Анализ социальных опасностей, связанных с распространением туберкулёза на территории Республики Тыва

ФГБОУ ВО «ТУВИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ЕСТЕСТВЕННО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА АНАТОМИИ, ФИЗИОЛОГИИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    «Анализ социальных опасностей, связанных с распространением туберкулёза на территории 
    Республики Тыва».
    
Выпускная квалификационная работа
студентки 5 курса 6 группы
по направлению подготовки 44.03.05 ПО
 (с двумя профилями подготовки) профили 
                                              «Безопасность жизнедеятельности» и «Физическая культура»
                                                              ЕГФ   Монгуш Чайрана Чараш-ооловна
___________________________________                                                                                                                              
	      (подпись студента)
Работа допущена к защите                                                
зав. кафедрой анатомии, 
физиологии и БЖД  
Сарыг С.К.
_____________________
               (подпись)
«___»__________2018  год.                        Научный руководитель: к.б.н., 
                                                                      доцент кафедры 
                                                                      анатомии, физиологии и БЖД
                                                      Сарыг С.К._____________
                                                                                            (подпись)                                      


Работа защищена в ГАК
«___» _____________2018 год.
с оценкой_________________
Председатель ГАК_________
Члены ГАК_______________ 


г. Кызыл – 2018 г.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………
3
ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРЫЙ ОБЗОР.…………….................................
5
1.1.  Этиология и патогенез туберкулёза легких………………
5
       1.2.  Классификация и клиническая картина туберкулёза легких……………………………………………………………………..
7
       1.3.  Диагностика и профилактика туберкулёза легких……….
21
ГЛАВА II. ОБЪЕКТ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ…………
26
      2.1. Организация исследования…………………………………
26
    2.2.Статистическая обработка результатов…………………….
26
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ………………………………………………………..
27
      3.1. Изучение больных туберкулезом на территории г. Кызыла и по РТ ………………………………………………………….
27
      3.2. Изучение больных туберкулезом по районам…………………
31
      3.3. Основные профилактические мероприятие………………
33
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………
37
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………
38










    ВВЕДЕНИЕ
     Актуальность исследования. Туберкулез является одним из самых распространенных и опасных заболеваний в мире, поэтому эта проблема на данном промежутке времени наиболее актуальна и значима.
     В 1993 году Всемирной организацией здравоохранения туберкулез был объявлен национальным бедствием, а день 24 марта ? Всемирным днем борьбы с туберкулезом.
     В своем отчете за 2016 год Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), посвященном глобальной эпидемии туберкулеза и мерам противодействия заявила, что в 2015 году произошло порядка 10,4 миллион новых случаев заражения туберкулезом. Однако диагностированы и официально зарегистрированы были лишь 6,1 миллион из них, что свидетельствует о серьезных недостатках в способах выявления и тестирования лиц, подверженных заболеванию туберкулезом. В 2015 году около 1,8 миллиона человек умерли от туберкулеза. Из них 0,4 миллиона были также ВИЧ-инфицированны. Более  95% случаев смерти от туберкулеза происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, туберкулез является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет [Зильбер Э.К., 2002].
     Борьба с туберкулёзом до настоящего времени остаётся актуальной общемировой социальной проблемой.
     Ухудшению ситуации по туберкулёзу в России способствуют неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия, миграционные процессы, увеличение числа социально дезадаптированных людей, среди которых заболеваемость туберкулёзом наиболее высока [Иванов А.К., 2013]. 
     Особую тревогу заболеваемость туберкулёзом вызывает в ряде регионов, среди которых Республика Тыва. 
     В настоящее время одной из актуальных проблем в Республике Тыва является эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу. Заболеваемость туберкулезом остается одной из главных социальных проблем как здравоохранения, так и всего общества. 
     В Республике Тыва эпидемиологическая обстановка по туберкулезу остается напряженной. Туберкулезом ежегодно заболевают от 464 до 555 человек. 
     Целью данного исследования явилось изучение туберкулеза – как социальной проблемы в г. Кызыл.
     Задачи исследования:
	1. Оценить количество больных туберкулёзом на территории г. Кызыла и по Республике Тыва за 2012-2016гг.
	2. Определить возрастной, гендерный состав и социальный статус больных туберкулёзом на территории Республики Тыва за 2012-2016 гг.
		3. Определить распределение туберкулёза по районам Республики Тыва за 2012-2016гг.
    Объектом данного исследования является туберкулёз. 
    Предметом исследования является туберкулез как социальная проблема. 
