Классификация анальгетиков-антипиретиков и их характеристика

Тема - Организация обеспечения населения анальгетиками-антипиретиками

























































Оглавление

	Введение	2

	Глава 1 Теоретическая часть	4

	1.1 Особенности лекарственного обеспечения населения анальгетиками-антипиретиками	4

		1.2	История открытия ненаркотических анальгетиков	6

	1.3 Классификация анальгетиков-антипиретиков и их характеристика	7

	1.4 Фармакологическая характеристика анальгетиков-антипиретиков	9

	Глава 2. Практическая часть	27

	2.1 Исследование ассортимента лекарственных средств – анальгетиков-антипиретиков	27

	2.2 Характеристика аптечной организации на примере аптеки №20 ООО «Нейская аптека»	30

	2.3 Анализ организации обеспечения населения препаратами, обладающие жаропонижающими и болеутоляющими действиями	33

	2.4 Анализ и опрос населения о качестве лекарственного обеспечения аптеки №20 «Нейская аптека»	35

	Заключение	41

	Список использованной литературы	43

	Приложение 1	45

	Приложение 2	49



















Введение



Актуальность дипломной работы. Анальгизирующими средствами, или анальгетиками называют лекарственные средства, которые обладают специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли, то есть средства, доминирующим эффектом которых является анальгезия, не сопровождающаяся в терапевтических дозах выключением сознания и выраженным нарушением двигательных функций.

По химической природе, механизмам и характеру фармакологической активности современные анальгетика делят на две основные группы: наркотические и ненаркотические анальгетики.

Боль – это защитная реакция организма, сигнал об опасности, роль которого для человека очень велика. Полное отсутствие болевых ощущений может быть столь же опасным, как и сама боль. Однако сильная и длительная боль может стать причиной поражения жизненно важных систем организма и даже привести к шоку.

Лечение боли является довольно сложной задачей, в силу многообразия ее причин и субъективности ощущений. В настоящее время фармацевтические компании производят огромное количество обезболивающих средств, зачастую отличающихся только торговым названием, при этом их обезболивающий эффект может практически не отличаться друг от друга[6].

Сильным болеутоляющим эффектом обладают анальгетики наркотического ряда. В то же время эти препараты обладают довольно серьезными побочными действиями, в частности могут вызывать зависимость со всеми вытекающими проблемами физиологического, психологического и социального характера. Ненаркотические анальгетики обладают менее выраженным обезболивающим эффектом, но не вызывают привыкания и синдрома отмены, благодаря чему более широко используются в медицинской практике. 

Те анальгетики, которые устраняют боль и жар, называют антипиретиками.

Гипотеза исследования: анальгетики имеют широкую область применения, обладают как положительными, так и побочными эффектами.

Объект исследования: анальгетики-антипиретики.

Предмет исследования: структура ассортимента лекарственных препаратов группы анальгетиков-антипиретиков.

Цель дипломной работы: осуществить поиск, проанализировать, обобщить необходимую информацию по теме; проанализировать ассортимент лекарственных препаратов группы анальгетиков-антипиретиков.

Задачи дипломной работы: 

изучить специальную литературу по данной теме;

проанализировать ассортимент анальгетиков-антипиретиков, зарегистрированных в Российской Федерации;

проанализировать ассортимент анальгетиков-антипиретиков в аптечных организациях.

Обзор литературы и информационных источников.  

Характеристика методов исследования.

научно-теоретический;

аналитический;

наблюдение;

сравнение.

Научная новизна дипломной работы состоит в том, что впервые на примере аптеки №20 ООО «Нейская аптека» была исследована организация обеспечения лекарственными препаратами обладающими обезболивающим и жаропонижающим действием и спрос посетителей на данные препараты.

Теоретическая значимость результатов исследования состоит в повышении компетентности обучающихся в выборе обезболивающих препаратов, в возможности ориентации в современном многообразии лекарственных средств на примере анальгетиков.

