Ожирение как социальная проблема

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ 
И ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
_________________________________________________________________


Выпускная квалификационная работа на тему:

ОЖИРЕНИЕ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Направление подготовки 34.03.01 Сестринское дело

____________________
Студента дневного отделения
Группа____


«Допущено к защите»                                  Зам. декана ФСР и ВСО:
Протокол №________ от _________                           Морозова О.Н.

Заведующий кафедрой:                                       Научный руководитель:
                                                                     ________________________________

_________________________________________       _____________________
«Прошла защиту»
Оценка ______________________
Казань 2017
СОДЕРЖАНИЕ
     
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ	4
ВВЕДЕНИЕ	5
Глава 1 Ожирение как социальная проблема	8
     1.1 Понятие ожирения. Распространенность в мире и России	8
     1.2 Факторы, способствующие развитию избыточной массой тела и ожирения	15
     1.3 Патогенез ожирения	19
     1.4 Современные подходы в лечении избыточной массы тела и ожирения. Оценка их эффективности	21
     1.5 Профилактика избыточной массы тела и ожирения. Возможные пути повышения ее эффективности	27
     Выводы по первой главе	32
Глава 2 Анализ распространенности ССЗ и их осложнений (по данным ЭХОКГ, АД) связанных с избыточной массой тела и ожирением среди взрослого населения на базе Республиканской клинической больницы	35
     2.1 Распределение пациентов по возрастным категориям страдающих избыточной массой тела или ожирением на базе отделения функциональной диагностики №1	35
     2.2 Распределение пациентов в группы по степени ожирения и избытка массы тела	36
     2.3 Изучение индекса массы левого желудочка (данные ЭХОКГ) от степени ожирения пациентов на базе РКБ отделения функциональной диагностики №1	38
     2.4 Частота инфаркта миокарда (по данным ЭХОКГ) в зависимости от степени ожирения на базе отделения функциональной диагностики №1	43
     2.5 Распространенность артериальной гипертензии в разных категориях у пациентов с избыточной массой тела или ожирением.	47
Выводы по второй главе	50
ЗАКЛЮЧЕНИЕ	52
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК	54
ПРИЛОЖЕНИЯ	59
 
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

     АГ – артериальная гипертензия
     АД – артериальное давление
     ИМТ – индекс массы тела 
     ОДА – опорно-двигательный аппарат
     ОТ – окружность талии
     СД2 – сахарный диабет 2 типа 
     ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
     УЗИ – ультразвуковое исследование
     ЭХОКГ – эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ

     Актуальность темы исследования. Проблема ожирения на сегодняшний день становится одной из глобальных проблем, затрагивающих все мировое сообщество1. По данным ВОЗ, в современном мире насчитывается более 1,7 млрд человек с избыточным весом или ожирением различной степени. В экономически развитых странах, согласно статистике ВОЗ, каждый третий житель имеет массу тела, превышающую максимально допустимую норму. Так, например, в большинстве развитых стран ЕС ожирением страдает от 15 до 25 % взрослого населения. В группе лиц старше 40 лет ожирение различной степени тяжести наблюдается примерно у 40-60% населения. Кроме того, в последнее время во всем мире наблюдается рост частоты случаев ожирения среди детей и подростков. В развитых странах мира около 25 % подростков имеют избыточную массу тела, а 15 % страдают ожирением различной степени тяжести2. В России избыточным весом страдает 25-30%, а ожирением – почти 20% населения. При этом число людей с избыточным весом ежегодно увеличивается в среднем на 10%, что, несомненно, является значимой проблемой для здоровья населения нашей страны3.
     Значимость проблемы ожирения определяется также угрозой инвалидизации части населения трудоспособного возраста и снижением общей продолжительности жизни людей, имеющих избыточный вес. Это связано, в первую очередь, с частым развитием тяжелых сопутствующих ожирению заболеваний. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3 до 5 лет при небольшом избытке веса и до 15 лет при выраженном ожирении4. К сопутствующим заболеваниям можно отнести: СД2, артериальную гипертензию, атеросклероз, репродуктивную дисфункцию и др. Ожирение также снижает устойчивость организма к простудным и инфекционным заболеваниям, резко увеличивает риск осложнений при оперативных вмешательствах и травмах.
     Необходимо отметить, что ожирение является огромной социальной проблемой современности. Большинство лиц с избыточным весом страдают не только от различных сопутствующих ожирению патологий и ограничения подвижности, но и имеют низкую самооценку. У таких людей чаще наблюдается развитие депрессивных состояний, эмоционального стресса и других психологических проблем, обусловленных предубеждением, дискриминацией и изоляцией, которые существуют по отношению к ним в обществе. В связи с этим проблема ожирения в наше время становится все более актуальной и начинает представлять социальную угрозу для жизни людей. Эта проблема актуальна независимо от профессиональной и социальной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола5. 
     Несмотря на то, что многие авторы научных публикаций анализируют причины избыточного веса и ожирения, его патогенез, клиническую картину и методы лечения, существует дефицит исследований зависимости развития социально значимых ССЗ и их осложнений от наличия этой патологии. 
     Поэтому изучение ожирения, как социальной проблемы современного общества, на сегодняшний день остается достаточно актуальным. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования основных аспектов проблемы ожирения и его влияния на развитие некоторых ССЗ и их осложнений. 
     В связи с этим целью исследования является анализ распространенности ССЗ и их осложнений (по данным ЭХОКГ, АД), связанных с избыточной массой тела и ожирением среди взрослого населения.
     Для реализации поставленной цели были сформулированы задачи исследования:
     1.	Изучить основные аспекты проблемы ожирения в мире на основе анализа современных литературных источников.
     2.	Изучить индекс массы левого желудочка (по данным ЭХОКГ) от степени ожирения пациентов.
     3.	Проанализировать частоту встречаемости инфаркта миокарда (по данным ЭХОКГ) в зависимости от степени ожирения среди пациентов.
     4.	Проанализировать распространенность артериальной гипертензии в разных категориях у пациентов с избыточной массой тела или ожирением.
     Объект исследования: пациенты с избыточной массой тела или ожирением.
     Предмет исследования: ССЗ и их осложнения среди пациентов с избыточной массой тела или ожирением.
     В настоящей работе были использованы следующие методы исследования: аналитический; статистический метод исследования (подготовка материальной базы исследования, сбор и регистрация, обработка и группировка собранных данных и анализ статистических материалов), метод обобщения.
     В качестве источника информации для исследования были использованы 3211 протоколов диагностического исследования «Эхокардиография» (УЗИ-сердца), проведенного среди пациентов отделения функциональной диагностики №1, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ (Министерства Здравоохранения Республики Татарстан) за период с 2013 по 2015 гг. 
     Объем и структура работы. Выпускная квалификационная работа изложена на 58 страницах компьютерного текста и состоит из введения, двух глав, заключения, выводов. Текст работы иллюстрирован 5 рисунками и 10 таблицами. В работе имеется 2 приложения. Список использованных источников содержит 51 наименование.
     Глава 1 Ожирение как социальная проблема
     
