Сестринская помощь детям при пневмонии

Министерство транспорта Российской Федерации

	Федеральное агентство железнодорожного транспорта

	АМУРСКИЙ ИНСТИТУТ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА-

	филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

	«Дальневосточный государственный университет путей сообщения» в г. Свободном, Факультет среднего профессионального образования –

	Свободненское медицинское училище

	

	Специальность 34.02.01 «Сестринское дело» (СД)

	

	К ЗАЩИТЕ ДОПУСТИТЬ

	Декан факультета СПО-СМУ

	______________Н.Н. Русакова

	«____»_______________2017 г.

	

	

	СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ ПРИ ПНЕВМОНИИ

	Пояснительная записка

	ДР 34.02.01.00.00.ПЗ

	

	

	Студент гр. 41____________________________________ И.О.Фамилия

	(подпись, дата)

	

	Нормоконтроль____________________________________Л.А Назаренко

	(преподаватель) (подпись, дата)

	

	

	Руководитель______________________________________ Л.Д Гарная

	(преподаватель) (подпись, дата)

	

	

	

	Свободный – 2017

	
СОДЕРЖАНИЕ

	Введение

	3

	1 Теоретический основы пневмонии у детей

	5

	1.1 Этиология пневмонии	

	5

	1.2 Клиника пневмонии

	8

	1.3 Диагностика пневмонии

	16

	1.4 Принципы лечения, профилактика

	23

	      2 Оказание сестринской помощи детям при пневмонии

	26

	2.1 Роль медицинской сестры в оказании помощи детям при пневмонии

	36

	2.2 Реабилитация детей после перенесенного заболевания

	47

	      3 Исследовательская работа

	

	3.1 Анализ заболеваемости среди детей пневмонией ГБУЗ АО «Свободненская больница» за период 2014 – 2016год

	

	      3.2 Анализ анкетирования родителей, дети которых перенесли пневмонию 

	

	Заключение

	53

	Список использованных источников

	55

	ПРИЛОЖЕНИЕ А

	58

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	ВВЕДЕНИЕ

	Актуальность исследования вызвана тем, что вопрос диагностики и лечения пневмонии является самым важным в современной практике. Пневмония представляет собой группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации. Отмечается нарушение общего состояния больного, выраженное в той или иной мере. Как правило, заболевание сопровождается повышением температуры.

	Оказание помощи невозможно без участия сестринского персонала. Так, от четкого, строго последовательного выполнения медицинской сестрой врачебных назначений во многом зависит эффективность лечения. Существующие условия и способности подразделений профиля дают возможность медицинской сестре продуктивно осуществлять сестринский уход за детьми, тем самым выразить собственный профессионализм при решении приоритетных и потенциальных проблем ребёнка. 

	Объект исследования: пневмония у детей как научная и медицинская проблема.

	Предмет исследования: деятельность медицинской сестры в оказании помощи больным пневмонией.

	Цель исследования – изучить роль медицинской сестры в оказание помощи детям при пневмонии.

	Гипотеза исследования – правильно спланированный уход медицинской сестры за больными с пневмонией поможет выздоровлению ребёнка.

	Задачи:

	- Оказание сестринской помощи при пневмонии.

	- Проведение исследовательской работы в оказание помощи детям при пневмонии.

	Практическая значимость работы заключается в том, что полученные материалы исследования можно использовать в оказании помощи больным детям при пневмонии.

	Методы исследования были выбраны в соответствии со спецификой объекта и предмета исследования, а также целей и задач исследования: теоретические: изучение, анализ; обобщение и синтез, обзор специальной и методической литературы; экспериментальные методы (анкетирование), методы статистической обработки данных.

	Структура работы. Работа состоит из введения, трёх глав, заключения и списка литературы. Во введении раскрывается актуальность работы, задачи, объект, предмет, гипотеза исследования. В первой главе проводится теоретический обзор темы исследования, раскрываются: этиология пневмонии, клиника пневмонии, диагностика пневмонии, лечение пневмонии. Во второй главе проводится исследовательская работа в оказание помощи пациентам при пневмонии. 

	
1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ТЕМЫ

	1.1 Этиология пневмонии

	           Пневмония – острое инфекционное экссудативное воспаление респираторных отделов легких, которое вызывается микроорганизмами различной природы и охватывает дистальные отделы дыхательных путей.

	Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, это – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации. Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, это – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации.

	Пневмония – воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. 

	Этиология пневмоний в зависимости от возраста

	Пневмонии у новорожденных. 

	У новорожденных преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных, в основном после 3–6 недель жизни, у недоношенных – после 1,5–3 недель.

	 Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы B (Streptococcusagalactiae) и грамотрицательными бактериями – Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae, реже – Staphylococcusaureus, Listeriamonocytogenes. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida. Этиологическое значение таких внутриклеточных микроорганизмов, как Mycoplasmahominis и Ureaplasmaurealyticum, твердо не доказано и является предметом исследований. У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана Pneumocystiscarinii.

	Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни.

	 В этом возрасте пневмонии можно разделить на две группы в зависимости от клинических проявлений. Это типичные – фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные – с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела. Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагрипп и др.), E. coli и другая грам-отрицательная кишечная микрофлора, стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxellacatarrhalis, а Haemophilusinfluenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%). Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chlamidiatrachomatis. Инфицирование Chlamydiatrachomatis происходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции – конъюнктивит в первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется после 6–8 недель жизни. В первом полугодии жизни пневмония может быть первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы.

	Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Как и у детей в первые 6 месяцев жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются вирусы: респираторно-синцитиальный, парагриппа (тип 3 и 1), гриппа А и В и реже аденовирусы. Из бактериальных возбудителей у детей старше 6 месяцев преобладает Streptococcuspneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний. Реже встречаются пневмонии, вызванные H. influenzae типа b (до 10%). Эти два возбудителя ответственны за большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк не имеет большого значения в этиологии пневмонии. Пневмонии, вызванные Mycoplasmapneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже – пневмонии, вызванные Chlamydophilapneumoniae. Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев.

	Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 7 до 15 лет. У детей этого возраста основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является S. pneumoniae (35–40%). Крайне редко пневмонию вызывает b-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcuspyogenes) и H. influenzae типа b. В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20% и более), вызванных M. pneumoniae и С. pneumoniae (7% и более).

	Основные возбудители болезни:

	Самые частые возбудители пневмонии у детей. В отличие от взрослых пациентов, у детей в возрасте старше 1 года чаще всего развиваются атипичные пневмонии, причинами которых становятся хламидии и микоплазмы (примерно по 30% всех случаев заболевания), тогда как пневмококк выявляется только у 25% пациентов, особенно при наблюдении за случаями заболевания, возникающими в амбулаторных условиях. У новорожденных детей и малышей первого года жизни самыми частыми возбудителями острой пневмонии остаются пневмококки и гемофильная палочка, но без проведения соответствующего обследования нельзя исключить инфицирования ребенка патогенными штаммами кишечной палочки, стафилококками, хламидиями или пневмоцистами.

	1.2 Патогенез пневмонии

	Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация секрета носоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы и гематогенное распространение микроорганизма из вне легочного очага инфекции.  Возможны 3 пути проникновения возбудителей пневмонии в легкие: аэрогенный (бронхогенный), гематогенный и лимфогенный (из соседнего участка  легочной ткани).Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань - аэрогенный. Обычно это аспирация инфицированного секрета ротоглотки, реже - вдыхание аэрозоля, содержащего большое количество микроорганизмов. Лимфогенный и гематогенный пути инфицирования редки и не имеют большого практического значения. Пути проникновения для микроорганизмов могут различаться.

	Факторы риска для развития пневмонии у детей:

	1.	Хронические очаги инфекции  ЛОР - органов (ангины).

	2.	Охлаждение или перегревание ребёнка.

	3.	Нерациональный режим дня.

	4.	Недостаточный сон (менее 10 часов у детей младшего школьного возраста), малое время нахождения на свежем воздухе. Недостаточное физическое воспитание и закаливание.

	5.	Несоблюдение эпидемиологического режима. В детских коллективах при заболевании нескольких детей инфекция рассеивается во время кашля, чихания, разговора, крика и передаётся здоровым детям. Поэтому, больные дети должны находиться дома во время болезни.

