Медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование определяется как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».
Медицинское страхование для развивающегося российского рынка – новый вид страхования. Оно появилось в 1991 г. в связи с принятием Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499 1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее – Закон о медицинском страховании).
Медицинское страхование в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах – обязательной и добровольной.
По организационным, экономическим и правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования, а именно:
• в соответствии с Законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
• формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется в соответствии с законами РФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления этими средствами, находящимися в государственной собственности (Федерального и территориальных фондов ОМС), а также субъектов данного вида страхования;
• часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов;
• ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.
Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему ОМС в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состоянием, которые требуют оказания медицинской помощи (услуг), предусмотренных территориальной программой ОМС (ТП ОМС).
Программы ОМС являются основой организации отношений субъектов этого страхования и определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами. Этот перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.
ОМС осуществляется на основе двух видов программ – базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом России, согласовывается с Минфином, профсоюзными органами и утверждается Правительством России. Базовой программой ОМС гарантируются:
1) первичная медико санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь, консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности);
2) первичная медико социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);
3) восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;
4) стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях; лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.
На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные территориальными программами ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Объем и условия лекарственной помощи определяются ТП ОМС. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой помощи осуществляется за счет территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторно поликлинической помощи и лечении – за счет личных средств граждан.
Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ используются средства Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС), а также финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения.
Субъектами ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели – предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.
Страховщиками являются юридические лица – страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200 кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о страховой медицинской организации, утвержденном постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.
Застрахованными лицам иявляются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.
В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной власти, органами власти субъектов РФ и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово кредитные учреждения.
Страхователи работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.
Страховая медицинская организация получает средства на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию от территориального фонда ОМС на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим лицом.
Обязательное медицинское страхование осуществляется на базе двух видов договоров: договор на оказание медицинских услуг, заключаемый между страховщиком и медицинским учреждением, и договор ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).
Типовой договор ОМС содержит:
1) наименование сторон;
2) обязанности страховщика по оплате медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным лицам (по прилагаемому к договору перечню услуг на момент его заключения и списку застрахованных), а также по выдаче каждому застрахованному страхового полиса;
3) обязанности страхователя по уплате страховых взносов в фонд ОМС (с поквартальным перерасчетом при изменении числа застрахованных) и представлению в установленный договором срок списка застрахованных лиц страховщику;
4) программу ОМС и перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованным по этой программе;
5) размер страхового тарифа, сроки и форму уплаты страховых взносов;
6) момент вступления договора ОМС в действие и срок его действия;
7) ответственность сторон за невыполнение своих обязательств по договору ОМС и ответственность страховщика за некачественное оказание медицинских услуг застрахованным лицам;
8) порядок разрешения споров;
9) юридические адреса и банковские реквизиты сторон.
Договоры об оказании медицинской помощи и услуг застрахованным по ОМС заключаются между страховыми медицинскими организациями – страховщиками и медицинскими учреждениями. Порядок, условия заключения, исполнения, изменения и прекращения данного договора регулируются ст. 420–453 ГК РФ и указанным выше Законом о медицинском страховании. Договор наряду с общепринятыми положениями содержит: перечень и объем подлежащих оказанию медицинских услуг по программе ОМС; количество застрахованных лиц, порядок их обращения за медицинской помощью и правила учета объема оказанных услуг; размер платы (тарифов) за медицинские услуги, порядок их установления и согласования со страховщиком; порядок и форму расчетов между сторонами договора; требования к качеству медицинских услуг и ответственность исполнителя за низкий его уровень.
В соответствии с разработанными в 1993 г. Федеральным фондом ОМС Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан Российской Федерации применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:
• по смете расходов на оказание медицинских услуг по перечню, включенному в программу ОМС;
• по средней стоимости пролеченного больного данной группы больных;
• за пролеченного больного;
• за число койко дней;
• комбинированный способ.
Тарифы на медицинские услуги при ОМС согласно Закону о медицинском страховании (ст. 24) устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.
Страховой полис ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователем работодателем, а в некоторых случаях – медицинскими учреждениями по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на: получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.
Добровольное медицинское страхование(ДМС) проводится на основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным лицам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами ОМС.
Цель ДМС – гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.
Программами ДМС может гарантироваться:
• высококвалифицированное амбулаторно поликлиническое обслуживание застрахованных в лучших (ведущих) медицинских учреждениях соответствующего профиля;
• размещение в госпитальных лечебных учреждениях (стационарах);
• санаторно курортное лечение;
• стоматологическое лечение;
• предоставление физиотерапевтических и оздоровительных процедур;
• предоставление косметологических процедур, услуг;
• ведение динамического наблюдения (мониторинга) за состоянием здоровья;
• другие виды медицинских услуг.
