Сестринский уход за пациентами с инфарктом миокарда

Санкт – Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования 
«Медицинский колледж им. В.М.Бехтерева»


Допущен (а) к защите
Зам. директора по УР

__________________

                                                                                                                                                (подпись)   



Арзиевой Ойимхан Мураталыевна

Сестринский уход за пациентами с инфарктом миокарда


Дипломная работа
по специальности 34.02.01 – Сестринское дело

Студент – дипломник
Дневная форма обучения, гр.35



О.М.Арзиева ____________________________________________________

(подпись)
Руководитель: 
Преподаватель
ФИО Черватюк.В.С ______________________________________________

(подпись)

Консультант:
ФИО __________________________________________________________
(подпись)






Санкт – Петербург
2015
Содержание
Введение…………………………………………………
1)Теоретическая часть…………………………………….
1.1 Факторы риска…………………
1.2 Классификация ИМ………………………………………….
1.2 Клиническая картина……………………………….
1.3 Диагностика…………………………………………….
1.4 Неотложная  помощь при ИМ………………………………
1.5 Лечение…………………………………………………...
1.6 Осложнение…………………………………………………
1.7 Реабилитация………………………………………………..


Цель исследования:
Изучить особенности сестринского ухода за пациентами в остром периоде инфаркта миокарда, составить ряд рекомендаций по осуществлению сестринского ухода с целью предотвращению возможных осложнений




Задачи:
Изучить 
- научную литературу по данной теме
- проанализировать работу медсестры и ее роль в уходе за пациентами в остром периоде инфаркта миокарда
- разработать рекомендации по осуществлению ухода для профилактики осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда


Гипотеза исследования –деятельность медсестры при уходе за пациентами с острым инфарктом миокарда должна быть основана на грамотном уходе и просвещения пациента в отношении его состояния здоровья и специфики болезни.





Введение
Актуальность темы
Патология сердечно-сосудистой системы (ССС) сегодня является одной из самых распространенных среди населения. В структуре заболеваемости большая доля принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС). В последнее время многие авторы отмечают тенденцию к «омоложению» инфаркта миокарда (ИМ) – одной из частых и грозных форм ИБС, требующей неотложного медикаментозного вмешательства. Однако, в связи с глобальным постарением населения, все больше людей пожилого и, особенно, старческого возраста переносят ОИМ.Ишемическая болезнь сердца выступает самой частой причиной смерти во всех развитых странах. При этом именно острый инфаркт миокарда – одно из наиболее драматических осложнений при ишемической болезни сердца, способное привести к летальному исходу пациента. Еще в середине XX века смертность при остром инфаркте миокарда достигала 50%. Но развитие медицинской помощи и фармакологических исследований позволило снизить летальность исхода в России до 15%, а в США и Западной Европе – до 7-8%. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения.Самой опасной является  ранняя фаза заболевания - первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при остром инфаркте миокарда заключается в максимально раннем проведении процедуры тромболизиса, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход. Между тем, если симптомы заболевания нетяжелы или нетипичны, может пройти несколько часов, пока пациент обратится за помощью.Заболеваемость населения болезнями системы кровообращения в 2015 году составила   в целом по России 32 490  случаев, что значительно превышает показатели 2006 года, (29 812 случаев). Аналогичная ситуация и с такими заболеваниями, какнапример, гипертоническая болезнь; растет число болеющих врожденными аномалиями системы кровообращения.
Проблему отдаленного прогноза жизни пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда в отечественной науке системно не изучали, но очевидно, что длительность и качество жизни пациентов напрямую обусловлена своевременностью и полнотой реабилитационных мероприятий, значительную роль в которых играет медсестринский персонал.
Научно-обоснованной концепцией, объясняющей причины развития ишемической болезни сердца и, как возможного следствия, острого инфаркта миокарда, в настоящее время является концепция факторов риска. 