	Ведущая роль в возникновении пневмонии на 1-2 неделе жизни принадлежит местным изменениям в легких, недостаточному расправлению альвеол, вторичным ателектазам вследствие незрелого или некачественного сурфактанта, расстройствам легочного кровообращения и нарушению обменных процессов. Эти изменения не только создают благоприятные условия для оседания и размножения микробов, но и сами по себе могут способствовать развитию воспалительного процесса.

	Ведущим патогенетическим звеном пневмонии является дыхательная недостаточность (ДН), приводящая к гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу и токсикозу. Гипоксемия особенно выражена при антенатальных пневмониях. Тканевая гипоксия обусловлена не только легочными изменениями, но и гемодинамическими нарушениями, гиповитаминозами. Причем при грамотрицательных пневмониях у недоношенных детей, признаки токсикоза могут резко преобладать над проявлением дыхательной недостаточности.

	Эти нарушения особенно быстро возникают у недоношенных детей и новорожденных с пневмопатиями и поражением ЦНС. Это приводит к гипертензии малого круга кровообращения, что усиливает имеющиеся и в норме у недоношенных детей шунтирование крови через овальное отверстие и артериальный проток, т.е. проявление персистенции фетального кровообращения (ПФК).

	Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксемии и гипоксии, поэтому расстройства функций ЦНС - неизменные спутники пневмонии у новорожденных. При внутриутробных пневмониях, особенно у недоношенных, когда степень гипоксемии наиболее велика, возникает разлитое торможение в ЦНС, что проявляется в адинамии, апатии, вялости, мышечной гипотонии, гипорефлексии.

	Нарушение функций ЦНС приводит к уменьшению глубины дыхания, расстройствам ритма и механики дыхания (приступы апноэ и другие виды аритмий, ступенчатость вдоха и выдоха, неравномерность амплитуды, полная асинхронность в деятельности грудной и диафрагмальной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, различные виды периодического дыхания – Чейн-Стокса и др.). Причиной расстройства ЦНС является гиперкапния, токсикоз, рефлекторные влияния с пораженных участков легкого, нарушения реологии крови, гемодинамики. Наблюдаются нарушения кровообращения в мозгу, повышение проницаемости стенок мозговых сосудов, что может сопровождаться развитием отека и кровоизлияниями.

	Нарушается сократительная функция сердечной мышцы под влиянием клеточного ацидоза, гипоксии, электролитных нарушений. Это ведет к снижению системного артериального давления, увеличению застойных явлений в малом круге кровообращения.

	

	1.3 Классификация

	    В соответствии с МКБ 10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» выделяют следующие формы пневмонии по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная . Недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50–70% пациентов. Ориентирование на клинические симптомы при этиологической диагностике малоинформативно, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время.

	Морфологические формы внебольничной пневмонии

	По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонии.

	 Очаговая пневмония — один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см. 

	Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом. 

	 Сегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатоические границы 1-го сегмента. 

	Полисегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент). 

	Крупозная (лобарная) пневмония — воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония. 

	Интерстициальная — наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных с иммунодефицитными состояниями (ИДС). 

	По течению выделяют ВП с острым течением (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в «Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» 

	По тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.

	По   условию инфицирования и времени развития заболевания:   внебольничные (первичные), госпитальные пневмонии, аспирационные, пневмонии при иммунодефицитных состояниях;

	 Осложнения — плевральные (плеврит), легочные (полостные образования, абсцесс), легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.

	1.4 Клиника

	Клинические симптомы : заболевание начинается с потрясающего озноба сопровождающего лихорадку от от 38,7 до  40 С°  постоянную или волнообразную, озноб, потеря аппетита, головная боль, слабость, недомогание, синюшность кожных покровов, кашель сначала сухой затем (через  2 – 3 суток) влажный с выделением мокроты, боль в грудной клетке на стороне поражения, одышка.

	2.Физикальные симптомы пневмонии: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы. Они выявляются у 40-80% больных.

	Очаговые пневмонии - наиболее распространенная форма пневмоний; тяжесть состояния ребенка во многом зависит от размеров очага.