Страховщик в соответствии с правилами ДМС не возмещает медицинскому учреждению стоимость медицинских услуг, если застрахованный обратился с травматическим повреждением здоровья:
1) в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
2) в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья:
3) в результате покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния третьими лицами;
4) при умышленном причинении себе телесных повреждений;
5) при грубой неосторожности, осознанном повергании себя очевидной опасности, кроме случаев спасения жизни людей или ликвидации угрозы их жизни. Обеспечение лекарственными средствами и предметами медицинского назначения не предусматривается в правилах ДМС всеми страховщиками в основном из за высокой и без них стоимости медицинских услуг.
Добровольное медицинское страхование регулируется теми же законами, что и обязательное медицинское страхование.
Предметом ДМС является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.
Объектом ДМС выступают имущественные интересы застрахованного лица связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения.
Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.
Субъекты ДМС– страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.
Страхователями при ДМ Смогут быть, в отличие от ОМС, дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.
Страхователи – юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения (в размере не более 1% от объема реализуемой продукции или продаж, выполненных работ, оказанных услуг). При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).
Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только страховые медицинские организации, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.
Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно венерических диспансерах, а также ВИЧ инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и приложенной к нему «Анкете здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного.
Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.
Если финансовые средства государственной системы ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Федеральном и территориальных фондах ОМС, минуя СМО, то страховые фонды ДМС формируются и используются децентрализовано – непосредственно страховщиками.
Принципиальная схема движения финансовых средств и организации страховых отношений при ДМС проводится, как и при ОМС, на основании двух видов договоров – договора ДМС между страхователем и страховщиком и договора на предоставление медицинских услуг по программе ДМС, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением.
Содержание договора ДМС практически одинаково с содержанием договора ОМС. Различия между этими договорами сводятся к следующему:
• объем страховой ответственности (обязательств) страховщика в договоре ДМС может устанавливаться по соглашению сторон как по всему перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматривается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору;
• страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Например, если стоимость медицинских услуг по договору ДМС (страховая сумма) равна 2000 руб., убыточность страховой суммы составляет 0,81, то страховая премия равна 1620 руб. (2000 х 0,81). Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой суммы;
• срок действия страховой защиты застрахованного лица при ДМС всегда ограничен сроком действия договора ДМС, который может быть заключен на установленный страховщиком минимальный период до одного года или более, в то время как ОМС действует бессрочно;
• при неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая зашита имущественных интересов застрахованного лица может быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос.
Страховой полис ДМС, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом, подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами – субъектами ДМС.
Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании.
Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. В конце 1990 х гг. многие российские страховые компании начали проводить медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Это новый для России вид добровольного медицинского страхования на случаи заболевания, телесных повреждений застрахованного лица в результате несчастного случая либо его смерти в период пребывания за границей.
Необходимость широкого применения этого вида страхования обусловлена двумя причинами. Во первых, стало много выезжающих за рубеж по разным поводам (на лечение, отдых, в командировку и т.п.). Во вторых, ряд стран (Германия, США, Франция и др.) не выдает разрешение на въезд в их страну без страхового полиса, гарантирующего оплату медицинской помощи. Такая форма страхования именуется ассистанс (от франц. assistance,т.е. помощь).
Российские страховые компании предлагают разработанные совместно с зарубежными страховщиками страховые полисы, обеспечивающие оплату медицинской помощи, а также комбинированные полисы, предусматривающие оплату наряду с медицинскими услугами и услуги других видов.
Например, по комбинированному полису медицинского страхования выезжающих за границу Ингосстраха при внезапном заболевании застрахованного лица, телесном повреждении или смерти в результате несчастного случая во время пребывания за границей оплачиваются расходы в пределах страховой суммы от 15 000 до 75 000 долл. США. В перечень оплачиваемых услуг включаются: амбулаторное лечение; транспортировка скорой помощи; размещение в больнице: стационарное лечение, включая проведение операций; проведение медицинской эвакуации (включая сопровождение); репатриация или захоронение за границей.
Следует иметь также в виду, что посольства ряда стран (Германии, Австрии, Франции и др.) при выдаче визы на въезд в страну признают страховые полисы с лимитом ответственности не менее 30 000–50 000 долл. США.
Большинство страховых компаний не включают в страховое покрытие расходы на:
• профилактические мероприятия и консультации;
• пластические операции;
• стоматологическое протезирование;
• лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обострений, угрожающих жизни застрахованного лица.
Похожие рефераты:
