Технология изготовления бюгельного протеза с фиксацией кламмерной системы Нея на верхнюю челюсть

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение 
высшего образования 
«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации
факультет сестринского образования


__________________________________________________________________
специальность

_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество обучающегося

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА 
(ДИПЛОМНАЯ РАБОТА)

__________________________________________________________________________
наименование выпускной квалификационной работы
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________________________________

подпись

дата
Консультант по нормоконтролю  _______Суворова Елена Александровна_______

подпись

дата
Декан факультета ____________Плаксин Владимир Александрович______________

подпись

дата

Постановление Государственной экзаменационной комиссии от ___________________
1.  Признать, что студент ____________________________________________________
Выполнил и защитил ВКР с оценкой __________________________________________
2. Присвоить __________________________ квалификацию ____________________

Секретарь ____________________

Архангельск
2018 г.


ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
1 АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ, ПОСВЯЩЕННОЙ КОНСТРУКТИВНЫМ ОСОБЕННОСТЯМ ЭЛЕМЕНТОВ И ОСНОВЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
1.1	Бюгельный протез, конструкционные элементы. Основные понятия
1.2	Показания и противопоказания к замещению дефектов зубных рядов бюгельным протезом с кламмерной фиксацией
1.3	Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации на примере бюгельного протеза для верхней челюсти
1.3.1	Планирование конструкции бюгельного протеза
1.3.2   Моделирование каркаса бюгельного протеза на верхнюю челюсть
1.3.3	Литье каркаса бюгельного протеза
1.4	Материалы, используемые на этапах изготовления бюгельного протеза
2  ОПИСАНИЕ ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГОАУЗ «МУРМАНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА» ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ № 3
2.1  Краткие сведения об учреждении
2.2  Характеристика ортопедического отделения
3 ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОНСТРУКЦИИ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ  С КЛАММЕРНОЙ ФИКСАЦИЕЙ СИСТЕМЫ НЕЯ 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 
     
     Замещение дефектов зубных рядов ортопедическими конструкциями является лечебным мероприятием, направленным на замещение отсутствующих зубов, восстановление нарушенных функций и предупреждение последующих  изменений в зубных рядах, височно-нижнечелюстном суставе, жевательной мускулатуре  и других органах и тканях челюстно-лицевой  области. 
     Пагубное влияние на состояние зубов оказывают вредные привычки, плохая экологическая обстановка, несоблюдение правил личной гигиены, недостаток витаминов и минералов в ежедневном рационе.  Также различные заболевания зубов и их тканей ведут к разрушению не только коронковой, но и корневой частей зуба или к их полной потере. В свою очередь, потеря зубов нарушает акты жевания, артикуляции, звуковоспроизведения или приводит к заболеваниям сохранившихся зубов, других органов, которые входят в состав зубочелюстной системы, а также и всего организма в целом. 
     К сожалению, в некоторых случаях восстановить зубы невозможно даже с помощью профессионального лечения. Протезы были специально разработаны не только для восстановления утраченной функции жевания, но и для создания красивой и здоровой улыбки. 