    Структура и объем работы. 
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    ГЛАВА I
    Теоретические основы
    
1.1 . Этиология и патогенез туберкулеза легких
    Туберкулёз (от лат. tuberculum?бугорок) ? общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. От греческого слова «phthysis» (чахотка, истощение тела) происходит слово «фтизиология» ? учение о туберкулезе вызываемое несколькими разновидностями кислотоустойчивых микобактерий (род Mycobacterium) – (устаревшее название – палочка Коха) [Кошечкин, В. А., 2001].
    Обладают микобактерии очень выраженной вирулентностью. Вирулентность – это способностью интенсивно размножаться и вызывать на себя выраженный иммунный ответ. Есть четыре пути передачи туберкулёзной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный, трансплацентарный (внутриутробный). Наиболее частый путь заражения ? аэрогенный с двумя типами передачи инфекции (воздушно-капельный и пылевой). Инкубационный период туберкулеза легких могут пройти десятки лет. 
    Различают первичный и вторичный туберкулёз лёгких. Первичный туберкулёз возникает в ранее неинфицированном организме, вторичный ? у инфицированных или переболевших туберкулёзом лиц в результате активации эндогенной инфекции или экзогенной реинфекции.
    Первичные формы туберкулёза (туберкулёзная интоксикация, первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов) развиваются в основном у детей и подростков на фоне виража туберкулиновой пробы, характеризуются гиперчувствительностью организма к туберкулёзному антигену, с преимущественным поражением лимфатической системы, благоприятным течением и исходом с образованием кальцинатов в очагах первичной инфекции (очаги Гона).
    Вторичный туберкулёз развивается в давно инфицированном организме или у переболевших туберкулёзом лиц преимущественно зрелого и пожилого возраста, характеризуется неблагоприятным, прогрессирующим течением с поражением лёгочной ткани в виде очагов, фокусов инфильтрации, полостных образований и распространённых затенений с поражением одного или обоих лёгких.
    Контактный путь проникновения бактерий может наблюдаться в основном при попадании зараженной крови. В целом туберкулез принято относить к социальным заболеваниям, связанным с низким уровнем жизни. К группе риска относятся лица без определенного места жительства, обитатели трущоб, люди, находящиеся в исправительных организациях. В общем случае патогенез туберкулеза можно охарактеризовать как воспалительный процесс гранулематозного типа, который вызывает появление многочисленных бугорков, склонных к разложению. Первичный патогенез заключается в локальном инфицировании входных ворот и регионарном лимфадените [Алекса В.И., 2014].
    В абсолютном большинстве случаев (до 98 %) легкие человека становятся входными воротами для инфекции. Несмотря на то, что большинство возбудителей болезни легких возникает казеозный некроз и инкапсуляция, которые заживляются при фиброзе. Очаг разрушения паренхимы может расшириться, что приводит к пневмонии или плевриту. При значительном размере некроза ядро очага разжижается и выделяет мокроту в бронхи, образуя каверну.
    Очаги в лимфатических узлах также подвергаются фиброзу, и заживление их более затруднительно. Бактерии могут сохраняться в них несколько десятков лет. При первичном патогенезе лимфатические узлы могут не увеличиваться. В то же время прикорневые узлы могут значительно расшириться и сдавить бронх, что ведет к ателектазу. Возникает опасность разрушения стенки бронха с образованием свища. В результате всех процессов возникает очаг уплотнения [Шатихин А.И., 2014].
    При недостаточном функционировании макрофагов процесс размножения бактерий начинает развиваться в геометрической прогрессии. В пространство между клетками ткани проникает значительное число медиаторов и ферментов, приводящее к разрушению ткани путем ее разжижения. Воспалительный процесс распространяется на весь орган. Увеличивается проницаемость стенок сосудов, а в ткань проникают лейкоциты и моноциты. Появляются туберкулезные гранулемы с преобладанием некроза. Таким образом, первичная форма заболевания перерастает в клиническую форму.
    Продолжительность периода до проявления клинических симптомов зависит от многих факторов. К первым таким признакам можно отнести возникновение диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита. Время до их проявления составляет 2-6 месяцев. Туберкулезный бронхит может появиться через 3-9 месяцев [Мордык А.В., 2013].
    
1.2. Классификация и клиническая картина туберкулеза легких
     Классификация туберкулеза. В нашей стране была принята клиническая классификация заболевания в 1938 г. и несколько раз пересматривалась с учетом клинических требований: выделены в ней основные формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после туберкулеза.
