Нейрофизиологические и поведенческие характеристики сна, стадии сна

1.Обзор литературы

1.1 Нейрофизиологические и поведенческие характеристики сна

1.1.1 Стадии сна

Сон – физиологическое состояние, которое можно охарактеризовать утратой активных психических связей субъекта с окружающим миром. Сон как обратимое поведенческое состояние, в котором у человека теряется восприимчивость к внешним раздражителям. Биологические часы организма регулируются особой частью гипоталамуса, и именно она управляет фазами сна – бодрствования.

 Сон является жизненно важным и необходимым для высших животных и человека. Длительное время считалось, что сон представляет собой отдых, который так необходим для восстановления энергии клеток мозга после активного бодрствования. Однако же оказалось, что активность мозга во время сна часто выше, чем во время бодрствования. Было установлено, что активность нейронов ряда структур мозга во время сна ощутимо возрастает, т.е. сон - это активный физиологический процесс.

Сон человека циклично организован. Длительность одного цикла составляет 1,5 – 2 часа (за ночь наблюдается 3 – 5 циклов). Каждый из циклов включает в себя несколько отдельных стадий фаза медленного сна и фаза быстрого сна. Первое появление фаза быстрого сна происходит через 1 – 1,5 часа после отхождения ко сну вслед за стадией фаза медленного сна. Дельта сон преимущественно характерен для первых двух циклов сна, длительность же фазы быстрого сна максимальна на протяжении 3 – 4 циклов, обычно это раннее утро. В среднем у человека в молодости  и среднем возрасте фаза медленного сна составляет 75 – 80% продолжительности всего сна. Следовательно фаза быстрого сна занимает  20 – 25 % продолжительности  сна. Эти данные существенно отличаются от аналогичных показателей у новорождённых детей, а также в  более зрелом и старческом возрасте. Хороший, здоровый сон оказывает значительное влияние на здоровье, так как именно ночью ткани организма восстанавливаются. Днём мы даём толчок организму для движения в сторону оздоровления и лучшего самочувствия. Если у человека отсутствует полноценный по продолжительности сон – это грозит в дальнейшем серьёзными проблемами со здоровьем. Эффективность наших дневных оздоровительных процедур также напрямую зависит от того, какого качества у нас сон. Каждый человек обычно треть своей жизни пребывает во сне, который сопровождается отсутствием сознания и наличием сновидений.

Согласно Международной классификации, разработанной в 1968 году Rechtschafen и Ка1еs (Rechtschaflen A, Kales A, 1968), сон взрослого здорового человека в ночное время суток  представлен 5 стадиями.

Первая стадия (стадия дремоты) развивается при переходе от бодрствования ко сну, а также может возникать во время сна вслед за периодами двигательной активности. В этом состоянии в электроэнцефалограмма (ЭЭГ) отмечается понижение частоты и амплитуды альфа-ритма, который меняется низковольтной активностью смешанной частоты. На более поздних этапах первой стадии сна в электроэнцефалограмме возникают и регулярные вспышки активности частотой 2 – 7 Гц амплитудой 50 – 70 мкВ. Пока последние не достигнут продолжительности 0.5 с, анализируемую эпоху относят к первой стадии сна. В электроокулограмме (ЭОГ) на ранних этапах дремоты регистрируются биоэлектрические эквиваленты медленных движений глаз. По сравнению со спокойным бодрствованием, отмечается некоторое снижение тонуса мышц подбородка. В норме первая стадия обычно длится от 1 до 10 – 15 минут, после неё наступает вторая стадия сна. 

Основным показателем наступления второй стадии сна служит появление в ЭЭГ "сонных" веретен и К – комплексов. "Сонные" веретена (или сигма – ритм) представляет собой ритмические колебания потенциала частотой 12 – 16 Гц продолжительностью более 0.5 секунды. К – комплексы наиболее выражены в области вертекса и имеют вид острой негативной волны, вслед за которой следуют более медленный позитивный компонент, и также имеют продолжительность более 0.5с. В интервалах между веретёнами и К – комплексами регистрируется активность смешанной частоты. Доля второй стадии в структуре сна человека максимальна: она занимает половину  всего времени сна.