Глава 1 Теоретическая часть

1.1 Особенности лекарственного обеспечения населения анальгетиками-антипиретиками



Лекарственное обеспечение граждан Российской Федерации состоит из отдельных направлений, различающихся по механизмам реализации, источникам финансирования и нормативной основе. В базе имеющейся системы фармацевтического обеспечивания лежит принцип государственной компенсации затрат на лекарства для отдельных категорий населения, выделяемых по разным признакам[16].

В целом, обеспечение граждан Российской Федерации лекарственными средствами исполняется в рамках реализации следующих социальных гарантий.

1. Государственная социальная помощь отдельным категориям граждан, предусмотренная Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. № 2782-р об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. № 2762-р об утверждении перечней медицинских изделий и имплантов.

2. Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан и больных отдельными видами заболеваний, входящих в региональные перечни по обеспечению лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врача бесплатно или с 50-ти процентной скидкой при первичной медико-санитарной помощи, осуществляемое в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

3. Лекарственное обеспечение лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации и сформированному им в установленном порядке, в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Централизованная закупка дорогостоящих лекарственных препаратов является расходным обязательством федерального бюджета.

4. Обеспечение лекарственными препаратами для лечения отдельных социально значимых заболеваний (в том числе ВИЧ – инфекции, туберкулез).

5. Реализация государственной политики в области иммунопрофилактики, предусмотренной Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». Вакцинация в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок является расходным обязательством федерального бюджета и обеспечивается соответствующими централизованными закупками. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям является расходным обязательством бюджетов субъектов Российской Федерации[23].



 История открытия ненаркотических анальгетиков



Путь к открытию анестетических веществ был труден и долог. В свое время для данных целей использовали лишь только народные средства, а при проведении хирургических операций - алкоголь, опий, скополамин, индийскую коноплю и в том числе и эти негуманные методы, как оглушение ударом по голове или же частичное удушение.

В народной медицине для снятия боли и жара издавна использовали кору ивы. После чего установили, собственно, что интенсивным компонентом коры ивы является салицин, который при гидролизе преобразуется в салициловую кислоту. Ацетилсалициловая кислота была синтезирована ещё в 1853 году, но она не применялась в медицине до 1899 года, пока же не были накоплены данные по ее эффективности при артрите и хорошей переносимости. И лишь только впоследствии этого появился первый препарат ацетилсалициловой кислоты, который ныне известен во всем мире как Аспирин. С тех пор синтезировано большое количество соединений разной химической природы, которые подавляют болевые ощущения без нарушения (потери) сознания[11].

Эти средства называются анальгетиками (от греческого "альгос" - боль). Те из них, которые не вызывают пристрастия и в терапевтических дозах не угнетают деятельность мозга, называются ненаркотическими анальгетиками.

Ненаркотические анальгетики – группа лекарственных средств, наиболее часто назначаемых (или используемых самостоятельно) для снятия боли.



1.3 Классификация анальгетиков-антипиретиков и их характеристика



I. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), салицилат натрия, ацелизин, салициламид, метилсалицилат. Представители данной группы характеризуются невысокой токсичностью (ЛД-50 ацетилсалициловой кислоты приравнивается 120 г), но заметным раздражающим действием (опасность язвообразования и кровотечений). Препараты предоставленной группы противопоказаны детям до 12 лет.

II. Производные пиразолона: анальгин (метамезол), амидопирин (аминофеназон), бутадион (фенилбутазон), антипирин (феназон). Препараты имеют маленькую широту терапевтического действия, угнетают кроветворение, вследствие этого не назначаются длительно. Анальгин ввиду неплохой водорастворимости используется внутримышечно, подкожно и внутривенно для экстренного обезболивания и лечения гипертермии, амидопирин увеличивает судорожную готовность у детей младшего возраста и уменьшает диурез[2].

III. Производные пара-аминофенола: фенацетин и парацетамол. Представители данной группы лишены противовоспалительной активности, антиагрегантного и антиревматического действия. Практически не вызывают язвообразования, не угнетают функцию почек, не повышают судорожную активность мозга. Парацетамол считается средством выбора при лечении гипертермии, особенно у детей. Фенацетин при долгом использовании вызывает нефрит.