     – первичный туберкулезный комплекс;  
     – диссеминированный туберкулез легких; 
     –милиарный туберкулез легких;
     –очаговый туберкулез легких; 
     –инфильтративный туберкулез легких; 
     –казеозная пневмония; 
     –туберкулема легких;
     –кавернозный туберкулез легких;
     –фиброзно-кавернозный туберкулез легких; 
     –цирротический туберкулез легких;
     –туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
     –туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
     Характеристику туберкулезного процесса дают по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного. Локализацию и распространенность в легких процесса проводят по долям и сегментам, а в других органах ? по локализации очага поражения. Фаза туберкулезного процесса определяет активность туберкулезных изменений и отражает в динамике обратное его развитие: инфильтрацию, распад, обсеменение; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Процесс может протекать: с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ +); без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-); с формированием лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам [Кошечкин В.А., 2001].
     Стадии развития туберкулеза легких. Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже у лиц в возрасте 18-25 лет с «виражом» туберкулиновой реакции. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации, особенно при вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит) и бронхов. Различают неосложненное и осложненное течение первичного комплекса. При осложненном течении может наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других участках легкого, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез. Могут быть параспецифические аллергические реакции, повышенная чувствительность к туберкулину [Браженко Н.А., 2012].
     В современных условиях у большинства пациентов  первичный комплекс, особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно, подвергаясь рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Обызвествление первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых бывает редко. За последние десятилетия все реже наблюдается первичный туберкулезный комплекс с типичной биполярностью.
     Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомпым клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие (мягко- очаговые) процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзноочаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих (мягких) очаговых теней со слегка размытыми краями. При значительно выраженных перифокальных изменениях, развившихся по периферии очага в виде бронхолобулярных сливающихся фокусов; следует определять их как инфильтративный туберкулез легких. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями в виде тяжей и участков гиперневматоза. В период обострения могут также выявляться свежие, мягкие очаги. При очаговом туберкулезе явления интоксикации и «грудные» симптомы, как правило, встречаются у больных в период обострения, в фазе инфильтрации или распада [Григорьев Ю.Г., 2006].
     Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности инфильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозно-некротических) изменений в легких. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облаковидный, периоциссурит, лобит. К инфильтративному туберкулезу относятся казеозная пневмония, которая характеризуется более выраженными казеозными изменениями в участке поражения. Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но возможно и бронхогенное обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать инаперцептно и распознается только при рентгенологическом исследовании. Чаще процесс клинически протекает под массой других заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.), у большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохаркание при общем удовлетворительном состоянии больного.
     Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более одного сантиметра в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые «псевдотуберкулемы» – заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы различают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). 
     Выделены три  клинических варианта течения туберкулемы: прогрессирующее, характеризующееся появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального  воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани, стабильное – отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы; регрессирующее, характеризующееся медленным уменьшением туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.
     Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть зона небольшой нерифокальной реакции, отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и возможным наличием немногочисленных очаговых изменений как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кольцевидной тени с тонкими или более широкими стенками. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже ? фиброзной каверны [Мордык А.В., 2013].
     Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, каверзного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн.
     Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены не только самим туберкулезом, но и изменениями легочной ткани вокруг каверны, а также развившимися осложнениями. Различают  три клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными – короткими и длинными, в период обострения появляются новые участки воспаления с образованием «дочерних» каверн, иногда легкое может разрушаться полностью, у некоторых больных при неэффективном лечении прогрессирующее течение процесса завершается развитием казеозной пневмонии; фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений ? чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением. Чаще всего у таких больных развиваются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, частые повторные кровохарканья и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая инфекция (бактериальная и грибковая) [Григорьев, Ю.Г., 2006].
     Туберкулезный плеврит чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Он встречается главным образом при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированном туберкулезе легких. Туберкулезные плевриты бывают серозные серозно-фибринозные, гнойные, реже ? геморрагические. Диагноз плеврита устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита ? при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Пневмоплеврит (наличие в плевральной полости воздуха и жидкости) возникает при спонтанном пневмотораксе или как осложнение лечебного пневмоторакса.
     Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита ? эмпиему. Развивается при распространенном каверзном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов, может осложниться образованием бронхиального или торакального свища и принять хроническое течение. Хроническая эмпиема характеризуется волнообразным течением. Морфологические изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевре. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе [Чучалин А.Г., 2013].
