Актуальность разработки тканесохраняющей методики электохимического лизиса.

СОДЕРЖАНИЕ
      ВВЕДЕНИЕ
     1 АКТУАЛЬНОСТЬ РАЗРАБОТКИ ТКАНЕСОХРАНЯЮЩЕЙ МЕТОДИКИ  ЭЛЕКТОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА	
     1.1 Статистические данные по распространенности онкологических заболеваний в Российской Федерации
     1.2 Основные виды новообразований 
     1.3  Выводы по главе 1
     2 АНАЛИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОНКОЛОГИИ 
     2.3 Задачи, решаемые при проведении ЭХЛ
     2.1 Существующие методы лечения в онкологии
     2.2 Электрохимические методы лечения
     2.4.	Приборы для проведения ЭХЛ
     2.5 Основные достоинства и недостатки существующих методов	
     3 РАЗРАБОТКА ТКАНЕСОХРОНЯЮЩЕЙ МЕТОДИКИ  ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА
     3.1 Разработка многоэлектродной системы коммутации тока.
     3.2  Разработка методики использования датчиков с разной площадью поверхности.
     3.3  Использование разнополярных токовых импульсов
     4 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЖИМОВ ДЛЯ ТКАНЕСОХРОНЯЮЩЕГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА (ТЭЛ)  
     4.1 Разработка методики проведения ТЭЛ
     4.2 Экспериментальная оценка результатов ТЭЛ
     ЗАКЛЮЧЕНИЕ
     


     
     ВВЕДЕНИЕ
     Статистика онкологических заболеваний ежегодно подтверждает наличие весьма негативной тенденции увеличения количества больных и разновидностей онкологических поражений. Такое значительное распространение болезни требует постоянного совершенствование методов лечения. Методы лечения онкологии развивались постепенно и, если на начальных этапах они характеризовались значительным количеством побочных эффектов, то сейчас врачи и ученые стараются свести инвазивность метода до минимальной. К примеру, в течение последнего десятилетия активно применялись методы миниинвазивной хирургии под лучевым контролем. 
     В настоящее время в лечении онкологических заболеваний применяются различные методы малоинвазивных воздействий такие как радиочастотная, криодеструкция, склеротерапия этанолом, лазерная абляция, начинает внедряться в клинику электрохимический лизис (ЭХЛ) и ультразвуковое воздействие.
     Первые публикации о применении ЭХЛ в лечении опухоли датируются в 80-ми годами XX века. Публикаций о применении ЭХЛ в лечении злокачественных поражений тканей и органов мало. Неоднозначно стоит вопрос в отношении показаний к применению ЭХЛ злокачественных поражений тканей и органов. По имеющимся публикациям, количество очагов, подвергнутых воздействию у пациента, не превышало 4-5, размеры составили от 0,5 до 21 см. Немногочисленные клинические исследования дают весьма противоречивые данные. Вероятно, это связано с тем, что существует большое количество переменных, как в электрических характеристиках опухолевой ткани, так и в установках силы тока, напряжения и величины заряда во время процедур. Многообещающе низкая себестоимость применения данной методики в лечении онкологических поражений в сочетании с противоречивыми данными имеющихся исследований о клинической эффективности послужили поводом для настоящего исследования.
     Актуальность данной работы определяется значительными перспективами применения данного метода, как в самом излечении болезней, так и в возможности применения данной методики без значительного вложения средств.
     Цель исследования разработать методику применения электрохимического лизиса.
     Задачи исследования:
     1.	Ознакомиться со статистикой развития онкологических заболеваний по всему миру и в России в частности.
     2.	Охарактеризовать методы лечения онкологии.
     3.	Разработать различные методики контроля состояния при электрохимическом лизисе.
     4.	Разработать методику применения электрохимического лизиса.
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     


     1 АКТУАЛЬНОСТЬ РАЗРАБОТКИ ТКАНЕСОХРАНЯЮЩЕЙ МЕТОДИКИ  ЭЛЕКТОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА
     
     1.1 Статистические данные по распространенности онкологических заболеваний в Российской Федерации
     Врачи-онкологи и ученые заметили, что случаи раковых заболеваний растут с каждым годом. Кто-то отмечает рост, связанный с развитием цивилизации, а из-за этого появляется много факторов, которые влияют на возникновение злокачественного новообразования. Кто-то говорит, что рост связан с новыми методами диагностики.
     C 2012 года отмечено, что из статистики по всему миру видно, что число заболевших выросло до 3 000 000 человек. То есть на каждые 100 000 человек приходится около 2-х тысяч раковых больных. Как показывают статисты, число онкозаболеваний выросло в городах и регионах, где сильно развита промышленность и есть большое количество заводов и фабрик.
     