     1.1 Понятие ожирения. Распространенность в мире и России
     
     В медицинском словаре6 термин «ожирение» (лат. аdipositas – ожирение, obesitas – полнота, тучность) толкуется как отложение жира и увеличение массы тела за счет жировой ткани. Жировая ткань может отлагаться как в местах физиологических отложений, так и в области молочных желез, бедер, живота. При этом под термином «избыточная масса тела» подразумевается состояние, при котором имеется избыточное накопление жировой ткани в организме и масса тела человека больше нормальной массы тела для этого возраста и пола7.
     С 1948 года в МКБ ожирение выделено как самостоятельная болезнь. В современной медицине ожирение рассматривается как самостоятельное, хроническое, рецидивирующее, полиэтиологическое заболевание, ассоциированное с развитием целого ряда болезней, которые снижают качество жизни человека и сокращают ее продолжительность и требующее серьезного лечения с позиций доказательной медицины, под контролем врача. М.В. Березина, О.Г. Михалева8 и ряд других авторов910 называют ожирением хроническое, рецидивирующее заболевание, тесно ассоциированное с СД2, сердечно-сосудистой и онкологической патологией, нарушениями функции репродуктивной системы, ОДА и др. А.Ю. Барановский11 дает несколько иную трактовку термину «ожирение». Согласно мнению автора ожирение является гетерогенной группой наследственных и приобретенных заболеваний, которые связаны с избыточным накоплением в организме жировой ткани. 
     Согласно ВОЗ12 избыточная масса тела и ожирение стали одними из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения XXI века и признано организацией новой хронической неинфекционной «пандемией». В Европейской хартии по борьбе с ожирением (2006 год) отмечается, что эпидемия ожирения представляет собой одну из тех важнейших проблем здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ, где более половины взрослых и каждый пятый ребенок имеют избыточную массу тела. Социально-экономическая значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидности пациентов молодого трудоспособного возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний.
     По результатам широкомасштабных исследований1314, проведенных во многих странах, были получены подтвержденные результаты того, что ожирение представляет серьезный риск для человеческого здоровья, сопровождаясь при этом развитием и прогрессированием целого ряда заболеваний дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой, репродуктивной и других систем. Так, при ожирении наблюдается высокая вероятность развития диабета II типа – 90% людей, болеющих диабетом, имеют лишний вес. Ожирение увеличивает опасность появления высокого артериального давления, особенно у людей моложе 55 лет, а также обусловливает развитие ишемической болезни сердца, инфаркта и инсульта. Причем чем моложе человек, тем опаснее15. Данные одного из исследований16 показывают, что повышение ИМТ всего на одну единицу в возрасте 30-44 лет увеличивает опасность смерти от сердечных болезней на 10 % среди мужчин и на 8 % среди женщин. Кроме того, повышенная нагрузка на кости и суставы при избыточной массе тела является причиной развития ревматического артрита и подагры. Ожирение вызывает развитие панкреатита и некоторые формы рака органов пищеварения. Ученые из американского Ракового общества, при проведении ряда исследований, пришли к выводу, что люди, страдающие лишним весом или ожирением, чаще умирают от рака, чем люди с нормальным весом. Бессонница, бесплодие, старческое слабоумие также могут являться следствием лишнего веса17. 
     Все вышеперечисленное приводит к снижению трудоспособности, ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни, а также увеличению затрат на лечение ожирения и его осложнений.
     Проанализировав изученные литературные источники, можно выделит несколько представленных классификаций ожирения. Наиболее используемые на сегодняшний день являются классификация по ИМТ, рекомендованная ВОЗ18 и рабочая этиопатогенетическая классификация ожирения (по Дедову И.И. и Мельниченко Г.А.) 
     ИМТ является наиболее информативным показателем (табл. 1.)19, который рассчитывается с помощью деления показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека, выраженный в метрах и возведенный в квадрат (кг/м2): ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2). Идеальное значение ИМТ составляет 18,5-24,9 кг/м2. Более высокие показатели ИМТ ассоциированы с увеличением заболеваемости и смертности. 
     Таблица 1 
Классификация массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997)
     
ИМТ

Класс массы тела
Риск сопутствующих заболеваний
<18,5

Дефицит массы тела

Низкий
(повышен риск других
заболеваний)
18,5- 24,9
Нормальная масса тела
Средний для популяции
25,0- 29,9
Избыточная масса тела
(предожирение)
Повышенный
30,0- 34,5
Ожирение 1 степени
Высокий
35,0- 39,9
Ожирение 2 степени
Очень высокий
>40,0
Ожирение 3 степени
(тяжелое ожирение)
Крайне высокий
     
     Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения и его степени, но и характер распределения жира. Выделяют20:
     - гиноидное ожирение, которое типично для женщин и характеризуется отложением жира преимущественно подкожно, в области бедер и ягодиц.
     - андроидное (висцеральное ожирение), которое развивается чаще у мужчин и характеризуется локализацией жира в области живота. Именно этот тип ожирения чаще сопровождается сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом типа II. 
     Для оценки типа отложения жира используются определение ОТ, а также соотношение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ). В норме ОТ у женщин должно составлять не более 80 см, у мужчин – не более 94 см. Увеличение показателя ОТ свидетельствует о наличии избытка жира в абдоминальной области и позволяет определить риск развития осложнений (табл. 2). При соотношении ОТ/ОБ свыше 1,0 у мужчин и свыше 0,85 у женщин ожирение расценивается как абдоминальное21.
     Таблица 2
     
Зависимость риска развития осложнений ожирения (сахарного диабета типа II, сердечно-сосудистых заболеваний) от окружности талии (ВОЗ, 1997).

Пол 
Риск развития осложнений

повышенный
высокий
Мужчины
ОТ >= 94 см
ОТ >= 102 см
Женщины
ОТ>= 80 см
ОТ>= 88 см

     По характеру течения ожирение может быть:
     - стабильным; 
     - прогрессирующим;
     - резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения веса).
     Этиопатогенетическая классификация ожирения включает22:
     1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное): 
     1.1. гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип), 
     1.2. андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип). 
     2. Симптоматическое (вторичное) ожирение: 
     2.1. с установленным генетическим дефектом; 
     2.2. церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха);
     2.3. эндокринное;
     2.4. ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных препаратов).
     Рассматривая аспекты эпидемиологии ожирения можно отметит, что по данным экспертов ВОЗ23, ожирение является наиболее распространенным хроническим заболеванием в мире, влияющим на здоровье населения больше, чем традиционные проблемы здравоохранения. В последние десятилетия ожирение приобрело характер неинфекционной эпидемии. При этом неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех странах. Если до 1980 года частота ожирения в индустриально развитых странах не превышала 10%, то уже в 2005 году свыше 1,6 млрд населения планеты имели избыточный вес, в том числе более 400 млн человек был поставлен диагноз ожирение. В 2015 году избыточная масса тела отмечалась у 2,3 млрд человек и более чем у 700 млн было отмечено ожирение24.
     Как свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, выполненных Международной ассоциацией по изучению ожирения (IASO), бесспорными мировыми лидерами по распространенности ожирения среди населения мира являются США и страны Западной Европы. За последние 25 лет в странах ЕС количество больных ожирением утроилось и составило 130 млн, еще 400 млн человек имеют избыточную массу тела, что в целом на сегодняшний день составляет практически 50% взрослого населения планеты. В последние десятилетия ожирение наблюдается во все более молодом возрасте. Данные по численности детей с избыточным весом и ожирением в мире характеризуются повышением их численности с 4,2% в 1990 году до 7,5% в 2015 году и ожидаемым дальнейшим увеличением к 2020 году до 9,1%, что составит 60 млн. детей во всем мире. В странах ЕС избыток веса наблюдается у 20% детей, в том числе у трети из них отмечается ожирение25.
     В США количество больных ожирением возрастало на 50% в течение каждого из двух последних десятилетий и к настоящему времени избыточную массу тела либо ожирение имеют 71% мужчин и 62% женщин. Сохранение таких темпов увеличения веса приведет к тому, что к 2048 году все взрослое население США будет иметь избыточную массу тела либо ожирение.
     Для многих развивающихся государств к настоящему времени ожирение также представляет более значимую угрозу здоровью, чем дефицит питания. В Египте, Мексике и странах Южной Африки избыток веса имеют свыше половины населения, а в Латинской Америке и североафриканских государствах – каждый четвертый житель26.
     В Российской Федерации (РФ) по данным ВОЗ и Федеральной службы статистики27 по состоянию на 2015 год каждый третий житель России трудоспособного возраста имеет проблемы с лишним весом. 15% мужчин и 28,5% женщин страдают от ожирения, 54% мужчин и 59% женщин – от лишнего веса28. 
     Результаты эпидемиологических исследований NHANES I-III и EUROASPIRE III свидетельствуют, что ежегодно количество лиц, страдающих ожирением, увеличивается в популяции как минимум на 1% и, несмотря на все принимаемые усилия, эксперты ВОЗ29 прогнозируют рост числа больных с ожирением в мире к 2025 году до 300 млн человек. При этом самым частым видом ожирения, связанным с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенностью, является простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение, на долю которого приходится до 98-99% всех случаев30.
     Необходимо подытожить: растущая заболеваемость населения приводит к ухудшению качества и сокращению продолжительности жизни людей. Поэтому ожирение все чаще рассматривается как социально значимое заболевание.
     