     Клиническая картина туберкулеза легких. Выраженных клинических признаков иногда не наблюдается, заболевание протекает в скрытой форме. Чаше начинается под остро, с общей вялости, нарушения аппетита, небольшой температуры, потливости, несильного сухого кашля. Если заболевания начинаются остро, возникают сильная лихорадка, боль в груди, кашель, реже одышка [Румянцев А.Г., 2013].
     При небольшом воспалительном процессе изменений в легких нет, при обширном – перкуторный звук притуплен, слышны сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы. Возможно увеличение наружных лимфатических узлов. Если заболевания не сопровождается распадом легочной ткани, в мокроте микробактерий туберкулеза не обнаруживают. При внутрикожной туберкулиновой пробе Манту отмечается положительная реакция. В крови обнаруживают лейкоцитоз и повышению скорости оседания эритроцитов (СОЭ). На рентгеновском снимке можно увидеть два очага поражения: воспалительный очаг в легочной ткани и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого. Очаги соединены так называемой отводящей дорожкой, представляющей собой воспаленные лимфатические протоки.
     Рассасывание очагов воспаления происходит медленно, обычно через несколько месяцев, иногда только спустя год или два после лечения. При неблагоприятном течении заболевания возможно развитие инфильтративного туберкулеза. Распад первичного очага может привести к образованию каверны [Шавелькина И.И., 2013].
     Наиболее распространенной формой рассматриваемого заболевания является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Степень интенсивности клинических проявлений зависит от общего состояния организма и от распространенности поражения. Заболевание может протекать в скрытой форме или с незначительными явлениями интоксикации в том случае, если в лимфатических узлах образуются отдельные небольшие очаги воспаления. При массивном поражении с образованием инфильтрата или опухолевидном бронхоадените яркая клиническая картина: слабость, потливость, лихорадка, повышенная возбудимость, быстрая утомляемость, сухой кашель. При протекании заболевания у детей грудного и раннего возраста кашель звонкий, приступообразный. Характерно разрастание шейных и подмышечных лимфатических узлов. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов методом физического исследования определить практически невозможно.
     Перкуторный звук притуплен на характерном треугольном участке, возможны нечастые сухие, реже влажные мелкопузырчатые хрипы. Число лейкоцитов или в норме, или наблюдается незначительный лейкоцитоз, Скорость оседания эритроцитов СОЭ повышено. Микобактерии туберкулеза, как правило, не обнаруживают [Тумаков А.М., 2014].
     Чаще всего это можно сделать только с помощью рентгена. Характерным признаком туберкулеза являются различного рода лихорадки, однако около трети больных чувствуют себя абсолютно здоровыми. Вначале больные испытывают слабость, страдают от повышенной утомляемости, потери аппетита. Возможны ? учащенное сердцебиение, головная боль тошнота. Наблюдается изменение эмоционального состояния: повышенная раздражимость или апатия, слезливость или беспричинная веселость, эйфория, сонливость, вялость.
     На более поздних стадиях наблюдается кашель, кровохарканье, повышенная потливость (обычно ночью и утром), похудение.
     Кашель возникает в результате скапливания в дыхательных путях слизи, гноя, крови, сдавливание бронхов увеличенными лимфатическими узлами и смещение органов, располагающихся в грудной клетке. Нарушение дыхательной функции легких приводит к тому, что кашель при туберкулезе чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты.
     Кашель заметно усиливается ночью или утрам, а также при вдыхании холодного воздуха, при беге или крике. Частый кашель мешает больному спать, вызывает сильные боли в груди, цианоз и даже рвоту. Мучительный приступообразный кашель может привести к разрыву легочной ткани и повреждению ребер [Чучалин А.Г., 2013].
     Одним из характерных признаков является положительная реакция Манту. При этом размер папулы достигает 5 мл и более через 72 часа после пробы.
     На рентгеновском снимке наблюдается расширение одного, в редких случаях обоих легких, затенение деформировано, особенно при бронхоадените.
     Рассасывание воспаления у корней легких и их уплотнение происходит медленно даже при интенсивном лечении. Процесс обызвествления начинается только через год, иногда через два после возникновения заболевания. У детей этот процесс происходит быстрее, чем у взрослых [Григорьев Ю.Г., 2006].
     Типичным осложнением первичного туберкулеза может быть поражение бронхов с нарушением их проходимости. В этом случае развивается ателектаз легкого, что может привести к хронической пневмонии. При попадании микобактерий туберкулеза из лимфатических узлов и бронхов в легкие образуются туберкулезные очаги, чаще всего в прикорневых и нижних отделах легких. Другим осложнением бывает междолевой или медиастинальный экссудативный плеврит. Вместе с лимфой инфекция может попасть в другие органы. Кроме того, заболевание может перейти в хроническую форму.
