Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в зависимости от вида кровотечения

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»


На правах рукописи



ПЕТРОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА КРОВОТЕЧЕНИЯ 

Диссертация на  соискание ученой степени 
кандидата медицинских наук

14.01.17. – Хирургия



Научный руководитель:
д.м.н., проф. С.Н. Хунафин 




Уфа – 2015
ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
4
ВВЕДЕНИЕ
5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
10
1.1 Гастродуоденальные кровотечения в структуре общей заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
10
1.2 Клинические и эндоскопические признаки риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв
15
1.3  Лечебная тактика при гастродуоденальных кровотечениях
21
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
28
2.1 Характеристика материала исследования
28
2.2 Методы обследования больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями

34
2.2.1 Методика определения тяжести кровопотери
35
2.2.2 Методика выполнения диагностической и лечебной эндоскопии
37
2.3 Морфологические методы исследования
42
2.3.1 Макро-микроскопические методики исследования
42
2.3.2 Микроскопические методики исследования
43
2.4 Методы математико-статистического анализа материала
43
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
49
3.1 Диагностика желудочно-кишечных кровотечений
49
3.2  Факторы риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений
59
3.3 Локальные и индивидуальные особенности состоянии ангиоархитектоники в зоне язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 
66
ГЛАВА 4.  ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ  ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
72
4.1 Лечебная эндоскопия в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений
72
4.2  Причины рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв
83
4.3 Хирургическая тактика при острых гастродуоденальных  язвенных кровотечениях
92
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
110
ВЫВОДЫ
117
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
119


СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР – абсолютный риск
ДВС – синдром – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДИ – доверительный интервал
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКК – желудочно-кишечные кровотечения 
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
НР – Нelicobacter Рylori 
ОГДЯК – острые гастродуоденальные язвенные кровотечения
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОР – относительный риск
САР – снижение абсолютного риска
ССС – сердечно сосудистая система
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ФЭГДС – фиброэзофагогастроскопия 
ЧП – число пациентов
ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯГДК – язвенные гастродуоденальные кровотечения
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
     
     
     
     
     