Глава 1. Теоретическая часть.
Инфаркт миокарда (ИМ) – это ишемический некроз (гибель) сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. ИМ является ведущей причиной смертности и инвалидизации в США, Англии, Германии, Франции, Италии, и других экономически развитых странах. В нашей стране ежегодно ИМ развивается у 3-4% мужчин в возрасте 40-59 лет. Около 30% больных ИМ (примерно 100тыс.) погибают в течение 1 суток, в основном до госпитализации в лечебное учреждение
Этиология:
Основной (95% случаев) причиной развития ИМявляется атеросклероз коронарных артерий (КА). В большинство случаев прекращение или резкое ограничение коронарного кровотока наступает в результате закупорки КА. Закупорка обычно развивается в области атеросклеротической бляшки, капсула которой оказывается поврежденной (надрыв, изъявление). ИМ может возникать в результате сужения артерий на фоне атеросклероза или при выраженном стрессе. Причинами развития ИМ часто становятся врожденные изменения КА, закупорка просвета сосуда при артериите и травмах сердца.  Факторами риска ОИМ являются:

* сахарный диабет
* малоподвижный образ жизни
* наследственная предрасположенность
* стресс 
* ожирение
* возраст старше 50 лет
* мужской пол

Факторы риска
Различают четыре категории факторов риска при инфаркте миокарда.
* Категория 1 — факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития инфаркта миокарда.
* Категория 2 — факторы, коррекция которых с большой вероятностью снижает риск развития инфаркта миокарда.
* Категория 3 — факторы, модификация которых с меньшей вероятностью снизит риск развития инфаркта миокарда.
* Категория 4 — факторы не могут быть устранены, или влияние на которые не приводит к снижению риска развития инфаркта миокарда.
 
Факторы риска всех четырех категорий ассоциированы с риском развития инфаркта миокарда, но в наибольшей степени он выражен в первых трех категориях.
 