Третьей и четвертой стадиям сна присущи все критерии второй стадии. Показателем, на основании которого осуществляют деление медленноволновой фазы сна на 2, 3, 4 стадии, служит процент времени, занимаемый на эпохе анализа продолжительностью 20 – 30 с дельта – активностью частотой менее 2 Гц и амплитудой свыше 75 мкВ. Во второй стадии сна медленные волны с такими амплитудными и частотными характеристиками составляют менее 20 % эпохи анализа, в третьей и четвертой стадиях – от 20 до 50 % и свыше 50 % соответственно. Третья и четвертая стадии являются более глубокими стадиями медленноволновой фазы сна. Их называют также дельта – волновым сном. В совокупности на первые четыре стадии приходится 75 – 80% времени, проведенного во сне.

Пятая стадия сна фаза (быстроволнового или так называемый парадоксальный сон) характеризуется развитием в ЭЭГ относительно низковольтной активности смешанной частоты. В области вертекса и во фронтальных областях коры часто отмечают возникновение пилообразных волн. К физическим признакам парадоксального сна относят быстрые движения глаз и мышечные подергивания. Некоторые авторы выделяют тоническую стадию парадоксального сна. Парадоксальный сон по нормам занимает 20 – 25% времени от всего ночного сна.

Завершенный цикл представляет собой отрезок сна, включающий в себя поочерёдно сменяющие друг друга стадии медленноволнового сна и парадоксальный сон. Длительность цикла варьирует от 80 до 110 минут и в среднем составляет около 90 минут. За ночь у  нормального здорового человека отмечается от 4 до 6 завершенных циклов сна. Максимальная представленность дельта – сна наблюдается в первых двух циклах. В последних циклах в основном чередуются 2 стадия медленноволнового сна и быстроволнового сна.

1.1.2 Функции сна

Традиционно считается, что основная функция ФМС – восстановительная, и тому есть много доказательств: в дельта – сне выявляется максимальная секреция соматотропного гормона, пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, фосфатергических связей; если перед сном провести физическую нагрузку, то увеличится представленность дельта-сна. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в функцию медленного сна входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции ФБС – переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от «входов» (органов чувств) к ним не поступает и на «выходы» (мышечную систему) не подаётся. В этом и заключается парадоксальный характер этого состояния, отражённый в его названии.

У циклов сна есть также особые функции. Первый цикл сна является голограммой (матрицей) всего сна, содержащей информацию о показателях всего сна в целом. Голографическая функция I цикла достаточно устойчива к повреждающим воздействиям и «срабатывает» даже в условиях грубой церебральной патологии (инсульт). Второй и третий циклы сна необходимы для подстройки (коррекции) основной матрицы I цикла с целью приспособления структуры сна к соответствующим текущим потребностям человека.

Так же важнейшими функциями сна являются: 

  – обеспечивает отдых организма. 

  –  играет важную роль в процессах метаболизма. Во время медленного сна высвобождается гормон роста. Быстрый сон: восстановление пластичности нейронов, и обогащение их кислородом; биосинтез белков и РНК нейронов.              – способствует переработке и хранению информации. Сон (особенно медленный) облегчает закрепление изученного материала, быстрый сон реализует подсознательные модели ожидаемых событий. Последнее обстоятельство может служить одной из причин феномена дежавю. 

 – это приспособление организма к изменению освещённости  (день-ночь).  

 – восстанавливает иммунитет путём активизации T-лимфоцитов, борющимися с простудными и вирусными заболеваниями.

1.2  Особенности сна у подростков  в возрасте 10-14 лет

Сон ребенка является естественным элементом, обеспечивающим нормальный ритм процессов высшей нервной деятельности, процессов метаболизма,  нормального физического развития, роста и созревания.

Дети не задумываются о том, что нехватка сна может привести к серьезным проблемам. Режим сна у  детей 10 – 14 лет должен быть одинаковым каждый день. Проблемы со сном широко распространены в этом возрасте. Плохой или недостаточный сон может привести к перепадам настроения, проблемам в поведении,  оказывающий неблагоприятное воздействие на их способность к обучению в школе.

Конечно же, у подростков должен быть не только ночной сон, но и дневной. Ночью детям от 10 до 14 лет для сна может хватать 8 часов, вместо положенных 9,5. Но вскоре ваш ребенок может стать нервным и усталым.

На дневной отдых дети должны тратить 30-45 минут. Этого времени достаточно, чтобы снять усталость, набраться сил и отправиться на дополнительные занятия или  спортивную тренировку.

