Засоби і методи фізичної реабілітації при переломах стегнової, великогомілкової та малогомілкової кістки нижньої кінцівки

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ………………………………………………..2
ВСТУП…………………………………………………………………………………3
РОЗДІЛ 1. БУДОВА ТРУБЧАСТИХ КІСТОК ТА ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК НИЖНІХ КІНЦІВОК……………………………………….5
1.1. Анатомо фізіологічні особливості трубчастих кісток…………………..5
1.2. Переломи кісток нижніх кінцівок, їх різновиди та ускладнення………7
РОЗДІЛ 2. ОБГРУНТУВАННЯ ВПРОВАДЖЕННЯ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ МЕТИ ТА ЗАВДАННЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ. ……………………………………..12
2.1. Лікувальна фізична культура як основа реабілітаційної програми…………………………………………………………………...12
2.2. Особливості застосування масажу при переломах довгих трубчастих кісток стегна та гомілки ………….……………………………………....19
2.3. Фізіотерапія, як складова загального процесу реабілітації……………...24
РОЗДІЛ 3. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ПЕРЕЛОМОМ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ. …….27
3.1.Курація пацієнта з переломом великогомілкової кістки лівої нижньої кінцівки…………………………………………………………………………….. 27
3.2 Загальна система корекційно-відновлювальної роботи при переломі великогомілкової кістки нижньої кінцівки ………………………………………..29
3.3. Перевірка ефективності застосування індивідуальної програми фізичної реабілітації для пацієнтів з переломом лівої великогомілкової кістки…………..33
ВИСНОВКИ………………………………………………………………………….41
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ……………………………………….43
ДОДАТКИ……………………………………………………………………………47


ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
ЛФК –Лікувальна фізична культура
ЦНС – Центральна нервова система
ЧОЛ – ЛПЗ Чернігівська обласна лікарня 
РГГ – Ранкова гігійнічна гімнастика
ЛГ – Лікувальна гімнастика
ЧСС – Частота серцевих скорочень
АТ – Артеріальний тиск
ССС – Серцево судинна система
СІ – Суглобовий індекс



ВСТУП

     Актуальність роботи. Хворі з переломами кісток нижніх кінцівок складають від 8,5 до 25% від загальної кількості осіб з переломами кісток опорно-рухового апарату. Переломи кісток нижніх кінцівок трапляються у 2 рази частіше, ніж переломи кісток верхніх кінцівок, а при поєднаних травмах вони складають від 62 до 90% усіх переломів [1].
     Останніми роками в Україні та за кордоном відзначається збільшення числа постраждалих із закритими і відкритими переломами кісток нижніх кінцівок. Насамперед це обумовлено підвищенням темпу життя, механізацією процесів, які відбуваються в умовах науково-технічного прогресу [2]. Пошкодження нижньої кінцівки є одним із найбільш тяжких пошкоджень опорно-рухової системи, що обумовлено їх анатомічними та функціонально-біомеханічними  особливостями.
     Актуальність даної проблеми обумовлена порушенням стану здоров‘я від травми, тривалим терміном лікування і стійкою втратою працездатності. Переломи трубчастих кісток нижніх кінцівок є однією з причин тимчасової втрати працездатності, а в ряді випадків і причиною інвалідності травмованих. При середній тривалості лікування переломів трубчастих кісток тривалістю 6-8 місяців 14-15%  травмованих осіб залишаються інвалідами [2].
     Реабілітація таких хворих є особливо важким завданням ще і тому, що переломи кісток нижніх кінцівок у 60-72% хворих супроводжуються стійкими розладами рухової функції і різко обмежують можливості самостійного пересування на тривалий час. Вивчення динаміки інвалідності осіб з переломами кісток нижніх кінцівок свідчить про те, що в 61% випадків група інвалідності залишається незмінною протягом 3-4 років, у 15% спостерігається погіршення стану і в 24% випадків відмічена часткова реабілітація. Це свідчить про недостатню ефективність реабілітації хворих цієї категорії. Відновлення діяльності опорно-рухового апарату і доведення порушених функцій і систем організму до здорового стану без реабілітації неможливе, що підкреслює актуальність нашої роботи.
     Метою роботи є визначення особливостей фізичної реабілітації осіб з переломами кісток нижньої кінцівки. 
     Завдання дослідження:
     -узагальнити дані науково-методичної літератури та охарактеризувати принципи фізичної реабілітації при переломах кісток ніжніх кінцівок; 
     -охарактеризувати особливості використання методів та засобів (лікувальної фізичної культури, масажу, фізіотерапевтичних методів) фізичної реабілітації при переломах кісток нижньої кінцівки;
     -перевірити ефективність складеної нами програми фізичної реабілітації при переломах кісток нижньої кінцівки. 
     Об’єкт дослідження –фізичної реабілітації осіб при переломах стегнової, великогомілкової та малогомілкової кістки нижньої кінцівки. 
     Предмет дослідження – засоби і методи фізичної реабілітації при переломах стегнової, великогомілкової та малогомілкової кістки нижньої кінцівки. 
     Методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань використовувалися такі методи дослідження : аналіз спеціальнох науково-методичної літератури; клінічні методи дослідження, курація пацієнта (аналіз історії хвороби, збір анамнезу, огляд хворого).
     Структура дипломної роботи. Дипломна робота складається зі вступу, трьох розділів, загальних висновків, списку літератури, що містить 34 джерела, додатків. Робота викладена українською мовою на 46 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 6 таблицями.


     РОЗДІЛ 1
     
     
     БУДОВА ТРУБЧАСТИХ КІСТОК ТА ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК НИЖНІХ КІНЦІВОК
     
     
1.1. Анатомо фізіологічні особливості трубчастих кісток
     Трубчасті кістки – це кістки мають циліндричну або тригранну форму. Особливість трубчастих кісток полягає в тому, що їх довжина переважає над їх шириною. Трубчаста кістка в центрі відрізняється більшою твердістю і меншою еластичністю, ніж на кінцях. У напрямку до суглобової поверхні структура трубчастої кістки змінюється від компактної до щільної. Така зміна будови забезпечує головну передачу напруги від кістки через хрящ на поверхню суглоба. Трубчасті кістки найбільш стійкі до навантаження уздовж своєї осі.
     Зростання трубчастих кісток більшою мірою здійснюється за рахунок зростання діафіза (тіла кістки). На кінцях трубчастих кісток є епіфізи – місця з’єднання кісток, покриті гіаліновим хрящем. Між тілом кістки (діафізом) і суглобовим кінцем (епіфізом) знаходиться метафіз [1, 34].
     Будова трубчастих кісток. Всі трубчасті кістки складаються і органічних і неорганічних речовин
     У кістки виділяють:
     Окістя – покриває всю кістку зовні. Окістя пронизане безліччю дрібних судин і нервів, які проникають всередину кістки по кістковим каналах, забезпечуючи кровопостачання та іннервацію шарів, які знаходяться глибще. Окістя являє собою пластину, зовнішній шар якої складається з скупчення щільних фіброзних волокон, а внутрішній представлений пухкою сполучною тканиною, що містить в собі остеобласти (кісткоутворюючі клітини) [1, 34].
     Компактна речовина – складається з кісткових пластинок, які покривають периферію кістки щільним шаром. Кісткові пластинки утворюють структурні одиниці кістки – остеони.
     Остеон – являє собою циліндричне утворення, яке складається з кісткових пластинок циліндричної форми.Усередині остеонів проходять судини і нерви.
     Губчаста речовина – розташовується відразу за компактним шаром і відрізняється від нього пористою структурою. В просвіту губчастої речовини беруть участь кісткові перекладини (трабекули). 
     Кістковий мозок – головний орган кровотворення в організмі людини, який залягає в самій товщі трубчастих кісток. Кістковий мозок ділиться на жовтий і червоний. Жовтий кістковий мозок утворений жировими клітинами і розташовується в кістково-мозкової порожнини. Червоний кістковий мозок – знаходиться в губчастій речовині і складається з ретикулярної тканини, яка густо пронизана кровоносними судинами.
     Існує два типи трубчастих кісток – короткі та довгі
     До довгих трубчастих кісток відносяться:
     * плечова кістка;
     * кістки передпліччя;
     * стегнова кістка;
     * кістки гомілких [1].
     Короткі трубчасті кістки відрізняються меншими розмірами, при цьому їх довжина все одно більше їх ширини. Трубчасті короткі кістки розміщуються в тих частинах скелета, де вони повинні одночасно зберігати високу рухливість і витримувати велике навантаження. До коротких трубчастим кісткам відносяться:
     * фаланги пальців;
     * всі кістки плесна і п’ясті.
     * зони росту трубчастих кісток [1].
     Зони росту кісток представлені епіфізарними пластинками, від яких і відбувається ріст кістки як в довжину, так і в ширину. Зростання кісток регулюється за допомогою гормону росту – соматотропіну, які виробляється в передній долі гіпофіза. Під впливом соматотропіну відбувається активація епіфізарних пластинок, від яких починається окостеніння. Найбільш активний ріст кісток відповідає фізіологічним періодам витягнення. Період першого витягнення відбувається з 5 до 7 років, а другий з 11 до 15 років. 
     Діафіз трубчастих кісток. Діафіз являє собою центральний відділ трубчастих кісток, який розташовується між двома епіфізами. В основі структури діафіза лежи компактна кісткова речовина, що має переважно циліндричну або тригранну форму. Усередині діафіза знаходиться кістковомозковой канал. У дорослих людей він заповнений жовтим кістковим мозком, а у дітей червоним.