     1.2 Факторы, способствующие развитию избыточной массой тела и ожирения
     
     Как указывают результаты большинства исследований3132, ожирение можно считать следствием современного образа жизни. Но, общепринятой точкой зрения является признание ожирения полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит комплекс гуморальных, метаболических, генетических, психологических и поведенческих факторов. В связи с этим, согласно многочисленным данным3334, потенциальными факторами развития избыточной массы тела и ожирения являются:
     1. Наследственная предрасположенность. Важнейшая роль генов в развитии ожирения подтверждена благодаря многочисленным исследованиям в ядерных семьях, обследованиям близнецов и приемных детей. Вероятность наследования составляет от 16% до 85% по отношению к ИМТ. Вероятность развития избыточной массы тела при наличии ожирения у родителей составляет 70-80%, хотя в общей популяции этот показатель составляет около 30%. Вариабельность указанных данных обусловлена различием методик исследования, степенью родства обследуемых, а также особенностями изучаемой популяции3536. 
     2. Демографические факторы (раса, пол, возраст). Так, распространенность ожирения среди женщин выше, чем среди мужчин. С возрастом частота ожирения возрастает у лиц обоего пола. В процессе проведенных многочисленных исследований были установлены этнические особенности распространения избыточной массы тела и ожирения среди населения США, где ожирение наиболее характерно для латино-иммигрантов. Отмечается, что у чернокожих женщин частота ожирения несколько выше, чем у белых женщин, а среди мужчин наблюдается противоположная тенденция.
     3. Эндокринные дефекты. Одной из важных причин формирования избыточной массы тела и ожирения является действие эндокринных разрушителей. Вещества, естественного или синтетического происхождения (входят в состав строительных материалов, пластиковых упаковок, растворителей, моющих средств) способны влиять на процессы синтеза, секреции, транспорта, метаболизма и элиминации гормонов, регулирующих гомеостаз, репродукцию и развитие организма даже при крайне низких концентрациях37. 
     4. Беременность, климакс и связанные с ними особенности гормонального обмена38.
     5. Хронические стрессы, психологическая дизадаптация (тревога, депрессии, низкая самооценка), нарушения длительности и структуры сна.
     6. Недостаточная физическая активность в любом возрасте. Нарушение в организме баланса между поступлением и расходом энергии. Нарушение структуры расхода энергии. Все эти причины связывают с тем, что за последние десятилетия образ жизни людей радикально изменился. Экономический рост, технический прогресс и преобразования в социальной сфере привели к тому, что изменился характер питания, и ежедневная физическая активность стала недостаточной по отношению к потребляемой пище39.
     7. Повышенное количество в пищевом рационе жиров и легко усвояемых углеводов. Употребление высококалорийных продуктов, сладких газированных напитков, увеличение порции принимаемой пищи в сочетании с малоподвижным образом жизни привели к повсеместной прогрессии распространения ожирения. Немецкие исследователи полагают, что набрать излишнюю массу тела можно даже от запаха жирной пищи, способного через воздействие на определенные центры головного мозга (ГМ) изменять обмен веществ40.
     8. Дефицит и несбалансированность в пищевом рационе разнообразных микронутриентов, участвующих в поддержании липидного и энергетического гомеостаза.
     9. Хронический дефицит поступления в организм питьевой воды. Гипоксия периферических тканей при недостаточном поступлении питьевой воды в организм стимулирует отложение жира. 
     10. Дисбаланс микробной экологии пищеварительного тракта. Кишечная микрофлора несколько отличается по составу у людей с ожирением (преобладают бактерии семейства фирмикутов) и лиц с нормальной массой тела (больше бактерий семейства бактероидов). Микрофлора обеспечивает расщепление углеводов пищи до моносахаридов и их всасывание41.
     11. Полный отказ от курения: масса тела в первый год после прекращения курения повышается, согласно исследованиям, в среднем на 10–12%.
     12. Социально-экономические факторы (семейное положение, образование, профессия). Так, ожирение больше распространено среди лиц с низким социально-экономическим и образовательным уровнем; основными факторами, определяющими пищевые предпочтения, являются финансовые возможности42.
     13. Состояние психики, особенно сезонные аффективные расстройства и атипическая депрессия. Нарушения пищевого поведения. Согласно современным представлениям, превышение нормальной массы тела и ожирение той или иной степени во многом обусловлены психологическими проблемами, которые сопровождаются, в частности, нарушениями пищевого поведения43. 
     14. Сокращение продолжительности сна также рассматривается в качестве предполагаемой причины развития избыточной массы тела и ожирения. Давно известно, что ожирение может приводить к синдрому ночного апноэ. Ученые считают, что и дефицит сна может повлиять на массу тела. Доказательством этому может служить тот факт, что за последние десятилетия сокращение продолжительности сна идет синхронно с ростом распространенности ожирения44.
     15. Одной из причин развития ожирения в последние годы стали считать наличие в организме определенных вирусов. Так, согласно исследованиям, заражение человека аденовирусом-36 (Ad-36), который достаточно длительное время считался возбудителем ОРВИ и глазных заболеваний, преобразует зрелые стволовые клетки в жировые. Причем те клетки, в которых вирус обнаружен не был, оставались неизменненными45.
     Таким образом, несмотря на то, что нарушение питания и низкая физическая активность считаются ведущими причинами ожирения, существует множество других факторов окружающей среды, которые могут играть роль в его распространении. 
     