     Рисунок 1- Общая статистика заболеваемости
    


    
     Процент смертности при раке у разных стран:
     * Россия — 60 %
     * Франция — 40%
     * Америка — 34%
     Если обратиться к статистикеможно отметить, что смертность от рака во всем мире, что чаще всего происходит в странах с развитым техногенным комплексом.
     

     Рисунок 2- Распределение заболеваемости раком по странам мира
     
     Обычно статистика выживаемости при раке по странам мира преобладает в крупных и богатых странах с высоким уровнем медицинского обслуживания и науки. К сожалению, но РФ не входит даже в десятку лидеров и летальность от этого недуга у нас составляет 60 %. Все это связано с тем, что у нас могут быть разные методы лечения, уровень диагностики и оборудования.
     Если брать страны средней Азии, то у них зафиксированы повышенные показатели из-за большого количества людей.
     Процент 5-ти летней выживаемости по стадиям
     * 1 Стадия рака — 85 %.
     * 2 Стадия рака — 70%.
     * 3 Стадия рака — 45%.
     * 4 стадия рака — 5 %.
     Многие пациенты просто не могут прибегнуть к лечению, даже после полной диагностики, из-за нехватки средств. А большинство вообще бояться идти к врачу, даже после первых симптомов, из-за чего теряют драгоценное время, а после становится уже поздно.

