Особенности трансферентных отношений при травме на примере клинического случая

Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение 
высшего профессионального образования

«УРАЛЬСКИЙ  ФЕДЕРАЛЬНЫЙ  УНИВЕРСИТЕТ 
имени первого Президента России Б. Н. Ельцина»

Институт социальных и политических наук
Институт по переподготовке и повышению квалификации

Кафедра психологии


ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ В ПСИХОТЕРАПИИ ТРАВМЫ

Выпускная аттестационная работа



     
Исполнитель:

_____________   В. А. Левина
«____»____________2016 г.       



 Научный руководитель:

  _________к.м.н. Е. А. Потемкина
«____»____________2016 г.       
     Допущена к защите:
     Зав. Кафедрой
     Кандидат философских наук,
     Доцент
     Батюта Е.А.
     



Екатеринбург
2017
Оглавление
      
стр.
Введение 
3
Глава 1. Психодинамика травмы
5
1.1. Понятие травмы в психоанализе
5
1.2. Диссоциация как защитный механизм при травме
13
1.3. Влияние травматического опыта на объектные отношения
15
1.4. Контрперенос при работе с травматическим опытом
18
Глава 2. Особенности трансферентных отношений при травме на примере клинического случая
22
2.1. Формулирование психоаналитического случая
22
2.2. Ключевые моменты в ходе терапии
30
2.3.  Анализ клинического случая
42
2.3.1. Травматическая диссоциация в объектных отношениях
42
2.3.2. Особенности контрпереноса в психотерапии травмы
46
2.3.3. Выводы и практические рекомендации
49
2.4. Модель развития терапевтических отношений в психотерапии травмы
52
Заключение
59
Список использованной литературы
62
Приложение 1. Схема травматической диссоциации
65
Приложение 2. Схема развития динамики терапевтических отношений в психотерапии травмы
66
      
       
      

     Введение
      Под травмой понимается нарушение целостности Эго в результате воздействия некоего внешнего события, превышающего психическую выносливость субъекта.  
      В описании феномена травмы мы придерживались теории объектных отношений и психологии самости. Несмотря на то, что травма упоминается многими авторами1, в психоаналитической литературе на сегодняшний день недостаточно систематизировано описание данного феномена. Тем не менее, работа с последствиями травмы является частым запросом в психотерапевтической практике. Поскольку проживание травматического опыта сопряжено с запредельными переживаниями, особое значение в психотерапии травмы имеет работа терапевта с контрпереносом. Понимание закономерностей развития контрпереноса при взаимодействии с травматическим опытом клиента позволяет осуществить эффективное контейнирование данного опыта, а также избежать (или вовремя исправить) терапевтических ошибок. Контрперенос также является средством понимания нементализованных переживаний клиента, характерных для травматического опыта.
      Объект исследования: психотерапия травмы.
      Предмет исследования: динамика развития терапевтических отношений в психотерапии травмы.
      Цель: выделить и описать стадии развития терапевтических отношений в психотерапии травмы на примере клинического случая.
      Задачи: 
      1. Провести обзор психоаналитической литературы, освещающей проблему травмы,
      2. Представить описание клинического случая с акцентом на особенностях развития объектных отношений,
      3. Описать особенности контрпереноса  при психотерапии травмы и его влияние на возникновение терапевтических ошибок на примере клинического случая,
      4. Представить практические рекомендации на основе сделанных выводов.
      Для достижения поставленной цели был проведен анализ клинического случая психотерапии травмы, продолжительностью четыре года и продолжающейся по настоящее время. Клинический материал содержит описание динамики объектных отношений у клиентки с ранней детской травмой и последующей травмой в возрасте 8-12 лет. 
      Гипотеза: развитие терапевтических отношений в психотерапии травмы имеет несколько стадий, на каждой из которых существует риск возникновения терапевтических ошибок из-за отыгрывания специфического контрпереноса.
      Работа состоит из двух глав. В первой главе представлен теоретический обзор изучения травмы в психоанализе, описаны принципы диссоциации как основного защитного процесса при травме, рассмотрено понятие контрпереноса.
      Во второй главе на примере клинического случая представлено исследование динамики терапевтических отношений в психотерапии травмы, где основной акцент сделан на особенностях развития переноса и контрпереноса, представлен анализ вызванных этим терапевтических ошибок и даны практические рекомендации.
      
Глава 1. Психодинамика травмы
     1.1. Понятие травмы в психоанализе
      Травма – событие в жизни субъекта, которое вызывает особенно сильные переживания и делает субъекта неспособным к адекватной реакции; это потрясения и те устойчивые патогенные изменения в психической организации, которые порождает это событие. Травма характеризуется притоком возбуждения, превышающим психическую выносливость субъекта, то есть способность его психики справиться с этими возбуждениями, переработать их2.  При этом травма определяется субъективным пониманием о неотвратимой опасности и капитуляции перед ней, а не интенсивностью аффекта. То есть вызов целостности Эго проистекает от смысла события и от возникающих в результате аффективных откликов3. Травма конституируется в интерсубъективном контексте, в котором сильная эмоциональная боль не обретает контейнера, способного ее выдержать, что делает аффект невыносимым, запредельным4. Чтобы справиться с таким переживанием, субъект вынужден прибегнуть к расщеплению как мощному защитному механизму, позволяющему отделить травмированную часть психики от здоровой, что ведет к определенным изменениям личности.
      Впервые понятие травмы в психоанализе упомянуто Фрейдом З.5, Изначально З. Фрейд рассматривал травму как последствие соблазнения, однако затем пересмотрел свои взгляды, учитывая полученный клинический материал. Фрейд видел причины возникновения психической травмы в нарушении функционирования энергии, поскольку интенсивность аффекта такова, что привычные защиты не могут переработать или устранить его. Это может быть как возбуждение, вызванное одним событием, так и накопление возбуждений (кумулятивная травма). Возникновение травмы нарушает естественный барьер, защищающий психику от внешних раздражений и регулирующий уровень возбуждения, в результате чего психический аппарат мобилизуется для задержки потоков чрезмерного возбуждения6. Иными словами, последствием травмы является изменение психической структуры, позволяющее защититься от запредельного аффекта. Для травматического опыта характерно наличие страха и беспомощности, которые впоследствии психика предваряет актуализацией диссоциации, поскольку теперь опасность воспринимается не только снаружи, но и изнутри.7 8. Для таких состояний характерны следующие симптомы: деперсонализация и дереализация, чувство пустоты и небытия, аморфное переживание неопределенности и слабости, страх распада Эго, внутренний запрет на способность любить и переживать осмысленные связи с другими людьми, потребность в регрессии, алекситимия, внутренние запреты на заботу о себе, ангедония, состояние крайней сверхбдительности, депрессия и мазохистический паттерн.
      Также на возникновение травмы влияют особенности восприятия индивида9. Индивид сталкивается с тяжелой ситуацией, для решения которой у него нет способов преодоления, и приходится искать решение самостоятельно. Иногда окружение предлагает свой способ справиться с ситуацией. Часто и тот, и другой способ хоть и помогают выдержать аффект, ведут к ограничению развития индивида, из-за чего формируется базисный дефект – структурное нарушение психики, вызванное дефицитом. Всё, что выходит за рамки этого способа или противоречит ему, воспринимается как неразрешимая проблема и вызывает сильную тревогу.
      Дж. Боулби10 обратил внимание на возникновение ранней травмы в результате нарушений привязанности. Он связывал формирование привязанности не только с физическим присутствием матери и своевременным удовлетворением физиологических потребностей ребенка, но указывал на значимость качества этой связи. Дж. Боулби и М. Эйнсворт11 признавали способность ребенка интернализовать характеристики этой связи с объектом привязанности (оперативная модель отношений привязанности). Отношения матери и младенца представляют собой некую саморегулируемую систему, части которой взаимообусловлены. Чуткое поведение матери позволяет ей воспринимать и должным образом интерпретировать сигналы младенца, чтобы затем определить подходящий способ удовлетворения его потребностей.  