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острые гастродуоденальные кровотечения длительное время остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой (С.С. Юдин, 1955;  В.К. Гостищев, 2005; Н.В. Лебедев, 2014).     	Изучения в ряде стран Евросоюза показали, что острые гастродуоденальные кровотечения наблюдаются с частотой 50–170 случаев на 100 тыс. населения. Смертность, вызванная опосредованно эпизодами кровотечения или при декомпенсации конкурирующих болезней, составляет 5–10% (О. Blatchford, 2000). По предоставленным М.А. Евсеева (2009), этот показатель по г. Москве составил 17,6% (от 6,5 до 33,6%). Острые гастродуоденальные кровотечения в г. Уфе отмечаются в 15,7% случаев (В.М. Тимербулатов, 2010; А.Г. Хасанов, 2009). 
      	Несмотря на значительные успехи хирургии и анестезиологии, летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет 5—14%, а при рецидиве возрастает до 30—40% и не имеет тенденции к уменьшению (В.М. Тимербулатов, 2010; Э.В. Луцевич, М.М. Винокуров, 2008). Одной из основных причин большой летальности при гастродуоденальных кровотечениях – это поздняя госпитализация. 
     По мнению ряда авторов, у пациентов язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением и высоким риском летального исхода альтернативой хирургическому вмешательству может быть остановка кровотечения и профилактика рецидива кровотечения с применением комплексного эндоскопического гемостаза (О.В. Галимов, 2010, В.В. Плечев, 2009, А.С. Ермолов, 2014; В.К. Гостищев, 2005; А.Ф. Черноусов, 2006; M.Imhof, 2003). 
     В связи с этим у некоторых хирургов возникает вопрос о пересмотре тактики оперативного лечения, аргументируя, что высокий риск рецидива кровотечения является показанием к ежедневным контрольным (по показаниям к лечебным) эндоскопиям, а рецидив кровотечения требует последующего эндоскопического гемостаза (D.M. Jensen, 2002, М.Н. Schoenberg, 2001). Показанием к оперативным вмешательствам является последующий рецидив кровотечения. Отмечаются случаи двух- и даже многократных попыток остановки рецидивных кровотечений эндоскопическими методами. Даже настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят в результате к поздним оперативным вмешательствам, упущению подходящих сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей у таких больных 70% (Э.В. Луцевич, 2003; М. Imhof, 2003). 
     Улучшение методов эндогемостаза внесло дополнительные варианты лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений (М.А. Нартайлаков, Ш.А. Зарипов, 2010, Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, С.А. Чернякевич, 2003). 
    Следовательно, тактика лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями остается одним из ответственных вопросов организации хирургического лечения и влиянию на исход заболевания.
     Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
     Задачи исследования: 
1. Определить факторы риска рецидива язвенных желудочно-кишечных кровотечений. 
2. Изучить локальные и индивидуальные особенности состояния ангиоархитектоники в зоне язвенных гастродуоденальных кровотечений. 
3. Разработать алгоритм диагностики и лечения больных на основе оценки тяжести течения и прогноза гастродуоденальных кровотечений. 
