Требования к шовному материалу

     СОДЕРЖАНИЕ
     
     ВВЕДЕНИЕ	3
     I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ	
     1.1.	Требования к шовному материалу 
     1.2. История развития шовного материала	
     1.3. Классификация шовного материала
     1.4. Виды и техника хирургических швов	
1.5.Патологоанатомические признаки	11
     1.6. Постановка диагноза	12
     1.7. Лечение	13
     1.8. Иммунитет	14
     1.9. Профилактика и меры борьбы	15
     СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ	45
     
     
     
     
     
     

1.1 Требования к шовному материалу
     Вне зависимости от вида операции она включает в себя этап соединения тканей. Единственным способом соединения тканей является наложение швов. Шовный материал используется с целью образования рубца для многих операций и является единственным инородным телом, которое остается в тканях. В связи с этим, неотъемлемой часть любой операции является шовный материал.
     Качество и структура шовного материала влияют на исход операции и течение заживления раны.
     Первые требования к шовному материалу формировались с 19 века. Н.И Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокалываемом канале; б) имеет гладкую поверхность; в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения; г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва».
     Николай Иванович был удивительно скромен в требованиях по сравнению с современными хирургами, в настоящее время они значительно расширились и включают в себя:
     1. Лучшие механические характеристики (материал должен крепко и надежно удерживать завязываемые узлы): прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, растягивания нити в послеоперационный отек сшитых тканей, для предотвращения ее прорезывания, но и после снижения отека прочная компрессия тканей)
     2.Универсальность – применение шовного материала при любых видах оперативного вмешательства.
     3.Атравматичность – возможность применения нити без распиливающего и рвущего эффекта при прошивании ткани. Для предотвращения травматичности применяют нити со специальным полимерным покрытием, придающее ните монофиламентное свойство. 
     4. Отсутствие патогенного действия на организм животного.
     5. Отсутствие фитильности и капиллярности - способность пропускать жидкость между волокнами и впитывать в себя.
     6.Для рассасывающихся шовных материалов — полное рассасывание после выполнения своей функции, не вызывая значительных изменений со стороны тканей; сроки «биодеградации» шовного материала должны быть длительнее, чем время, которое нужно для формирования полноценного рубца; продукты разрушения тканей должны включаться в обменные процессы в организме, не вызывая патогенного влияния на организм.
     7.Стерильность.
1.2 История развития шовного материала
     В ветеринарной хирургии шовный материал играет основную и важную роль. Для получения наилучших результатов хирург должен знать и понимать, что представляют собой шовный материал, который он использует. Для работы ветеринарного хирурга необходимо  понять последствия шовного материала  на тканях, чтобы выбрать правильный материал, при различных оперативных вмешательствах.
     Одними из первых упоминаний в китайском трактате за 2000 лет до нашей эры кожные и кишечные швы с использованием «нитей растительного происхождения». В истории есть упоминания и свидетельства шовного материала, который использовался около 4000 лет назад. Древнеегипетские и арабские хирурги использовали льняные нити для хирургических швов. Caraka Samhita за 1000 лет до нашей эры повествовал о применение для швов муравьев с широкими челюстями. Края раны муравьи захватывали челюстями и он, сводя челюсти, соединял их. Впоследствии муравья декапитировали, а голову с челюстями оставляли в ране.
     Индийский хирург Susruta за 600 лет до нашей эры описал уже более развернуто такие материалы как – волос лошади, лоскуты кожи, хлопок, волокна деревьев и животные сухожилия. Кетгут впервые описал Гален в 175 году нашей эры.  Дословный перевод этого слова «кетгут» с английского-кишка кошки. В Риме слово «кетгут» пошло от kitgut или kitstring- нить для ранца римского легионера (kit) или шнурок. В Европе кит переименовали в кэт и стали говорить «кишка кошки».
     Нить из золота и «комплексную» нить («лен,пропитанный гумми») ввел Hieronimus Ab Aquapendente из Падуи (1537-1619). Также были описаны нити из серебра шва при ректо-вагинальных свищах в 1857 году J.M. Sims.