     1.3 Патогенез ожирения
     
     Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо осуществляется сложным нейрогормональным механизмом, в котором принимают участие кора ГМ, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также железы внутренней секреции. Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмов – коры ГМ и гипоталамуса, где расположены центры, регулирующие аппетит. Необходимо отметить, что гипоталамус является важнейшим регулятором пищевого поведения46. 
     Как стало известно сравнительно недавно, жировая ткань является источником синтеза целого ряда факторов, обладающих эндокринным, паракринным и аутокринным действием, что позволяет считать жировую ткань еще одним эндокринным органом47. Белая жировая ткань является основным местом синтеза гормона– лептина, имеющего пептидную природу. Рецепторы лептина обнаружены во многих органах, в том числе в головном мозге, тимусе, печени, сердце, почках, поджелудочной железе, легких, селезенке, яичниках, простате, тонкой и толстой кишке. Рецептор лептина локализуется в центре насыщения – вентромедиальном ядре гипоталамуса, а также в дугообразном, паравентрикулярном и дорсомедиальном ядрах. Проникнув в гипоталамус, лептин через лимбическую долю и ствол мозга снижает потребность в пище48.
     На сегодняшний день в результате проведенных исследований сформулировано понятие лептин резистентности, которая нередко сочетается с инсулин резистентностью49. При этом существует несколько гипотез относительно причин потери чувствительности к лептину. По версии одной из гипотез, у людей с резистентностью к лептину он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер50. Согласно другой гипотезе, так как лептин циркулирует в связанном с транспортным белком виде, снижение чувствительности к нему объясняется аномалиями в структуре связывающего белка. Кроме того, возможной причиной может являться аномалия гипоталамических рецепторов. Во время голодания и при активной физической нагрузке уровень лептина снижается. Увеличение массы тела может быть обусловлено нарушением синтеза или продукции биологически активных субстратов, участвующих в регуляции пищевого поведения51.
     Основной гипотезой развития ожирения является гипотеза, согласно которой накопление жира обусловливает нарушение координации между расходом энергии и аппетитом, определяющим приход энергетического материала и интенсивность обменных процессов. По-видимому, функциональное состояние центров, регулирующих пищевое поведение, может иметь врожденные или приобретенные с детства особенности. Нарушения функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих аппетит, могут быть также следствием воспалительного процесса или травм, сопровождающихся повреждением гипоталамуса52.
     Кроме того, в патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным органам и прежде всего гипофизу, островковому аппарату поджелудочной железы, надпочечникам, половым и щитовидной железам. Накоплению жира в жировых депо способствует повышение функциональной активности системы гипофиз – кора надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Определенную патогенетическую роль при гипоталамо-гипофизарном ожирении играет щитовидная железа. Это связывают с тем, что из-за недостатка тиреоидных гормонов тормозится выход жира из жировых депо и его окисление в печени53.
     Существенное значение в понижении мобилизации жира имеет пониженное образование адреналина – активного липолитического фактора, что также является одним из патогенетических факторов ожирения. 
     Поскольку пищевое поведение тесно связано с психической жизнью человека, предполагается, что нарушения в этой сфере могут быть связаны с патологией обмена серотонина и рецепции эндорфинов. В результате чрезмерное употребление углеводистых продуктов становится своеобразным допингом (гиперфагическая реакция на стресс). Необходимо уточнить, что к настоящему времени точные механизмы, принимающие участие в координации потребления энергии, изучены недостаточно54.
     
     1.4 Современные подходы в лечении избыточной массы тела и ожирения. Оценка их эффективности

     Краткосрочная терапия избыточной массы тела и ожирения является малоэффективной, а при прекращении лечения заболевание, как правило, рецидивирует. В связи с этим ожирение считается хроническим заболеванием, которое характеризуется наличием часто возникающих рецидивов, требующим достаточно длительного лечения, последующего наблюдения и контроля за массой тела. Поскольку избыточная масса тела и ожирение являются чрезвычайно гетерогенными, многофакторными заболеваниями, на сегодняшний день эти патологии не удается излечить полностью, а терапия ожирения пока остается в большинстве случает только паллиативной55. 
     Определяющим фактором в выборе тактики лечения избыточной массы тела и ожирения является длительность и степень выраженности патологического процесса, а также наличие сопутствующих хронических заболеваний и метаболических нарушений, возраст, предшествующий опыт лечения избыточной массы тела и ожирения, особенности образа жизни и пищевого поведения больного56.
     Основной стратегической целью лечения избыточной массы тела и ожирения является как снижение массы тела, так и непременное достижение полноценного контроля над метаболическими нарушениями и предупреждение развития тяжелых сопутствующих заболеваний, которые достаточно часто появляются у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Кроме этого, достаточно важным фактором является как можно длительное удержание достигнутых результатов снижения веса. В связи с этим успешным может считаться только то лечение, которое может привести к улучшению здоровья пациента с избыточной массой тела в целом57. 
     Современные принципы терапии ожирения можно сформулировать следующим образом: 
     - постепенность снижения массы тела; 
     - реальность целей; 
     - пожизненность и систематичность лечения; 
     - индивидуальность подхода; 
     - комплексность терапии;
     - этапность лечения; 
     - контроль факторов риска и сопутствующих заболеваний58. 
     Поэтому основное лечение пациентов с наличием избыточной массы тела или ожирением включает меры, которые направлены на увеличение расходования энергии и уменьшение ее потребления, то есть на увеличение двигательной активности в сочетании с изменением характера питания. Ведение пациентов в зависимости от ИМТ, объема талии и коморбидной патологии представлено в приложении А.
     В современной клинической практике используются различные методы лечения ожирения: физиотерапия, лечебная физкультура, диетотерапия, психотерапия, фармакотерапия, хирургическое лечение59. Рассмотрим более подробно каждый из них. 
     1. Изменение образа жизни, что включает ограничение потребления пищи и увеличение физической активности. Для избавления от избыточного веса и предупреждения его нарастания наиболее эффективными являются аэробные физические нагрузки умеренной интенсивности: езда на велосипеде, бег, плавание, занятия лечебной гимнастикой, лыжи60. А самым простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является регулярная ходьба по 30-40 минут в день, 4-5 раз в неделю. На этапе поддержания достигнутого веса питание должно быть низкокалорийным, а степень физических нагрузок увеличиваться61.