     Протез необходим в тех случаях, когда у зуба необходимо удалить настолько много ткани, что установка пломбы становится невозможной, либо если отсутствует полностью один или несколько зубов. Он выполняет несколько функций: косметическую функцию и обеспечивает в значительной степени стабильность и форму прикуса.
     Протезирование бюгельными протезами – это одна из новейших разработок съемных стоматологических конструкций. В настоящее время эти протезы приобретает все большую популярность. Это связано с резким качественным скачком в их производстве, обусловленным созданием новых материалов, оборудования, помогающих сделать конструкцию бюгельного протеза легкой, ажурной, и, во многих случаях, незаметной для посторонних глаз. 
     Такие протезы удобны, гигиеничны и пациенты пользуются ими с удовольствием. Громоздкие и неприглядные съемные протезы навсегда ушли в прошлое.
     Отходит в прошлое и технология изготовления бюгельного протеза со снятием восковой конструкции с гипсовой модели и технология спайки каркаса протеза обычными припоями. Сегодня большинство бюгельных протезов изготавливается на огнеупорных моделях, что исключает деформацию восковой конструкции во время создания литниково-питающей системы и паковки конструкции огнеупорной массой.
     Таким образом, в случае отсутствия большого количества зубов, когда нет возможности изготовить мостовидные протезы, а имплантация по различным причинам неприемлема, бюгельный протез является оптимальным выбором.
     Актуальность: Замещение дефектов зубных рядов при помощи бюгельных зубных протезов - это один из самых распространенных видов протезирования при наличии показаний к нему.
     Показания, выбор и планирование конструкции бюгельного протеза начинается с изучения диагностических моделей, которые позволяют определить объем необходимых изменений в ротовой полости, что позволяют оптимизировать условия протезирования. Чем более точная технология отливки каркаса цельнолитого бюгельного протеза, тем более качественный протез получится на окончательных этапах изготовления данной конструкции.
     Правильная оценка показаний лежит в основе правильного выбора рациональной конструкции будущего бюгельного протеза. 
     Жевательная нагрузка при наличии протеза во рту распределяется частично на оставшиеся зубы, частично - на десну в области отсутствующих зубов. С помощью бюгельного протеза появляется возможность равномерно перераспределять жевательную нагрузку.
     В отличие от частичного съемного протеза пластиночного и с литым базисом, бюгельный протез имеет цельнолитой каркас с опорно-удерживающими кламерами. 
     Объект исследования: бюгельный протез с фиксацией кламмерной системы Нея на верхнюю челюсть. 
     Предмет исследования: технология изготовления бюгельного протеза с фиксацией кламмерной системы Нея на верхнюю челюсть.
     Цель:  изучить конструкцию бюгельного протеза с кламмерной системой Нея на верхнюю челюсть и освоить технологию его изготовления.
     Задачи:  
     1. Изучить литературу, касающуюся темы бюгельного протезирования;
     2. Проанализировать конструкционные особенности, показания и противопоказания бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации;
     3. Обобщить принципы планирования и моделирования бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации на верхнюю челюсть;
     4. Изготовить конструкцию бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации на верхнюю челюсть.
     Методы: анализ, обобщение.
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
1 АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ, ПОСВЯЩЕННОЙ КОНСТРУКТИВНЫМ ОСОБЕННОСТЯМ ЭЛЕМЕНТОВ И ОСНОВЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