4. Оценить значимость использования вида гастродуоденального кровотечения: артериальное или венозное, в качестве критерия для определения хирургической тактики лечения больных.
     Научная новизна. 
* Впервые разработан метод оценки значимости использования вида кровотечения: артериальное или венозное, в качестве критерия для определения хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (патент РФ на изобретение № 2407445 от 27.10.2010г. «Способ выбора тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений»). 
* Установлены факторы риска рецидива гастродуоденального кровотечения, на основании которых разработан метод прогнозирования течения болезни. 
* Оценена значимость изменения состояния ангиоархитектоники в зоне язвенных поражений в угрозе рецидива кровотечения.
     Практическая значимость результатов исследований. 
* Разработан и внедрен в клиническую практику метод оценки значимости использования вида кровотечения: артериальное или венозное, в качестве критерия для выбора хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
* Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики, лечения и прогнозирования рецидива кровотечения. 
* Применением разработанных методов диагностики и хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями достигнуто снижением общей летальности до 5,9%.
     
     Основные положения, выносимые на защиту
1. Определение факторов риска рецидива кровотечения помогает своевременно выставлять показания к выполнению хирургического лечения. 
2. При локализации язв на задней стенке тела желудка, кардиального отдела и двенадцатиперстной кишки, происходит аррозия крупных ветвей желудочно-двенадцатиперстной или левой желудочной артерий, что способствует возникновению рецидива кровотечения.
3. Использование разработанного алгоритма диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет улучшить результаты лечения таких больных.
4. Вид и степень кровопотери являются объективными критериями оценки тяжести кровотечения и выбора хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. 
     Внедрение результатов исследования. Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Материалы диссертации используются в учебной и научно-исследовательской работе на кафедре скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО «Башкирский государственный медицинский университет». Результаты проведенных научных исследований внедрены в клиническую практику отделений эндоскопической, абдоминальной хирургии МБУЗ ГКБ № 18 г. Уфа, хирургические отделения ГБУЗ Стерлибашевского ЦРБ и ГБУЗ Давлекановского ЦРБ. 
     Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на общебольничной конференции хирургов МБУЗ ГКБ №18 г. Уфа (2009), на научно – практической конференции молодых ученых (Уфа, 2009), на VI Всероссийской конференции общих хирургов (Тверь, 2010), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2010, 2013). 
     Публикация результатов исследований. Опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 в рецензируемом журнале ВАК, получен 1 патент РФ на изобретение № 2407445 от 27.10.2010г. «Способ выбора тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений».
     Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками. Библиографический список содержит 184 работы отечественных и 95 работ зарубежных авторов.