IV. Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, селективный ингибитор ЦОГ-2 - стодолак. Индометацин считается эталоном по части противовоспалительной активности (максимальная), но вмешивается в обмен медиаторов мозга (снижает уровень ГАМК) и провоцирует бессонницу, возбуждение, гипертонию, судороги, обострение психозов. Сулиндак преобразуется в индометацин в организме больного, имеет более длительное и замедленное действие.

V. Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен). Данный препарат редко вызывает язвообразование и применяется главным образом как противовоспалительное и противоревматическое средство.

VI. Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, пирпрофен, тиапрофеновая кислота, кетопрофен. Ибупрофен сходен с диклофенаком; напроксен и пиропрофен дают больший противовоспалительный эффект; тиапрофен показывает огромную избирательность в пресечении синтеза ПГ F2-альфа (реже оказывает побочное действие на бронхи, желудочно-кишечный тракт и матку).

VII. Производные фенамовой (антраниловой) кислоты: мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота. Мефенамовая кислота применяется главным образом как обезболивающее и жаропонижающее средство; флуфенамовая - как противовоспалительное средство (слабый анальгетик)[26].

VIII. Оксикамы: пироксикам, лороксикам (ксефокам), теноксикам, селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам. Препараты отличаются длительностью (12-24 ч) действия и способностью хорошо проникать в воспаленные ткани.

IX. Разные препараты. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - набулитон, нимесулид (найз), кислота нифлумовая - по своим свойствам близки к мефенамовой кислоте; высокоактивные ингибиторы ЦОГ-2 - целекоксиб (целебрекс), виокс (дифиунизал - производное салициловой кислоты) - оказывают пролонгированное противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Производное пирролизинкарбоксиловой кислоты - кеторолак (кеторол) - обладает выраженным анальгезирующим эффектом.

X. Разные средства, оказывающие противовоспалительное действие: димексид, мефенамина натриевая соль, желчь медицинская, битофит. Эти препараты применяются местно при болевых синдромах в ревматологии и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Чистыми антипиретиками являются производные пара-аминофенола и салициловой кислоты. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 применяют в качестве нестероидного противовоспалительного средства при наличии противопоказаний к применению обычных нестероидных противовоспалительных средств[14].

1.4 Фармакологическая характеристика анальгетиков-антипиретиков



Производные салициловой кислоты (салицилаты) Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylicacid, Aspirin). Механизм действия. В настоящее время считают, что нестероидные противовоспалительные средства обладают классическим и альтернативными (дополнительными) механизмами реализации противовоспалительной активности. Классический механизм противовоспалительного действия связан с тем, что молекула ацетилсалициловой кислоты связывается с активным центром ЦОГ и ацетилирует остаток серина в положении 530 (ЦОГ-1) или 516 (ЦОГ-2). Такое ацетилирование приводит к тому, что фермент необратимо утрачивает свою активность и не способен осуществлять синтез простагландинов и запускать процесс воспаления. Следует отметить, что до настоящего времени ацетилсалициловая кислота – единственное известное нестероидное противовоспалительное средство, которое необратимо инактивирует ЦОГ. Установлено, что в малых дозах (до 375 миллиграмм в сутки) ацетилсалициловая кислота блокирует преимущественно ЦОГ-1, тогда как в более высоких дозах – ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Альтернативные (ЦОГ-независимые) механизмы противовоспалительного действия. Данные механизмы доказаны для ацетилсалициловой кислоты, но имеются не у всех из остальных нестероидных противовоспалительных средств.

Ацетилсалициловая кислота подавляет активацию NF-?B – фактора транскрипции генов, который необходим для синтеза ряда воспалительных цитокинов (IL-1,6,8, TNF-?) и молекул клеточной адгезии (ICAM-1, VCAM-1). В отсутствие синтеза этих цитокинов подавляется активность хронического воспалительного процесса.

Показано, что при воспалении в ткани активируется NO-синтаза II типа, которая образует монооксид азота (NO) – мощный индуктор синтеза ЦОГ-2. Ацетилсалициловая кислота связывается с NO-синтазой и нарушает продукцию NO. В  результате в клетке снижаются синтез новых молекул ЦОГ-2 и продукция простагландинов под ее влиянием[19].

Ацетилсалициловая кислота тормозит процессы перекисного окисления липидов и нарушает процесс генерации свободных радикалов, стабилизирует мембрану лизосом и уменьшает выделение протеолитических ферментов из них в очаг воспаления. Эти эффекты защищают клеточные структуры от повреждения.

Ацетилсалициловая кислота изменяет конформацию фосфолипазы С- и G-белков мембраны клетки. Это приводит к нарушению внутриклеточной передачи сигнала в клетках иммунной системы и подавлению хронической воспалительной реакции.

Ацетилсалициловая кислота подавляет гликолиз и аэробное дыхание, снижает уровень дегидрогеназ дыхательной цепи, разобщает окисление и фосфорилирование. В результате этого снижаются синтез АТФ и энергетическое обеспечение воспалительного процесса.

Фармакологические эффекты. Все нестероидные противовоспалительные средства и ацетилсалициловая кислота, в том числе обладают четырьмя основными фармакологическими эффектами.

1. Противовоспалительный эффект. Подавляя активность ЦОГ и NF-?B ацетилсалициловая кислота нарушает образование простагландинов и цитокинов в очаге воспаления, тормозит развитие воспалительного процесса. Поскольку синтез простагландинов во время воспаления связан с активностью ЦОГ-2, подавление воспалительной реакции под влиянием ацетилсалициловой кислоты обусловлено блокадой именно этой изоформы фермента. Следует отметить, что все нестероидные противовоспалительные средства (и ацетилсалициловая кислота в том числе) уступают глюкокортикоидам по своей противовоспалительной активности.

2. Анальгезирующий эффект. Нестероидные противовоспалительные средства уменьшают болевые ощущения. Полагают, что в развитии этого эффекта играет роль также несколько механизмов: нестероидные противовоспалительные средства блокируют ЦОГ и нарушают синтез простагландинов в болевом очаге. Простагландины необходимы для функционирования ноцицепторов (рецепторов, которые воспринимают чувство боли). Это так называемый периферический анальгетический эффект[8].

Нестероидные противовоспалительные средства блокируют ЦОГ и нарушают синтез простагландинов в ядрах таламуса, где располагаются подкорковые центры проводящих путей болевой чувствительности. В отсутствие простагландинов передача болевых импульсов в ядрах таламуса затрудняется.

Нестероидные противовоспалительные средства стимулируют синтез в нейронах кинурениновой кислоты, которая связывается с NMDA и AMPA рецепторами глютаминовой кислоты и блокирует эти рецепторы. Поскольку рецепторы глютамата блокируются, передача болевых импульсов нарушается. 

Нестероидные противовоспалительные средства вызывают выброс опиатных пептидов эндорфинов – из ядер антиноцицептивной системы. Эндорфины тормозят ноцицептиную систему и нарушают проведение болевых импульсов.

Ацетилсалициловая кислота устраняет боли слабой и средней интенсивности, носящие, как правило, соматический характер: боли в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, головная и зубная боль. К сожалению, при висцеральных болях (воспаления внутренних органов, почечная и печеночная колики) ацетилсалициловая кислота уступает опиоидным анальгетикам (морфиноподобным средствам). В целом анальгетический эффект нестероидных противовоспалительных средств имеет ряд отличий от анальгетического эффекта опиоидных анальгетиков[22].

3. Антипиретический (жаропонижающий) эффект. Ацетилсалициловая кислота снижает повышенную температуру тела, но не влияет на нормальную. Механизм антипиретического эффекта связан с воздействием нестероидных противовоспалительных средств на центр терморегуляции гипоталамуса.

В гипоталамусе имеется особая группа нейронов – термоустановочный центр. Этот центр генерирует постоянный сигнал (sent point), с которым сравнивается температура притекающей к мозгу крови. Если температура крови ниже этого сигнала, то нейроны термоустановочного центра начинают синтезировать PgE2, под влиянием которого активность центра теплопродукции возрастает. Если же температура крови выше этой точки, то синтез простагландинов прекращается и активируется центр теплоотдачи.

