: в I триместре размеры матки соответствуют величине ее при 20-22-недельной беременности.
* Очень поздний возраст первородящей (старше 43-45 лет) в сочетании с факторами высокого риска.
       В период вынашивания ребенка нормальное состояние матки может обеспечить белковая диета, препараты, содержащие железо, фолиевая, аскорбиновая кислота, витамины В, А и Е. Если симптоматика недуга дополняется нарушенным жировым обменом, и масса тела повышенная, то специалисты рекомендуют скорректировать питание. Для этого сокращают употребление углеводов и животных жиров, заменяя их овощами, фруктами и белками. После родов для лечения недуга используют гормональные препараты. В частности, это те средства, которые содержат прогестерон. Это вещество тормозит рост опухоли, поскольку способно снижать деление клеток. В том случае, если консервативное лечение не приносит желаемых результатов, решается вопрос об оперативном вмешательстве с удалением образования. Профилактика этой болезни заключается не только в правильном питании, физической активности и отказе от вредных привычек, но и в конкретных действиях, направленных на предупреждение заболевания и своевременный «перехват» едва начавшегося недуга. 
     Необходимо:
* исключить возможность проведения абортов, применяя современные противозачаточные средства, 
* систематически проводить коррекцию гормональных нарушений, своевременно лечить воспалительные гинекологические заболевания. 
* регулярно проходить профилактический осмотр гинекологом,
* оптимальный возраст для первых родов — 22 года, вторых — 25 лет, последующих — до 35 лет,  
* кормление грудью в течение 4-6 месяцев и более после родов,   
* правильное пользование противозачаточными средствами. 





17


.......................