Проблемы пациента с осложнениями язвенной болезни и реабилитация программы сестринских вмешательств

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________________________________________________
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ 
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ  РАБОТА
Тема:Проблемы пациента с осложнениями язвенной болезни и реабилитация программы сестринских вмешательств в условиях ГБУЗ НО «Городская больница №33 Ленинского района г.Нижнего Новгорода».


Выполнила  студентка группы 336-IV CД/хд
Маркина Светлана Александровна
Научный руководитель
     Богданенок Зинаида Владимировна
                                                                         Оценка ВКР	 ____________

г. Нижний Новгород
2018 год
     Содержание
     Стр.

Введение…………………………………………………………………….3
Глава 1. Теоретическая часть…………………………………………...…5
1.1. Классификация, этиология, клинические 
проявления, диагностика,  основные принципы лечения и возможные осложнения хронической почечной  недостаточности………………….5
1.2. Банк проблем пациента с хронической почечной недостаточностью и пути их решения. ………………………………………………………….21
Глава 2. Практическая часть……………………………………………...23
2.1. Характеристика ГБУЗ НО «Городская больница №33Ленинского  района г. Нижнего Новгорода»..…………………………………………23
2.2.Статистика ГБУЗ НО «Городская больница №33» по язвенной болезни.……………………………………….…………………………...24
2.3. Сестринское обследование пациента X с язвенной болезнью.…….
2.3. Реализация программы сестринских вмешательств при решение проблем пациента X с хронической почечной недостаточностью.
Заключение…………………………………………………………………
Список литературы…………………………………………………………
Приложение1…………………………………..…………………48




Введение
     Актуальность темы:Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений продолжает оставаться одной из самых актуальных тем.
     Язвенная бoлезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием. До 18—22% взрослого населения развитых стран в течение своей жизни болеют язвенной болезнью. Число больных язвенной болезнью в Европе достигает10—25% взрослого населения. В Москве гастродуоденальные язвы встречаются у 25 человек на 100 населения; в Санкт-Петербурге— у 17 на 100; в Нижнем Новгороде -18 на 100 человек. В России наблюдается увеличение числа больных язвенной болезнью, особенно среди населения от 35—50лет. По сравнению с 2016 г. число взрослых больных возросло на 22,2 %, а среди подростков — на 10,7 %[18].
     
     
     Объект исследования:Пациент, страдающий осложнениями язвенной болезни.
     Предмет исследования:  Проблемы больного с осложнениями язвенной болезни.
     Цель работы: Изучить и проанализировать проблемы пациента  с осложнениями язвенной болезни, разработать и реализовать программу сестринских вмешательств при данной патологии в условиях ГБУЗ НО «Городская больница №33 Ленинского района г.Нижнего Новгорода».
     
     Задачи:
1. Систематизировать, углубить и  расширить знания о язвенной болезни.
2. Составить банк проблем пациента, страдающего осложнениями язвенной болезни.
3. Составить и реализовать план  сестринского ухода по проблемам пациента с  осложнениями язвенной болезни.
4. Оценить эффективность программы сестринских вмешательств.

     Методы используемые в работе: анализ литературных источников, субъективные и объективные методы, инструментальные (измерение АД, пульса, ЧДД, термометрия и т.д.).
     Структура работы: работа состоит из введения, двух глав (теоретическая и практическая), заключение и приложений.








1. Теоретическая часть.
1.1.	Классификация, этиология, клиника, диагностика осложнений язвенной болезни
     Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. 
     Язвой желудка страдает около 10% трудоспособного населения, что делает это заболевание социально значимым. 10—15% взрослого населения развитых стран в течение жизни испытывают характерные симптомы язвенной болезни, мужчины страдают от этого заболевания в 3—4 раза чаще, чем женщины. Часто язвенная болезнь приводит к развитию серьезных осложнений: внутреннее кровотечение, перфорация язвы, проникновение язвы в прилежащие органы, злокачественные язвы с развитием рака желудка и др[15].
     Этиология и патогенез
     Причины возникновения язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки - повышенная кислая желудочная секреция[3].
   К факторам риска развития язвенной болезни относятся:
     1) достоверные: лекарственные препараты (например, НПВП), семейная предрасположенность, курение (более 1/2 пачки в день);
     2) предположительные: применение глюкокортикостероидов (высокие дозы или длительная терапия); группа крови 0;стресс; низкий социальный статус; тяжелый физический труд.
     Так же предшествует развитию ЯБ: питание, алкоголь, кофе, применение парацетамола,нервное или психоэмоциональное перенапряжение,обширные ожоги, травма ЦНС, хирургическое вмешательство, тяжелое общее состояние)[1].
     Этапы развития язвенной болезни[3]
     Таблица 1
I этап
Психоэмоциональный стресс (развитие в гипоталамических центрах патологического возбуждения).
II этап
Изменения нейрогуморальной регуляции.
III этап
Местные механизмы ульцерогенеза (активация секреции и моторики желудка, ослабление защитных факторов).
IV этап
Повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
V этап
Развитие язвенной болезни.
Классификация[10]
     Таблица2
Клиническая форма:
1. острая или впервые выявленная;
2. хроническая.
Течение:
1. латентное;
2. легкое или редко рецидивирующее;
3. средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года);
4. тяжелое (три рецидива и более в течение 
     Продолжение таблицы 2