     Рисунок 3- Статистика смертности в зависимости от пола
     Статистика в онкологии имеет большое значение, ведь только благодаря учету показателей заболеваемости, распространенности и смертности можно понять серьезность ситуации и оценить эффективность диагностических и лечебных мероприятий. Статистика онкологии по регионам помогает отследить доступность медицинской помощи и ее качество, поэтому ведется строгий учет пациентов с патологией в специализированных учреждениях.
     Согласно статистике, в 2016 году в России было зарегистрировано 566 967 первичных случаев злокачественных новообразований, соотношение среди мужчин и женщин составило 45,8% и 54,2% соответственно. При этом на конец года на учете в онкологических диспансерах состояло более 3 291 000 пациентов. По статистике онкологии в России, эти показатели заметно возросли за 10 лет, так как в 2004 году на учете состояло около 3 000 000 больных, а первичных случаев было зафиксировано лишь 468 000 (на 20% меньше). Обобщенный показатель распространенности злокачественных новообразований, согласно статистике онкологии, равен 2 252,4: 100 000 населения.
     При этом в 89% случаев диагноз заболевания был подтвержден морфологически; наиболее трудной считается диагностика онкологии поджелудочной железы (морфологическая верификация в 51%), печени (56%), легких (70%), почек (78%), костей (84%). По статистике онкологии за 2017 год, 26,7% опухолей были зарегистрированы на 1 стадии, 25,3% на 2, 20,6% на 3, 20,7% на 4. Количество пациентов с запущенными формами новообразований уменьшается с каждым годом, в 2004 году доля опухолей 4 стадии составляла 23,4%.
     По статистике онкологии за 2017 год, структура заболеваемости в разных возрастно-половых группах отличается. Обобщенные показатели свидетельствуют о распространенности новообразований кожи (14,2%), груди (11,6%), легких (10,2%), желудка 96,7%), кишечника (6,6%). Согласно статистике за 2017 год, максимальное число новообразований диагностируется в возрасте 60-64 года: 67,9% случаев патологии у мужчин и 63,5% у женщин.
     Обобщенный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями, на основании данных статистки онкологии 2016 года, составил 388: 100 000 населения, при этом за 10 лет он возрос на 18%, что связано с улучшением диагностики населения и увеличением числа пожилых людей. Но, по статистике онкологии по регионам России, в некоторых областях показатели заболеваемости чрезвычайно высокие: Новгородская область – 531,9, Орловская – 497,7, Ярославская – 487, Рязанская – 486, Курганская – 486, Самарская – 485. Минимальные показатели зафиксированы в Республике Ингушетия – 142, Дагестане – 142, Чечне – 157, Тыве – 194,1.
     По статистике онкологии за 2016 год, показатель заболеваемости среди мужчин вырос на 3,5% за десятилетний период и составил 277,6: 100 000 населения. По статистике онкологии по регионам, максимально высокий уровень заболеваемости у мужчин диагностирован в Чукотском автономном округе – 412,5, Сахалинской области – 367,9, Мурманской – 363,7, Иркутской – 355,8, Орловской – 352,6. Минимальный показатель зарегистрирован в Дагестане – 163, Ингушетии – 169,6, Москве -199.
     По статистике онкологии за 2016 год, заболеваемость среди женского населения составила 216,9:100 000 населения, за 10 лет показатель вырос на 12,3%. По статистике онкологии по регионам, максимальный показатель зафиксирован в Камчатском крае – 285,7, Томской области – 268, Мурманской – 264, Иркутской – 259, Магаданской – 257, Новгородской – 257. Минимальные значения диагностированы в республике Дагестан – 131,9, Марий Эл – 166, Ленинградской области – 167, Чувашии – 168.
     Согласно статистике онкологии, максимальный уровень совокупной заболеваемости отмечается в возрасте 75-79 лет (1599:100 000 населения). Динамика показателя различных возрастно-половых групп неоднородна. По статистике онкологии за 2017 год, заболеваемость мужского населения 0-29 лет выросла на 2,6% и женского на 13,2%, показатель в группе 30-59 лет у мужчин увеличился на 1,8%, у женщин – на 10,9%. По статистике онкологии по России, больше всего возросли показатели заболеваемости среди людей старше 60 лет: у женщин на 12,3% и у мужчин на 3%.
     Согласно статистике онкологии, средний возраст заболевших составил 64 года. Различия среди женского и мужского населения непринципиальны, хотя следует отметить, что наблюдается рост среднего возраста больных для большинства форм новообразований.
     Статистика онкологии по городам России показывает, что городские жители чаще страдают от злокачественных опухолей: в городах было выявлено 432 262 новых случаев, что составило 76,3% среди всех новообразований, в сельской местности 134 608 — 23,7%. По статистике онкологии по городам, обобщенный показатель заболеваемости достиг 400:100 000, в сельской местности – 353:100 000. Стоит отметить, что согласно статистке онкологии за 2017, показатель заболеваемости мужского городского населения выше сельского на 6,6%, у женщин на 19%.
     Согласно статистике онкологии по России, за 2016 год погибло примерно 286 тысяч пациентов, из них 53,3% мужчин и 46,7% женщин. Доля погибших от новообразований среди всех причин смерти составила 15,3%, в структуре смертности данная патология занимает 2 место. За последние годы показатель смертности от онкологии практически не изменился, но стоит отметить, что показатель смертности мужского населения снизился на 1,8%. При этом практически 80 000 пациентов были трудоспособного возраста и 7300 женщин репродуктивного периода. Во многих странах доля смертности от онкологии значительно выше и имеет тенденцию к ежегодному росту, это вызвано снижением летальности от других причин.
     Структура смертности от онкологии зависит от пола, возраста и конкретной формы новообразования. Согласно статистике онкологии по России, с 1980 года летальность от опухолей стала сильно возрастать, но в 1990 году показатель стабилизировался и даже имеет тенденцию к снижению. Максимальный показатель летальности наблюдается у пациентов старше 75 лет.
     Согласно статистике онкологии за 2017 год, в общей структуре смертности наибольшую значимость имеют следующие формы заболевания:
     * Опухоли легких – 17,5%;
     * Опухоли желудка – 10,7%;
     * Опухоли кишечника – 7,7%;
     * Опухоли груди – 7,9%;
     * Опухоли поджелудочной железы – 5,9%.
     Согласно статистике онкологии за 2016 год, в возрастно-половых группах основные причины смерти от разных форм патологии отличаются. Причины смертности мужского населения следующие:
     * В период от 0 до 29 лет основная причина – новообразования крови (31,4%);
     * В 30-39 лет – опухоль крови (16,8%) и центральной нервной системы (11%);
     * В 40-49 лет – опухоль легкого (22,4%);
     * В 50-59 лет – опухоль легкого (30,2%);
     * В 60-69 лет – также опухоль легкого (30,2%);
     * В 70 лет и старше – опухоль легкого (23%).
     По данным статистики онкологии в 2016 году, основные причины смертности женского населения таковы:
     * В 0-29 лет – опухоль шейки матки (9,8%);
     * В 30-39 лет – опухоль шейки матки (22,9%);
     * В 40-49 лет – опухоль груди (23,7%);
     * В 50-59 лет – опухоль груди (22,8%);
     * В 60-69 лет – опухоль груди (18,1%);
     * В 70 лет и старше – опухоль молочных желез (13,1%).
     Структура смертности в разных областях России также отличается, это связано с уровнем медицинской помощи, ее доступностью и качеством, а также наличием специализированных онкологических учреждений, привычками питания и особенностями экологии. По статистике онкологии по регионам России было выявлено, что максимальные показатели летальности от новообразований наблюдаются во Владимирской области (265,5:100 000 населения), Тульской – 262,5, Орловской – 256,1, Ленинградской – 248,9, Тверской – 247,9.
     Показатели смертности среди мужского и женского населения также отличаются. Согласно статистике онкологии по городам, максимальные показатели мужской летальности от новообразований зафиксированы в Коми – 253,6:100 000, Красноярске – 217, Сахалине – 216,8, Орловской области – 213,1. По данным статистики онкологии по регионам России, высокие показатели летальности среди женщин зарегистрированы в Чукотском округе – 123,5: 100 000 населения, Красноярске – 107, Ленинградской области – 103,7, Тыве – 101, Бурятии – 100,2, Хакасии – 99,2. Средний возраст умерших составляет 66,4, показатель за последние 20 лет практически не изменился.
     