Постоянство и многократное повторение проявлений чуткости матери в повседневной жизни позволяет младенцу сформировать надежную привязанность. Такие дети ищут контакта с матерью, реагируют на ее отсутствие, радуются и успокаиваются при ее возвращении. Надежная привязанность является основой психического здоровья индивида. Деятельность матери по  поддержанию психической связи с младенцем и создание тем самым безопасного пространства для его развития, способного выдержать любые аффекты ребенка и даже собственные родительские ошибки,  описана Винникоттом как холдинг12. В случае регулярного нарушения материнской чуткости, утраты ее физического или эмоционального присутствия формируется три типа ненадежной привязанности: ненадежная привязанность и избегающее поведение (замечает исчезновение матери и ее возвращение, но не реагирует на это), ненадежно-амбивалентная привязанность (тяжело переживает расставание с матерью, долго не успокаивается, одновременно цепляется за мать и реагирует агрессивно на контакт с ней) и ненадежно-дезорганизованная привязанность (характеризуется дезориентацией и дезорганизацией поведения и свойственно детям с собственным травматическим опытом или непроработанной травмой у их родителей)13.
      Инфантильная травма приводит к преждевременной конфронтации с беспомощностью и зависимостью ребенка. Мать становится всемогущей, а ребенок переживает крушение иллюзии собственного всемогущества. В результате возникает попытка расширить магический контроль над объектом посредством расщепления, идеализации и мазохизма. Аффективные функции и функции заботы о себе передаются целиком объекту, а проблемы зависимости и амбивалентности не позволяют осуществить инкорпорацию этих функций. Кристалл Г. отмечает, что при инфантильной травме характерно усиление приписывания ребенком функций успокоения и дара жизни недосягаемому материнскому объекту в качестве защиты от собственной деструктивности по отношению к нему14. По его мнению, при травме неспособность заботиться о себе связана не с отсутствием соответствующей функции (или структуры) у субъекта, а с наличием запрета на осуществление данной и других Эго- функций.
      Повторное переживание первоначальной материнской депривации приводит к возникновению страха распада. Это порождает несмягчаемую потребность в заместителях матери, склонность к сепарационной тревоге и депрессии, что приводит к формированию так называемого «комплекса мертвой матери», описанного А. Грином15. Чтобы поддержать Эго в ситуации материнской депривации, происходит блокада любви и развитие вторичной ненависти. Характерно также расщепление между телом и психикой. Поиск утраченного смысла запускает преждевременное развитие фантазии и интеллекта. Поскольку нарастание вовлеченности в объектных отношениях пугает, поддержание длительных отношений становится для индивида проблематичным. Отщепленная психическая боль не позволяет  получать удовлетворение от любви или ненависти в объектных отношениях, что делает их пустыми, связь становится безжизненной. Разочаровавшись в привязанности, субъект стремится ее избегать, что воспринимается им самим как стремление к независимости. 
      Травма является следствием динамического взаимодействия  между внешним травматическим событием, качеством внутренних образов объектов привязанности и теми внешними объектами привязанности, которые в состоянии помочь ребенку переработать травматический опыт в момент его возникновения. С точки зрения психологии самости, для возникновения травмы требуются следующие условия: травматическое (чрезмерное и несвоевременное) разочарование в объектах самости (селф-объектах) и несвоевременная фрустрация в сочетании с эмпатическими провалами окружения16 17. Травма приводит к повреждению самости и ее фрагментации, в результате чего развивается  грандиозная самость и грандиозное идеализированное родительское имаго – патологические нарциссические конфигурации, воспроизводимые в переносе. Плохое обращение с ребенком, вызванное психопатологией его родителей, долгое время воспринимается им как нормальная среда, к которой он вынужден адаптироваться. Такие дети переживают вину за то, что их потребности превосходят возможности окружения. Роль родителя в случае появления тяжелой ситуации в жизни ребенка состоит не просто в утешении, но в  том, чтобы исправить ситуацию за счет предоставления иного, нетравматического осмысления произошедшего18. Для травматического патогенеза характерно различие между аутентичными проявлениями личности, принесенными в жертву ради выживания, и фаталистическими фантазиями – убеждением в собственной обреченности. Адаптация заключается в создании защитной конструкции, одновременно подавляющей истинную самость и препятствующей повторному переживанию травмы. Использование расщепления в качестве защитного механизма приводит к фрагментации Эго на несколько отщепленных частей, каждая из которых представляет некоторые функции. Аналогично выстраиваются отношения между  отщепленными частями Эго и объектами19.
      Травматический опыт насилия или пренебрежения со стороны окружения приводит к интернализации жестоких нарушенных объектов, которые в тоже время являются удобными вместилищами для проекции собственной деструктивности. Формируется мощная система защит, представляющая собой патологическую организацию - высокоорганизованную систему защит, плотно организованную сеть объектных отношений, функционирующую как третья позиция между параноидно-шизоидной и депрессивной позициями20. Такая система защит функционирует как психическое убежище в психотерапии, позволяющее субъекту изолироваться от напряжения, возникающего в контакте с терапевтом и реальностью и тем самым защищает от тревог параноидно-шизоидной и депрессивной позиций.
      Центральным аспектом патологических организаций являются  объектные нарушения нарциссического типа, основанные на проективной идентификации. Патологические организации формируются в результате патологического расщепления с фрагментацией самости и объекта и выталкивание их  в более жесткой и примитивной форме проективной идентификации, имитирующие контейнирующую функцию объекта; либо в качестве замены  хорошего объекта, защищающего индивида от деструктивных атак. Патологическая организация является закрытой системой. Зависимая часть самости клиента и терапевт могут оказаться втянутыми в тиранические объектные отношения, охраняющие систему от всякого на нее воздействия. Формируется убежище, защищающее и от преследования, и от вины. 
      Изолированная травмированная часть психики является и источником витальности субъекта, и источником переживания собственной слабости и уязвимости, из-за чего ее развитие заблокировано. Контакт с этой частью в объектных отношениях характеризуется архаичными инфантильными переживаниями и регрессией, которую индивид одновременно поддерживает и борется с ней через активную деятельность. Возникновение регрессии происходит в те моменты, когда субъект ищет безопасности или возможности получить контейнер, способный выдержать его переживания и дать новый опыт (поиск нового начала). Здесь же кроется потребность субъекта прекратить внутреннее преследование. Поиск удовлетворения этих потребностей в объектных отношениях в отсутствии надежного терапевтического лица приводит к формированию злокачественной регрессии  21. 
      В попытках сохранить свое Эго, субъект обращается к шизоидному уходу, который также выполняет защитную функцию, позволяя избегать пугающей чрезмерным усилением потребностей из-за депривации  реальности (несет угрозу опустошения Эго), а также осуществить двухэтапный уход от внешних и внутренних объектов (бегство из материального мира в ментальный). Часть самости при этом остается контактировать с внешним миром, чтобы выжить. Расщепление Эго на контактирующее с внешним миром (центральное Эго по Фэйрберну) и ушедшим во внутренний мир (контакт с внутренними объектами в психической реальности, которые воспринимаются столь же опасными). Формируются эндопсихические объектные связи: либидинально возбуждающий, либидинально отвергающий  эмоционально нейтральный (хороший, не порождающий тревогу) – идеальный объект, который проецируется  на реальный объект, с которым центральное Эго поддерживает видимость объектных взаимоотношений. Такое существование внутренних объектов позволяет поддерживать чувство связности Эго. 
      Для травмы характерна постоянная борьба за сохранение Эго: 1) борьба за сохранение центрального Эго повседневной жизни от его подрыва регрессией, 2) борьба за сохранение базисного либидинального Эго, ядра личности, от его подавления сверхмощной внешней реальностью или от безвозвратной утраты, когда оно погружается глубоко внутрь, чтобы стать недоступным для причинения боли. Соответственно происходит расщепление Эго на активное  страдающее и пассивное регрессировавшее либидинальное Эго.
      Еще одним характерным для травмы феноменом является атака на связывание22 23.  Наличие связи позволяет происходить эмоциональному опыту познания. Однако такой опыт означает столкновение с  психической болью, идущей от травмированной части психики, что вызывает ненависть как к самой связи, так и к познанию как таковому. В результате любые элементы, несущие смысл, смысла лишаются,  процесс понимания и думания останавливается и обращается вспять, наполненный смыслом опыт может быть уничтожен24. При патологическом расщеплении атакуется не только объект, вызывающий угрозу, но и связь с ним25. Это может привести к атакам на способность связывания мыслей и восприятий, что (особенно при ранней травме) приводит к нарушению когнитивной, аффективной и перцептивной систем. При травмах, полученных в более зрелом возрасте, также можно заметить характерную бессвязность травматического опыта, которая может проявляться как спутанность в восприятии, мышлении и переживании аффектов. Этим объясняется искажение воспоминаний, связанных с травмой26. 
      Соприкосновение с травматическим опытом вызывает у субъекта состояние, описанное Винникоттом как страх распада27, которое можно описать как непереносимое ощущение. Все психические защиты, характерные для травмы, являются, по сути, способом защититься от страха распада Эго. Однако это попытки предотвратить опыт, который уже произошел. Дальнейшее отщепление этого опыта, нарушение его связности и осмысленности, а также диссоциация частей Эго путем формирования мощных патологических структур ведут к дальнейшему опустошению Эго, нарастанию дезинтеграции и утраты связей с реальностью.
     1.2. Диссоциация как защитный механизм при травме
      В аналитической психологии подробно изучена проблема травматической диссоциации и описана Д. Калшедом28, который писал, что ранняя травма нарушает целостность, разрушая связи между душевными и соматическими компонентами переживания, в результате чего аффективные компоненты сохраняются в теле и не могут быть осознаны, остаются на досимволическом уровне. Диссоциация позволяет защитить от непереносимого переживания путем фрагментации. Невыраженная ярость травмированного ребенка  персонифицируется в комплексе Защитника-Преследователя (Травматического Защитника) – системы самосохранения, происходящей из амбивалентной первичной Самости. Эта структура защищает невинную травмированную часть и одновременно является источником всех сопротивлений. 
      В развитии существует период нормального расщепления, описанный Кляйн как параноидно-шизоидная позиция29. Критерий разграничения параноидно-шизоидной и депрессивной позиций – степень интеграции, ведущая к ощущению целостности себя и объектных отношений. Вместе с этим происходит сдвиг с поглощенности своим выживанием к признанию зависимости от объекта и заботе о его состоянии30.
      На параноидно-шизоидной позиции примитивные тревоги представляют опасность для незрелого Эго и ведут к мобилизации первичных защит. Параноидно-шизоидная позиция имеет разные уровни организации.
      1. Нормальное расщепление: способ упорядочить внутренний хаос младенца. Примитивное Эго формирует расщепление на плохое и хорошее. Степень интеграции позволяет осуществить хорошее отношение к хорошему объекту и плохое – к плохому (результат отщепления деструктивных импульсов и проективной идентификации в объект). Укрепление Эго ведет к большей интеграции и позволяет выдерживать амбивалентность. Периоды интеграции в отношении хороших объектов на этой стадии – предшественники депрессивной позиции.
      2. Патологическая фрагментация: тревога из-за угрозы жизни (травма) приводит к дальнейшей защитной фрагментации, включающей мельчайшее расщепление, мощную проекцию фрагментов – создание странных объектов и переживание безумия, что усиливает ощущение преследования. Появляется страх, ощущение хаоса и спутанности, типичные для состояний крайней паники с деперсонализацией и дереализацией, появление непонятных переживаний, напоминающих галлюцинации. Такое расщепление позволяет сохранять хорошие объекты при травматическом опыте. Если расщепление терпит крах, то возникает  непереносимое состояние. Вместе с тем хорошие объекты подвержены угрозе сильной зависти, в результате чего развивается состояние спутанного сознания, которое невыносимо.