года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.
Фаза:
1.обострение (рецидив);
2. затухающее обострение (неполная ремиссия);
3. ремиссия.
Виды язвы:
1. острая язва;
2. хроническая язва.
Размеры язвы:
1.  небольшая (менее 0,5 см);
2.  средняя (0,5—1 см);
3.  крупная (1,1—3 см);
4.   гигантская (более 3 см).
Стадии развития язвы:
1.  активная;
2.  рубцующаяся;
3.  стадия красного рубца;
4.  стадия белого рубца;
5.   длительно не рубцующаяся
Локализация язвы:
1.  желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна);
2.   двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна).
Клинические проявления
     Характер жалоб позволяет судить локализации язвенного процесса в том или ином отделе или двенадцатиперстной кишки. Основными жалобами оных являются боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.
     Боли - это главная жалоба больных язвенной болезни, и основным диагностическим признаком наблюдается у 92% больных боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, при язве в двенадцатиперстной кишки боли больше справа.
     Различают:
     1. Основной синдром в классической клинической картине ЯБ – боль. Боль связана с приемом пищи, имеет периодичность, сезонность. Язвенные боли считаются локальными. Язвенная боль купируется приемом антацидов, молока, пищи, уменьшается после рвоты.
     Ранние боли появляются спустя полчаса или 1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, длятся 1,5 – 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в ДПК. Характерны для язв желудка, расположенных в средней трети и нижней трети тела. При поражении кардиального и субкардиального отделов желудка болевые ощущения возникают сразу или вскоре (15 мин) после приема пищи. 
     Поздние боли возникают через 1,5 – 2 ч после приема пищи, а иногда через больший промежуток времени, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. 
     Голодные и ночные боли появляются через 6 – 7 ч после еды и исчезают после приема пищи. [19].
     2.Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлен нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.
     3.Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлено раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».
     4.Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей встречается у 24% больных.
     5.Стул язва двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют[1].
     Диагностика
     Для установления или подтверждения диагноза, определения причины происхождения этого заболевания, также для контроля эффективности лечения и прогнозирования возникновения осложнений.  используются следующие методы диагностики:
1. ?Клиническое исследование (расспрос, физикальные методы исследования);
2. ОАК;
3. ОАМ;
4. БАК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ,ГГТ, общий белок и фракции, ОХС и липопротеины (ТАГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП), глюкоза;
5. Анализ кала на скрытую кровь;
6. ЭКГ;
7. ЭФГДС;
8. Диагностика инфекции H pylori;
9. УЗИ органов брюшной полости;
10. Морфологическое исследование биоптатов[2].
Физикальное обследование:
1.? При осмотре больного отмечается:
     - астеническое, реже нормостеническое телосложение;
     - признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва: холодные, влажные ладони с «мраморной» кожей;
     - язык может быть чистый или обложен;
     - живот симметричен, в отсутствие осложнений участвует в акте дыхания.
     2.? При пальпации: умеренная, а при обострении – выраженная болезненность в эпигастральной области, как правило, локализованная по средней линии или слева от нее – при язве желудка, при язве двенадцатиперстной кишки – больше справа.
     3.? Может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области - симптом Менделя (характерна при проникновении язвы в мышечный слой)[2].
     Лабораторная диагностика
     Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы). 
     Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь..
     Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в последние годы проводится с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно  отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиального отдела желудка – нормальные или сниженные[2].
Инструментальные исследования
   1. Эндоскопическое исследование (ЭФГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.
   2. Рентгенологическое исследование: обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, нарушения гастродуоденальной моторики).
   3. Исследование кислотообразующей функции желудка проводится с помощью рН-метрии (в оследние годы – с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже – нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела – нормальные или сниженные.
   4. УЗИ органов брюшной полости: для исключения сопутствующей патологии [10].
   5. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения[2].
     Диагностика инфекции Н.pylori
     Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции Н.pylori. В клинической практике могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori.
     Инвазивные тесты
     1.? Морфологический метод относится к наиболее распространенным методам первичной диагностики инфекции H.pylori позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие H.pylori, но и количественно определить степень обсеменения:
1. Гистологический метод. Исследование срезов с окраской по Романовскому-Гимзе, Уортину-Старри;
2. Цитологический метод – мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенные по Романовскому-Гимзе и Граму. 
     2.? Биохимические методы. Быстрый уреазный тест основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, происходящее в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. [2].
     3.? Микробиологический (бактериологический) метод получения культуры.H.pylori позволяет определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальному препарату. [10].
     4.? Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают только H.pylori.[2].
     5. Если больному не проводится эзофагогастродуоденоскопия, то для диагностики инфекции Н.pylori предпочтительные применять уреазный дыхательный тест с применением мочевины, меченной изотопами 13С или 14C. Этот метод предполагает использование масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе. [2].
     Неинвазивные тесты
     1.? Серологический метод, выявляющий антитела к H.pylori (чаще используется метод иммуноферментного анализа (ИФА) применяется в основном для скрининговых исследований, не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала. 
     2.? Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С (УДТ). За рубежом дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и отличается высокой чувствительностью.
     3.? Определение антигена H. pylori в кале. 
     4.? Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - определение ДНК H. pylori (в слизистой оболочке желудка, слюне и т.д.) - является самым точным методом диагностики инфекции H. pylori[10].
Осложнения язвеннойболезни
     Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости ЯБ желудка связывают с уменьшением частоты распространенности H. pylori, вследствие широкого проведения антихеликобактерной терапии язвенной болезни и хронического гастрита, и повышением экономического уровня жизни людей, частота возникновения различных осложнений, прежде всего язвенных кровотечений, все же составляет 5 – 10 % случаев.[19].
     Таблица 3
      Осложнения
      Описание
      Кровотечение
      Рвота с кровью (гематомезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) являются прямыми симптомами кровотечения. 
      При кровотечении с потерей крови, не превышающей 400 – 500 мл (10 % ОЦК), обычно не вызывается ярких симптомов. Кровавая рвота ,дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 200 мл крови не ранее, чем через 8 ч. 
      Потеря крови около 15 – 25 % ОЦК (700 – 1300 мл) : кожные покровы бледные, холодные,Ps учащен до 90 – 100 в мин, слабого наполнения, АД нормальное или снижено; олигоурия[10].
      При острой массивной кровопотере, составляющей 25 – 45 % ОЦК (1300 – 1800 мл): кожные покровы выраженно бледные, цианоз видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия до 120 – 140 в мин, глухие тоны сердца, Psслабого наполнения, снижение АД, олигоурия.
      При кровопотере 50 % ОЦК (2000 – 2500 мл) и более развивается декомпенсированный геморрагический шок[9].
      Перфорация
      
      Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит[18].
      Перфорация (прободение) происходит при разрушении всех слоев стенки желудка или ДПК в месте расположения язвы и поступлении желудочно-кишечного содержимого и газа в брюшную полость и забрюшинное пространство.
      Симптоматика:
      1. Период болевого шока: интенсивная «кинжальная» боль в эпигастральной области, чаще справа, ее начало совпадает с моментом прободения язвы и поступлением содержимого 
      
     
     Продолжение таблицы 3
      
      органа в брюшную полость. Сначала боли локализуются в верхней части живота, затем распространяются вниз по боковым фланкам, позже боль становиться разлитой. 
      2. Период мнимого благополучия наступает через 1 – 12 ч от момента прободения.Определяется тахикардия, артериальное давление снижается, появляется субфебрильная температура, нарастает вздутие живота, сохраняется уменьшение или отсутствие печеночной тупости. [19].
      Стеноз
      Иначе называется "непроходимость пилорического отдела желудка", т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстнуюкишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе12-перстнойкишки.
      Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.
      По мере прогрессирования происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. [18].
      Пенетрация
      
      Это тоже образование отверстия в стенке желудка или12-перстнойкишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.[18].
      Дном язвы оказывается прилежащий орган или ткань, причем полость желудка или ДПК не сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством.
Продолжение таблицы 3
      
      При возникновении пенетрации меняется характер боли: боль становится интенсивной, постоянной и появляется иррадиация. При пальпации области пенетрации определяется локальная болезненность, а иногда удается обнаружить воспалительный инфильтрат [19].
      Малигнизация язвы
      
      Перерождение язвы в рак называется озлокачествлением язвы, или малигнизацией. 
      Истинная язва желудка не является предраковым состоянием, т. е. не способна перерождаться в рак, а малигнизация объясняется недостаточно точной диагностикой особенно на начальной стадии. 
      Характерны постоянные боли, боль в эпигастрии, усиливающаяся в ночное время, иррадиирующая в спину; исчезает симптом локальности боли при пальпации, прогрессирующее падение массы тела больного, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, подъем температуры до 38 °С, бледность кожных покровов[10].

     Современные принципы лечения и сестринского ухода при осложнениях язвенной болезни.
     Лечение осложнений язвенной болезни  комплексное и включает в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий.
     Режим
     В период обострения больной должен соблюдать постельный режим, (можно ходить в туалет, присаживаться к столу для еды) в течение 2-3 недель.
     Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение,употребление алкоголя.
     Диета
     Назначается диета №1.В основу ее положены принципы механического, химического и термического щажения желудка. Диета должна быть полноценной по составу, содержать достаточное количество белка, витаминов, микроэлементов. [2].(см.Приложение 1)
     Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную пищу, копчености и консервы, приправы и специ,газированны воды, алкоголь.
      Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты,макаронные изделия, черствый белый хлеб[1].
     Медикаментозное лечение
     Основу медикаментозного лечения составляют средства, снижающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и способствующие заживлению язвы. С этой целью врачом назначаются антисекреторные препараты, антибактериальные средства (для эрадикациихеликобактериоза), пленкообразующие препараты, антациды, регуляторы моторики
     Антисекреторные препараты. На первом месте стоят Н-2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Из этой группы мощным антисекреторным  действием обладает омепразол (омез), который назначается по 40 мг в один прием, на ночь. Из группы М-холинолитиков часто назначается гастроцепин. Принимается он до завтрака и ужина по 50 мг (2 табл. по 25 мг).
      Антихеликобактерные препараты. Алгоритм эрадикациихеликобактера включает семи и десятидневные схемы лечения. 
     Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. Денол назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь.
     Антациды. Альмагель и альмагельА назначаются по 1 дес. л. 3 раза в день через 1-2 часа после еды и перед сном. Фосфалугель и маалокс назначаются по 15 мл 3-4 раза в день через 1 час после еды. Викалин назначается по 2 табл. в размельченном виде 3 раза в день после еды, запивается теплой водой. Антациды назначаются с учетом характера стула. При запоре назначаются магнезиальные препараты (маалокс), при поносе — альмагель. 
     При болях назначается регулятор моторики церукал внутрь по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день. [4].
     Семидневные схемы. № 1: омепразол 20 мг - 2 раза в д.+ кларитомицин250 мг- 2 р в д. + метронидазол (трихопол) 500 мг - 2 р в д.
     № 2: омепразол + амоксициллин + метронидазол
     № 3: ранитидин + кларитромицин + метронидазол
     Лечение ЯБ, не ассоциированной с НР. Назначают ранитидин, антацид (маалокс, ремагель).
     Для нормализации моторики желудка назначаются церукал, папаверин, но-шпа, галидор[7].
     Лечение инфекции H.pylori
     Поскольку абсолютное большинство язв ассоциировано с H.p-инфекцией то основой лечения ЯБ, как в период обострения, так и в период ремиссии, является эрадикацияH.p.
     Принцип лечения основан на уничтожении бактерии геликобактерпилори в условиях подавления факторов агрессии. Поэтому терапевтические схемы состоят из антибактериальных препаратов, ингибиторов протонной помпы (как наиболее эффективных средств для повышения рН желудочного сока), а также препаратов висмута, которые защищают язву от действия агрессивных факторов (соляной кислоты, пепсина и ферментов). 
     Задача лечения — уничтожить бактерию с высокой степенью вероятности (т. е. получить не менее 80% положительных результатов). Для этого необходимо, чтобы схема терапии состояла не из одного какого-либо лекарственного препарата, а из оптимально подобранной комбинации[10].
     В соответствие с Рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у взрослых (2012г.), основанными на Утверждениях Маастрихтских соглашений в качестве терапии первого выбора рекомендованы следующие препараты:
   1. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки (омепразол 20 мг 2 раза в сутки)
   2. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
   3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день
     Антибиотики назначают на 7-14 дней[4].
     Если больной принимал ИПП, то их прием необходимо исключить за 2 недели до проведения инвазивных  инеинвазивныхтестов на выявление H. рylori[2].
     Лечение при осложнениях.
     При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, накладывают пузырь со льдом на живот. Внутривенно вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола или 2 мл 12,5% раствора этамзилата. Пациент доставляется в хирургическое отделение.
     При перфорации - если АД низкое, вводится 2 мл кордиамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболивание не проводится. Пациент экстренно госпитализируется в хирургическое отделение.
     При пенетрации и стенозе привратника - пациенты направляются к хирургу для решения вопроса об оперативном лечении.
     При малигнизации язвы - пациенты направляются к онкологу.
     После периода обострения ЯБ показано санаторно-курортное лечение[7].
     Вторичное лечение осложнений язвенной болезни
     Физиотерапия. В стадии обострения язвенной болезни можно назначать электросон, синусоидальные модулированные токи, лекарственный электрофорез, импульсное электромагнитное поле УВЧ.
     В стадии затухающего обострения используют ультразвук на эпигастральнуюобласть.Применяют также ультрафонофорез витамина Е, препаратов грязи или ультразвук через грязевую лепешку. Микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона (СМВ и ДМВ), микроволновая терапия (ММВ), магнитотерапия, грязевые аппликации на эпигастральную область также используются при лечении язвенной болезни в фазе затухающего обострения.
     