     Клиническое проявление зависит от его этиологии, размера очага и стадии развития процесса. Туберкуломы могут сохраняться в течение длительного времени, никак себя не проявляя и не доставляя больным беспокойства. Болезненность наблюдается в период обострения заболевания, когда происходит процесс увеличения фокуса. Кроме того, большие туберкуломы имеют тенденцию к размягчению, в результате чего возникают деструктивные изменения, приводящие к развитию бронхогенных очагов в различных долях легких и образованию каверн. В стадии обострения появляются признаки интоксикации. Возникает кашель, сопровождающийся выделением мокроты, в которой обнаруживают микобактерии туберкулеза, а также начинается кровохарканье. Отмечается лимфопения со сдвигом формулы влево. В сыворотке крови повышается уровень альфа(2)-фракций и гамма-фракций. Над местом локализации туберкуломы прослушиваются мелкопузырчатые хрипы [Григорьев Ю.Г., 2006].
     На рентгеновском снимке видны четко очерченные фокусы различных размеров, располагающихся в основном в верхних долях, плевральные сращения и рубцовые новообразования. Иногда наблюдается единичные либо множественные мелкие уплотнения или обызвествленные очаги вокруг туберкуломы или в др. отделах легких.
     При распаде туберкуломы на рентгеновском снимке видны серповидное просветление, расположенное по краю, и характерная воспалительная «дорожка», ведущая к корню легкого. При выделении творожистых масс наблюдается стенка каверны с равным внутренним контуром.
     Кавернозный туберкулез развивается в тех случаях, когда после рассасывания инфильтрата и бронхогенных очагов остается полость распада легочной ткани. Полости распада образуются при казеозном размягчении очагов. Причиной заболевания может стать интенсивная туберкулостатическая терапия, которая приводит к быстрому рассасыванию свежих очагов, уменьшению размеров каверны и истончению ее стенок, но не влечет полного рубцевания [Турчинский Р.С., 2012].
     Для заболевания типичны симптомы интоксикации. Физические изменения в легких могут быть слабо выражены или полностью отсутствовать при глубоко расположенной каверне небольшого размера без существенного воспаления плевры и ателектаза. Также никак не проявляются облитерированные или закрытые слизисто-гнойной пробкой дренирующие бронхи, даже значительного размера. Полости распада с открытым дренирующим бронхом, но полностью не санированные, характеризуются активным выделением бактерий. На начальной стадии деструктивного процесса (при обострении воспаления до перехода заболевания в кавернозный туберкулез) количество лейкоцитов уменьшается, в лейкоцитарной формуле наблюдается сдвиг влево, часть нейтрофилов становится зернистой, повышается скорость оседание эритроцитов. После угасания острого процесса и перехода в кавернозный туберкулез химический состав крови нормализуется. На рентгеновском снимке отчетливо, видны округлые свежие эластичные каверны на фоне незначительно измененной легочной ткани. На фиброзно-склеротических участках легко отмечаются каверны неправильной формы с нечеткими очертаниями. После санации стенки каверн истончаются, а сами они напоминают кисты. В результате нарушения дренажной функции бронхов в нижней части каверны может, скапливается жидкость. Со временем воспалительная «дорожка» исчезает.
     При фиброзно-каверзном туберкулезе наблюдается распад туберкулезных очагов с последующим образованием каверн, вокруг которых развивается фиброз легочной ткани. Длится заболевание долго, медленно прогрессируя, стадии обострения чередуются со стадиями ремиссии. Заболевание может развиваться при неэффективном лечении разных форм туберкулеза. Наиболее часто фиброзно-кавернозный туберкулез встречается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией [Мишин, В. Ю., 2010].
     В период обострения появляются высокая температура, потливость, особенно по ночам, снижение аппетита, похудение. Усиливается кашель, выделяется большое количество мокроты, в которой обнаруживают микобактерии туберкулеза, появляются кровохаркание и легочное кровотечение. При поражении бронхов в различных отделах легких возникают новые очаги и участки распада. Со временем развивается дистрофия различных отделов нервной и эндокринной систем из-за активного снижения интенсивности окислительных процессов.
     Эта же причина приводит к понижению секреции желудочного сока и развитию артериальной гипотензии.