1.1. Бюгельный протез, конструкционные элементы. Основные понятия
     
     Бюгельный протез - (происходит от немецкого слова «Bugel», что в переводе означает «дуга»). Такая конструкция зубного протеза позволяет использовать для опоры не только десны, но и собственные зубы. У бюгельного протеза более компактный вид, он достаточно удобен, долговечен и прочен. Применяется как более совершенная альтернатива частичному съемному пластиночному протезу тогда, когда в силу клинической ситуации уже невозможно изготовление несъемных мостовидных протезов. При этом по сравнению с пластиночными съёмными протезами, у бюгельного протеза способ передачи жевательной нагрузки ближе к физиологическому.
     Функции бюгельного зубного протеза:
     - Замещение отсутствующих зубов искусственными и восстановление жевательной функции.
     - Шинирование подвижных или смещающихся зубов (например, при пародонтите, пародонтозе). Для выполнения этой функции применяется шинирующий бюгельный протез.
     - Эстетическая реабилитация. Возвращение частично беззубому рту не только функции, но и эстетичного внешнего вида, когда даже при близком рассматривании зубов никто никогда не поймет, что половина Ваших зубов искусственные и снимаются.
     Бюгельный протез состоит из металлического каркаса, в который входят опорно-удерживающие приспособления, дуги, седловидной части и якорной части: базис и искусственные зубы. Каркасом протеза на верхней челюсти является небная пластинка.
     Дуга – это металлическая часть протеза, объединяющая его детали в единый металлический каркас, являющийся несущей конструкцией. 
     Составные элементы опорно-удерживающего кламмера:
     Плечи кламмера - части, прилегающие к коронковой поверхности зуба, касающиеся его. Выделяют ретенционную и окклюзионную части плеча.
     Тело кламмера – неподвижная часть, располагающаяся над экватором опорного зуба.
     Отросток кламмера – часть тела кламмера переходящая в базис протеза.
     Оклюзионная накладка - располагается на жевательной поверхности зуба. Она предохраняет протез от погружения в слизистую, и передает опорному зубу вертикальную нагрузку, восстанавливает окклюзионный контакт с антагонистом, восстанавливает высоту низких коронок зубов.
     Фиксация протеза может быть как за счет тщательного оформления базисной части, так и за счет правильного выбора типа кламмера для каждого опорного зуба.
     Впервые кламмер для фиксации протезов применил Монтон. В настоящее время имеется множество разновидностей конструкций опорно-удерживающих кламмеров. Поэтому предложенная в 1969г. систематизация Ney имеет особое значение в их изучении и применении.
     Система кламмеров фирмы Нея представлена 5-ю типами кламмеров. Выбор того или иного типа кламмера зависит от многих условий, главным из которых является расположение межевой линии.
     1-й тип кламмера используется при типичном расположении межевой линии, когда она проходит по щечной или язычной поверхности зуба примерно посередине коронки, в зоне прилегающей к дефекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба.
     2-й тип кламмера представлен окклюзионной накладкой, соединенной с телом, и 2-мя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или расщепленным. Этот тип кламмера применяют при атипичном расположении межевой линии. Она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной.
     3-й тип кламмера или кламмер типа 1-2. Кламмер 3-го типа применяется, если межевая линия имеет неодинаковое направление на разных поверхностях зуба. Чаще это наблюдается на молярах при наклоне или развороте.
     4-й тип кламмера – одноплечий обратного действия. Применяется при атипичном расположении межевой линии, при щечном или язычном наклоне премоляров, клыков, а также при конической или низкой клинической коронке.
     5-й тип кламмера носит название одноплечевого кольцевого. Его применяют на наклоненных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой межевой линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне.
     Кламмеры должны отвечать следующим требованиям:
     1) Обеспечить фиксацию бюгельного протеза в полости рта;
     2) Рационально распределить жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка;
     3) Передавать жевательное давление по оси зуба;
     4) При заболевании тканей периодонта должны применяться многозвеньевые кламмера с защитными петлями для шинирования зубов;
     5) Не должны перегружать ткани пародонта и расшатывать зубы.
     Металлические дуги и пластинки относятся к основным соединительным элементам каркаса бюгельного протеза. Дуга бюгельного протеза на верхнюю челюсть в зависимости от дефекта зубного ряда может иметь различное положение. Она может располагаться в области задней трети неба, передней трети и посредине. Для верхней челюсти существуют три основные разновидности металлических дуг: подковообразные, кольцевые и в виде поперечной небной полоски.