     1.2 Основные виды новообразований 
     
     Каждый год по всему миру заболевают около 10 000 000 человек. Если посчитать, то каждый день заболевает этим недугом 28 089 человек и из них 1600 Россиян. И это только те заболевшие, у которых было найдено новообразование в процессе диагностики в больнице, а теперь представим, что их на самом деле больше.
     Смертность от рака растет в крупных и промышленных городах. Конечно, сам процент еще зависит от количества населения, но как считают ученые, влияет в первую очередь экология и загрязненность в таких населенных пунктах.
     

     Рисунок 4- Статистика смертности по видам опухолей
     
     Таблица 1. Заболеваемость раком по видам заболевания
 Название онкологии
Общий процент
Меланома
63,7%
Саркома молочной железы
11,4%
Поражение легких
10,6%
Новообразование ЖКТ
7,1%
Саркома предстательной железы
5,6 %
Опухоль прямой кишки
5,1%
Поражение лимфатической системы, рак крови
4,7%
Опухоль матки
4,2%
Новообразование почек
3,8%
Образование поджелудочной железы
2,9%
Цервикальный рак
2,9%
Опухоль мочевого пузыря
2,8%
Опухоль яичников
2,6%
     
     Как вы наверно заметили, статистика заболеваемости раком по всей нашей родине, имеет перевес в сторону опухолей на кожных покровах. Многие врачи связывают это с тем, что данный орган является самой первой защитой на пути ультрафиолетового облучения и других воздействий, и поэтому он в первую очередь страдает.
     Далее из статистики по всем онкологическим заболеваниям в России можно заметить, что идет большой пласт саркомы молочных желез у женского населения. К сожалению, но врачи пока не могут объяснить, почему именно слабый пол так сильно страдает этой онкологией.
     

     Рисунок 5-Статистика заболеваемости в зависимости от типа опухоли у женщин
     
     Таблица 2. Статистика заболеваемости в зависимости от типа опухоли у женщин
Название
Процент
Новообразование в груди
20,8%
Рак кожи
16,3 %
Опухоль в матке
7,6%
Рак ободочной кишки
7,2%
Злокачественно образование в шейке матки
5,6%
Рак яичников
4,7%
     
     В первую очередь заболеваемость раком в России у женского населения переходит на опухолевые новообразования в груди. Многие это отмечает с тем, что данные органы очень чувствительны к эстрогену, а при дополнительном воздействии клетки могут мутировать. Женщины в возрасте болеют чаще.
     Но при этом у девушек и женщин гораздо меньше возникает рак пищеварительной системы. Связано это с тем, что девушки чаще думают о своем питании и о диете, чем мужчины. 
     