      На депрессивной позиции начинают признаваться целостные объекты, на первичный объект направлены амбивалентные импульсы. Возрастает способность интегрировать переживания. Чувство потери и вины – скорбь. В результате происходит развитие символической функции, репаративных способностей. В работе скорби возникает критический момент: стоит задача отказаться от контроля над объектом. В этот период активизируется бессознательная фантазия, что индивид неспособен защитить объект. Собственный садизм кажется причиной повреждения объекта, а репаративные жесты- недостаточными. Нужно позволить объекту умереть, а затем чувствовать опустошенность, отчаяние и вину. Это мощный конфликт, в котором заключается работа скорби и который, через страдание и тревогу, позволяет переживать потерю объекта.
      Скорбь состоит из двух этапов депрессивной позиции: 1. отрицание потери объекта (субъект идентифицируется с объектом, пытаясь таким образом обладать им31); 2. переживание потери объекта (проективная идентификация оборачивается возвращением отщепленных частей в Эго, объект начинает восприниматься более реалистично). 
      Особое значение имеют динамические отношения между позициями. Происходит непрерывное движение, ни одна не является завершенной и постоянной. 
      Характерный для травмы процесс диссоциации приводит изначально к патологической фрагментации. Чтобы спастись от тревог параноидно-шизоидной и депрессивной позиций, отличающихся особой остротой и интенсивностью при травме, психический аппарат формирует мощную защитную систему – патологическую организацию, позволяющую создать убежище, в котором отщепленная травмированная часть психики может быть сохранена от давления контакта с реальностью. Таким образом,  диссоциация, приводящая к травматической фрагментации личности, позволяет сохранять иллюзию хорошего объекта и надежного контейнера, путем создания странных объектов и утраты контакта с реальностью.  
     1.3. Характеристика объектных отношений при травме
      В результате расщепления формируются частично перекрывающие друг друга способы функционирования одной и той же психики. Инфантильная психика в состоянии страха и неудовлетворенной потребности ищет объект, способный ее удовлетворить (либидинальное Эго). Против нее направляется недавно развитая  Эго-функция преследования, испытывающая ненависть к своей инфантильной слабости (антилибидинальное Эго). В итоге порождается состояние, в котором естественное взросление невозможно32.
      Для травмы характерны своеобразные объектные отношения, соответствующие тяжелым пограничным и психотическим состояниям. В результате проекции собственного голода, любой объект воспринимается как пожирающий, а потому является опасным. Действие мощной диссоциации позволяет центральному Эго сознательно взаимодействовать с внешним миром, решать текущие задачи повседневности. Поскольку конфликт между либидинальным и антилибидинальным Эго вытеснен и стремится остаться неосознанным, в ряде случаев деятельность центрального Эго может быть эффективной и тем самым маскировать наличие травматического опыта до возникновения дестабилизирующей ситуации. Воздействие этого конфликта проявляется в виде незрелых потребностей, страхов, различных проявлений любви и ненависти, а также различных симптомов.
      Закрытая самопреследующая система внутреннего мира клиента будет признавать терапевта лишь в том случае, если сможет приспособить его к своему паттерну. Либидинальное Эго не чувствует себя в состоянии отказаться от своего преследователя, поскольку плохие отношения лучше, чем отсутствие отношений.  Идентификация является  заменой утраченной объектной связи. «Подлинная самость в холодильнике» – вытесненное регрессировавшее Эго, либо диссоциированный непробужденный психический потенциал33.  Закрытость этой системы – защита от регрессии и деперсонализации. Ее методом является фантазирование и отыгрывание плохих связей для поддержания бытия ясно выраженной и отдельной части Эго. Хорошие связи воспринимаются как удушающие, поэтому плохие безопаснее. 
      Индивиду крайне сложно отважиться на конфронтацию с этими объектами, отказаться от их методов и идей. Это возможно благодаря успешной работе скорби, когда обретаются утраченные части самости. Отведение проекций от объекта означает встречу с реальностью относительно этого объекта, дифференциацию частей объекта и самости.  Связи часто носят садомазохистский характер, когда и объекты, и сам пациент жестко контролируются и запугиваются. Понимая цель существования столь мощной защитной системы, пациент может частично принимать ее методы, не идеализируя их. Тогда защита убежища становится временным облегчением тревоги, но не средством обеспечения реальной безопасности и развития34. Происходит постоянное движение между состоянием патологической фрагментации и убежищем, пока существует непереносимость психической боли. 