Категория 1 — факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития инфаркта миокарда: курение, высокий уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности, артериальная гипертензия, стресс. Рассмотрим каждый из них в отдельности.
Курение. Установлено, что курение увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (включая инфаркт миокарда) на 50%, причем риск возрастает с увеличением возраста и количества выкуриваемых сигарет. Курение оказывает чрезвычайно вредное влияние на сердечно-сосудистую систему человека. Содержащиеся в табачном дыме никотин, угарный газ, бензол, аммиак вызывают тахикардию, артериальную гипертензию. Курение повышает агрегацию тромбоцитов, усиливает выраженность и прогрессирование атеросклеротического процесса, повышает содержание таких веществ в крови, как фибриноген, способствует спазму коронарных артерий. 
Связь курения с заболеваниями сердца прямо пропорциональна, т. е. чем больше сигарет выкуривается, тем выше риск ИБС. Рекомендуется рассчитывать так называемый индекс курильщика (ИК): ИК = 12 X N, где N — количество сигарет, выкуриваемых в день. Пассивное курение также повышает смертность от ишемической болезни сердца. В Китае было проведено исследование, где были получены данные об увеличении коронарной болезни на 25% среди лиц, работающих в коллективе курильщиков.
В среднем курение укорачивает жизнь на семь лет.
 Высокий уровень липидов низкой плотности и гиперхо-лестеринемия. Липиды играют важную роль в процессе функционирования организма. Холестерин и другие липиды являются основой клеточной стенки. Жиры в жировых депо — это незаменимый источник энергии, необходимый для жизнедеятельности органов и тканей. Из холестерина, который синтезируется в печени, образуются желчные кислоты, обязательные для нормального пищеварения. Также из холестерина синтезируются половые гормоны, гормоны коры надпочечников, необходимые для поддержания многих функций организма. Повышенный уровень холестерина сыворотки крови (более 5 ммоль/л, или более 200 мг/л) всегда ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда.
Установлено, что повышение уровня холестерина на 1% увеличивает риск развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний на 2—3%. Доказано, что снижение уровня холестерина в сыворотке крови на 10% снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, и в том числе от инфаркта миокарда, на 15%, а при продолжительном лечении — на 25%. Доказано, что терапия, направленная на снижение уровня липидов, эффективна, как первичная профилактика инфаркта миокарда.
Артериальная гипертония (АД 140/90 и более в любом возрасте) является фактором риска ИБС. Гипертрофия левого желудочка, как следствие гипертонической болезни — независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни. 
Категория 2 — факторы, коррекция которых с большой вероятностью снижает риск развития инфаркта миокарда.
 Сахарный диабет.  При наличии сахарного диабета риск инфаркта миокарда возрастает в среднем более чем в два раза. Больные сахарным диабетом часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеют неблагоприятный прогноз при развитии инфаркта миокарда. Считается, что длительно текущий сахарный диабет - 10 лет и более, независимо от его типа, сопровождается выраженным атеросклерозом.
Самая частая причина смерти пациентов с диабетом (как у мужчин, так и у женщин) в возрасте 40 лет и старше. Однако страшен не только сам сахарный диабет, но и гипергликемия, т. е. содержание глюкозы в крови натощак более 6,6 ммоль/л. Глюкоза, если она находится в крови в избыточном количестве, откладывается в сосудистой стенке и вызывает ее повреждение, что, в свою очередь, приводит к сужению сосуда и усилению атеросклероза. Процесс сопровождается увеличением свертывания крови и образованием микротромбов. Поэтому важно, чтобы у больных сахарным диабетом уровень глюкозы в крови составлял не более 6,1 ммоль/л. Кроме того, больные сахарным диабетом имеют и другие факторы риска, среди них артериальная гипертония и повышенное содержание холестерина.
Снижение уровня атерогенных липидов. С целью первичной профилактики инфаркта миокарда каждому взрослому человеку необходимо заниматься физическими упражнениями не менее получаса в умеренном темпе если не каждый день, то большинство дней в неделю. Физические упражнения, особенно индивидуально подобранные, являются также важным фактором вторичной профилактики инфаркта миокарда, так как способствуют нормализации липидного обмена и оказывают положительное влияние на состояние коронарных артерий — задерживают прогрессирование атеросклеротического процесса и даже вызывают его регресс.