График правильного ночного сна варьируется с 22 – 23 часов вечера до 7 утра. Как правило, в это время дети просыпаются в школу.

Таблица 1 – Продолжительность сна у детей школьного возраста

Возраст

Суточная продолжительность сна, час

Длительность ночного сна, час

Число периодов дневного сна

Длительность дневного сна, час

7 – 10 лет

9 – 10 

9 – 10 





11 – 14 лет

9 – 10 

9 – 10 





15 – 18 лет

8 – 9 

8 – 9





Сон должен быть достаточным для определенного возраста  по продолжительности и глубине. Следует приучать детей к режиму сна,  вставать и ложиться в одно и то же время. У ребенка довольно легко образуются условные рефлексы на обстановку сна. Человеческий мозг развивается до 21 года. У детей в возрасте 7 – 14 лет во время сна упорядочиваются образовавшиеся во время бодрствования новые нейронные связи. Если постоянно будет недостаток сна, то ежедневно теряемые часы «накапливаются», что может привести к неисправимым изменениям в головном мозге. Во взрослом состоянии восстановить это будет уже невозможно.

Цикл сна  детей школьного возраста принципиально отличается от цикла маленьких детей и взрослых. Засыпать рано они не могут, потому что в определённом возрасте мозг перегруппировывает  биологические часы на более позднее время: гормон сна – мелатонин у подростков начинает вырабатываться через  1,5 – 2 часа после наступления темноты. Это связано с особой стадией развития и проходит с возрастом, однако часы сна, так необходимые растущему организму, к сожалению, теряются, так как дети в школьном возрасте очень увлечены дополнительными кружкам, спортивными секциями, всевозможными компьютерными играми, телевизионными программами.

1.3   Нарушения сна

Нарушения и потеря сна — суть одно и то же. Когда мы не спим, наши биологические часы сбиваются, уровень гормонов нарушается, и организм теряет способность быстро восстанавливать силы. Нарушения режима сна определенно приводит к самым разнообразным физиологическим последствиям, например, изменению уровня сахара в крови, нарушениям уровня кортизола, и конечно же общему разбалансированию уровня гормонов: у мужчин, например, снижается уровень тестостерона, что не позволяет добиваться поставленных целей из-за снижения синтеза белка в организме. Существует целый ряд последствий нарушения режима сна, которые не ограничиваются снижением результативности тренировок, причем такие последствия наблюдаются как у спортсменов, так и у обычных людей, не искушенных в спорте.

1.3.1 Виды нарушенного сна

Зачастую многие люди, услышав словосочетание «нарушение сна» первым делом думаю, что это  бессонница. Но они не знают, что не только бессонница входит в данную категорию. В число нарушений сна входит даже излишняя сонливость. Согласитесь, что с последней сталкивается каждый второй житель планеты. К тому же многие люди жалуются на то, что не могут быстро уснуть. Получается, что они тоже страдают от нарушений сна.

Инсомния — бессонница, нарушение процесса засыпания и сна. Еще недавно врачи говорили, что от инсомнии страдают преимущественно люди старшего возраста. Но в нынешнем  современном мире бессонница приходит даже к детям школьного возраста. Тут нужно обязательно понять, что бессонница может быть как истинной, так и мнимой. Мнимая бессонница очень часто подстерегает тех, кто любит поспать днем. Не стоит удивляться тому, что ночью человек не может уснуть, ведь его организм уже отдохнул днем. Безусловно, нет ничего хорошего в сбое биоритмов, но тут и не стоит говорить о бессоннице. Настоящая бессонница начинает мучить человека, если он спит менее 7 часов в сутки. И если ночью он просто не может уснуть, то в другое время суток спать ему тоже не особо хочется. Может случиться и так, что человек не будет замечать бессонницы. Многие, наоборот, даже гордятся тем, что для сна им хватает,  и они  высыпаются за 5 – 6 часов. Если сразу бессонница себя никак не проявляется, то через непродолжительное количество времени она станет ощутимой, и тогда человеку придется в срочном порядке искать пути избавления от данной проблемы. К причинам инсомнии относятся:  

 –  Психофизиологические факторы. 

 – Нарушение циркадных ритмов (смена биологических часов).