      Перверсивные отношения формируются, когда нарциссическая часть личности получает непропорционально большую власть, захватив более здоровые части. Происходит не расщепление на плохое и хорошее, а сбой в расщеплении, в результате которого осуществляется новая сборка образовавшихся фрагментов в сложную композицию под господством всемогущей нарциссической структуры. 
      Объектные отношения при травме характеризуются наличием расщепления объектов и фрагментацией самости. Эго расщепляется на регрессировавшую слабую, но живую часть, ищущую идеализированный объект, способный удовлетворить все ее потребности, и защитную часть-преследователя, наказывающую инфантильное Эго за слабость, а также проецирующую собственную деструктивность с целью ее нейтрализации в объекты. В результате объектные отношения выстраиваются по садомазохистическому принципу. Патологическая организация, создает убежище от тревог преследования и утраты, одновременно лишая субъекта возможности скорбеть (Приложение 1). 
     1.4. Контрперенос при работе с травматическим опытом
      Контрперенос  - бессознательная реакция аналитика на пациента35. В более узком понимании контрперенос является бессознательной реакцией аналитика на перенос пациента, что соответствует изначальному представлению З. Фрейда о контрпереносе как обусловленной неразрешенными невротическими конфликтами бессознательной реакции терапевта. Более широкое понимание контрпереноса, часто используемое в современной психоаналитической терапии, включает все  сознательные и бессознательные реакции аналитика на пациента. Такое понимание контрпереноса особенно оправдано при работе с тяжелыми личностными расстройствами, а также травматическим опытом пациента, для которых характерны глубокая регрессия, отыгрывание вовне, а также соприкосновение с довербальным опытом и нементализованными переживаниями. Обе точки зрения верны и соответствуют типу контрпереноса. 
      Ракер выделил два типа контрпереноса в соответствии с формой идентификации: согласующийся (конкордантный), сформированный на основе идентификации с пациентом, и дополнительный (комплементарный), основанный на идентификации аналитика с объектом переноса пациента. Гринберг расширил идеи Ракера, предложив концепцию проективной контридентификации – возникновение реальных эффектов в объекте под воздействием интенсивной проективной идентификации, используемой регрессировавшей личностью. При дополнительном контрпереносе аналитик пассивно реагирует на проекцию пациента на основе своих собственных чувств и конфликтов, а при проективной контридентификации (согласующемся контрпереносе) реакция аналитика независима в значительной мере от его собственных особенностей и соответствует интенсивности проективной идентификации пациента (аналитик идентифицируется с объектом пациента).
      Контрперенос также может быть прямым – направленным на пациента, или косвенным – направленным на другое лицо.  Контрперенос может быть отыгран аналитиком, если недостаточно осознается.
      Клиенты с травматическим опытом с самого начала развивают сильный  перенос, одновременно испытывая сложность занять наблюдающую позицию. Соответственно, контрперенос также будет достаточно интенсивным. Винникотт отмечал значение работы с контрпереносом при психотерапии пациентов с тяжелыми личностными расстройствами. То же самое можно сказать о психотерапии пациентов с травматическим опытом36.  
      Для этих клиентов типично путать отношения с терапевтом и травматические отношения из своего  прошлого. Трудности связаны с ранним образованием агрессивного переноса из-за того, что клиент не может выдерживает аффект из-за низкого порога переносимости. Особенно это касается аффектов, связанных с удовлетворением37. Давно утраченная надежда в ситуации актуализации потребности побуждает клиента ожидать не удовлетворения, а отвержения или разочарования.  Как правило, позитивный перенос вызывает страх у клиента из-за интенсивной зависти и нарциссической ярости к терапевту в сочетании со страхом вторжения.  При столкновении с потенциально хорошим объектом, субъект с травматическим опытом вынужден отражать свои стремления к любви и признанию. 