     Дуга, располагающаяся на верхней челюсти, называется небной. Это пластинка толщиной от 0,6 до 1 мм и шириной от 5 до 15 мм, полуовальной формы с закругленными краями. При плоском небе, плохо выраженных альвеолярных отростках и концевых дефектах дуга должна быть в виде широкой и тонкой пластинки. Ширина ее составляет не менее 2 см, а толщина - 0,35-0,6 мм. Такая форма дуги лучше перераспределяет жевательную нагрузку.
     Поперечная небная дуга протеза и металлическая пластинка, изготовленные из кобальтохромового сплава, могут быть тоньше соответствующих элементов из золотоплатинового сплава, что улучшает функцию речи и не отражается на прочности.
     Наиболее рациональным считается расположение ее на границе между средней и задней третями неба на 10-12 мм впереди линии «А» или на уровне первых постоянных моляров. Кроме быстрой адаптации к протезу при таком расположении дуги создаются благоприятные условия для быстрого восстановления фонетики и предупреждения возникновения рвотного рефлекса.
     Поперечные дуги, расположенные в области задней и средней трети неба, лучше изготавливать шире и тоньше, чем уже и толще. При выраженном своде неба лучше размещать дугу кзади, в области меньшей кривизны неба.
     Показания к применению подковообразной дуги довольно широки. Ее целесообразно использовать при выраженном небном торусе. Она показана больным с повышенным рвотным рефлексом, т.к. позволяет оставить открытыми задние отделы свода неба.
     Если при определенных условиях невозможно или нежелательно протезирование включенных дефектов переднего отдела зубного ряда мостовидными протезами, то также можно использовать подковообразную небную дугу. Этот тип дуги показан и для замещения утраченных зубов при концевых дефектах зубного ряда и сохранившихся передних зубах, и в том числе в качестве шины-протеза при их патологической подвижности.
     При резко выраженном рвотном рефлексе или торусе твердого неба дугу располагают в средней трети неба или в переднем его отделе.
     При расположении дефекта зубного ряда во фронтальном отделе дуга проходит в передней трети неба для исключения опрокидывания протеза.
     Кроме того, учитывая свойство податливости слизистой оболочки протезного ложа, дугу поднимают над ней примерно на 0,5 мм во избежание образования пролежней. В то же время следует иметь в виду, что расположение дуги в переднем отделе не очень хорошо переносится пациентами, поскольку она перекрывает поперечные небные складки, участвующие в звукообразовании. Если она все же размещается в переднем отделе, то края дуги должны располагаться так, чтобы они закрывали контуры небных складок, а пациент не мог бы ощущать их.
     Существуют две формы металлической дуги в передних отделах. Первая, так называемая «воротниковая» форма - такая же, как у обычных частичных съемных пластиночных протезов из пластмассы. При этом базис, как воротник, прилегает к десневому краю резцов и клыков и может травмировать краевой пародонт. Такую форму дуги (небной пластинки) нельзя применять при низких клинических коронках передних зубов или при наличии специальных клинических показаний - при глубоком прикусе для создания контакта с базисом нижних передних зубов.
     Кольцевая дуга представляет собой наиболее жесткую конструкцию. Она представлена двумя узкими небными полосками, расположенными в переднем и заднем отделах неба. Этот тип применяется при включенных дефектах большой протяженности и в тех случаях, когда анатомические образования являются препятствием для применения отдельной дуги (широкий и длинный небный торус). Использование кольцевой дуги при концевых дефектах возможно при хорошо сохранившихся альвеолярных отростках и введении в конструкцию многозвеньевого кламмера для улучшения стабилизации протеза.
     Наилучшей областью расположения небной дуги является дистальная треть неба, причем дуга должна изгибаться кзади от области первых моляров в направлении небных отверстий. Таким образом, дуга должна располагаться на расстоянии 4-5 мм от границы твердого и мягкого неба в пределах задней трети.
     Поперечная дуга, расположенная посредине, должна быть шире дуги, расположенной в дистальной трети неба, но тоньше.
     За счет большей площади ее располагают в непосредственном контакте со слизистой оболочкой полости рта, поэтому она не мешает движениям языка, не препятствует прохождению пищевого комка и не нарушает речи.
     Поперечная небная полоска показана при концевых и включенных дефектах зубного ряда, образовавшихся после потери моляров и вторых премоляров. Противопоказанием к применению протезов такой конструкции является выраженный небный торус, который может травмироваться. Ограничением к их применению может служить повышенный рвотный рефлекс, а также неподатливая, истонченная слизистая оболочка твердого неба. Проблематично протезирование этой конструкцией двусторонних концевых дефектов большой протяженности из-за возможности отвисания заднего края базиса.