  – Соматические, неврологические, психические расстройства (например, постоянная тревога или депрессия). 

 – Периодические движения конечностей во сне.

  – Лекарственная или алкогольная зависимость. 

 – Неадекватные привычки, связанные со сном (нарушение гигиены сна). 

 – Синдром апноэ во сне.

 Ещё одним не менее распространенным расстройством сна является гиперсомния – повышенная сонливость. Если нехватка сна никому не идет на пользу, то его избыток дает приблизительно  точно такой же эффект. Специалисты в области сомнологии говорят о том, что избыточная сонливость встречается на порядок чаще обычной бессонницы. Данная проблема имеет место только в том случае, когда человеку не хватает 8 часов для того, чтобы выспаться. Нельзя говорить о сонливости, если человек, например, поздно лег спать и  просто не выспался. Сонливость, которая сохраняется в течение 3 дней, должна вызвать волнение.

Зачастую сонливость – это проявление, которое является последствием синдрома хронической усталости. Реже,  сонливость возникает вследствие какого – либо заболевания. Но, какой бы не была настоящая причина сонливости, не рекомендуется оставлять ее без внимания, уместным будет обращение к врачу сомнологу.  Периодически люди жалуются на то, что их организм «бросает в крайности» – в один день они чувствуют излишнюю сонливость в течение всего дня, а в другой день их мучает бессонница. В подобных случаях стоит задуматься о лечении нарушений сна как можно быстрее. К причинам гиперсомнии относятся: 

 – Длительное и постоянное недосыпание;

 – Физическое или психическое переутомление;

 – Перенесённые эмоциональные потрясения и стрессы;

 – Приём наркотических веществ или лекарственных препаратов – нейролептиков, антигистаминных и сахаропонижающих средств, транквилизаторов (лекарственная гиперсомния называется ятрогенией);

 – Сотрясения и ушибы мозга;

 –  Опухоли и кисты головного мозга, внутримозговые гематомы ;

 – Инфекционные болезни (менингит, энцефалит, сифилис мозга);

 – Нарушение дыхания (апноэ) и сопутствующая этому кислородная недостаточность тканей мозга;

 – Психические расстройства (неврастения, шизофрения);

 – Болезни, которые связанны с нарушением эндокринных функций (гипотериоз  – патология щитовидной железы, сахарный диабет);

 – Сердечная или почечная недостаточность, цирроз печени).

Парасомнии – это деструктивные нарушения сна, которые могут происходить во время пробуждения после фазы сна с быстрым движением глаз или частичных пробуждений во время фазы сна с медленным движением глаз. К типам парасомнии относятся: 

 – Ночные кошмары

 – Ночные страхи

 – Лунатизм

 – Пробуждение со спутанным сознанием

 – Нарушение ритмичных движений

 – Говорение во сне

 – Судороги во сне

 – Сонный паралич

 – Болезненная эрекция

 – Аритмия сердца во время фазы быстрого сна. 

 Одним из самых распространенных расстройств является аоноэ. Для него характерна временная остановка дыхания, связанная с тем, что перекрываются верхние дыхательные пути. Такие паузы в дыхании прерывают сон, что приводит к частому пробуждению. Хотя большинство людей, страдающих апноэ, эти пробуждения и не помнят, но зато они ощущают их последствия в течение дня: они бывают истощены, раздражительны, часто страдают от депрессии, а производительность их труда бывает значительно снижена. По каким признакам можно узнать апноэ?

 –  Хронический громкий храп. 

 – Частые паузы в дыхании во время сна.

 –  Чувство удушья во время сна.

 –  Разбитость после пробуждения и сонливость в течение дня, независимо от того, сколько времени вы провели в постели.

 –  Ночью сон прерывается, и пробуждение происходит с чувством одышки, болью в груди, головной болью, заложенностью носа или сухостью в горле.

Апноэ – серьезное и безусловно опасное для жизни нарушение сна. Если вы подозреваете, что вы или близкий вам человек подвержены апноэ, то, не откладывая, обратитесь к врачу. Это расстройство успешно лечится, и врач подскажет вам методы лечения. Вы сможете помочь себе, если будете спать на боку, поменяете подушку на более высокую, а еще – попытаетесь сбросить лишний вес.

Такие нарушения сна как синдром беспокойных ног характеризуются тем, что вы испытываете почти непреодолимое желание двигать ногами. Сон не приходит от того, что вы не можете найти место своим ногам. Как бы вы их ни положили, вам все равно неудобно; часто такое состояние сопровождается покалыванием, болью в мышцах, ощущением невыносимой тяжести в конечностях.

Общие симптомы синдрома тяжелых ног включают:

 – Неприятные ощущения где-то глубоко в мышцах, сопровождаемые сильным желанием переместить ноги.

 – Эти ощущения временно затихают, когда вы двигаетесь, растираете или массируете ноги. 

 – Наступивший наконец сон, сопровождается или может быть прерван повторными судорогами или подергиваниями ног.

Нарколепсия – это расстройство сна, которое характеризуется избыточной, неконтролируемой дневной сонливостью. Такое нарушения сна обусловлено дисфункцией головного мозга, когда нарушается механизм, который  контролирует сон и бодрствование нашего организма. Люди страдающие этим недугом могут испытывать «атаки» сна прямо посреди разговора, во время работы или даже за рулем. Вот какие общие признаки у нарколепсии:

 – Внезапное сильное чувство слабости или потеря контроля над мышцами, особенно во время сильных эмоций.

 – Ощущение паралича, невозможность двигаться какое-то время после пробуждения.

 – Быстрое, неконтролируемое засыпание в дневное время. После непродолжительного сна появляется ощущение бодрости. 

 – Яркие галлюцинации в состоянии перехода от сна к бодрствованию и наоборот (в те моменты, когда человек осознает, что он еще (или уже) не спит).

1.3.2 Парасомнические расстройства 

Парасомнии – это группа состояний, которые характеризуются поведенческими нарушениями во всех стадиях сна или при переходе одной стадии сна в другую, и которые представляют собой как моторные феномены, так и нарушения психической деятельности.

Согласно Международной классификации расстройств сна в рубрику «парасомнии» включены следующие состояния:

 – нарушения пробуждения - пробуждение со спутанным сознанием, снохождение (сомнамбулизм), ночные страхи;

 – нарушения перехода сон – бодрствование –  ритмические движения во сне, вздрагивания во сне, ночные судороги ног, сноговорение; 

 – парасомнии, обычно связанные с фазой быстрого сна – ночные кошмары, сонный паралич, болезненная эрекция, связанная со сном, асистолия, связанная с фазой быстрого сна, нарушения поведения, связанные с фазой быстрого сна; 

 – другие парасомнии - сонный бруксизм (скрежетание зубами), сонный (ночной) энурез, связанный со сном синдром нарушения глотания, ночная пароксизмальная дистония, синдром внезапной смерти во сне, первичный храп, детские апноэ во сне, врожденный центральный гиповентиляционный синдром, синдром внезапной детской смерти, доброкачественный неонатальный миоклонус во сне.

Таблица 2 – Состояния, классифицируемые как парасомнии

РАССТРОЙСТВА ПРОБУЖДЕНИЯ

ПАРАСОМНИИ, СВЯЗАННЫЕ СО СНОМ С БДГ и СПДК (синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей)

РАССТРОЙСТВА ПЕРЕХОДА СОН-БОДРСТВОВАНИЕ

Спутанность при пробуждении Снохождение

 Ночные страхи

Ночные кошмары

Сонный паралич

Расстройство поведения во сне с БДГ

Остановка синусового узла во сне с БДГ

 

Ритмическое двигательное расстройство

Вздрагивания во сне Сноговорение

Ночные крампи (болезненные спазмы) в ногах

ДРУГИЕ ПАРАСОМНИИ

Бруксизм

Ночной энурез

Первичный храп

Сонное апноэ у детей

Ночная пароксизмальная дистония

Внезапная необъяснимая смерть во сне

Центральная гиповентиляция

Синдром внезапной младенческой смерти Доброкачественная неонатальная ночная миоклония

Синдром нарушения глотания, связанный со сном



Рассмотрим клинические особенности и принципы лечения парасомнических расстройств, связанных с нарушением пробуждения. Но прежде чем переходить к данной проблеме, необходимо отметить, возникновение данных расстройств в детском возрасте обусловлено высокой вероятностью возникновения диссоциативных состояний, связанных у детей с незавершенностью становления структур хронобиологического управления. Вследствие этой особенности структура сна у детей недостаточно стабильна и более вероятно возникновение ситуаций «смешивания» феноменов, характерных для различных функциональных состояний. Наиболее часто это происходит в случае снохождения, когда характерная для бодрствования электрофизиологическая, а затем и поведенческая картина возникает в период наиболее глубокого медленного сна (в 3-й или 4-й стадиях). Наоборот, следствием внедрения медленного сна в бодрствование после пробуждения может быть развитие синдрома сонного опьянения.