ГЛАВА 1.  ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

          Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения - одна из сложных и наиболее распространенных в экстренной хирургии и гастроэнтерологии заболеваний. Число пациентов, у которых возникают язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК), стабильно увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год, несмотря на общепризнанную эффективность современных противоязвенных средств [41,124,259].  Статистические данные  других авторов также свидетельствуют ежегодное увеличение числа желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) при язвенной болезни [7,46,48]. По литературным данным зарубежных ученых десятилетний рост числа случаев гастродуоденальных язвенных кровотечений превысил 100% [201,239]. В Америке по причине желудочно-кишечных кровотечений госпитализируется до 300 тыс. больных [241]. В странах Европы желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 48 - 144 человека на 100000 населения [84,226,244,263,270]. В Италии и Великобритании - 103 на 100000 населения [253,276]; а в западной Шотландии - 172 на 100000 населения [209]. 
	Острые гастродуоденальные кровотечения могут начаться на фоне более 100-120 заболеваний. Непосредственной причиной кровотечения у большинства больных служит язва или эрозия [61,63,75,84,102]. По данным некоторых статистических исследований язвенные кровотечения составляют от 27,1 до 77,2% от всех желудочно-кишечных кровотечений [140,142].  Другие исследователи приводят более точные данные, собранные на основе собственных исследований. По данным А.И. Горбашко и А.А. Крылова на долю язвенных кровотечений приходится до 52,76% от общего числа всех кровотечений [75,81]. Свою стабильность эти показатели сохраняют в исследованиях других авторов. По Ю.М. Панцыреву (2003 г.) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной 42-47% всех гастроинтестинальных кровотечений. Б.С. Брискин рассматривая опыт лечения более 2000 больных, подтверждает, что язвенная болезнь явилась причиной кровотечений в 46,7% случаев [19]. По данным В.Н. Сацукевича - 45% составляют язвенные гастродуоденальные кровотечения от общего числа всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [61,63,138,139,154]. Международные исследователи свидетельствуют на то, что язва гастродуоденальной зоны возникает источником кровотечения в 40% случаев [226,253,276]. 
     Острые желудочно-кишечные кровотечения, стабильно занимают лидирующее место, обгоняя по этому показателю язвенные перфорации [63,102,201,227,228]. Желудочно-кишечные кровотечения осложняют течение язвенной болезни в 10 - 15% наблюдений. Как показывает комплексный анализ всех осложнений язвенной болезни, гастродуоденальные язвенные кровотечения наблюдаются у 4,2 — 16% больных [84,195]. У 5 - 25% больных, страдающих язвенной болезнью, возникает это осложнение. В общем, эти данные во многом похожи со статистическими данными С.А. Григорьева - 15 -21% [44,45,244,247]. 
     Актуальность проблемы сказывается в летальности при этом осложнении язвенной болезни. Общая смертность и послеоперационная смертность является главным критерием эффективности лечебной тактики. До сих пор, уровень смертности при язвенных желудочно-кишечных кровотечений остается на определенно высоком уровне, и по данным различных авторов сохранялся в пределах от 10 до 30% [16,102]. Совершенствование противоязвенной терапии, активная диагностическая и активная хирургическая тактика способствовали существенному снижению этих показателей - от 5 до 10% [44,84,124,209,241,276]. Уровень смертности иногда не достигал 5% отметки и оставался в пределах 3,7% [142]. Значительной особенностью язвенных гастродуоденальных кровотечений является склонность к возникновению рецидивного кровотечения у многих больных, что повышает риск летального исхода в 10-20 раз [48,270]. В то же время нужно заметить, что среди умерших превалируют пациенты старших возрастных групп (лица старше 60 лет), клинические данные которых осложнен наличием сопутствующих заболеваний. Смертность у больных этой возрастной группы составляет 40 - 55% и не имеет тенденцию к снижению [84,102,221,241,253,276]. В структуре общей летальности превалирует послеоперационная летальность, что чаще всего связано с оперативным вмешательством на высоте кровотечения, критической кровопотерей, сердечно – сосудистой недостаточностью, послеоперационным перитонитом [13]. Высокий уровень осложнений и летальности во многом предопределяют отсутствие общепринятой концепции лечения острых ЯГДК, разногласия в обосновании показаний и оптимальных сроков операции, объема оперативного вмешательства, роли методов временного гемостаза через эндоскоп [7,201,207].
     На современном этапе важной задачей практической медицины является актуальность изучаемой проблемы, вопросы прогнозирования и профилактики язвенных желудочно-кишечных кровотечении. Стремление прогнозирования кровотечений из язв гастродуоденальной зоны и их рецидивов многократно предпринимались многими исследователями [135,231]. В качестве существенных критериев прогноза и профилактики ЯГДК анализировались локализация и размер язвенного дефекта, а так же пол и возраст пациентов [44,138]. 
     Непосредственно по локализации источника кровотечения, авторы выделяют язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки, сочетанную форму язвенной болезни, язву анастомоза (рецидивную язву). Язва двенадцатиперстной кишки является источником кровотечения в 69,4% случаев, язва желудка – 24%, 2,8% - сочетанная язва, 3,8% - язва анастомоза [116,124]. Преимущество дуоденальной локализации источника кровотечения отмечаются исследованиями и других авторов. Так, по данным Ю.М. Панцырева, А.И. Михалева, И.И. Бачева (2005г.), острое кровотечение у 51,6% пациентов было вызвано язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 44,1% - язвенной болезнью желудка, 3,1% - сочетанной язвой, 1,2% - язвой гастроэнтероанастомоза [13,116,124]. По статистическим данным Ю.М. Стойко и Г.К. Жерлова сохраняется аналогичное соотношение - кровотечение у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено в 63% случаев, с язвенной болезнью желудка  - в 30,3% случаев, сочетанная локализация - в 4,2% случаев [62,63,155]. По локализации чаще всего кровотечением осложняются дуоденальные язвы, которые находятся на задней стенке и в послелуковичном отделе. Это, скорее всего, обусловлено расположением здесь крупных ветвей желудочно-двенадцатиперстнокишечной артерии, тонким подслизистым и мышечным слоем [13,84]. Локализацией кровоточащих язв в желудке преимущественной является тело желудка, в 3 - 4 см от большой и малой кривизны, где ветви желудочных артерий идут не разделяясь, сквозь мышечную основу в подслизистый слой. Аналогичная частая расположение желудочных язв, как с кровотечением, так и без него, может иметь следующее пояснение. Малая кривизна является "пищевой дорожкой", и поэтому легко травмируется, железы ее слизистой оболочки выделяют наиболее активный желудочный сок, стенка в большей степени богата рецепторными приборами и наиболее реактивна, но складки ригидные (негибкие) и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект. С этими явлениями связано плохое заживление острой язвы этой локализации и наиболее частое развитие кровотечений. Именно поэтому такая локализация язв желудка, а так же их сочетание с язвами желудка другого расположения, может рассматриваться как один из факторов риска развития желудочно-кишечных кровотечений [211]. Кровотечение чаще наблюдаются из язв желудка находящиеся в основном на малой кривизне (94,3%), из них 56,6% - в области средней трети тела желудка, 19,5% - в верхней трети тела желудка, 18,6% - в пилорическом и антральном отделах, 5,3% - множественные язвы [124].  Прогностическим неблагоприятным, с точки зрения размера язвенного дефекта является размер дуоденальной язвы более 1 см, а желудочной язвы – более 2 см [44]. 
     Среди больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями превалируют мужчины, в возрастных группах от 20 до 59 лет (58,3%), т.е. в возрасте наибольшей творческой и трудовой активности. Соотношение мужчин и женщин при язвенном гастродуоденальном кровотечении составляет в среднем 3:1, что подтверждает о большей предрасположенности мужчин к развитию кровотечений [134,135], В исследованиях А.И. Станулиса с соавторами (2001), средний возраст больных составил 52±3,1 г., мужчин было 72,9%, женщин 27,1% [62,124,154]. Данные других исследователей указывают эту точку зрения. Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки встречались у мужчин и женщин соответственно в 80,5% и 19,5% всех случаев [209,253,276]. Распределение по возрасту было следующим: до 30 лет - 7,9%, 30-39 лет - 23,6%, 40-49 лет - 24,8%, 50 - 59 лет -24,4%, 60 лет и старше -19,3% [84,261,270]. 
     Таким образом, рассматривая распространенность язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, уровень летальности, можно сделать предварительный вывод, что язвенные желудочно-кишечные кровотечения занимают первое место в структуре осложнений язвенной болезни и сопровождаются стабильно высокими показателями смертности, a группу риска составляют мужчины трудоспособного возраста 40 - 50 лет, что является актуальностью данной проблемы.