При воспалении и инфекционном процессе клетки иммунной системы (макрофаги) вырабатывают пирогены (IL-1, -6, ФНО-?), которые резко повышают установочный сигнал, и нейроны термоустановочного центра воспринимают нормальную температуру крови как пониженную. В термоустановочном центре начинается интенсивный синтез PgE2, и активность центра теплопродукции возрастает. Прием нестероидных противовоспалительных средств нарушает синтез простагландинов, и активация центра теплопродукции прекращается, усиливается работа центра теплоотдачи. В итоге лишнее тепло удаляется из организма путем излучения (расширяются сосуды кожи) и испарения (включаются потовые железы) [4].

4. Антиагрегационный эффект. Прием ацетилсалициловой кислоты нарушает реакцию склеивания (агрегации) тромбоцитов и приводит к некоторому удлинению времени кровотечения. Это связано с тем, что ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует ЦОГ в тромбоцитах и эндотелии и нарушает в них синтез тромбоксана А2 и простациклина соответственно. Однако в большей степени под влиянием нестероидных противовоспалительных средств нарушается синтез тромбоксана. Это связывают со следующими особенностями: 

ЦОГ тромбоцитов более чувствительна к действию нестероидных противовоспалительных средств, чем ЦОГ эндотелия. Поэтому низкие концентрации ацетилсалициловой кислоты блокируют главным образом фермент тромбоцитов и не влияют на синтез простациклина в эндотелии.

Тромбоциты – безъядерные клетки. После того, как ацетилсалициловая кислота необратимо нарушит активность ЦОГ, новый фермент до конца жизни тромбоцита не образуется. Синтез тромбоксана возобновится только после того, как из костного мозга выйдут новые тромбоциты. В клетках эндотелия имеется ядро. Поэтому уже через несколько часов вместо инактивированной ЦОГ в клетках образуется новая ЦОГ, которая обеспечивает синтез простациклина.

В результате после применения ацетилсалициловой кислоты синтез тромбоксана резко сокращается и на этом фоне преобладает синтез простациклина. Простациклин подавляет агрегацию тромбоцитов, нарушает образование тромбоцитарных тромбов, улучшает текучесть крови и предупреждает спазм мелких сосудов (то есть он улучшает реологические свойства микроциркуляторного русла).

Ацетилсалициловая кислота оказывает воздействие на обмен уратов. В дозе до 2,0 грамм в сутки она снижает их экскрецию, и концентрация мочевой кислоты в крови повышается. В дозе более 4,0 грамм в сутки ацетилсалициловая кислота увеличивает экскрецию уратов, и уровень мочевой кислоты в крови падает[12].

Фармакокинетика. Всасывание ацетилсалициловой кислоты при пероральном приеме происходит в желудке и верхней части тонкого кишечника. Ацетилсалициловая кислота представляет собой слабую кислоту с рКа = 3,5. Если рН желудка пребывает на таком уровне, 50 % молекул ацетилсалициловой кислоты находятся в неионизированном состоянии и способны быстро всасываться. При повышении рН более 3,5 доля неионизированных молекул снижается, и всасывание ацетилсалициловой кислоты замедляется. Если же рН желудочного сока понижается менее 3,5, доля неионизированных молекул возрастает (при рН = 1,5 она составляет 99 %) и скорость всасывания ацетилсалициловой кислоты резко увеличивается. В то же время увеличивается и накопление ацетилсалициловой кислоты в клетках слизистой желудка (где рН находится на уровне ?7,4 и 99,99 % молекул ацетилсалициловой кислоты переходят в ионизированное состояние). Это приводит к тому, что вероятность повреждения защитного слизистого барьера желудка увеличивается.