 Нарушения пробуждения – это группа состояний с общими клиническими проявлениями в виде автоматического поведения, относительной ареактивности в ответ на воздействие внешних стимулов, трудностей пробуждения и ретроградной амнезии. Отмечается генетическая предрасположенность к данной патологии. Патофизиологический механизм возникновения этой группы парасомний неизвестен, их возникновение, по-видимому, обусловлено незрелостью восходящих активирующих систем мозга. Провоцирующие факторы нарушения пробуждения разделяются на психологические (эмоциональный шок, тревога, стресс), соматические (лихорадка, физическое переутомление, боль, дисфункция мочевого пузыря) и внешние (шум и т.д.). Для перечисленных расстройств характерно возникновение данных феноменов в определенный цикл сна - чаще через 1-3 часа после засыпания, то есть в переход от фазы медленного сна к фазе быстрого сна, когда вместо плавной смены фаз возникают симптомы автономной дисфункции. Парасомнии данной группы часто приводят к тяжелой психологической обстановке в семье, поскольку имеют достаточно выраженные внешние проявления. 

Снохождение характеризуется наличием повторяющихся эпизодов комплексного поведения при пробуждении из медленного сна, проявляющихся двигательной активностью, сочетающейся с частичным или полным нарушением сознания и способности связно мыслить. Зачастую эпизод снохождения развивается в первой половине ночи, когда наиболее высока представленность глубоких (3-й и 4-й) стадий медленного сна. Ребенок может только присесть в кровати, что-то бормотать или же встать, начать играть или выйти из комнаты. На обращенную к нему речь может не отвечать, говорить невпопад, но может и давать правильные ответы (так называемое рапортное сноговорение). В большинстве случаев действия во время эпизода носят бессмысленный характер. Приступ оканчивается самопроизвольно – ребенок возвращается в постель или укладывается спать в другом месте. При попытке разбудить он оказывает сопротивление, вплоть до агрессии, после пробуждения сохраняется конфузионное состояние и дезориентация (пробуждение со спутанным сознанием, сонное опьянение). Важной характеристикой снохождения является отсутствие у ребенка наутро воспоминаний о случившемся. Нет связи приступа и с содержанием сновидений. 

Начинается снохождение обычно в возрасте 4–8 лет, частота и выраженность эпизодов достигает пика в период с 8 до 12 лет, после чего наблюдается быстрое улучшение. У мальчиков и девочек это расстройство встречается одинаково часто. Снохождение нередко сочетается с другими расстройствами сна – синдромом сонного опьянения, ночными страхами, бруксизмом. Для постановки диагноза снохождения кроме собственно хождения во время сна требуется подтвердить наличие нарушенного сознания или способности связно мыслить. Кроме того, требуется, чтобы в это время имел место один из следующих симптомов: трудности при попытке пробудить ребенка, спутанность его мыслей во время пробуждения, полная или частичная амнезия эпизода, наличие привычной активности в непривычное время, опасное или потенциально опасное поведение. Если снохождение является проявлением другого расстройства сна или реакцией на лекарственное лечение, ставится диагноз другой формы парасомнии. Проводить полисомнографическое исследование с регистрацией показателей сна обычно для подтверждения диагноза не требуется. Подтверждением эпилептического генеза снохождения (височный автоматизм) является выявление типичной активности на ЭЭГ во время эпизода снохождения. Серьезным аргументом является и обнаружение фоновой патологической активности во время медленного сна. 