	Начало заболевания острое, часто - на фоне респираторной инфекции. Температура субфебрильная или фебрильная, но может быть нормальной. Ухудшается общее состояние. У грудных детей первые симптомы заболевания связаны с интоксикацией, проявляющимся беспокойством, возбуждением, нарушением сна и аппетита. Появляются катаральные изменения в носоглотке, насморк, чихание, кашель, цианоз носогубного треугольника. Характер кашля может быть от покашливания до частого, изнурительного, с трудно отходящей мокротой. Соотношение частоты дыхания и пульса снижается до 1: 2,5 - 1: 2 (у здоровых детей - 1: 3). Тоны сердца приглушены, умеренная тахикардия, печень увеличена. Перкуторно определяется укорочение легочного звука над пораженным отделом легкого. Аускультативно выслушиваются жесткое или ослабленное дыхание, усиленнаябронхофония, сухие и влажные звучные разнокалиберные хрипы. На высоте вдоха можно выслушать крепитацию.

	Для картины крови характерна анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ.

	На рентгенограмме легких выявляются очаговые тени средней и слабой интенсивности размером 1,5 - 2,5 см, обогащенный сосудистый рисунок, особенно в местах очаговых теней, с реакцией лимфатического аппарата легкого. В период разрешения бронхопневмонии очаговые тени становятся нечеткими, количество их уменьшается.

	Очагово-сливные пневмонии характеризуются поражением нескольких сегментов или всей доли, причем на фоне затемнения часто выделяются более плотные тени очагов с выраженной клеточной инфильтрацией, имеющие склонность к деструкции. Очагово-сливные формы являются основным источником осложнений, характеризуются тяжелым течением, требуют проведения интенсивной антибиотикотерапии с первого дня лечения путем назначения препаратов или их комбинаций, способных воздействовать на всех вероятных возбудителей этих форм (стафилококк, пневмококк).

	Сегментарные пневмонии характеризуются высокой температурой тела, выраженным токсикозом, дыхательной недостаточностью. Отмечается бледность кожных покровов, стонущее дыхание, болезненный сухой кашель, который затем становится влажным. Перкуторно над участком поражения легочной ткани определяется укорочение легочного звука, ослабленное дыхание, на фоне которого могут выслушиваться разнокалиберные влажные звучные хрипы. Анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, преимущественно нейтрофильного характера со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренной СОЭ. Рентгенологически отмечаются гомогенные тени соответственно одного или нескольких сегментов, по форме приближающиеся к треугольнику, основание которого обращено к наружной поверхности легкого, а вершина - к его корню, с четкими границами, прилежащими к междолевой щели и примыкающему сегменту.

	Крупозная пневмония наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, организм которых имел предшествующую сенсибилизацию к пневмококкам. У детей первого года жизни крупозная пневмония встречается редко. Чаще всего процесс локализуется в верхней или нижней доле правого легкого.

	Заболевание начинается внезапно. Температура повышается до 39 – 400 С, ухудшается общее состояние, беспокоит головная боль. У детей дошкольного возраста могут появиться бред, ригидность затылочных мышц, бледность кожи, нездоровый румянец (чаще на стороне поражения), элементы герпетической сыпи на губах и крыльях носа, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. На стороне поражения отмечается западение надключичной ямки, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края легкого, ослабление голосового дрожания, усиленнаябронхофония. Кашель болезненный, малопродуктивный. Мокрота вязкая, стекловидная, может быть "ржавой". При глубоком вдохе может быть боль в боку. Перкуторно на стороне поражения регистрируется укорочение легочного звука, аускультативно - ослабление дыхания. Со 2 - 3 дня заболевания можно обнаружить бронхиальное дыхание, непостоянные нежные крепитирующие хрипы. Иногда хрипы присоединяются позже.

	Характерной особенностью крупозной пневмонии у детей является то, что у многих больных в начале заболевания появляются боли в правой подвздошной области и около пупка, рвота, вздутие живота, расстройство стула. Это обусловлено висцеро-висцеральным рефлексом при локализации пневмонии в правой нижней доле, поэтому необходимо дифференцировать пневмонию с аппендицитом, гастритом, перитонитом. При локализации процесса в верхней доле правого легкого клиника пневмонии напоминает симптомы менингита: высокая температура, рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц, клонические судороги. Для анализа крови характерны значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации, занимающие всю долю или часть ее. Практически все случаи крупозной пневмонии протекают с вовлечением в процесс плевры, однако шум трения плевры можно выслушать не у всех больных.