     Кетгутовые нити, которые используются и сейчас в хирургии были созданы Галеном  и  широкое распространение приобрели благодаря профессору хирургии Луиджи Порта в 1840 г. и в 1868 г. были усовершенствована хромированием Джозефом Листером Первым рассасывающимся материалом был кетгут.
     Природный шелк является вторым по распространенности шовным материалом.  Впервые его применил Е. Т. Кохер в 1887 г., в 1913 г., методика использования шелка была усовершенствована В. Холстедом. 
     При тщательном изучении такого материала как кетгут и шелк уже в XX в., были выявлены недостатки материалов: высокая реактогенность, аллергическая реакция тканей, затруднительность предсказания сроков рассасывания. Замена кетгута и шелка, другими материалами стала явно необходимой. Большое количество работ о поиске новых шовных материалов  появилось в 40—60-хгодах XX в. Вариантов нитей было множество, встречались и экзотические: конский волос, сухожильные нити крыс, кошек, кита, северного оленя, кенгуру, нити из аорты, и твердой мозговой оболочки, крупного рогатого скота, из нервов собаки, из человеческой пуповины, рыболовная леска. Несмотря на попытки, недостатки этих материалов (затруднительность получения, реакция тканей организма, возможность инфицирования нити, механические воздействия) воспрепятствовали их широкому внедрению в хирургическую практику.
     Современные ученные в настоящее время занимаются разработкой:
1. нерассасывающихся атравматических шовных материалов с хорошими манипуляционными свойствами;
2. рассасывающихся синтетических нереактогенных материалов с точно известными сроками разрушения;
3. шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей.
4. антибактериальных шовных материалов;
     Первым синтетическим шовным материалом был поливиниловый спирт его получили в 1924 г. в Германии Херман и Хохль. Позднее в 1927 г. в Америке Коротерс назвал полученный шовный материал нейлоном. Также были разработаны такие синтетические материалы как капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир) в 30-х годах в западных лабораториях. В 1956г., повился усовершенственный материал – полипропилен. Позднее в 1968 г., популярность приобрел новый первый синтетический рассасывающийся шовный материал дексон, на основе полигликолида,созданный фирмой «Davis&Geck». В 1972 г. , был изобретен шовный материал в основе,которого был сополимер гликолевой и молочной кислоты (9:1), фирмой «Ethicon». Этот матертал именовали викрилом и через некоторое время его свойства были усовершенствованы с помощью специального полимерного покрытия, которое облегчала проведение нити через ткани.овый шовный материал был назван викрилом. Широкое применение приобрели синтетические рассасывающиеся материалы, которые были изготовлены в последующие годы:  ПДС и ПДС II, монокрил, полисорб, максон. Эти материалы обладают необходимыми преимуществами, что и дало им обширное использование в хирургии.
     Главными качествами нерассасывающихся шовных материалов являются хорошие манипуляционные свойства, атравматичность при низкой реактогенность, поэтомк все исследования направлены на разработку нитей с такими характеристиками. Благодаря своему удобству, низкой цене, прочности они часто используются в хирургии,несмотря на то, что нити из этих материалов не способны рассасываться и выводиться из организма. Проведение некоторых операций, например, протезирование, невозможно без нерассасывающихся материалов. Наиболее часто в России из нерассасывающихся шовных материалов применяются поликапроамидная нить (капрон) и полиэфирная нить (лавсан).
     Одним из перспективных и важных направлений является производство антибактериальных нитей. Это напрление находится на этапе становления, в нашей стране были созданы такие антибактериальные материалы, как летилан, каноксицелл, антибактериальный фторлон,тубоксицелл, капрогент,капромед,капроаг, абактолат и другие. 
     Несмотря на антибактериальные качества, некоторые из нитей не распространены в использовании, в результате ряда исследований было выявлено, что наиболее выраженным и длительным антибактериальными свойствами в настоящее время обладает капрогент(10).
      Очень важным является способность нитей стимулировать или угнетать репаративные процессы в тканях организма. Большинство нитей оказывают негативное действие на регенерацию тканей, некоторые  не влияют на репаративные процессы, и только немногие способствуют заживлению тканей. В России разработаны шовные материалы, обладающие способностью ускорять регенерацию поврежденных тканей — римин и биофил.
     