В лечении снохождения выделяется два компонента: когнитивно-поведенческая терапия и лекарственное воздействие. В первую очередь требуется успокоить родителей, проинформировать их о доброкачественной, с обязательным излечением, природе этого состояния. Необходимо рассказать им, что снохождения никак не связаны со сновидениями и не оказывают разрушительного воздействия на психику ребенка. Главной опасностью является возможность самотравматизации. Следующим шагом является обеспечение безопасного окружения сна: исключение стеклянных дверей, бьющихся напольных предметов, ограничение возможности выхода на балкон или открывания окон. С родителями обсуждается режим сна ребенка: достаточно ли он спит, вовремя ли ложится в постель. Перед сном исключаются стимулирующие напитки и продукты (кофе, кола, шоколад). Медикаментозное лечение назначается курсами по 1–3 недели в случае высокой частоты или интенсивности эпизодов снохождения. Наиболее эффективными препаратами являются Клоназепам (0,25–2,0 мг) и Нитразепам (1,25–5,0 мг) за час до сна (чтобы добиться максимальной концентрации препаратов в крови в первой половине ночи). Не доказан эффект ГАМК-эргического ноотропного препарата Фенибут и трициклических антидепрессантов (Амитриптилин); несмотря на это, они широко применяются. 

Пробуждение со спутанным сознанием (сонное опьянение, конфузионное пробуждение) проявляется следующими симптомами: дезориентацией, замедленностью действий после пробуждения, продолжающимися от нескольких минут до часа и более. Может возникнуть негативная реакция, вплоть до агрессии, надрывного плача. Речь во время эпизода замедленная, ответы невпопад. Эта парасомния может провоцироваться внезапным пробуждением ребенка (из глубокого медленного сна в первой половине ночи). Эпизоды сонного опьянения не сопровождаются вегетативными симптомами (тахикардия, тахипноэ), галлюцинациями, страхом. Отмечается частое сочетание сонного опьянения со снохождением. У мальчиков и девочек встречается одинаково часто. Для постановки диагноза конфузионных пробуждений требуется только наличие характерной клинической картины при пробуждении из сна. Пробуждения детей грудного и раннего возраста из дневного сна с негативным аффектом (плохим настроением, плачем) не являются формой синдрома сонного опьянения. Для коррекции конфузионных пробуждений используются когнитивные и поведенческие («пробуждение по расписанию») методики. Важно объяснить родителям, что не стоит резко будить ребенка из глубокого сна. Следует учитывать возможность активной реакции ребенка во время эпизода и самотравматизации, соответственно необходимо обеспечение безопасного окружения сна. Увеличивать вероятность конфузионных пробуждений могут недостаток сна в предыдущую ночь, прием или отмена (!) седативных препаратов, инфекционное заболевание. 

Ночные страхи проявляются сумеречным помрачением сознания с нарушением ориентировки в месте и времени, аффектом страха и психомоторным возбуждением. Как правило, этот вид расстройства сна появляется в возрасте от 1,5 до 6 лет. Для ночных страхов характерно то, что ребенок садится, кричит, у него остановившийся взгляд, выражены вегетативные симптомы. Ребенок с трудом пробуждается и, если его разбудить, дезориентирован и смущен. Через короткий промежуток (1/2-5 минут) ребенок успокаивается, продолжает спать, утром отмечается амнезия на ночное событие. Постановка диагноза ночных страхов требует соответствия клинического описания приступа приведенному выше определению. Кроме этого, необходимо наличие одного из следующих феноменов: трудности окончательного пробуждения ребенка после приступа, последующая спутанность сознания, полная или частичная амнезия приступа, наличие опасного или потенциально опасного поведения в приступе. Под опасным поведением подразумевается возможность навредить себе или окружающим во время эпизода. В лечении ночных страхов придерживаются тех же принципов, что и при терапии снохождений. Следует отметить разве что более частое назначение бензодиазепиновых препаратов (Клоназепама и Нитразепама). Ночные страхи не следует путать с другой формой парасомний – кошмарами. Пробуждения от кошмарного сновидения происходят из фазы быстрого сна, ребенок в это время находится в полном сознании и может рассказать о том, что его напугало.

1.3.3.Парасомнии у подростков

Проблемы со сном, к сожалению, наблюдаются не только у взрослых, но и у детей. Между тем состояние сна является особенно важным для развивающегося детского организма. В это время протекают процессы восстановления энергии, роста, вырабатываются важные гормоны, формируются факторы иммунной защиты.

Детские парасомнии классифицируются как двигательные, психические и вегетативные. Возможна связь с изменением гуморальной регуляции. У детей часто отмечаются кратковременные приступы эпилепсии, наступающие в ночное время, а также сомнамбулизм. Характерны такие  нарушения как энурезы, связанные с пугающими сновидениями и ночными страхами.