     1.2.Банк проблем пациента,страдающего язвенной болезнью и возможные пути их решения.
Таблица 4
Банк проблем пациента
Настоящие проблемы пациента, страдающего гипертонической болезнью
Приоритетные проблемы пациента, страдающего гипертонической болезнью
Потенциальные проблемы пациента, страдающего
гипертонической болезнью
1.Кровотечение, 
2.Боли в эпигастральной3.Области,
4.Рвота,
5.Понос,
6.Потеря массы тела,
7.Слабость
1.Кровотечение


1.Стеноз
2.Перфорация, 3.Пенетрация, 4.Малигнизация

     Выводы по теоретической части: были рассмотрены осложнения язвенной болезни,  этиология, клиническая картина, диагностика, принципы лечение и сестринского ухода.
     Язвенная бoлезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием. 
   К факторам риска развития язвенной болезни относятся:лекарственные препараты, семейная предрасположенность, курение,применениеглюкокортикостероидов (высокие дозы или длительная терапия); группа крови 0;стресс; низкий социальный статус; тяжелый физический труд,питание, алкоголь,перенапряжение.
     Боль,так же изжога,рвота,отрыжкаи стул темно-черного цвета или с примесями крови –все это является признаками язвенной болезни.
     Часто язвенная болезнь приводит к развитию серьезных осложнений: внутреннее кровотечение, перфорация язвы, проникновение язвы в прилежащие органы, злокачественные язвы с развитием рака желудка и др.
     В основу лечения язвенной болезни входят средства, снижающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и способствующие заживлению язвы. С этой целью назначаются антисекреторные препараты, антибактериальные средства (для эрадикациихеликобактериоза), пленкообразующие препараты, антациды, регуляторы моторики
     Был составлен банк проблем пациента из вышеизложенного материала, разработана программа сестринских вмешательств при данной патологии (См. Практическую часть).










Глава 2. Практическая часть.
2.1. Характеристика ГБУЗ НО «Городская больница №33 Ленинского района г.Нижнего Новгорода».
     ГБУЗ НО «Городская больница №33» — одна из самых перспективных больниц Нижнего Новгорода.. Молодой коллектив больницы  настроен на освоение новых методов и технологий, ведь необходимость специализированного оказания медицинской помощи подтвердил еще более возросший поток пациентов. Приезжают лечиться больные не только из Нижнего Новгорода, но и из других российских регионов.
Структура больницы
     В состав городской больницы входит: терапевтическое отделение, отделение эндокринологии, хирургическое отделение, урологическое отделение, городской эндокринологический центр, нижегородский центр головной боли, отделение гнойной хирургии, отделение реабилитации, травматологическое отделение, гинекологическое отделение, нефрологичекое отделение, неврологическое отделение, токсикологическое отделение, отделение амбулаторного диализа, отделение реанимации и интенсивной терапии, кардиологическое отделение, приемный покой, поликлиника, физиотерапевтическое отделение, отделение лучевой диагностики, отоларингологическое отделение, женская консультация, центр здоровья, отделение анестезиологии и реанимации, отделение функциональной диагностики, эндоскопический кабинет, операционный блок, клинико-диагностическая лаборатория, патологоанатомическое отделение.
     