	Интерстициальная пневмония является редкой формой и составляет менее 1% всех пневмоний. Этиология интерстициальной пневмонии различна: чаще это вирусы, пневмоцисты, патогенные грибы. Различают 2 варианта клинического течения интерстициальных пневмоний: острый (манифестный) и подострый (малосимптомный).

	Острый тип чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста с явлениями аллергического диатеза. Характерно тяжелое течение с клиникой нейротоксикоза и дыхательной недостаточности. Затем присоединяется частый мучительный кашель. При перкуссии над легкими выслушивается тимпанический звук, аускультативно - единичные, нестойкие, высокочастотные сухие хрипы, реже - крепитирующие.

	Подострый тип чаще наблюдается у школьников. После перенесенной острой респираторной инфекции у ребенка остаются слабость, вялость, повышенная утомляемость, сниженный аппетит, субфебрильная температура, кашель. У больных выявляются умеренные признаки интоксикации, одышка при небольшой физической нагрузке, сухие хрипы.

	Рентгенологически характерно изменение легочного рисунка в виде грубых или неясно очерченных полос, исходящих веретенообразно из расширенного корня легкого, сетчатый рисунок в зоне поражения, участки ателектазов - очерченные тени с признаками сужения бронхов.

	Клинические особенности пневмоний различной этиологии

	Пневмоккоковая пневмония вызывается Str. pneumonia. Чаще протекает как крупозная пневмония, клиника которой описана выше.

	Стафилоккоковая пневмония вызывается чаще золотистымстафилоккоком и характеризуется выраженной склонностью к деструкции. Возбудитель продуцирует ряд токсинов (коагулаза, гемолизин, лейкоцидин и др.), которые разрушают легочную ткань, вызывая в легких сливные бронхопульмональные очаги клеточной инфильтрации со склонностью к некрозу и образованию абсцессов. Начало пневмонии острое, с высокой лихорадкой, токсикозом. Отмечается одышка, стонущее дыхание, кашель. В легких выслушиваются притупление легочного звука, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, крепитация. Течение пневмонии тяжелое с вовлечением в процесс многих органов и систем. Рентгенологически определяется ограниченный негомогенный инфильтрат, который часто быстро увеличивается и становится плотным. Важным признаком является наличие воздушных полостей (булл) в уплотненных сегментах легкого. Буллы образуются на 2-5 день заболевания и исчезают самостоятельно через 1 - 1,5 месяца. Стафилококк вызывает пневмонии как внебольничные так и внутрибольничные, причем последние обусловливаются, как правило, полирезистентными штаммами.

	Стрептококковая пневмония характеризуется бурным началом, выраженными симптомами интоксикации, ознобом на фоне скудной физикальной симптоматики. Обычно нет четких перкуторных данных, хрипов немного. На рентгенограмме определяются выраженные интерстициальные изменения с множественными округлыми очагами в стадии рассасывания. Для стрептококковой пневмонии типично значительное увеличение лимфатических узлов корня. Прогноз пневмонии обычно хороший.

	Гемофилюсная пневмония характеризуется выраженными катаральными явлениями, с высокой температурой до 400С, токсикозом. В целом пневмонии, вызванные гемофилюсом и пневмококком различить трудно. Рентгенологическая картина весьма вариабельна - от негомогеной инфильтрации до полной очагово-сливной тени. Двусторонние поражения наблюдаются чаще, чем при пневмококковых процессах.

	Псевдомонадная пневмония. В последние годы псевдомонас стал ведущим возбудителем внутрибольничной инфекции, он высевается из ингаляторов, кислородных аппаратов, инструментов. Как правило, болеют дети, получавшие антибиотики и заболевшие в условиях стационара. В клинической картине пневмонии псевдомонадной этиологии преобладают симптомы интоксикации (вялость, адинамия, бледность кожных покровов) при относительно незначительных признаках дыхательной недостаточности на фоне нормальной температуры тела. Перкуторная картина обычно пестрая, хрипы мелкопузырчатые. Поражение двустороннее: иногда, начавшись в одном легком, процесс через 2-5 дней захватывает и второе. Рентгенологически определяются двусторонние сливные очаговые тени малой интенсивности, разной величины, без четких границ, на фоне избыточного сосудисто-интерстициального рисунка. Заболевание прогрессирует с развитием пневмоторакса. Пневмоторакс требует обычно введения дренажа, через который долго отходит скудное отделяемое. Гемограмма характеризуется сдвигом лейкоцитарной формулы влево при незначительном лейкоцитозе, ускоренной СОЭ до 25-30 мм/ч.

	Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями кишечной группы, чаще встречаются у детей первых месяцев жизни, особенно у тех, которые длительно получали антибиотики. Клинически они во многом напоминают пневмонии, вызванные псевдомонасом, но имеют некоторые рентгенологические отличия. Обычно это двусторонние пневмонии. На рентгенограмме определяются сливные тени средней плотности в виде "лучистости", без четких границ с мелкими множественными полостями деструкции. Часто развивается тотальный или парциальный пневмоторакс с довольно массивными наложениями на плевре.

	Клебсиеллезная пневмония у детей наблюдается редко, обычно в виде небольших вспышек в яслях. Характерно острое начало, симптомы интоксикации, дыхательные расстройства. Аускультативно отмечается четкое укорочение перкуторного звука, малое количество хрипов. Основным рентгенологическим признаком этой пневмонии считается выбухающаямеждолевая граница при лобарном инфильтрате. Пневмоторакс, эмпиема наблюдаются часто.

	Микоплазменная пневмония наиболее часто диагностируется в детском, юношеском и молодом возрасте. Наряду со спорадическими случаями респираторного микоплазмоза наблюдаются и групповые вспышки, в основном в организованных коллективах (детском саду, школе). Определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3 - 5 лет. Начинается с появления симптомов фарингита, трахеобронхита. В некоторых случаях характерно острое и бурное развитие заболевания, с ознобом, миалгией, головной болью. Локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная инспираторная крепитация при отсутствии притупления перкуторного звука. Нередко определяется шейная лимфоаденопатия, полиморфная кожная сыпь, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживается неоднородная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в нижних долях, в 10 - 40% случаев процесс бывает двусторонним. Нередко даже при адекватной антибактериальной терапии инфильтрация разрешается спустя многие недели, отставая от сроков клинического выздоровления. В общем анализе крови характерен нормоцитоз или лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 20 - 40 мм/ч.

	Хламидийная пневмония вызывается тремя видами хламидий: Cl. trachomatis, Cl. psittaci, Cl. pneumonia. Последняя является наиболее распространенным возбудителем пневмонии у детей и взрослых. Именно он рассматривается как один из частых возбудителей атипичной пневмонии. Заболевают чаще недоношенные дети в возрасте до 3 месяцев. Клинически картина складывается из тахипноэ, прогрессирующих втяжений податливых мест грудной клетки, кашля, заложенности носа. Одышка, диспноэ нарастают, обусловливая гипоксию. Температура тела нормальная. Физикально обычно определяются мелкопузырчатые хрипы на вдохе, вздутие легких без клинических признаков бронхиальной обструкции. На рентгенограммме выявляются гипераэрация, усиление интерстициального рисунка.

	Пневмоцистные пневмонии встречаются у детей раннего возраста с нарушением клеточного иммунитета и поэтому встречаются чаще у больных, получаюшихиммуносупрессивную терапию. Выявление типичной пневмонии у ребенка, не получавшего иммуносупрессивную терапию, позволяет диагностировать у него дефект клеточного иммунитета. Заболевание развивается остро: наблюдается высокая температура тела, кашель, одышка, цианоз при относительно скудной физикальной картине. Частота дыхания обычно превышает 90-100 в минуту. Изменения перкуторного звука обычно неотчетливы, хрипы могут отсутствовать. У детей грудного возраста начало заболевания постепенное: снижение аппетита, массы тела, приступы апноэ. Постепенно появляются признаки дыхательной недостаточности. Кашель и лихорадка обычно отсутствуют. На рентгенограмме легких видны тени в виде хлопьев.

	            1.5 Диагностика пневмонии у детей

	Общий анализ крови- значительное ускорение СОЭ (40-50мм в час),лейкоцитоз 15-20·109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

	Биохимический анализ крови – C-реактивный белок, повышение фибриногена, диспротеинемия.

	Анализы мокроты (общий, на чувствительность к антибиотикам, на ВК и атипичные клетки).