Избыточная масса тела (ожирение). Ожирение — это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей на земном шаре старше 45 лет имеют избыточный вес. У человека с нормальным весом до 50% жировых запасов находится непосредственно под кожей. Одним из важных показателей здоровья является соотношение мышечной массы и жировой ткани. У спортсменов с хорошо развитыми мышцами имеется и значительный вес, но он никак не вредит здоровью. В мышцах, лишенных жира, обмен веществ протекает в 17—25 раз активнее, чем в жировых отложениях.
Ожирение является одним из факторов риска инфаркта миокарда. Избыточная масса тела увеличивает нагрузку на сердце, так как приходится передвигать большую массу тела. В результате нарушения газового обмена в легких, повышения нагрузки на дыхательную мускулатуру, на мышцы, обеспечивающие сохранение положения тела, происходит увеличение частоты сердечных сокращений в покое, вследствие этого повышается потребность сердца в кислороде и питательных веществах.
Кроме того, у людей с повышенной массой тела обычно нарушен обмен жиров, высокий уровень холестерина и других липидов. Среди лиц с ожирением намного чаще наблюдаются артериальная гипертония, сахарный диабет, которые также являются факторами риска ИБС. Каковы же причины избыточного веса? В большинстве случаев избыточный вес имеет алиментарное происхождение, т. е. причинами ожирения является употребление высококалорийной жирной пищи. Второй причиной ожирения является недостаточная физическая активность. Проверить свой вес и выявить лишний можно, рассчитав индекс массы тела (ИМТ) Кетле или по специальным таблицам. Индекс массы тела = вес (кг) / рост (см2). Пример: рост — 172 см, вес — 94 кг, ИМТ = 94/1,72 X 1,72 = 32 кг/см2 (ожирение). При нормальной массе тела для женщин ИМТ составляет 20,7—25,8 кг/см2, а для мужчин — от 20 до 25 кг/см2. Если ваш ИМТ выше 40, то у вас ожирение, и рекомендуется снизить массу тела.
ИМТ 31—39 — у вас имеется избыточный вес, необходимо сбросить лишние килограммы. ИМТ 25—30 для мужчин и 26—30 для женщин говорит о незначительном избыточном весе. ИМТ ниже 19 для женщин моложе 18 считается нормальным, Для взрослых людей — явный недостаток веса. Большое значение для крови и образованием микротромбов. Поэтому важно, чтобы у больных сахарным диабетом уровень глюкозы в крови составлял не более 6,1 ммоль/л. 
Исследования ученых убедительно доказали, что низкий уровень холестерина высокой плотности является предиктором сердечно-сосудистой смертности, как у мужчин, так и у женщин. Имеются данные, что терапия, направленная на нормализацию уровней холестерина и триглицеридов, уменьшает риск развития инфаркта миокарда. В соответствии с рекомендациями Национальной обучающей программы США по холестерину, уровень липопротеинов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л является низким.
Низкая физическая активность (гиподинамия).
Гиподинамию по праву называют болезнью нового века. Она относится к устранимым факторам риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поэтому важно для сохранения и улучшения здоровья проявлять физическую активность. В настоящее время во многих сферах жизни уменьшилась необходимость в физическом труде. ИБС в 4— 5 раз чаще наблюдается у мужчин, которые занимались легким трудом (чем у тех, кто выполнял тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск ИБС поддерживается в том случае, если они сохраняют физическую активность после ухода из большого спорта. Благоприятное влияние физической нагрузки объясняется снижением массы тела, артериального давления, улучшением метаболизма глюкозы.
Снижение уровня атерогенных липидов. С целью первичной профилактики инфаркта миокарда каждому взрослому человеку необходимо заниматься физическими упражнениями не менее получаса в умеренном темпе если не каждый день, то большинство дней в неделю. Физические упражнения, особенно индивидуально подобранные, являются также важным фактором вторичной профилактики инфаркта миокарда, так как способствуют нормализации липидного обмена и оказывают положительное влияние на состояние коронарных артерий — задерживают прогрессирование атеросклеротического процесса и даже вызывают его регресс. 
Категория 4 — факторы, которые не могут быть устранены или влияние на которые не способствует уменьшению риска развития инфаркта миокарда.
К этим факторам относятся:
o пол: женщины до наступления менопаузы меньше подвержены развитию ИБС, чем мужчины