      Подводя итоги теоретическому обзору психоаналитической концепции травмы, можно сделать следующие выводы:
      1. Травмой является запредельное переживание, вызванное индивидуальным восприятием тяжелой ситуации и отсутствием контейнирующей функции,
      2. Для травматического опыта характерно переживание страха распада, аннигиляции Эго, для совладания с которыми используются мощные защиты, созданные на основе диссоциации,
      3. В результате травмы психика изолируется от тревоги преследования параноидно-шизоидной позиции и тревоги утраты/повреждения объекта депрессивной позиции в психическом убежище, огражденном от контактов с реальностью мощной защитной системой – патологической организацией,
      4. Для травмы характерно расщепление Эго, в результате которого  поврежденная часть воспринимается как слабая, зависимая от объекта, а преследующая – как защитная, между ними формируются садомазохистические отношения. При этом центральное Эго может поддерживать связь с реальностью. Однако в результате опустошения Эго интенсивной проективной идентификацией в перверсивных попытках нейтрализовать собственную деструктивность, а также истощения в результате внутреннего преследования  и подавления проявлений истинной самости эта связь постепенно ослабевает.
      5. При травме отношения с объектами устанавливаются через проективную идентификацию. Таким образом не только эвакуируются собственные интенсивные импульсы в объект, но осуществляется коммуникация, характерная для раннего периода развития, а также психотических состояний. Однако благодаря интенсивным довербальным переживаниям в трансферентных отношениях возможно контейнирование и  ментализация опыта клиента.
      6. Поскольку связи при травме являются источником напряжения, смысл травматического опыта подвергается атаке, в результате чего происходит распад связей вплоть до возникновения спутанности опыта и нарушения функций Эго. Последствием травмы является базисный дефект, на уровне которого некоторые функции Эго могут быть нарушены или неразвиты. 
      7. Актуализация травматического опыта в объектных отношениях (в том числе терапевтических) характеризуется регрессией, страхом распада и активизацией защитной системы, то есть диссоциацией (вплоть до дереализации психотического эпизода) и атакой на связи, в результате чего пациент утрачивает связь с терапевтом и реальностью.
      8. Пациенты с травматическим опытом быстро устанавливают интенсивный перенос нарциссического типа. Терапевтический объект расщепляется на идеализированный либидинальный (который затем становится пожирающим) и преследующий (от которого пациент сразу же начинает защищаться). Контрперенос также становится интенсивным. Возникает спутанность между реальностью терапевтических отношений и буквальными трансферентными желаниями пациента, что провоцирует терапевта нарушить границы сеттинга, вовлечься в отыгрывание трансферентных отношений, что ведет к терапевтическим ошибкам. Вместе с тем избежать роли соблазняющей и фрустрирующей фигуры, проецируемой клиентом, невозможно. Переживание и осмысление этого опыта с сохранением внутреннего баланса и чутким реагированием на изменение состояния клиента в терапевтическом сеттинге является важным терапевтическим фактором.
      9. Возникновение травмы не привязано к возрасту индивида. Поэтому описанные феномены могут возникать как в детстве, так и в более зрелом возрасте (так называемое посттравматическое стрессовое расстройство). В последнем случае изменение психической структуры особенно заметно. Однако нарушение Эго-функций не столь существенно, хоть и может быть заблокировано проявление истинной самости. Особенностью ранних травм развития является дефект Эго-функций, адаптация к которому способствует укреплению патологической организации, что препятствует развитию и может привести к развитию серьезной патологии личности.

     

     Глава 2. Особенности трансферентных отношений при травме на примере клинического случая
     2.1. Формулирование психоаналитического случая
      Общие сведения. Елена, обратилась за психотерапевтической помощью, когда ей было 23 года. Находится в психотерапии 4 года при частоте встреч 1 раз в нед.......................