     Рисунок 6- Статистика заболеваемости в зависимости от типа опухоли у мужчин
     


     
     Таблица 3. Статистика заболеваемости в зависимости от типа опухоли у мужчин
Название
Процент
Опухоль бронхов и трахеи
18,6%
Новообразование простаты
12,2%
Опухоль кожных покровов
11,3%
Образование в желудке
8,9%
Раковая опухоль ободочной кишки
6,1%
     
     У мужского населения больше преобладают бронхиальные онкологические заболевания. В первую очередь это связано с курением, а потом уже с экологией. Очень большой процент приходит на болезни ЖКТ, из-за плохого питания и алкоголя. Поэтому вредные привычки делают выше риск умереть не только от рака, но и от других заболеваний этих локализаций.
     Ежегодно в России умирает более 300 000 больных раком. Из них 46% женщины, а 54 % мужчины. Основными причинами смерти является именно поздняя диагностика из-за страха пациента обратиться к врачу чуть раньше за медицинской помощью.
     На первом месте по статистике смертности, это раковые новообразования в легких и бронхах — 26,9 %. Далее идут болезни, связанные с пищеварением — 12,3 %.  Последующая статистика уже поражает мочеполовую систему. А вся причина в курении и алкоголе.
     
     Таблица 4. Статистика заболеваемости населения младше 30 лет
Название
Процент
Онкология кроветворной системы
32,4%
Поражение нервной системы
9,8%
Цервикальная опухоль
7,2%
Образование в щитовидной железе
6,8%
Новообразование в яичниках
4,4%
Рак костей
4,2%


     
     
     Таблица 5. Статистика заболеваемости населенияот 30 до 60 лет
Название
Процент
Онкология груди
15,8%
Раковое образование легких
10,2%
Образование на кожных покровах
10,1%
Опухоль в желудке
6,6%
     
     Обычно онкология в большей степени поражает именно взрослых людей. Связано это с многими факторами. Но ученые выяснили, что в более позднем возрасте иммунная система не так хорошо начинает бороться с первыми признаками появления раковых клеток, из-за чего риск заболеть после 30 гораздо выше, чем в более молодом возрасте. Плюс к этому добавляется стресс, плохое питание и расшатанное здоровье другими болезнями.
     С 2000 года возросла детская смертность от онкологических заболеваний. Каждый год у детей до семнадцатилетнего возраста выявляют рак у 20 000 детей. При чем если брать маленьких детей в возрасте от 1 до 5 лет, то их большая доля — 15 000.
     
     Таблица 6. Статистика заболеваемости детей
Название
Процент
Лимфобластный лейкоз
46,6%
Рак спинного и головного мозга
17,3%
Патологии почек
7,4%
Саркома
5,8%
Новообразования в костях и суставах
4,9%
Опухоль глаз
3,4%
     
     Врачи часто используют понятие 5-ти летней выживаемости при раке. То есть если он прожил в течение этого времени, то он входит в статистику. Зачастую даже после полного выздоровления рак может вернуться или вообще образоваться в другом органе, так что такие больные сразу же попадают в группу риска.
     В России из-за уровня медицины и онкологической школы довольно низкий уровень выживаемости после терапии. Плюс у нас эта сфера в лечении развивается очень медленно, и зачастую мы просто перенимаем различные методы терапии у запада. 

     Вывод
     Согласно статистике, в 2016 году в России было зарегистрировано 566 967 первичных случаев злокачественных новообразований, соотношение среди мужчин и женщин составило 45,8% и 54,2% соответственно. При этом на конец года на учете в онкологических диспансерах состояло более 3 291 000 пациентов. По статистике онкологии в России, эти показатели заметно возросли за 10 лет, так как в 2004 году на учете состояло около 3 000 000 больных, а первичных случаев было зафиксировано лишь 468 000 (на 20% меньше). Обобщенный показатель распространенности злокачественных новообразований, согласно статистике онкологии, равен 2 252,4: 100 000 населения.
     
?