1.2. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РИСКА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

     Когда острое желудочно-кишечное кровотечение продолжается или в случае его неудачной эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения превалирующее большинство авторов рекомендует неотложное (экстренное) оперативное вмешательство [62,63,81]. В случае спонтанной или эндоскопической остановки кровотечения из хронической язвы возможность его рецидива зависит от многих клинических факторов и эндоскопической характеристики источника кровотечения [101,104,251,271]. При этом основываются различные клинико – эндоскопические критерии прогноза рецидива кровотечения [146,167]. 
       	Наиболее важным прогностическим критерием в возникновении рецидива является тяжесть кровопотери до поступления [43,48,66,74,82,127,257,276]. Максимальное их количество встречаются при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере, когда в организме происходят наиболее выраженные патофизиологические сдвиги [9,36,83].  
         Нестабильная гемодинамика указывает на возможность возобновления кровотечения и подчеркивает массивный характер кровопотери [232,278]. Это позволяет полагать геморрагический шок одним из наиболее информативных признаков в прогнозе рецидива кровотечения [272]. 
      	Сопутствующие заболевания и пожилой возраст влияют на исход и являются дополнительными факторами риска рецидива [196,259]. Во-первых, они снижают регенераторные и компенсаторные способности организма, а во-вторых, распространенный атеросклероз препятствует спазму аррозированного сосуда, приводя, как правило, к тяжелой кровопотере, и уменьшает эффективность эндоскопических методов гемостаза [106,129,151]. Прежде всего, ошибки лечебной тактики у этой категории больных ведут к резкому увеличению летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Учитывая современные тенденции, уменьшить общую летальность можно во многом благодаря улучшению результатов лечения пациентов пожилого и старческого возрастов [94]. 
       	С точки зрения прогноза рецидива кровотечения важна не только скорость, но и тяжесть кровопотери [34,47,177]. В.Н. Горбачев (1995) предложил находить ее как результат деления объема кровопотери на количество клинически выраженных волн кровотечения, что позволяет с высокой степенью судить об угрозе рецидива геморрагии. Автор выделял три скорости кровотечения — малую, среднюю и высокую. Отличительной особенностью высокой скорости кровотечения является наличие коллапса во время одной из волн кровотечения. При любой тяжести кровопотери максимальное количество рецидивов возникают именно при высокой скорости кровотечения [25]. 
      	Более значимыми эндоскопическими критериями источника кровотечения являются локализация, степень и размер устойчивости гемостаза в язвенном кратере [59,134,232]. 
      	В источниках литературы распространено мнение, что язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка наиболее часто осложняются рецидивом кровотечения [42,259]. Так же, известно, что рецидив кровотечения из язв малой кривизны антрального отдела желудка встречается реже, чем из язв кардиального отдела и тело желудка [65,83]. По данным, А.М. Хаджибаева и соавт. (2005) опасным расположением язвы желудка является проекция перфорантных сосудов, расположенных на его передней и задней стенках в 2-4 см от большой и малой кривизны. Исследованиями D.Voth (1962) было сказано, что параллельно малой и большой кривизне желудка, в 3-4 см от них, располагается зона шириной 1-2 см, где первичные ветви желудочных артерий погружаются в стенку желудка и идут в подслизистую основу. Другие авторы доказывают, что ангиоархитектоника сосудов малой кривизны желудка имеет более сложное строение [64,112,125], что во всей видимости, во многом обуславливает разную частоту рецидивов при кровотечениях из различных отделов желудка, так как возникновение рецидива зависит от диаметра аррозированного сосуда [139]. 
        	Клинически важным является кровотечение из внутри, а при пенетрации из внеорганных артерий желудка [52,141,210,236]. 80% кровоточащих артерий имеют наружный диаметр в среднем 0,7 мм и 2/3 из них являются субмукозными [201,235]. Таким образом, хронические язвы, находящиеся в проекции левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий и их первичных ветвей, имеют большую вероятность возникновения кровотечения. Поэтому, в клинической практике требуются уточнения локальных особенностей ангиоархитектоники сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее значимым в прогнозе рецидива кровотечения является диаметр кровоточащего сосуда. Все больше появляются сообщения об использовании эндоскопической доплеровской ультрасонографии. Целью эндоскопической доплеровской ультрасонографии является уточнение размера тромбированного сосуда. После выполнения лечебной эндоскопии, не видимых во время ФГДС, определяются крупные артерии в язвенном кратере [225,274]. Применение методов лечебной эндоскопии и превентивное оперативное вмешательство при доплерпозитивных язвах позволяют сократить число повторных кровотечений. Меньшее число рецидивов кровотечения отмечаются при доплернегативных язвах [277]. 