     Преддепломная практика проходила в урологическом отделении.Структура отделения: 
     Урологическое отделение развернуто на 30 коек, из них: 
     1. 15 коек урологического профиля;
     2. 10 коек онкоурологии;
     3. 5 коек для проведения ПХТ.
     На курацию был взят пациент, из отделения хирургии, мужчина 41 года с диагнозом: «Язвенная болезнь осложненная кровотечением».
     2.2.Статистика ГБУЗ НО «Городская больница №33» по язвенной болезни.
     Для лучшего ознакомления с масштабами темы была составлена статистика основанную на пациентах и их данных на базе ГБУЗ НО «Городская больница №33».
     Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 266 больных с осложнениями язвенной болезни, находившихся на лечении в хирургических отделениях городской больницы № 33 г. Нижний Новгород за период с 2016 по 2017 гг.
     Среди обследованных было 141 мужчин и 125 женщины, 
            За 2016-2017 гг. мужской пол страдает осложнениями язвенной болезни чаще (83,5%), чем женский пол (15,5%).
Таблица 1.
Соотношение больных по половому признаку
ПОЛ
АБС.ЧИСЛО
%
Мужской
141
83,5
Женский
125
16,5
Итого
266
100



 Диаграмма 1.
Процентное соотношение больных по половому признаку.


Таблица 2.
Соотношение больных по возрастному признаку
Возраст

        Года
До 30
31-40
41-50
51-60
61 и старше
Мужчины
16%
21,7%
38,5%
15%
8,8%
Женщины
8,7%
17,5%
51,1%
12,8%
9,9 %

Диаграмма 2.
Процентное соотношение больных по возрастному признаку

Таблица 3.
Соотношение больных по осложнениям язвенной болезни.
Возраст

Осложнения
Кровотечение
Пенетрация
Перфорация
Малигнизация
Стеноз
Мужчины
41,8%
17%
16,2
2%
23%
Женщины
39%
21,8%
21,3
3,6%
14,3%

Диаграмма3
Соотношение больных по осложнениям язвенной болезни











2.3.Сестринское обследование пациента X с язвенной болезнью желудка осложненной кровотечением.
3. I. Паспортные данные:
4. 1. ФИО – ХXX
5. 2. Пол – мужской
6. 3. Возраст – 41 года
7. 4. Постоянное место жительства – г. Нижний Новгород
8. 5. Профессия – Менеджер.
9. 6. Дата и время поступления – 19.05.2018. 9:36
10. 7. Начало курации – 19.05.2018 г.
     II. Жалобы:кровотечение,рвота ,понос,потерю массы тела,слабость.
     Анамнез болезни:Считает себя больным с 17.05.18г,когда после приема острой пищи,.появился черный стул, слабость, рвота «кофейной» гущей, 19.05.2018г в экстренном порядке госпитализирован в ХО ГБ №33 с желудочным кровотечением.
     Анамнез жизни:Уроженец  г Нижнего  Новгорода. Рос и развивался нормльно, в развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование. Наследственность не отягощена.Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.Вредные привычки: курит (в течении 20 лет), алкоголем злоупотребляет. Непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
     При объективном исследование :общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного пассивное. Тип телосложения - нормостенический. Рост - 173 см., масса тела - 88 кг. Отмечается бледность кожных покровов. 
     Лимфатические узлы:шейные, паховые, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются.
     Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, консистенция эластичная, поверхность гладкая. Пальпация безболезненная.
     Мочевыделительная система: область почек не изменена,поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
     
     Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок не визуализируется, АД – 110/70, PS – 76 уд/мин,  хорошего наполнения, нормального напряжения, ритмичный.,ЧCC-90 уд/мин.
     
     Дыхательная система: грудная клетка обычной формы, перкуторный звук – ясный,  дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 20 минутудыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной.
     
     Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий,болезненный в области эпигастрия,печень у края реберной дуги,края гладкие .При глубокой пальпации большая кривизна желудка определяется в виде валика толщиной 2см, гладкая, эластичная, болезненная. При пальпации тела желудка выявлена болезненность. Привратник не пальпируется. Поджелуд.......................