     1.3 Классификация шовного материала
     В настоящее время шовный материал классифицируют по таким признакам:
      1) По строению:
     А. М о н о н и т ь (устаревшее название «монофиламентная нить») – единое волокно с гладкой поверхностью. Такие материалы как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др.
     Б. К о м п л е к с н а я н и т ь – нить, которая состоит  из множества волокон (часто хирурги именуют полифиламентной). В зависимости от способа соединения выделяют: плетеная — волокна сплетены как канат (лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон II и др.), крученая — волокна скрученные по оси ( лен, крученый шелк, капрон), нить с покрытием — сплетенная нить, которая покрыта или пропитана полимерными материалами(викрил, полисорб, бралон, суржидак, тикрон, фторлин, супрамид, фторэкс,).
     2)По способности к рассасыванию:
     А. Не рассасывающиеся — полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен)7фторполимеры (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока (платиновая стальная, нихромовая,), конский волос, лен, хлопок.
        Б. Условно рассасывающиеся — полиамид (капрон) шелк (покрытый силиконом и вощеный);
            Б. Р а с с а с ы в а ю щ и е с я:
     Материалы на основе полигликолидов((полисорб, викрил, максон, дексон, монософ, биосин, ПГЛ,ПГА,ПГК), кетгут(простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасывания), на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон (ПДС и ПДС II), полиуретан, сухожильные нити, материалы на основе целлюлозы (окцелон, римин, капелон).
     3) По источнику изготовения:
     А. Природные органические (биологические): кетгут овечий и крупного рогатого скота, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, артерий, нервов, мускульных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин).
     Б. Природные неорганические: металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая).
     В. Полимерные искусственные и синтетические: производные полигликолевой кислоты (дексон, викрил; ПГЛ (ПГК), ПГА, максон монокрил); производные полидиоксанона - ПДС и ПДС II; полиэфиры (мерсилен, , суржидак, лавсан, этифлекс, тикрон, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд); полиолефины (пролен, полипропилен суржипро, суржилен, полиэтилен).
     Выделяют много систем для классификации шовного материала, но основной показатель толщины – метрический размер для каждого диапазона диаметров нити, который соответствует увеличенному в 10 раз значению минимального диаметра этого диапазона. На упаковке указывается метрический размер и условный номер нити.
     Создавая узлы, ветеринарный врач должен знать и учитывать поверхностные свойства нити. Известно, что мононити или комплексные нити с покрытием хуже удерживают узлы, чем крученые и плетеные комплексные нити. Идеальным залогом  надежности  устойчивости узла являются нити из шелка, не обработанные, ни силиконом, ни воском, с помощью которых можно завязывать узлы из двух петель без возможности их развязывания.
     Такие комплексные нити как капрон и лавсан крепко удерживают узел, завязанный из трех петель. Несмотря на многие преимущества, все они травмируют ткань из – за распиливающего эффекта при выполнении хирургических швов. Воздействие нитей и разрушение стенок нитевого канала в дальнейшем приводит к снижению герметичности анастомозов и повышению  вопалительной реакции тканей на послеоперационную травму.
     Мононити в свою очередь отличаются тем, что  практически не производят распиливающего эффекта. Их существенным недостатком является то, что существует большая вероятность развязывания узла из-за низкого коэфициента трения мононитей. Шовный материал с покрытием по этому качеству приближается к мононитям. В случае мононитей необходимо использовать до четырех – пяти петель или узлы сложной конфигурации (узел с третьей страховочной петлей, двойной академический узел, академический, узел парижанина) потому что двух – трех мало для надежности узла. Можно выделить еще один недостаток мононитей низкая гибкость, что усложняет наложение швов. Комплексные нити с покрытием в отличие от нитей без покрытия отличаются низкой гибкостью, что уменьшает надежность формируемого узла. 
     Использование во время оперативного вмешательства нерассасывающихся нитей для наложения внутренних швов предусматривает, что врач должен по – возможности точно определить  необходимое количество петель в узле. Сложность наложения нерассысывающихся нитей состоит в том, что с одной стороны при наложении избыточного количества швов для повышения надежности шва, возможно развитие лигатурных свищей из-за оставленного в тканях чужеродного материала. С другой стороны при недостаточном количестве швов, что снизит надежность швов, но уменьшает риск гнойных осложнений. В таких случаях чаще всего врач полагается на опыт оперативных вмешательств.
     В случае использования рассасывающегося  шовного материала возникает другая проблема: нить в любом случае рассосется и кажется, что если сформировать несколько дополнительных петель проблем с заживление не возникнет. Отмечено, что такие материалы как коллагеновые нить и кетгут вызывают в тканях сильную клеточную реакцию, возможен даже некроз, поэтому их количество, накладываемое на ткань необходимо снизить до минимума. Выделяют также  материалы, которые вызывают  слабо выраженную реакцию тканей, к ним относятся: монокрил, дексон, викрил, ПДС II,максон. Эти материалы позволяют использовать дополнительные петли без возможности развития осложнений, но проблема нагноения в определенной степени сохраняется.
     Ветеринарный врач при выборе шовного материала для оперативного вмешательства должен руководствоваться, прежде всего, химическим строением, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания, а уже потом поверхностными и манипуляционными качествами нитей. На надежность удерживания узла оказывает: жесткость, упругость, эластичность, прочность нити и коэффициент ее поверхностного трения. Компенсировать недостатки шовного материалы можно правильным наложением шовного материалы. С этого следует, что необходимо выбирать материал с низким коэффициентов трения и хорошими химическими качествами. Таким образом, ветеринарный  хирург должен иметь комплексное знание строения и свойств нитей с правильно отработанной техникой завязывания узлов. 