       	Прогностическим признаком рецидива кровотечения является размер язвы. Так же подтверждаются различные диаметры хронических язв, возможность рецидива при которых увеличивается — от 0,7 до 2 см при язве двенадцатиперстной кишки и от 1 до 2 см при язве желудка [4,5,48,104,139]. По данным, Ю.М. Стойко и соавт. (2002), дополнительными факторами повторного кровотечения являютя пептические язвы гастроэнтероанастомоза и сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Большей информационной значимостью в плане появления рецидива кровотечения является степень устойчивости гемостаза в язвенном кратере, находимая во время ФГДС [189,216,223,262]. 
        На сегодняшний день наиболее широкое распространение, как за рубежом, так и у нас в стране, завоевала классификация, предложенная J.A.N.Forrest et al. в 1974 году. Согласно ей выделяют продолжающееся кровотечение: F-Ia - артериальное, струйное, F-Ib - капельное, диффузное; остановившееся кровотечение с неустойчивым гемостазом: F-IIa - тромбированная артерия, F-IIb - фиксированный сгусток, F-IIc — мелкие тромбированные сосуды и остановившееся кровотечение с устойчивым гемостазом - F-III. Другие классификации выстроены по похожему принципу, но приобрели меньшее распространение [10]. 
        	При наличии в язвенном кратере признаков недавнего кровотечения встречается наименьшее число рецидивов кровотечений - 5-10% [189,275]. Их появление обуславливают с прогрессированием некробиотического процесса в хронической язве и последующем его распространением на сосуды [119,120]. В плане появления рецидива кровотечения наиболее неблагоприятным является эндоскопическая остановка продолжающегося кровотечения, рецидивы после которой возникают 55%. Повторное появление кровотечения при наличии тромбированного сосуда и фиксированного сгустка встречаются в 30¬47% случаев [232,256,271]. Поэтому еще недавно присутствие в дне язвы, в постгеморрагическом периоде критерия неустойчивого гемостаза, служило показанием к выполнению срочного или отсроченного  хирургического лечения. 
       	Фактором, способствующим рецидиву кровотечения, является пенетрация язвы в другие органы и структуры, сопровождающаяся полным разрушением стенки желудка или двенадцатиперстной кишки [111,190,222,259]. Несмотря на это, признаки пенетрации не всегда обнаруживаются во время эндоскопического исследования [34,73]. 
        	Некоторые исследователи  применяют и другие (язвенный анамнез, пол, анамнестическое кровотечение, догоспитальный рецидив, резус-фактор и группа крови, прием НПВС и антикоагулянтов, наличие коагулопатии и /или/ печеночно-почечной недостаточности в постгеморрагическом периоде) признаки возможного рецидива кровотечения, которые по их данным, усиливают вероятность его прогноза [95,134,186,254]. 
        	Образованы даже математические модели прогноза рецидива кровотечения, которые с большой точностью могут прогнозировать его возникновение [4,5,27,162]. 
        	Следует заметить, что, по взглядам других авторов, повышение числа используемых для прогноза клинико-эндоскопических и лабораторных признаков не разрешает существенно увеличить его точность, потому что не все признаки являются проявлением патогенетических механизмов рецидива кровотечения [174,175,272]. Принимая к сведению чрезвычайную опасность рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений, Ю.Г. Шапкин и соавт. (2004) предложили название предрецидивного синдрома, как причинно обусловленного риска возникновения кровотечения. Основаниями рецидива кровотечения, с точки зрения этих авторов, являются: продолжающаяся язвенная альтерация, лизис защитного тромба желудочным соком или системой фибринолиза, а также гипердинамическое усиление регионарной гемодинамики в бассейне чревного ствола. 
         	Учесть все эти факторы на практике является чрезвычайно трудной задачей, но современная консервативная терапия и лечебная эндоскопия могут существенным образом подействовать на факторы риска рецидива кровотечения и уменьшить вероятность его возобновления. Таким образом, вышеизложенное требует всеобщего рассмотрения антисекреторной терапии, лечебной эндоскопии и изменений со стороны системы гемостаза в профилактике рецидива кровотечения и тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
1.3. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