     2 АНАЛИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОНКОЛОГИИ
   
   2.1 Задачи, решаемые при проведении ЭХЛ
     Конечной целью противоопухолевой терапии является радикальное излечение больного. Конкретные терапевтические задачи ставятся в зависимости от морфологического типа злокачественного новообразования и его распространенности (стадии заболевания). При небольшой и в пределах органа опухоли, без метастазов или с единичными регионарными метастазами основной задачей является радикальное удаление (и/или облучение) первичной опухоли (или рецидива ее) и регионарных метастазов. 
     Последующей задачей является закрепление результатов вмешательства посредством системного (химиотерапия) или локального (лучевого) воздействия. При больших размерах опухоли, выходящей за пределы органа, и/или наличии множественных регионарных метастазах на первый план выходит задача сокращения объема опухолевой ткани. Такой подход осуществляется путем локального или системного воздействия с цепью обеспечить последующую возможность радикальной эрадикации опухоли и ее регионарных метастазов. 
     При диссеминированных формах новообразований, когда радикальное излечение невозможно, проводится паллиативное лечение, направленное на продление жизни больного при максимально возможном уровне ее качества. 
     Наконец, в терминальной стадии заболевания основным способом помощи больному является симптоматическое лечение. 
     Таким образом, множество различных терапевтических задач, возникающих в процессе лечения онкологических больных, требуют решения вопросов о целесообразности использования тех или иных видов специального лечения как для системного, так и для локального воздействия на опухолевые очаги. 
     На современном этапе развития онкологии основные методы лечения больных злокачественными опухолями — хирургический, лучевой и лекарственный. Ни один из них не может удовлетворить требованиям клинической практики и не отвечает в полной мере тому многообразию задач, из которых складывается программа радикального лечения онкологических больных. Каждому методу свойственны свои достоинства и недостатки, свои пределы. При этом следует учесть, что в клинической онкологии накоплен опыт, позволяющий условно разделить все злокачественные опухоли на три группы, для которых могут быть сформулированы принципиальные подходы к планированию соответствующих методов лечения. 
     В первую группу входят опухоли с относительно медленным ростом и локальным или локально-регионарным распространением, высокой степенью морфологической дифференцировки (например, плоскоклеточный рак гортани, полости рта, шейки матки, дифференцированный рак щитовидной железы и др.). Опухоли этой группы подлежат, как правило, локальным методам лечения (операция, лучевая терапия), а при распространенных стадиях с наличием метастазов за пределами регионарного барьера дополняются системными методами (химиотерапия, гормонотерапия). 
     Ко второй группе относятся опухоли с быстрым ростом, ранним лимфогенными гематогенным распространением, низко- или недифференцированной морфологической структурой (например, саркома Юинга, мелкоклеточный рак легкого, неходжкинскиелимфомы, недифференцированные формы рака любой локализации и др.). Главная роль в лечении таких опухолей отводится химиотерапии с обязательным максимальным воздействием на первичный очаг и регионарные метастазы. Поэтому оптимальным методом лечения опухолей данной группы считается химиолучевое лечение, а хирургическое вмешательство, гормоно- и иммунотерапия рассматриваются при этом как дополнительные методы, направленные на повышение локально-регионарного эффекта. 
     Третью группу составляют опухоли с агрессивным инфильтративным или инфильтративно-язвенным ростом, поэтапным локально-регионарным распространением и выраженной способностью метастазирования по мере роста опухоли (например, плоскоклеточный и железистый рак легкого, рак желудка, пищевода, молочной железы, меланома кожи, некоторые типы сарком мягких тканей и др.). Это самая проблемная в плане выбора метода лечения группа опухолей. Основной способ лечения этих опухолей — хирургический, но в качестве самостоятельного метода он нередко оказывается недостаточно эффективным или вовсе неэффективным при распространенном процессе. Поэтому удаление первичного очага должно быть дополнено лучевой и/или химиотерапией, к которым опухоли данной группы в целом обладают невысокой чувствительностью. Таким образом, для лечения злокачественных опухолей все чаще применяется не один какой-нибудь метод, а их совместное (последовательно или одновременно) использование. Для обозначения таких ситуаций, исходя из представления о сущности каждого метода лечения, используются специальные термины — комбинированное, комплексное, сочетанное и многокомпонентное лечение.
     
2.2  Существующие методы лечения при онкологии
     Методы лечения онкологических заболеваний включают в себя:
     •	Хирургическое лечение
     •	Лучевую терапию
     •	Химиотерапию
     •	Гормональную терапию
     •	Иммунотерапию
     Нередко методы комбинируются для создания программы лечения, которая подходит для данного пациента, и которая основывается на характеристиках опухоли и пациента, а также согласуется с предпочтениями пациента.
     Выживаемость при применении различных методов лечения, по отдельности и в комбинации, указана для различных онкологических заболеваний.
     Хирургическое лечение является наиболее давним эффективным методом лечения онкологических заболеваний. Оно может применяться отдельно или в комбинации с другими методами. Размер, тип и расположение первичной опухоли часто определяют операбельность и прогноз. Агрессивный хирургический подход к первичной опухоли при наличии метастазов может быть нецелесообразен.
     Факторы, увеличивающие риск операции у онкологических больных:
     •	Возраст
     •	Сопутствующие заболевания
     •	Раковая кахексия
     •	Паранеопластические синдромы.
     Раковые больные часто бывают истощены в связи с анорексией и влиянием растущей опухоли на катаболизм, и это может замедлять восстановление больных после операции. У больных могут отмечаться нейтропения, тромбоцитопения или нарушения свертывания крови, которые повышают риск возникновения септических и геморрагических осложнений. Поэтому оценка состояния больного перед операцией является задачей первостепенной важности.