o возраст: существует отчетливая тенденция учащения и отягощения заболеваний сердца и сосудов с возрастом. В возрасте 55 лет и старше частота развития ИБС у мужчин и женщин приблизительно одинакова
o наследственность также играет немаловажную роль. Установлено, что раннее развитие ИБС часто встречается, когда у прямых родственников по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет

o раса: у жителей Европы (европеоидная раса), особенно у проживающих в скандинавских странах, уровень заболевания артериальной гипертонией и ИБС намного выше, чем у лиц негроидной расы.
 

1.1 Классификация инфаркта миокарда
Современная классификация ИМ предусматривает его деление по величине и глубине поражения сердечной мышцы, характеру течения болезни, локализации, стадии заболевания, наличию осложнений.
По величине и глубине поражения сердечной мышцы различают трансмуральный и нетрансмуральный ИМ толщину сердечной мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда, либо большую его часть. Это находит отражение на поверхностной ЭКГ в виде формирования патологического зубца Q или комплекса QS в нескольких электрокардиографических отведениях. Как правило, такое повреждение сердечной мышцы достаточно обширно, и очаг гибели распространяется на 2 и больше сегментов левого желудочка (ЛЖ) – крупноочаговый ИМ.При нетрансмуральном ИМ (инфаркте миокарда без зубца Q) очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы ЛЖ и не сопровождается изменениями комплекса QRS.
По стадии течения заболевания различают:
* острейший период – до 2 ч от начала ИМ;
* острый период – до 10 дней от начала ИМ;
* подострый период – с 10-ого дня до конца 4-8 недели;
* постинфарктный период – обычно после 4-8 недели;
Иногда выделяют « предынфарктное состояние», которое соответствует понятию нестабильной стенокардии, осложнившейся развитием ИМ.
К числу наиболее распространенных осложнений ИМ относятся: острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); кардиогенный шок; желудочковые и над желудочковые нарушения ритма; нарушения проводимости (блокады на уровне атриовентрикулярного узла, блокады ножек пучка Гисса); острая аневризма ЛЖ; внешние и внутренние разрывы миокарда; тампонада сердца; асептический перикардит; тромбоэмболии.
Иногда встречаются и такие случаи, когда пациент с инфарктом, абсолютно не чувствует никакого дискомфорта и боли или возможно когда-то перенес эту болезнь сердца на «ногах», не подозревая об этом, а обнаруживается это случайно - сделав кардиограмму при каком-нибудь очередном медицинском осмотре. Такие редкие формы инфаркта встречаются в основном у «диабетиков», чаще инфаркт миокарда скрывается под видом мигрени, головокружения, усталости с потерей сознания, что сразу может насторожить врача о существование сосудистых проблем головного мозга.
Инфаркт миокарда q – характеризуется острым коронарным синдромом с подъемом сегмента st, соответственные изменения – появление зубца q в динамике на электрокардиограмме в общей картине с клиническими проявлениями дают достаточные признаки для установления подробного диагноза инфаркта миокарда с зубцом q.Инфаркт миокарда без q зубца характеризуется, как правило, также коронарными симптомами: увеличением уровня сердечных ферментов, а также ишемическими изменениями, которые выявляются при ЭКГ (электрокардиограмма), в последующем без появления тока некроза в виде формирования зубца q. Данное заболевание без q зубца не настолько обширно и не так часто заканчивается внутрибольничной смертью, по сравнению с инфарктами миокарда q. Но в тоже время, он очень опасен тем, что на протяжении долгого времени наблюдения за этими пациентами отмечена высокая частота повторных ишемических эпизодов и вследствие смертности, по причине наличия тяжелого многососудистого поражения коронарного русла, вызывающий нестабильность инфаркта миокарда.
Крупноочаговый инфаркт миокарда – это острое нарушение коронарного кровообращения, причиной возникновения которого является развитие крупноочагового некроза в мышце сердца вследствие тромбоза или длительного спазма артерии. Другими словами, это врачебный термин, обозначающий размер инфаркта, достигающий поражения всей миокарды. Чаще процесс захватывает соседние части.
 Крупноочаговый инфаркт миокарда можно разделить на несколько периодов:
 1) острейший период (30 – 120 минут) – отсчет от развития ишемии до возникновения некроза в сердечной мышце;
2) острый период (2 – 10 дней и более) – от образования участка некроза и миомаляции;
3) подострый период (0 – 4 недели и более) – до завершения начальных этапов организации рубца;