	Общий анализ мочи – протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия – токсическая почка. 

	3.Рентгенологические симптомы: затемнение (инфильтрация) пораженной доли или сегмента легкого.

	Тяжесть заболевания бывает разной и зависит от степени интоксикации, нарушения функции органов и в первую очередь дыхательной системы и степени выраженности гипоксии.

	Тяжесть гипоксии определяется выраженностью одышки, цвета кожных покровов.

	Симптомы одышки: синюшность кожных покровов, раздувание крыльев носа, беспокойство, растерянность, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки, подключичных областей.

	Одышку оптимально оценивать по критериям ВОЗ (таблица 3).

	Таблица.4 Возрастные критерии одышки 

	Возраст

	Норма (дыханий в мин)

	Одышка (дыханий в мин)

	До 3 месяцев

	40 - 60

		>60

	З -12 месяцев

	25 - 40

		>50

	1-5 лет

	20-30

		>40

	

	 Методы диагностики и лечения пневмонии, роль медицинской сестры в их проведении

	Постановка диагноза основывается на результатах лабораторных и инструментальных исследованиях.

	Основными методами диагностики являются:

	•	обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

	•	компьютерная томография легких выполняется при низкой интенсивности рентген снимка легких или необходимости дифференцировки между различными формами патологии дыхательных путей. Такая диагностика рациональна при неэффективности консервативной терапии патологии.

	Для выявления воспаления легких применяются следующие методы диагностики пневмонии:

	•	общий анализ крови с определением содержания лейкоцитов;

	•	биохимический анализ крови на выявление С - реактивного белка, уровня глюкозы и печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);

	•	взятие и исследование мокроты по Грамму на определение чувствительности возбудителя к антибиотикам;

	•	микробиологическое исследование крови на выявление анаэробных и аэробных микроорганизмов;

	•	серологические тесты при подозрении на атипичные пневмонии: легионелла, хламидии, микоплазма;

	•	перкуссия - простукивание границ легочных полей, которые уплотняются при воспалительных процессах в легочной ткани;

	•	определение концентрации газов в артериальной крови у больных с признаками дыхательной недостаточности;

	•	бронхоскопия мокроты, применяется при неэффективности лечения у людей со сниженными функциями иммунной системы.

	1.6 Принципы лечения и профилактики пневмонии у детей

	Антибактериальная терапия.

	Выбор антибактериальных препаратов для этиотропной терапии основных возбудителей внебольничной пневмонии проводится с учётом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации распространённость и характер резистентности возбудителей.

	

	Возраст

	 больного

	Наиболее частые возбудители

	Препараты выбора

	Альтернативные препараты

	Новорожденные

	Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli  и другие)

	Ампициллин + гентамицин ( в том числе и при листериозе) амоксициллин/ клавуланат

	Цефотаксим +гентамицин + ампицилин, имипенем

	От 1 до 3 месяцев

	Вирусы (респираторносинтициальный, парагриппа,энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E.coli  и другие), H. Influenzae, C. Trachomatis, S. aureus

	Амоксициллин + клавуланат 

	Ампициллин + макролид

	ЦС II - III

	От 3 месяцев до 5 лет

	Вирусы 

	S. pneumoniae,

	H. influenzae

	Внутрь: 

	Амоксициллин 

	Амоксициллин + клавуланат

	макролид 

	Внутрь:

	Цефуроксим +макролид

	Парентерально: 

	Ампициллин,

	ЦС II – IV, карбапенем

	Старше 5 лет

	Вирусы:

	S. pneumoniae,

	M. pneumoniae,

	C. pneumoniae

	Внутрь: 

	Амоксициллин 

	макролиды

	Внутрь:

	Амоксициллин\ клавуланат, цефуроксим

	Парентерально:

	 ЦС II – IV, карбапенем, линкозамид

	Пневмония, осложненная плевритом и деструкцией

	S. pneumoniae,

	H. influenzae,

	Enterobacteriaceae,

	S. aureus

	Парентерально:

	Амоксициллин /клаввуланат

	Амоксициллин/ сульбактам

	  

	Парентерально: 

	ЦС II – IV, цефазолин + аминогликозид, 

	Линкозамид + аминогликозид  карбапенем.

	

	Сокращения : ЦС II.......................