В подростковом возрасте или чуть раньше, проблемы со сном снова становятся более актуальными. Поскольку родительский контроль убывает, а образовательные и социальные требования возрастают, сон может начать становиться все более и более непостоянным. Иногда возникает задержка сначала засыпания, затем уменьшение времени сна и как следствие повышенная дневная сонливость. В ряде случаев, у таких детей может развиться синдром задержанной фазы сна. Это означает, что они не могут спать ночью и не могут бодрствовать днем. Такое состояние может представлять форму избегания школьных занятий. Лечение заключается в строгом контроле времени засыпания, которое постепенно сдвигается к вечеру.

Таблица 3 – Нарушения сна в школьном возрасте

Возраст

Нарушения сна

Рекомендации

6 – 12 лет

Ночной энурез

Тренировка, медикаментозное лечение

8 – 12 лет

Сомнамбулизм

Меры предосторожности, пробуждение по расписанию

Подростки

Синдром задержанной фазы сна. Нарколепсия

Установка ограничений, постепенный сдвиг засыпания на более раннее время. Обращение к сомнологу



Любой

Синдром обстрактивного апноэ сна (СОАС)

Обращение к сомнологу, возможно операционное лечение



Парасомниями у детей являются нарушения пробуждения и лунатические приступы. Во многих случаях больной просто не осознаёт, что в глубоком сне с ним происходят те или иные изменения и наутро, естественно, не помнит о них. Исключениями являются ночные кошмары, воспоминания о которых часто сохраняются после пробуждения и  на протяжении всего дня.

Рассмотрим особенности и принципы лечения парасомнических расстройств, связанных с нарушением пробуждения. Но прежде чем переходить к данной проблеме, необходимо отметить, возникновение данных расстройств в детском возрасте обусловлено высокой вероятностью возникновения диссоциативных состояний, связанных у детей с незавершенностью становления структур хронобиологического управления. Вследствие этой особенности структура сна у детей подростков  недостаточно стабильна и более вероятно возникновение ситуаций «смешивания» феноменов, характерных для различных функциональных состояний. Наиболее часто это происходит в случае снохождения, когда характерная для бодрствования электрофизиологическая, а затем и поведенческая картина возникает в период наиболее глубокого медленного сна (в 3-й или 4-й стадиях). Наоборот, следствием внедрения медленного сна в бодрствование после пробуждения может быть развитие синдрома сонного опьянения.

Любая из парасомний возникает у детей, в других отношениях совершенно здорового. Большинство парасомний в подростковом возрасте уменьшаются по частоте и интенсивности по мере созревания нервной системы. Пациенты с парасомниями обычно не имеют жалоб на выраженную дневную сонливость или инсомнию. Однако когда нежелательные ночные феномены возникают часто, они могут приводить к прерыванию процесса сна и уменьшать его восстанавливающее действие, следствием чего могут быть усталость и дневная сонливость, а также явления гиперактивности.

Большинство детских парасомний развиваются под влиянием генетических факторов или связаны с особенностями развития центральной нервной системы как во внутриутробном, так и в постнатальном периодах. Однако и факторы окружающей среды, и социальные, и эмоциональные факторы также имеют значение для дебюта парасомнии. Существуют работы, доказывающие связь между уровнем тревожности и всеми парасомниями, особенно снохождением и энурезом.

Среди особенностей парасомний у детей следует выделить:

 – Лунатизм

 – Ночные страхи

 – Ночную миоклонию

 – Кошмары

 – Бруксизм

 – Эпилепсию сна

 – Сонный паралич (наследственный)

 – Недержание мочи

Лунатизм, этот вид парасомний у детей представляет собой огромный спектр поведенческих и двигательных аномалий. К основным клиническим проявлениям следует отнести сидение в постели, хождение по комнате и квартире. В некоторых случаях ребенок может даже выйти из дома.

Проходит эта аномалия и в достаточно спокойном состоянии. Обычно ребенок, страдающий лунатизмом, просыпается с большим трудом, а по пробуждении кажется растерянным и встревоженным. О своих ночных приключениях он вспомнить не может.

Ночные страхи, эта форма парасомний у детей может возникнуть спустя несколько часов после того, как человек отошел ко сну. Ночной страх для ребенка — не самое приятн.......................