     Тактика хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений изменялась с совершенствованием инструментальных методов диагностики и достижениями фармакологии. До введения в клиническую практику эндоскопической аппаратуры, когда диагноз устанавливался только на формировании клинико-лабораторных признаков и рентгеноскопического методов исследования, превалировала активно – выжидательная тактика лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений [6,136]. Некоторые хирурги использовали ее и после внедрения в клиническую практику фиброгастродуоденоскопии [95]. Оперативное лечение при ней, как правило, осуществлялось при продолжающемся кровотечении и в случае его возникновения рецидива. В данном случае послеоперационная летальность доходила 45%, а общая летальность - 29% [14,19,74,154]. В настоящее время данная тактика применяется во многих клиниках [43,44,133,150,242,243,258]. 
         	Применение эндоскопической аппаратуры разрешило не только определить язвенный дефект, но и обнаружить степень устойчивости гемостаза или продолжающийся характер кровотечения. Возникла вероятность прооперировать пациента с язвенным гастродуоденальным кровотечением в эпизоде неустойчивого гемостаза до развития рецидива кровотечения. Приверженцы активной тактики обосновывают ее высоким риском возникновения кровотечения, резким повышением в результате него летальности и стремлением провести оперативное вмешательство до формирования тяжелых гипоксических видоизменений в жизненно важных органах [31,34,40]. Б.И. Мирошников и Н.С. Чечурин (2000) полагают, что при присутствии хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, в большинстве случаев показано оперативное вмешательство. Период его выполнения обусловливается тяжестью кровопотери. От хирургического вмешательства исследователи придерживаются только у больных, находящихся в декомпенсированном состоянии по сопутствующим заболеваниям. Многие операции хирурги оперируют в срочном порядке, чуть меньше - в отсроченном. Послеоперационная летальность при данной тактике достигает 14,7%. В данной ситуации оперативное вмешательство выполняется и тем, у кого повышен риск возникновения рецидива кровотечения, и больным, которым достаточно было выполнено консервативное лечение. Приверженцев, активной тактики на сегодняшний день остается все меньше [34,40]. 
         	Возможность возобновления рецидива кровотечения зависит от многих клинико-эндоскопических признаков [80,126,155,163,214,250,260]. Учитывая эти признаки, возможно, более индивидуализировано подходить к моменту выполнения оперативного вмешательства или вообще отказаться от его выполнения. При активно-индивидуализированной тактике лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений некоторые авторы, исходя из прогноза рецидива кровотечения, доказывают разные сроки выполнения оперативного вмешательства [9,36,44,134]. По данным, B.Н. Баранчука	(1989) неотложному оперативному вмешательству (в течение 2 часов от поступления) нуждаются пациенты с продолжающимся кровотечением и его рецидивом, и больные у которых кровотечение получилось остановить эндоскопическим путем, но наблюдается тяжелая степень кровопотери. Отсроченные операции (в течение суток) осуществляются пациентам с остановившимся тяжелым кровотечением или признаками неустойчивого гемостаза, а также больным с малой кровопотерей, но неустойчивыми гемодинамическими данными. Плановому оперативному вмешательству подвергаются пациенты с остановившимся кровотечением и признаками устойчивого гемостаза. 
         При активно-индивидуализированной тактики лечения является выполнение всем больным с тяжелой кровопотерей, независимо от степени устойчивости гемостаза, неотложного (экстренного) или отсроченного (срочного) оперативного вмешательства. Оперативная активность при данной тактике достигает около 40%, а общая летальность - 10-15% [54,95]. 
        	Как было замечено выше, повышение в структуре больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением пациентам с тяжелой кровопотерей и больным пожилого и старческого возрастов, часто с выявленной сопутствующей патологией, не запрещают сторонникам активно-индивидуализированной тактики усовершенствовать результаты лечения одними превентивными хирургическими вмешательствами [2,12,129,142]. Тем самым, появление современных инъекционных форм антисекреторных препаратов и методов лечебной эндоскопии привело к видоизменению тактики в лечении желудочно-кишечных кровотечений [11,122].
         	На сегодняшний день, методы эндоскопического гемостаза позволяют достигнуть остановки язвенной кровопотери у 79,9-97% больных [1,103,164,200,205,230,245]. С целью усиления гемостаза используют лечебную эндоскопию при наличии тромбированного сосуда или сгустка в язвенном кратере [191,193,220,222,258,269,273]. Уменьшение желудочной секреции при внутривенном введении Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, блокаторов протонной помпы и /или/ синтетических аналогов гормона сандостатина при неустойчивом гемостазе позволяет сократить число рецидивов кровотечения [65,110]. В литературных источниках появляются информации о вероятностях остановки желудочно-кишечного кровотечения антисекреторными препаратами и о самодостаточности изолированного фармакологического гемостаза [85,147,155], что является, по сути, возможностью противопоставления фармакотерапии и хирургического лечения. Таким образом, практическим хирургам приходится делать выводы, что несмотря на улучшение или усиление гемостаза эндоскопическими методами и назначение в дальнейшем антисекреторных препаратов, проведении только консервативной терапии в условиях неустойчивого гемостаза наблюдаются у каждого 6-10 пациента в стационаре, что приводит к рецидиву кровотечения и к операциям "отчаяния" и увеличению послеоперационной и общей летальности [41,157,198,255,257]. 
     Однако, использование лечебной эндоскопии и антисекреторной терапии позволяет в некоторых моментах провести предоперационную подготовку и оперировать пациента в условиях стабилизации функции органов и систем, а у части больных вообще отказаться от его выполнения [103,143,144]. У пациентов группы "риска операции" современная консервативная терапия иногда является единственным вари.......................