В связи с выше изложенным при необходимости длительного применения ацетилсалициловая кислота как противовоспалительного средства ее рекомендуют принимать после еды, растворив таблетку в ? стакана воды. В этом случае пища будет играть роль стимулятора секреции кислоты и буфера, который поддерживает рН желудочного сока на уровне 2,5–3,5. Напротив, при однократном введении ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгетика ее можно применять и натощак, так как в этом случае абсорбция будет протекать быстрее и эффект проявится раньше

В крови 50–70 % ацетилсалициловой кислоты находится в связанном с белком состоянии. При этом даже связанная с белком форма лекарства сохраняет свою биологическую активность. Сразу после введения ацетилсалициловой кислоты подвергается воздействию эстераз плазмы крови, эритроцитов и печени, под влиянием которых до 50 % ацетилсалициловой кислоты деацетилируется в салициловую кислоту еще до того, как она поступит в системный кровоток (пресистемная элиминация). Салицилаты хорошо проникают во все органы и ткани, однако диффузия через ГЭБ протекает медленно и менее полно[25].

Окончательный метаболизм ацетилсалициловой кислоты происходит в печени, при этом образуется до шести метаболитов. Процесс метаболизма ацетилсалициловой кислоты является насыщаемым, то есть мощность ферментов, которые его обеспечивают, ограниченна. Поэтому в низких дозах элиминация ацетилсалициловой кислоты протекает в соответствии с кинетикой первого порядка (скорость выведения и эффект пропорциональны концентрации), но если доза ацетилсалициловой кислоты превысит мощность ферментов метаболизма, то кинетика кислоты переходит на нулевой порядок (то есть скорость выведения становится постоянной величиной, а эффект скачкообразно возрастает).

Показания для применения и режим дозирования:

1. Лечение ревматических заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический и подагрический артрит, синдром Рейтера). Ацетилсалициловую кислоту ранее широко применяли в расчете на противовоспалительный и анальгетический эффекты. Ее прием позволял быстро добиться контроля над проявлениями заболевания. Эффект ацетилсалициловой кислоты носил симптоматический характер, то есть она позволяла быстро устранить все беспокоящие пациента симптомы, но при этом не способна была существенно повлиять на течение заболевания. После однократного применения эффект сохранялся около 4 ч. Ацетилсалициловую кислоту назначали по 4,0–6,0 грамм в сутки в 3–4 приема. В настоящее время в связи с созданием более безопасных нестероидных противовоспалительных средств данное показание ацетилсалициловой кислотой утратило свою актуальность[10].

2. Лечение болевого синдрома различной этиологии:

2.1 головные и зубные боли, послеоперационные боли, боли при альгодисменорее;

2.2 боли при неврологических заболеваниях: невралгия, радикулиты, ишиас, люмбаго;

2.3 боли при неревматических заболеваниях опорно-двигательного аппарата: остеоартрозы, миозиты, тендиниты, бурситы, бытовые и спортивные травмы.

2.3 ацетилсалициловую кислоту применяют в дозе 1,5–2,0 грамм в сутки в три приема.

3. Лечение лихорадки (гиперпирексии) при инфекционных и воспалительных заболеваниях. Как правило, ацетилсалициловую кислоту назначают только в том случае, если температура тела больше 38,5? С. Это связано с тем, что при температуре до 38? С в организме усиливается синтез защитных факторов (интерферонов, иммуноглобулинов) и снижать такую температуру нецелесообразно. В то же время у тех пациентов, которые ранее имели судорожный синдром, снижение температуры тела возможно и при более низких ее значениях (если температура выше 37,5? С). Это связано с тем, что повышение температуры тела может спровоцировать так называемые фебрильные судороги. Обычно в качестве антипиретика ацетилсалициловую кислоту применяют в дозе 500 мг, при необходимости прием повторяют каждые 4 ч (но не более 2,0 грамм в сутки).

4. Для снижения агрегации тромбоцитов и улучшения реологических свойств крови у пациентов с ишемической болезнью сердца (стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе), перенесенным ишемическим инсультом. Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 50–375 миллиграмм в сутки в один прием каждый день или через день обычно в вечернее время[13].

Нежелательные эффекты. Эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки желудка, кишечника (нестероидные противовоспалительные средства-гастропатия). Характеризуется образованием эрозий, язв и кровоизлияний в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Эффект ацетилсалициловой кислоты является дозозависимым и при использовании в дозе менее 300 миллиграмм в сутки риск развития гастропатии уменьшается в 2 раза, а при использовании дозы 150 миллиграмм в сутки – в 4 раза.