     Усовершенствования в разработке новых полимеров, которые удовлетворяют требованиям хирургов к качествам используемых нитей, предъявляет высокие требования к технике завязывания узлов. В настоящее время неправильное наложение узлов, как никогда раньше, привести к развитию осложнений. Поэтому знание шовных материалов и их свойств, также  как и правильная техники формирования узлов, необходимо для получения оптимальных результатов проводимых оперативных вмешательств. 
     1.4 Виды хирургических швов
     Виды хирургических швов:
     Прерывистые и непрерывистые
     По срокам наложения:
      1)первичные: при сшивании тканей в первые 24 ч;
     2)вторичные:  наложение швов на гранулирующие раны.
     Также различают: 
     1)съемные – швы, которые накладывают на видимые слизистые оболочки и кожу.  Снимают такие швы примерно через 8 – 10 дней, то есть после заживления раны. 
     2)Погружные - швы, которые остаются в глубине тканей, там инкапсулируются или рассасываются.
     Однорядные и многорядные (многоэтажные) швы – накладывают на стенку полого органа или полости тела. 
     Провизорные – швы, которые используют для временного сближения краев раны, целью которых является удержание дренажа, тампонов и т.п (К.А. Петраков, П.Т.Саленко, С.М. Панинский, 2001)
     Узловой шов самый распространенный шов в ветеринарной хирургии. Практически на все раны возможно наложить узловатые швы. Края раны фиксируют хирургическим пинцетом, зажатую иглодержателям углу вкалывают  на расстоянии пол – полтора сантиметра отступая от краев раны, работая одновременно иглой и пинцетом навстречу друг к другу. Ткани прокалывают на одной их сторон – по направлению снаружи внутрь, а на другой – изнутри наружу (рис.
     Сначала делают один стежок шва в середине раны, затем мысленно разделяя рану на две части, накладывают еще по одному стежку швов в середине каждой из них. В дальнейшем соединяют швами участки, которые остались оставляя промежутки между швами 0,75 – 1 см. Наложенный на рану шов, считается правильным если лигатура проходит под дном раны (рис.
     Неправильно наложенный в том случае, если полного соприкосновения стянутых швами краев раны под ней, в области дна раны остается полость, карман (рис.), в которых развивается хирургическая инфекция. Нити завязывают после каждого стежка или уже после наложения всех швов. Шовные нити следует за оба конца поднятуть так, что края раны сомкнулись и пинцетом необходимо поправлять положение краев кожи, чтобы они соприкасались друг с другой областью подкожной клетчатки. Концы нитей переводят на одну сторону (рис. ), для того ,чтобы узел располагался сбоку от краев раны, вблизи места прокола ткани. Для обеспечения точного сопоставления краев раны нити каждого стежка завязывают без чрезмерного усиления. После закрытия раны швами нити обрезают ножницами, оставляя концы длинной – 0,5 см. В заключение место прокола  обрабатывают и на рану накладывают повязку. 
     Преимущества узловатых швов
     -  моделирование параметров стежков в зависимости от формы раны;
     - четкое соединение краев раны сложной формы (угловой, дугообразной, многоугольной и т.д.);
     - прочная фиксация краев раны и возможность при необходимости снятия одного или нескольких швов при необходимости;
     - сохранение кровоснабжения краев тканей раны;
     -гемостатические свойства
     - возможность стягивания отдельных стежков, а в случаях воспаления снятие части швов, для выхода раневого отделяемого, скопившейся крови, установление активного или пассивного дренажа, не опасаясь за расхождение краев раны.
     Недостатки узловатых швов
     - трудоемкость наложения ( отдельное проведение нити и ее завязывания для каждого шва. ) Сам термин «узловые» характеризует этот недостаток.
     - перед наложение последующего шва необходимо точно сопоставлять края раны; 
     - длительность манипуляции – много времени затрачивается для образования петель. Для фиксации каждого отдельного шва из синтетических нитей создается пять – шесть узлов. Затраты этого времени при выполнении сложных операций существенно увеличивают время опреции.  (семенов)
     Виды узловатых швов:
     Ситуационный шов – используют при сшивании длинной лоскутной раны с неровными краями, так как при обычном  наложении швов из-за неправильного соединения краев раны могут образовываться кожные складки.
     Петлевидный – шов, который применяют для закрытия широко зияющих ран (рис.) , грыжевых отверстий, а также при вывороте и завороте раневых краев. Такой вид шва, накладывают на кожу, апоневрозы, мышцы и сухожилия. (Э. И. Веремей, В. М. Власенко, А. Н. Елисеев и др.,2001). Петлевидный шов представляет из себя ряд петель, каждая из которых образована парой поперечных стягивающих стежков и продольными между ними, один из них выполнен с узлом. (К. А. Петраков, П.Т. Саленко, С. М.Панинский, 2001).
     Петлевидный шов Черванева – Емельянова – обычный петлевидный шов, который снабжен дополнительными петлями, образующие четыре ряда продольно в шахматном порядке. 
     Шов с валиками – его используют для закрытия сильно зияющих ран со значительным напряжением краев. Для наложения шва с валиками перед ходом операции готовят стерильные маревые валики или резиновые трубки. Число валиков должно превышать число узловатых швов.
     Восьмиообразный шов Микулича применяют при соедиении краев глубоких ран. Этот вид шва восприпятствует образованию «мертвых пространств» в ране. В местах с большим натяжением тканей – брюшная стенка он непригоден. 
     Узловой шов с двойной петлей – для сшивания раны брюшной полости. 
     Шов, уменьшающий напряжение тканей применяют для ран с напряжением тканей по окружности. Целью этого шва является уменьшеие натяжения краев раны для предотвращения прорезывания тканей стежками или разрыв швов.
     Шов металлический скобками Мишеля – при асептических ранах на коже. В ветеринарии скобки Мишеля накладывают мелким и иногда крупным животным (кожа век и соски вымени).
     Непрерывный шов:
     