     На рентгеновском снимке наблюдаются полости различной величины и неправильной, в некоторых случаях бобовидной формы с фиброзной стенкой, локализующиеся преимущественно в средних и нижних долях легких. Вокруг полости заметны фиброзные изменения, плотные или обызвествленные очаги. Инфильтраты могут располагаться в других сегментах и даже в другом легком. В стадии обострения отмечают новые «мягкие» очаги, обычно в средних или нижних долях легких [Мордык А.В., 2014].
     Заболевание влечет за собой серьезные осложнения – такие, как легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит, бронхоэктазы, амилоидоз почек. Возможно также развитие туберкулеза гортани или кишечника. Смерть при фиброзно-кавернозном туберкулезе чаще всего возникает в результате его прогрессирования или сердечно-легочной недостаточности.
     Цирротический туберкулез развивается как осложнение после диссеминированного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза в результате фиброзно-склеротических изменений в легких. При этом отмечаются деформация бронхов, эмфизема, смещение органов, располагающихся в грудной клетке. Типичными симптомами заболевания являются одышка, иногда астмоидного характера, периодическое кровохарканье, кашель, сопровождающийся выделением мокроты, часто гнойной, в который в период обострения обнаруживают туберкулезные палочки. Перкуторный звук притупляется, прослушиваются обильные разнокалиберные хрипы, тоны сердца приглушены. Возможно развитие гипотензии и легочного сердца.
     В последнем случае появляются отеки, увеличивается печень, возникает асцит. На рентгеновском снимке при цирротическом туберкулезе, развившемся из инфильтративного, наблюдаются уплотнения и уменьшение объема доли или всего легкого, смешение трахеи и срединной тени в сторону поражения. Заметна эмфизема нижней доли пораженного или поврежденного легкого. При цирротическом туберкулезе, развившемся из диссеминированного туберкулеза и характеризующемся диффузными фиброзно-склеротическими изменениями, на рентгеновском снимке видны рассеянные плотные или обызвествленные очаги, корни легких подтянуты вверх, органы, расположенные в области легких, смещаются к центру. Также заметны выраженная эмфизема легких и отдельные или множественные полости, представляющие собой остаточные каверны или буллезно-дистрофические изменения [Репин Ю.М., 2012].
     Осложнением цирротического туберкулеза является амилоидоз печени и почек. Заболевание протекает длительно и вяло после обострения, но это не обратимый процесс. Лечение может носить только симптоматический характер.
     Туберкулезный плеврит представляет собой воспаление плевры под воздействием токсических веществ и продуктов распада тканей, может также являться специфическим поражением плевры с образованием бугорка, казеозных очагов. В этом случае процесс распространяется из легкого либо из внутригрудных лимфатических узлов контактным, лимфогенным или кровеносным путем.
     Симптомы заболевания те же, что и при экссудативном плеврите. Экссудат, как правило, серьезного характера, и в нем обнаруживают бактерии туберкулеза. Гнойный плеврит развивается в результате нагноения серозно-фиброзного экссудата либо является первично-гнойным процессом при казеозе плевры. Более чем в половине случаев в гнойной жидкости обнаруживают микобактерии туберкулеза, при разрушении каверны гнойный плеврит развивается особо бурно, что приводит крайне тяжелому состоянию больного.
     Геморрагический туберкулезный плеврит – достаточно редкое явление. Он может развиваться после длительного ригидного пневмоторакса, но обычно возникает после тяжелого поражения плевры на фоне милиарного или казеозного процесса [Сапрыкин А.С., 2014].
     Туберкулез верхних дыхательных путей является вторичным процессом, развивающимся на фоне туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и других форм туберкулеза легких. Поражаются бронхи, гортань, в редких случаях трахея. Туберкулез бронхов наблюдается при тяжелом течении бронхоаденита, а также при деструктивных и бациллярных процессах в легких.
     Симптомами туберкулеза бронхов являются боль за грудиной, одышка, сильный приступообразный кашель, ателектазы, вздутие легкого, раздувание или блокада каверны, в которой появляется жидкость. Иногда заболевание протекает без выраженных признаков. Над областью поражения прослушиваются сухие хрипы. Возможно нарушение проходимости бронхов в результате образования инфильтратов, рубцов, свищей и язв. Возможны различные формы, но чаще всего развивается очаговый туберкулез. Выделяют также силикотуберкулезный бронхоаденит и узловатый силикотуберкулез [Мишин В.Ю., 2011].
     
     1.3. Диагностика и профилактика туберкулеза легких
     Диагностика делится на лабораторную и инстру.......................