     При I классе дефектов на верхней челюсти небная дуга часто является единственным соединительным элементом конструкции протеза, связывающем его обе половины. Однако при различных подклассах дефектов зубного ряда и подвижности зубов применяется цельнолитая пластинка, занимающая приблизительно область передней половины неба и не касающаяся шеек зубов. Расстояние между ними должно быть около 5-7 мм в зависимости от топографии дефекта.
     Как при длинных базисах, так и при базисах средней протяженности в настоящее время используются металлические пластинки. На небе часто применяется металлическая пластинка с вырезом. Она касается неба и благодаря большой площади не оказывает давления на слизистую оболочку, т.к. давление - это сила, действующая на поверхность.
     Использование пластинки в цельнолитом протезе обеспечивает прочность его конструкции и способствует рациональному распределению вертикальной и горизонтальной составляющих жевательной нагрузки на ряд зубов. Толщина ее колеблется в пределах 0,35-0,5 мм, и она должна прилегать к слизистой оболочке. Исключением является наличие расстояния между пластинкой и небом - это наличии торуса. С этой целью на модель накладывают фольгу толщиной 0,1-0,2 мм.
     Металлическая пластинка может располагаться только в области небных бороздок или быть расширенной и соединяться с многозвеньевыми накладками на передних зубах. В последнем случае, область десневого края не должна контактировать с металлом во избежание травмы краевого пародонта.
     При применении пластинки ее следует расположить таким образом, чтобы она касалась переднего ската наиболее выступающей бороздки. Кроме того, пластинка должна быть относительно широка и тонка, чтобы не мешать языку.
     Базис представляет элемент съемного протеза, несущий искусственные зубы и ответвления от металлических деталей опирающегося протеза. Базис укрепляется на опорные зубы через соединительные элементы и опирается на альвеолярный отросток.
     В настоящее время для изготовления базисов применяют сплавы золота и кобальтохромовые, а также различные пластмассы.
Преимущества базиса из кобальтохромового сплава над золотым в том, что первый имеет небольшой удельный вес, а перед пластмассой в высокой прочности. При проведении перебазировок базиса: преимущество сохраняется за пластмассой.
     Функции базиса:
     * Удержание искусственных зубов.
     * Передача нагрузки от приложенного давления.
     * Обеспечение сопротивления силам смещения.
     Форма и размеры базиса зависят не только от наличия зубов и анатомических условий полости рта, но и от функциональных и профилактических задач. Чем больше естественных зубов воспринимает жевательное давление и чем больше они могут быть нагружены, тем меньше требуется площадь для базиса протеза.
     В опирающихся съемных протезах применяются в основном стандартные искусственные зубы из пластмассы и фарфора. Однако возможно применение металлических зубов, отлитых вместе с каркасом протеза.
     При постановке искусственных зубов в частично съемных протезах необходимо соблюдать законы статики и динамики, т.е. зубы размещаются посередине альвеолярного гребня. Так же необходимо учитывать межальвеолярные соотношения.
     Соединение каркаса протеза с базисом может быть:
     * Жестким — целесообразно использовать, когда опирающийся съемный протез устанавливается при достаточном количестве опорных зубов и хорошо сохранившихся альвеолярных отростках и слизистой с небольшой равномерной упругостью.
     * Пружинящее крепление — достигается путем введения одной или нескольких пружин. Пружинящее соединение показаны тогда, когда необходимо уменьшить нагрузку на опорные зубы за счет повышения функциональной нагрузки на ткани гребня челюсти. Это необходимо при малом количестве опорных зубов или когда опорные зубы недостаточно устойчивые.
     * Шарнирные соединения — предназначены для рационального распределения жевательной нагрузки на слизистую и пародонт.
     При дистально ограниченных дефектах (3 и 4 классы) вертикальная нагрузка передается преимущественно на опорные зубы, поэтому размеры базиса могут быть уменьшены, чтобы не мешать движениям языка.
     При хорошо сохранившемся альвеолярном отростке для замещения дефектов зубного ряда 4 класса делают искусственные зубы на приточке.
     Границы базиса протеза со свободно оканчивающимися седлами должны быть расширены, особенно на нижней челюсти при значительной протяженности дефектов. Границы базисов протеза на нижней челюсти устанавливаются для полного съемного протеза, т.е. в пределах нейтральной зоны. Дистальная граница базиса протеза на нижней челюсти проходит на позадиальвеолярных буграх. Это необходимо для предупреждения смещения протеза в дистальном направлении и уменьшения давления на слизистую оболочку.
     Бюгельные протезы максимально приближены к виду естественных зубов по цвету, размеру и форме. 
     