Полагают, что развитие данного эффекта связано с нарушением синтеза PgE2  в слизистой оболочке желудка и кишечника вследствие угнетения активности ЦОГ-1. Недостаток PgE2 приводит к снижению синтеза защитной слизи и усилению синтеза соляной кислоты и пепсина. Для профилактики и лечения данного нежелательного эффекта прием ацетилсалициловой кислоты можно сочетать с назначением Н2 -блокаторов (фамотидина), ингибиторов протонной помпы (омепразола) или синтетических аналогов PgE2  (мизопростол).

«Аспириновая триада», или синдром ФернонВидаля. Сочетание полипоза носа, бронхиальной астмы и полной непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Полагают, что этот феномен связан с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты по ЦОГ-зависимому пути и компенсаторным усилением ЛОГ-зависимого пути, в ходе которого образуются лейкотриены, способные вызвать бронхоспазм. Для оказания помощи при развитии этого осложнения у пациентов применяют селективные ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст) или 5-липоксигеназы (зилеутон).

Ацетилсалициловая кислота способна нарушать синтез простагландинов в канальцах почек. Это может приводить к нарушению почечной гемодинамики: снижать гломерулярную фильтрацию, уменьшать образование мочи, приводить к задержке жидкости и электролитов, развитию отеков. Поскольку большинство диуретиков реализуют свой эффект на уровне канальцев нефрона, следует помнить, что их совместное применение с ацетилсалициловой кислотой может приводить к нарушению мочегонного действия этих лекарств. В последнее время было показано, что гипотензивный эффект ингибиторов АПФ также реализуется при участии простагландинов почек, поэтому у пациентов с артериальной гипертензией назначение ацетилсалициловой кислоты может приводить к снижению эффективности гипотензивной терапии диуретиками и ингибиторами АПФ[20].

Геморрагический синдром. Ацетилсалициловая кислота повышает риск развития кровотечений. Это связано, с одной стороны, со способностью ацетилсалициловой кислоты нарушать синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах, а с другой – со способностью блокировать активацию в печени II, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови (последний эффект имеет место, если доза АСК превышает 5,0 грамм в сутки).

Синдром Рейе (гемолитико-уремический синдром). Развивается при назначении ацетилсалициловой кислоты детям до 12 лет, особенно на фоне вирусной инфекции (грипп, ветряная оспа, корь и коревая краснуха). Проявляется тяжелой энцефалопатией, отеком мозга и поражением печени (с резким повышением уровня холестерина и трансаминаз в сыворотке крови). Сопровождается высокой (более 80 %) летальностью.

Передозировка ацетилсалициловой кислоты («салицилизм»). Развивается при случайном или преднамеренном применении высоких доз ацетилсалициловой кислоты и связана с образованием из ацетилсалициловой кислоты - салициловой кислоты в процессе метаболизма.

Перенашивание беременности и слабость родовых сил. Связаны с нарушением синтеза простагландинов в миометрии вследствие блокады ЦОГ-1.

В опытах на животных показано тератогенное действие ацетилсалциловой кислоты.

Форма выпуска: таблетки по 75, 100, 150, 200, 300,ь325 и 500 мг; «шипучие» таблетки по 500 мг.

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен (Ibuprofen, Ibuprofen-MIC, Nurofen, Solpaflex, Suprafen). Механизм действия. Подобно прочим НПВС обратимо блокирует активность ЦОГ и нарушает синтез простагландинов.

Фармакологические эффекты. В высоких дозах (более 2400 миллиграмм в сутки) он эквивалентен салицилатам по силе противовоспалительного эффекта. Однако в практической медицине значительно чаще применяются более низкие дозы этого лекарственного средства, в которых над противовоспалительным преобладают анальгетический и жаропонижающий эффекты. После введения действие ибупрофена сохраняется до 8 ч[18].