4) послеинфарктный период (до 3 – 5 месяцев) - период окончательного уплотнения и полного формирования рубца, процесс адаптации миокарда к условиям функционирования.
 Мелкоочаговый инфаркт миокарда – это также критерий размера инфаркта миокарда, к которому относят ишемические повреждения и ишемии мелких очагов некроза в сердечной мышце, по сравнению более легкого клинического течения, чем крупноочаговый. При данной форме инфаркта отсутствуют такие стадии, как аневризма и разрыв сердца, очень редко - сердечная недостаточность, асистолия тромбоэмболии, фибрилляция желудочков. По статистике такой тип инфаркта составляет 20% всех случаев, из них 30% которые могут трансформироваться в крупноочаговый инфаркт миокарда.
 Атипичный инфаркт миокарда – это вариант инфаркта миокарда, который характеризуется отсутствием симптомов и клинических проявлений. Их выявление происходит неожиданно по электрокардиограмме - острый и рубцующийся инфаркт миокарда. Среди атипичных форм заболевания 1 – 10% это атипичный инфаркт миокарда, к ним можно отнести случаи с необычной локализацией спазмов в правой половине грудной клетки, спины, позвоночника, в правой руке, сопровождающихся болями в сердце, и проявляющиеся слабым ухудшением самочувствия, которые нельзя мотивировать общей слабостью.
 Инфаркт передней стенки миокарда – это так называемый передний инфаркт, место локализации, которой, область поражения передней стеночки левого желудочка сердца.
 Инфаркт миокарда задней стенки – задний инфаркт, характеризуется поражением задней стенки коронарной артерии левого желудочка сердца.
 Нижний инфаркт миокарда – заболевание сердца, которое еще носит название базальный инфаркт, которому характерно поражение нижней стенки артерии левого желудочка сердца. Также выделяют верхушечный инфаркт (нагрузка на верхушки соответственно), септальный инфаркт (страдают межжелудочковые перегородки) и циркулярный инфаркт (нагружаются сразу несколько стенок левого желудочка).
 Острый трансмуральный инфаркт миокарда – тяжелейшее заболевание сердца, при котором очаги некроза поражают всю толщу стенки желудочка - от эндокарда до эпикарда, и он всегда является крупноочаговым. Исходом данного вида инфаркта является рубцевание очага омертвения — называемый постинфарктным кардиосклерозом. Инфаркт миокарда в основном развивается у зрелых пожилых людей, чаще это мужчины. За последнее десятилетие по статистике все больше инфарктом миокарда заболевают лица, 30 – 40 лет.
 Абдоминальная форма инфаркта миокарда -носит также название гастралгическая форма. Данная форма протекает по схожей симптоматике недугов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), с сильными болями в подложечной области и в животе, присутствует тошнота и рвота. Чаще всего абдоминальная форма встречается при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка.
 Интрамуральный инфаркт миокарда -обозначает омертвение сердечных мышц, областью локализации, которой является вся толщина стенки желудочка, но не достигшая ни эндокарда, ни эпикарда. Характерным признаком данного инфаркта – появление глубоких отрицательных зубцов Т.
 Инфаркт миокарда правого желудочка -можно обнаружить при наличии клинической троицы - гипотензии, чистых легочных полей и повышенного центрального давления в венах у пациентов с нижним инфарктом миокарда. Данное заболевание правого желудочка чаще всего осложняется трепетанием предсердий, нарушение ритма, которое следует немедленно устранить, так как предсердие для правого желудочка имеет огромное значение. Аналогично нужно действовать и при развитии полной поперечной блокады - необходимое стимулирование из обеих камер.
 Инфаркт миокарда левого желудочка обнаруживается при электрокардиограмме, где находят связь с ишемическим повреждением стенок левого и правого желудочков. При повреждении стенки левого желудочка признаками являются элевация сегмента ST, реже патологические зубцы Q в отведениях II, III и aVF.
 Инфаркт миокарда рецидивирующий имеет место быть, если коронарный склероз довольно распространен при активном образовании тромбов, и эпизоды инфаркта периодически повторяются. Если данное повторение происходит в период незаконченного рубцевания, то значит это рецидивирующий инфаркт, если уже в более поздние сроки – то это повторный инфаркт миокарда. Рецидивирующий инфаркт, проявляется ангинальным состоянием, воспалительно-резорбтивным приступом и типичным изменением ЭКГ. Зачастую рецидивирующая форма инфаркта сопровождается признаками развития сердечной декомпенсации, нарушения ритма и кардиогенным шоком.Но какие бы формы не принимала это тяжелейшее заболевание сердца, опытному врачу не составит никаких сложностей распознать его и принять меры по лечению.