     Для непрерывного шва используют обычно одну нить, если надо ушить рану слизистой оболочки, реже – мышечная ткань и фасции, когда нет зияния раны и не нужно усилий, чтобы сблизить ее края, а также при погружных швах на брюшной стенке.
     
     Скорныжный шов – для соединения мышц, фасций, серозных и слизистых оболочек. Такой шов используют для лапаротомных ран.
     Матрацный шов – накладывают одной нитью. Показан при сшивании тонкой и очень подвижной кожи или легко рвущейся ткани.
     Сапожный шов – его выполняют одной нитью, каждый конец которй заправлен в иглу. Чаще всего этот шов используют для того, чтобы возникло омертвение охваченных нитью тканец, особенного при пупочной грыже, для разрушения грыжевого канала.
     Обвивной шов 
     Шов Жели – выполняют одной ниткой, концы которой заражают в две хирургические иглы.
     Шов Вашетты – видоизмененный скорняжный шов. Шов Вашетты превосходит скорняжный тем, что его легче накладывать и хирург меньше подвергается риску повреждения пальцев.  
     Кисетный шов – применяют при колотых ранах полых органов: мягкая брюшная стенка, желудок, преджелудки, кишечник, мочевой пузырь), операции на прямой кишке, незначительные дефекты кожи округлой формы, также для временного закрытия естественных отверстий. Такой шов выполняют одной нитью.
     Преимущества непрерывных швов
     -рана закрывается быстро;
     - обеспеспечивается хорошая герметичность;
     - узлы не раздражают раневой канал;
     - требуется меньше шовного материала
     - быстрота выполнения. Фиксация нити необходима только в начале и конце шва
     - простота манипуляции на основе однотипных движений;
     - легкость освоения алгоритма действий
     Недостатки непрерывных швов
     - если нить прорезается в одном месте, то происходит расслабление всех стежков;
     возможность гофрирования тканей в результате чего формируется грубый нелинейный послеоперационный рубец. 
     - при повреждении нити на любом участке нарушаются скрепляющие свойства шва на всем протяжении раны;
     - возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей линии шва.
     Применение непрерывного шва исключается:
     - для соединения краев раны сложной формы; при воспалительных изменениях соединяемых тканей;
     - при необходимости разведения краев раны на ограничен­ ном участке для дренирования.
.......................