?
Таблица 8. 5-летняя выживаемость без признаков заболевания у онкологических пациентов
Локализация или тип
Стадия
5-летняя выживаемость без признаков заболевания (%)
Только хирургическое лечение
Мочевой пузырь
0, А
81

B1
66
Шейка матки
I
94
Толстая кишка
I, II
81
Эндометрий
I
74
Почки
I, II
67
Гортань
I, II
76
Легкие (немелкоклеточный рак)
I
50–70

II
37
Ротовая полость
I, II
67–76
Яичник
I, II
72
Предстательная железа
I
80
Яичко (за исключением семиномы)
I
65
Только лучевая терапия
Шейка матки
II, III
60
Пищевод
—
10
ЛимфомаХоджкина
Стадия IA по данным гистологического исследования
80
Гортань
I, II
76
Легкие (немелкоклеточный рак)
III М0 (за исключением опухоли Панкоста)
9
Придаточные пазухи носа
I, II, III
35
Носоглотка
I, II, III
35
Неходжкинскаялимфома
Стадия I по данным гистологического исследования
60
Предстательная железа
I, II
80
Яичко (семинома)
II, III
84
Химиотерапия (иногда в сочетании с лучевой терапией)
ЛимфомаБеркитта
I, II, III
60
Хориокарцинома (у женщин)
Все стадии
95
ЛимфомаХоджкина
IIIB, IVA, В
74
Лейкемия (у детей, ОЛЛ)
I, II, III
85
Лейкемия (у детей, ОНЛЛ)
—
50
Лейкемия (у взрослых ? 45 лет, ОНЛЛ)
—
40–50
Лейкемия (у взрослых 45-65 лет, ОНЛЛ)
—
25
Лейкемия (у взрослых > 65 лет, ОНЛЛ)
—
5
Легкие (мелкоклеточный рак)
Нераспространенный рак
25
Лимфома (диффузная крупноклеточная)
II, III, IV
60
Яичко (исключая семиному)
III
88
Хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией
Мочевой пузырь
B2, С
54
Эндометрий
II
62
Глотка
II, III
33
Легкие (опухоль Панкоста)
III М0
32
Ротовая полость
III
36
Яичко (семинома)
I
94
Хирургическое лечение и химиотерапия
Толстая кишка
III
70
Яичник (карцинома)
III, IV
15
Лучевая терапия и химиотерапия
Рак анального канала (плоскоклеточный рак)
—
70
ЦНС (медуллобластома)
—
70–80
Саркома Юинга
Все стадии
70
Легкие (мелкоклеточный рак)
Нераспространенный рак
25
Хирургическое лечение, лучевая терапия и химиотерапия
Молочная железа (с лучевой терапией и/или гормональной терапией)
I, II
70–90
Эмбриональная рабдомиосаркома
Все стадии
80
Почка (опухоль Вильмса)
Все стадии
80
Полость рта или гортанная часть глотки
III, IV
20–40
Прямая кишка
II, III
50–70
ОЛЛ = острый лимфоцитарный лейкоз; ОНЛЛ = острый нелимфоцитарный лейкоз.