1.2.	Показания и противопоказания к замещению дефектов зубных рядов бюгельным протезом с кламмерной фиксацией
     
     Устанавливают бюгельные протезы при потере зубов. Однако многое зависит от количества оставшихся зубов и их состояния. 
     Показания к бюгельному протезированию является:
     •	потеря зубов во фронтальном участке;
     •	восстановление зубного ряда  на верхней или нижней челюсти;
     •	потеря одного зуба;
     •	протезирование при пародонтозе, бюгельная конструкция будет наиболее оптимальным выбором, так как он способствует фиксации расшатанных зубов;
     •	патологическая стираемость эмали;
     •	аномалии прикуса.
     Противопоказания:
     •	воспаление слизистой рта, протекающее в острой форме;
     •	наличие сахарного диабета или онкологических заболеваний;
     •	невозможность фиксации на опорные зубы;
     •	непереносимость протезных конструкций;
     •	обострение патологий сердца и сосудов, болезней дыхательной системы;
     •	наличие психического расстройства или наркозависимости.
     
1.2. Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза с кламмерной системой фиксацией на примере бюгельного протеза для верхней челюсти
     
     I Клинический этап. Опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, снятие слепков для изготовления диагностической и вспомогательной моделей.
     I Лабораторный этап. Отливка диагностической модели из супергипса и вспомогательной модели из обычного гипса. Изготовление на полученных моделях восковых базисов с окклюзионными валиками.
     II Клинический этап. Определение центральной окклюзии челюстей, изучение диагностической модели в параллелометре и нанесение на нее чертежа каркаса бюгельного протеза. При планировании места расположения опорных элементов необходимо учитывать окклюзионные взаимодействия с зубами-антагонистами. Если окклюзионные накладки в выбранной кламмерной системе будут завышать прикус, необходимо на опорных зубах создать для них ложе. Если опорные зубы имеют низкие клинические коронки или слабо выраженный экватор, что может повлиять на фиксацию протеза, то они покрываются искусственными коронками, на которых устраняются эти недостатки. После подготовки опорных зубов снимают двухслойный рабочий слепок силиконовой массой для изготовления бюгельного протеза.
     II Лабораторный этап. Изготовление рабочей комбинированной модели.
     III Клинический этап. Ориентируясь на диагностическую модель, с помощью параллелометра наносят межевую линию и рисунок каркаса бюгельного протеза на рабочую модель.
     III Лабораторный этап. Производят подготовку модели к дублированию, для чего заполняют все поднутрения воском и места, где детали металлического каркаса бюгельного протеза не должны контактировать со слизистой оболочкой изолируют пластиной бюгельного воска. Далее подготовленную модель укрепляют на резиновом основании специальной кюветы для дублирования. Кювету заполняют разогретой до 40-45°С дублирующей массой и охлаждают ее до окончательного затвердевания. Модель аккуратно извлекают из дублирующей массы и в полученную форму заливают огнеупорную массу («Силамин», «Кристосил», «Бюгелит» и др.) Огнеупорную модель освобождают от дублирующей массы, высушивают и наносят на нее чертеж каркаса бюгельного протеза. После этого моделируют восковую репродукцию каркаса и заменяют ее на металлическую. Каркас шлифуют, полируют и припасовывают на рабочую модель.
     IV Клинический этап. Припасовка металлического каркаса в полости рта. Каркас не должен иметь дефектов отливки и острых краев. Седловидная часть и дуга не должны контактировать со слизистой оболочкой протезного ложа. Опорно-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности опорных зубов на всем протяжении. Определяют наличие или отсутствие баланса протеза и устраняют суперконтакты между опорными элементами каркаса и зубами-антагонистами. Проверяют правильность определения центральной окклюзии на предыдущих этапах, при необходимости определяют еще раз. Подбирают искусственные зубы.
     IV Лабораторный этап. Производят загипсовку рабочей и вспомогательной моделей в артикулятор или окклюдатор и расстановку искусственных зубов на восковом базисе.
     V Клинический этап. Проверка конструкции бюгельного протеза и правильности определения центральной окклюзии челюстей. Еще раз проверяют, чтобы бюгельный протез соответствовал всем клиническим требованиям, как на модели, так и в полости рта.
     V Лабораторный этап. Замена воскового базиса на пластмассу методом формования под давлением и горячей полимеризации. Шлифовка и полировка протезов.
     VI Клинический этап. Производят наложение готового бюгельного протеза в полости рта, выверяют артикуляционное равновесие и дают рекомендации по уходу и пользованию протезом.
1.3.1 Планирование конструкции бюгельного протеза
     