Фармакокинетика. Коммерческие препараты ибупрофена представляют собой рацемические смеси неактивного R- и активного S-изомеров. После абсорбции в кровь около 60 % R-изомера медленно подвергается трансформации в активную S-форму. Ибупрофен способен избирательно накапливаться и длительно удерживаться в тканях суставов. При совместном применении с ацетилсалициловой кислотой эффект ибупрофена (равно как и ацетилсалициловой кислоты) резко ослабевает. Это связано с конкуренцией между этими лекарствами за связь с транспортным белком и быстрое разрушение свободной формы ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты в крови, что нужно учитывать при назначении ибупрофена тем пациентам, которые принимают кардиологические дозы ацетилсалициловой кислоты – оптимальным в данном случае будет перевод пациента с ацетилсалициловой кслоты на альтернативный антиагрегант.

Показания для применения и режим дозирования:

1. Как анальгетик и противовоспалительное средство при тяжелом течении ревматоидного артрита и остеоартрита внутрь по 400–600 мг 3–4 раза в день (препараты продленного действия по 600–1200 мг 2 раза в день).

2. Для лечения хронического гломерулонефрита (по тем же критериям, что и индометацин). Начальная доза составляет 200 мг 2 раза в день. В последующем дозу повышают на 200 мг каждые 4 дня и доводят до 600 мг 2 раза в день. После снижения протеинурии дозу ибупрофена доводят до 200-400 миллиграмм в сутки и продолжают лечение еще 4–5 месяцев.

3. Для устранения болевого синдрома при альгодисменорее внутрь по 400–600 мг 3 раза в день[9].

4. В последнее время появились данные, которые указывают на эффективность ибупрофена при лечении муковисцидоза. Муковисцидоз (кистозный фиброз) – тяжелое наследственное заболевания, которое характеризуется генетическим дефектом белка хлоридного транспортера в тканях легких и поджелудочной железы. При этом у пациента с муковисцидозом нарушается работа бронхиальных желез и секреция панкреатического сока. Все это приводит к деструкции тканей легких и хронической диарее. Считают, что прием ибупрофена позволяет замедлить процесс деструкции тканей. При лечении муковисцидоза ибупрофен используют в высоких дозах по 20–30 миллиграмм на килограмм (до 1600 мг на прием) 2 раза в день. Курс лечения составляет 4 года и более[24].

Нежелательные эффекты. Ибупрофен – одно из наиболее хорошо переносимых лекарственных средств. Развитие нежелательных эффектов при его приеме происходит достаточно редко и характеризуется теми же проявлениями, что и при использовании ацетилсалициловой кислоты. Крайне редко возможно развитие угнетения кроветворения, подобного таковому при использовании фенилбутазона (бутадиона).

Существенным (и, к сожалению, весьма неприятным) негативным эффектом ибупрофена является усиление на фоне его приема распада гликозаминогликанов без стимулирования их синтеза. В целом это способствует более быстрой деградации суставного хряща у пациентов с деформирующим остеоартрозом по сравнению с нимесулидом и мелоксикамом, которые являются в этом случае препаратами выбора. Тем не менее ибупрофен более безопасен для суставного хряща, чем индометацин, парацетамол и сопоставим по безопасности с диклофенаком. Для профилактики данного нежелательного действия курс анальгетической терапии ибупрофеном у пациентов с ДОА должен быть как можно короче (оптимально – не более 2–3 недель).

Форма выпуска: драже 200 мг, таблетки 400 и 600 мг в оболочке, капсулы ретард 300 мг, таблетки ретард 800 мг, гель 10 % в тубах по 30,0 г.

Некислотные производные пара-аминофенола

Парацетамол (Paracetamol, Acetaminophen, Panadol, Tylenol, Efferalgan) является метаболитом ранее широко применявшегося лекарственного средства фенацетин. Фенацетин достаточно часто приводил к развитию нефрита («фенацетиновая почка»), обладал канцерогенным эффектом в отношении эпителия мочевого пузыря, поэтому его применение было запрещено практически повсеместно. Парацетамол лишен этих токсических свойств фенацетина[5].

Механизм действия. Парацетамол подобно другим нестероидным противовос.......................