     Если первичная опухоль не метастазировала, хирургическое лечение может приводить к излечению. Установление точной границы нормальной ткани вокруг опухоли (например, при хирургическом лечении рака молочной железы) является критически важным для успешной резекции опухоли и профилактики рецидива. Может потребоваться интраоперационное патоморфологическое исследование замороженных срезов ткани. При наличии опухолевых клеток в срезах объем удаления сразу же расширяется. Однако, нужно помнить, что исследование замороженных срезов тканей менее информативно по сравнению со стандартным гистологическим исследованием окрашенных препаратов. Полученные позже результаты патоморфологического исследования краев резекции могут потребовать повторной операции с расширением объема удаления тканей.
     Хирургическая резекция первичной опухоли с локальным распространением может также потребовать удаления вовлеченных регионарных лимфоузлов, резекции пораженных прилежащих органов или блоковую резекцию. В таблице перечислена выживаемость при применении хирургического лечения при различных онкологических заболеваниях.
     Когда первичная опухоль экстенсивно распространяется на прилежащие ткани, хирургическое лечение может быть отложено, с тем чтобы посредством других вариантов лечения (например, химиотерапии, лучевой терапии) уменьшить объем необходимой резекции.
     При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы оптимальным вариантом лечения могут быть нехирургические методы, например, при местно-распространенном раке легкого или при раке головы и шеи. Одиночные метастазы, особенно в легком или печени, иногда могут быть удалены хирургическим путем, что в части случаев приводит к излечению.
     Хирургическая резекция первичной опухоли и метастазов может быть эффективна при ограниченном количестве метастазов, особенно в печени, головном мозге или легких. К примеру, при раке толстой кишки с метастазами в печени 5-летняя общая выживаемость больных с < 4 очагами в печени и адекватной оценкой краев резекции при применении хирургического лечения составляет 30–40%.
     Циторедукция (хирургическая резекция с целью уменьшения опухолевой массы) часто может применяться, когда удаление всей опухоли невозможно, например, в большинстве случаев рака яичников. Циторедукция может повысить чувствительность оставшейся опухоли к другим видам лечения посредством механизмов, которые до сих пор не ясны. Первичные опухоли почечноклеточного рака и рака яичников подлежат удалению даже при наличии метастазов. Циторедуктивные операции также целесообразны при солидных опухолях в педиатрии.
     Операции, направленные на облегчение симптомов заболевания и на сохранение качества жизни, могут выполняться в ситуациях, когда излечение маловероятно или в случаях, когда побочные эффекты лечения неприемлемы для больного. Резекция опухоли может быть показана для снятия болевого синдрома, для уменьшения риска кровотечения или для устранения обструкции жизненно важных органов (например, кишечника, мочеточников). При наличии проксимальной обструкции желудочно-кишечного тракта может быть необходима нутритивная поддержка через гастростому или еюностому.
     Реконструктивная хирургия улучшает качество жизни больного после резекции опухоли (например, реконструкция молочной железы после мастэктомии).
     Лучевая терапия может приводить к излечению от многих онкологических заболеваний, особенно при локализованных стадиях или при опухолях, которые могут полностью попадать в поле облучения. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением (при раке головы и шеи, гортани, тела матки) или с химиотерапией и хирургическим лечением (при саркомах, раке молочной железы, пищевода, легкого или прямой кишки) увеличивает эффективность лечения и позволяет выполнять менее объемные операции по сравнению с традиционными хирургическими резекциями.
     Лучевая терапия обеспечивает выраженный паллиативный эффект в случаях, когда излечение невозможно:
     •	При опухолях головного мозга: препятствует преждевременной инвалидизации и предотвращает неврологические осложнения
     •	При опухолях с компрессией спинного мозга: предотвращает прогрессирование с развитием неврологического дефицита
     •	При синдроме верхней полой вены: уменьшает венозную обструкцию
     •	При болезненном повреждении костей: облегчает симптомы
     Лучевая терапия не может уничтожить злокачественные клетки без разрушения нормальных тканей. Поэтому необходимо соотносить возможный лечебный эффект с риском повреждения нормальных тканей. Эффективность облучения зависит от ряда факторов:
     •	От характеристик облучения (вид, сроки, объем, доза)
     •	От характеристик опухоли (фазы клеточного цикла, оксигенации, молекулярных характеристик, исходной чувствительности к облучению)
     В целом злокачественные клетки подвергаются разрушению избирательно, т. к. имеют высокую скорость метаболизма и пролиферации. Нормальные ткани более эффективно восстанавливаются, что приводит к более интенсивному разрушению опухоли.
     При применении лучевой терапии необходимо принимать во внимание:
     •	Сроки лечения (критично)
     •	Фракционирование дозы (критично)
     •	Нормальные ткани, попадающие или прилежащие к полю облучения
     •	Целевой объем
     •	Конфигурацию пучков излучения
     •	Распределение доз
     •	Вид и энергию облучения, наиболее подходящие для данного пациента
     Дизайн лечения составляется таким образом, чтобы с учетом клеточной кинетики опухолевого роста добиться максимального повреждения опухоли при минимальном повреждении нормальных тканей.
     Сеанс лучевой терапии начинается с точного расположения пациента. Формы из пенопласта или пластиковые маски часто применяются для дост.......................