        Планирование конструкции дугового протеза заключается, во-первых, в определении пути введения и выведения протеза, нахождение наиболее удобного расположения межевой линии на опорных зубах и в соответствии с ней – положения кламмеров; во-вторых, в установлении границ базиса, положения дуги на небе; в-третьих, в выборе конструкции опорно-удерживающиз элементов каркаса (кламмеры, ответвления, отростки, непрерывный кламмер, непрямые фиксаторы и др.) Все это в целом позволяет нанести на модели чертеж каркаса будущего дугового протеза.
     Технологическая последовательность при этом складывается из следующих этапов: 
     1) получение рабочей модели из прочного гипса (для экономии можно получать комбинированную  модель)  и  вспомогательной  модели  из  обычного  гипса;
     2)  изучение  опорных  зубов  рабочей  модели  в  параллелометре  и нанесение  на  них  общей  экваторной  линии;  
     3)  разметка  рисунка кламмеров на опорные зубы;
     4) нанесение рисунка дуги, удерживающей части каркаса базиса и границ седловидных частей. 
     Прежде чем приступить к планированию конструкции протеза, отливают диагностическую модель челюсти по оттиску, полученному альгинатными массами.
     Модель отливают из высокопрочного гипса, высушивают и обрезают так, что основание ее должно быть достаточно толстым, по крайней мере, не менее 1,5см. Боковые стенки делают параллельными друг к другу и перпендикулярными основанию. Приготовленную модель изучают в параллелометре.
     Параллелометр прибор для определения относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей челюсти, например, альвеолярного гребня. Предложено много конструкций параллелометров, но в основе их лежит один и тот же принцип, а именно: при смешении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это и позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях. 
     Параллелометр имеет набор стержней: анализирующий, стержни с дисками различи диаметра для измерения поднутрений, графитовый стержнень для очерчивания разделительной линии, лезвие для снятия излишков воска.
     Путем введения называется движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опроными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.
     Путь выведения протеза определяется как его движение в обратном направлении, т. е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами.
     Возможны несколько путей введения протеза, но выбирать следует наиболее удобный и практичный. Наилучшим путем введения и выведения протеза следует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех, которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от расположения кламмеров, а последнее, естественно, влияет на эстетику. Поэтому следует находить такое решение, при котором будут менее заметные кламмеры и сохранена форма передних зубов. Учитывая требования эстетики, иногда приходится жертвовать другими качествами, например фиксацией.
     Возможно бесчисленное множество путей введения протеза. Все их можно свести к пяти вариантам: 
     1) вертикальный, но при этом должна быть хорошая ретенция, так как вязкая пища может смещать разобщении зубов; 
     2) вертикальный правый (движение идет слегка вправо от истинного вертикального);
     3) вертикальный левый; 
     4) вертикальный задний; 
     5) вертикальный передний.
     Выбор пути введения не является случайным, а обусловливается определенными обстоятельствами.
     К ним следует отнести помехи вставлению и снятию, поднутрения зубов и ниши альвеолярной части. Надо выбрать такой путь, при котором будет меньше помех, а топография и линии разделительной наиболее удобна для расположения кламмеров. Следует учитывать фиксацию протеза во время функции. Нужно, чтобы кламмеры на премолярах не были заметны, а последние имели бы соответствующие форму и цвет.
     Изучение модели челюсти в параллелометре ставит своей задачей выявить разделительную линию зуба, т. е. линию, разделяющую поверхность на две части: окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую или пришеечную), и тем самым одновременно определить путь введения протеза. Между разделительной линией и десневым краем находится поднутрение, то есть зона, которая по существу и позволяет пружинящей части кламмера обеспечивать ретенцию протеза.
     Определение разделительной линии опорных зубов помогает правильно распределить кламмерные элементы и одновременно найти наиболее удобный путь введения протеза.
     Параллелометр представляет собой прибор для определения наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей челюсти, например альвеолярного отростка.
     Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соотносится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется зажимное устройство для сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали.
     В набор инструментов входят:
          • плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения общей обзорной (межевой линии), а, следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую его фиксацию;
     • штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии;
• штифты-измерители степени ретенции: калибры 1, 2 и 3; они отличаются диаметром измерительного диска: диск 1 - 0,25 мл, диск 2 - 0,5 мл, диск 3 - 0,75 мл (с их помощью определяют положение концов удерживающих плеч кламмеров на опорных зубах);
• штифты-ножи для снятия излишков воска после заливки поднутрений.
      В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам.
     В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях.
     Величина опорно-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе зависит от положения общей обзорной (межевой) линии или клинического экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при проведении параллелометрии.
     Основные правила параллелометрии:
          1) параллелометр дает возможность определить конструкцию бюгельного протеза;
          2) общая кламмерная (межевая) линия, несмотря на то, что она изогнута, должна быть, в общем, параллельна окклюзионной плоскости;
          3) протез при фиксации его в полости рта должен передавать жевательное давление по оси зуба;
          4) протез должен быть сконструирован так, чтобы он рационально распределял жевательное давление межу оставшимися зубами и альвеолярными отростками.
     Известны три метода параллелометрии: произвольный, метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака), метод наклона модели (метод выбора или «логический» метод).
     Произвольный метод. Модель, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят общую обзорную линию или кли.......................