Клиническая картина ИМ .На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007г., предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов: • развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; • ОИМ – от 6 часов до 7 суток; • заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; • заживший ИМ – начиная с 29 суток. Относительность такого деления очевидна, однако оно может оказаться полезным для статистических и исследовательских целей.
Предынфарктный период. Нестабильная стенокардия ИМпST нередко развивается как внезапная катастрофа без продромальных симптомов. Вместе с тем тщательный расспрос позволяет установить, что за несколько дней и даже недель более чем у половины больных наблюдаются симптомы, которые ретроспективно могут быть расценены как признаки появления или обострения коронарной недостаточности. Нередко их серьезность недооценивается больным, и он не обращается за медицинской помощью. Но не менее 30 % этих больных приходят к врачу с соответствующими жалобами, и они во многих случаях интерпретируются неправильно. Как правило, речь идет о стенокардии, которая в период, предшествующий развитию ИМ, нередко изменяет свой характер: приступы могут учащаться (иногда они следуют с интервалом в несколько минут), становиться более интенсивными, изменять или расширять область иррадиации, появляться при меньшей нагрузке. К стенокардии напряжения нередко присоединяется стенокардия покоя, в т.ч. ее ночные приступы. Особенно неблагоприятны прогностически затяжные (10?15 и более мин) ангинозные приступы, сопровождающиеся выраженной вегетативной реакцией, нарастанием признаков СН, аритмиями. Такая форма стенокардии называется “нестабильной”. К нестабильной относят и впервые появившуюся, особенно усугубляющуюся по своим клиническим проявлениям стенокардию (условно в течение первых 4 недель), а также раннюю постинфарктную стенокардию. Изменения ЭКГ – частый, но не обязательный признак нестабильной стенокардии. Вместе с тем, стенокардия, сопровождающаяся изменениями на ЭКГ: депрессией сегмента ST, кратковременной элевацией сегмента ST, изменениями полярности – обычно инверсией – зубцов Т, имеет худший прогноз. В ряде случаев продромальный период ИМ проявляется неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами: повышенной утомляемостью, общей слабостью и т. п. Интерпретация такой клинической картины особенно затруднительна, и истинная ее причина может быть заподозрена после регистрации ЭКГ. “Нестабильная стенокардия” и “предынфарктное состояние” – не синонимы, хотя нестабильная стенокардия важна именно как возможный предвестник ИМ: при естественном течении заболевания или неадекватном его лечении у 15-20 % больных этой группы ИМ развивается в течение ближайших 4-6 недель. Нестабильная стенокардия, особенно наиболее тяжелые и прогностически неблагоприятные ее формы, требует безотлагательного начала лечения и немедленной госпитализации.
Классический (типичный) вариант ИМпST.Классическое начало ИМпSТ характеризуется появлением ангинозного приступа, встречаясь в 70-80 % случаев. По характеру боль сходна с таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и продолжительности. В большинстве случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при ИМпSТ может быть различной — от незначительной до невыносимой. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т. д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке. При ИМпSТ боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до нескольких часов. Болевой синдром часто сопровождается чувством страха (“страх смерти”), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением. Крайне важно знать время начала ИМ, за которое принимают появление наиболее интенсивного болевого приступа. От этого зависит выбор тактики лечения.
Атипичные формы ИМпST
Астматический вариант чаще развивается при повторном ИМ. Он обычно встречается у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне предшествующей ХСН. При этом ангинозные боли могут быть не очень интенсивными или вовсе отсутствовать, и приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ. Этот вариант характеризуется быстрым развитием клиники острой левожелудочковой недостаточности. В ряде случаев в процесс вовлекаются сосочковые мышцы, что обусловливает возникновение митральной регургитации вследствие относительной недостаточности митрального клапана. Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при диафрагмальном ИМ. Для него характерны боль в верхней части живота, диспепсические явления – тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев парез желудочно-кишечного тракта. При пальпации живота может иметь место напряжение брюшной стенки. При абдоминальной форме ИМ клиническая картина напоминает острое заболевание пищеварительного тракта. Неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики. Известны случаи, когда таким больным делают промывание желудка и даже производят оперативное вмешательство. Поэтому у каждого больного с подозрением на “острый живот” необходимо зарегистрировать ЭКГ. Об аритмическом варианте говорят в тех случаях, когда в клинической картине преобладают нарушения ритма и проводимости – пароксизмы суправентрикулярной либо ЖТ, полная АВ блокада. При аритмической форме ИМ болевой синдром может отсутствовать или может быть выражен незначительно. Если же тяжелые нарушения ритма возникают на фоне типичного ангинозного приступа или одновременно с ним, говорят не об атипичной форме ИМ, а его осложненном течении, хотя условность такого деления очевидна. Некоторые формы нарушения ритма затрудняют ЭКГ диагностику ИМ.
Цереброваскулярный вариант наиболее часто встречается у пациентов пожилого возраста с исходно стенозированными экстракраниальными и внутричерепными артериями, нередко с нарушениями мозгового кровообращения в прошлом. Он может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда признаками преходящего нарушения мозгового кровообращения, а порой носить характер тяжелого инсульта. Ишемия мозга развивается у пациентов как результат снижения минутного объема сердца из-за поражения ЛЖ или сопутствующих нарушений ритма и проводимости. В последнем случае она может носить характер приступов Морганьи-Эдамса-Стокса. В некоторых случаях тяжелые ишемические инсульты развиваются вследствие ТЭ мозговых сосудов из-за фрагмента-ции тромба в ЛЖ, образовавшегося вследствие обширного ИМ. В подобных случаях, по-видимому, правильнее говорить об осложнении ИМ, а не о клиническом варианте его дебюта. Особая глава – геморрагические инсульты при ИМ, которые наблюдаются у 0,8-1,5 % больных, чаще всего носят ятрогенный характер и являются следствием мощной, плохо контролируемой антитромботической терапии.
Малосимптомная (безболевая) форма
ИМ наблюдается часто: по некоторым данным в 25 % всех случаев ИМ он оказывается неожиданной находкой на аутопсии у умерших от других причин. В некоторых из них, по-видимому, речь идет о случаях ИМ, произошедших в условиях, когда соответствующее медицинское обследование было невозможно, а впоследствии больные забывали об этих эпизодах или по каким-то иным причинам не обращались к врачу. Однако у существенной части больных симптомы ИМ, в т.ч. болевой синдром, могут быть настолько слабо выраженными, что практически незаметно проходят для больного. Такой вариант начала ИМ чаще наблюдается при СД, у женщин, у лиц пожилого возраста, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. В некоторых случаях со стертой клиникой протекают периоперационные ИМ и ИМ, развивающийся у психически больных. Атипичные и малосимптомные варианты дебюта ИМ приводят к диагностическим ошибкам и являются частой причиной задержки начала адекватного лечения. Летальность в этой группе больных значительно выше, чем среди лиц с типичной картиной заболевания. Поэтому особенно важно своевременно и тщательно обследовать на предмет ОКС тот контингент, где вероятность атипичного начала ИМ особенно велика.
Диагностика
Анамнез - При сборе анамнеза у больных ИМпST необходимо выяснить наличие ИБС (ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя), а также ФР ИБС и ИМ (атеросклероз других сосудистых областей, АГ, курение, СД, ожирение и др.). Следует расспросить больного или родственников о периоде, непосредственно предшествующем развитию ИМ (продромальном периоде), а также о факторах, спровоцировавших развитие настоящего заболевания: чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п. Важна информация о ССЗ ближайших (кровных) родственников. Раннее проявление атеросклероза или ИБС у родителей делают диагноз ИБС более вероятным. 
Физикальное исследование - в остром периоде ИМ редко позволяет найти симптомы, специфичные для этого заболевания. Шум трения перикарда или необычная звуковая картина, иногда наблюдающиеся при аневризме сердца, обычно появляются позже первых часов болезни, когда особенно важно суждение о диагнозе для выбора правильной тактики лечения. Значительно более существенные данные физикальное исследование дает для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Кожные покровы могут быть бледны и повышенной влажности, особенно на высоте ангинозного прис.......................