     2. Диета. Исключается или сводится до минимума употребление продуктов с высоким содержанием углеводов (сливки, майонез, жирный творог и творожная масса, жирные сорта сыра, рыбные консервы в масле, пирожные, торты, выпечка, ветчина, грудинка, орехи, чипсы, семечки и т. д.). Отдается предпочтение нежирным сортам творога, кисломолочных продуктов, молока, рыбы, постным сортам мяса, разнообразным морепродуктам. Максимально ограничивается употребление в пищу колбасных изделий, мороженого, шоколада, орехов, семечек и т. д. При правильно составленном рационе за счет углеводов должно обеспечиваться 55-60% суточной энергетической потребности организма. Основу рациона должны составлять продукты, содержащие неусвояемые (клетчатка, растительные волокна) и медленноусвояемые (крахмал) углеводы – изделия из муки грубого помола, бобовые, овощи, ягоды, фрукты, крупы. Овощи должны включаться в рацион не менее 3-4 раз в день, фрукты – не менее 2-3 раз в день. Резко ограничивается употребление продуктов, содержащих быстроусвояемые углеводы – сахара, варенья, меда, шоколада, кондитерских изделий, сладких напитков; из фруктов – винограда, бананов, фиников, а также дыни. Как источники животного белка рекомендуются нежирные сорта сыра, молочные продукты менее 2,5% жирности, птица, нежирные сорта мяса и рыбы, морепродукты, как источники растительного белка – горох, фасоль, соя, грибы. Потребление жидкости регулируется в зависимости от характера сопутствующих заболеваний. Обычно рекомендуется потребление 1,5 литров жидкости в день, включая супы, соки, фрукты и т.д.6263
     3. Режим питания, который должен включать дробный прием пищи в течение дня с тремя основными и двумя промежуточными приемами. Ужинать следует за 3-4 часа до отхода ко сну. Распределение суточной калорийности между приемами пищи должна быть следующим: завтрак – 25 %, второй завтрак – 10 %, обед – 35 %, полдник – 10 % и ужин – 20 %.
     4. Медикаментозная терапия является важнейшей составляющей комплексной программы в лечении ожирения, но она не должна применяться в качестве монотерапии. Показаниями к назначению фармакотерапии для больных с ИМТ >30 являются: 
     - наличие факторов риска и сопутствующих заболеваний; 
     - длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению массы тела и ее удержанию; 
     - снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения; 
     - наследственная предрасположенность к сахарному диабету типа 2, сердечно-сосудистым заболеваниям64.
     Фармакотерапия не назначается при беременности и лактации, а также пациентам моложе 16 и старше 65 лет, что связанно с отсутствием исследований по безопасности ее применения в этих возрастных категориях больных65.
     На выбор лекарственного препарата влияют различные факторы, но в первую очередь это стиль питания пациента. Прежде чем назначить тот или иной лекарственный препарат необходимо проанализировать пищевые пристрастия больного. Только в этом случае фармакотерапия в комплексе с немедикаментозным лечением даст реальную возможность существенного улучшения результатов лечения больных ожирением66.
     5. Оперативные вмешательства при ожирении применяются при морбидном ожирении и неэффективности консервативной терапии. Используют следующие виды хирургических вмешательств: 
     - эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов. Этот метод снижения массы тела приобрел наибольшую популярность в Европейск.......................