     Епіфіз трубчастих кісток. Епіфіз має вигляд закругленого, найчастіше розширеного на кінцях, відділу трубчастої кістки. Сукупність декількох епіфізів, прилеглих один до одного, утворюють суглоб з сусідньою кісткою. Епіфіз має трубчасту структуру. У товщі епіфіза розташовується червоний кістковий мозок.
     1.2. Переломи нижніх кінцівок, їх різновиди та ускладнення 
     Переломом кістки - називається порушення її цілісності під впливом зовнішньої дії або патологічного процессу. Для кожної кістки, по різних осях, величина граничного навантаження відрізняються. Тип перелому в кожному конкретному випадку залежить від напрямку вектора прикладеної сили [4]. Найбільш часто відбуваються переломи довгих трубчастих кісток - стегнової кістки, плечової кістки, кісток передпліччя і кісток гомілки. 
     Для перелому характерні:
* різка біль, що посилюється при будь-якому русі і навантаженні; 
* зміна положення і форми кінцівки;
*  крепітація; 
* порушення її функції; 
* поява набряклості і гематоми в зоні перелому; 
* вкорочення кінцівки і патологічна рухливість кістки.
     Класифікація переломів:
     За сполученням із зовнішнім середовищем:
* Відкритий;
* Закритий.
      Відкритий перелом – ділянка перелому сполучається з навколишнім середовищем. У таких випадках висока ймовірність мікробного забруднення ділянки перелому і розвитку інфекції [1]. Тяжкий різновид відкритих переломів - вогнепальні, які часто бувають багатоуламковими з дефектом тканин, кровотечею та розвитком інфекційних ускладнень.
     Закритий перелом – ділянка перелому не сполучається з навколишнім середовищем. При цьому зміщення уламків може відбуватися під час перекладання потерпілого та його транспортуванні і шкіра може ушкоджуватися із середини. Такі переломи називаються вторинно відкритими.
     Залежно від характеру зламу кістки розрізняють:
* поперечні;
*  поздовжні;
*  косі;
* гвинтоподібні;
* осколкові;
* роздроблені; 
* компресійні [1].
     За локалізацією розрізняють переломи:
* діафізарні;
* метафізарні;
* епіфізарні [1].
     Епіфізарні переломи зазвичай внутрішньо суглобові. Метафізарні переломи називають ще навколо суглобові. Залежно від висоти розташування виділяють переломи в нижній третині кістки, середньої третини і верхньої третини Діафізарні переломи супроводжуються різким болем, деформацією, порушенням осі кінцівки, крепітацією і патологічною рухливістю [1]. При переломах у нижній третині (пошкодженні щиколоток) виявляється деформація і виражений набряк гомілковостопного суглоба; крепітація спостерігається далеко не завжди [5]. 
     Найбільш частим видом пошкодження опорно-рухового апарату у осіб похилого та старечого віку є переломи кісток, які виникають на тлі остеопорозу, що супроводжується підвищеною крихкістю кістки. У осіб старших вікових груп найчастіше спостерігаються переломи в області метафізів довгих трубчастих кісток, де остеопороз більше виражений, наприклад переломи шийки і вертельной області стегна. У похилому і старечому віці, коли знижується міцність кісток і погіршується координація рухів, переломи відбуваються частіше. Перелом шийки стегна. Відомо, що перелом шийки стегна становить 7% всіх переломів нижніх кінцівок і вражає переважно жінок літнього віку [1]. Найбільш ефективний спосіб лікування - установка штучного кульшового суглобу. Осколковий перелом гомілки в середній третині - так званий «бамперний перелом» - широко розповсюджений вид травми, що виникає, як правило, при автодорожніх травмах.
     Особливості, які виникають при переломі довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок:
     * більшість переломів пов'язане з падіннями, нещасними випадками, при заняттях спортом та ін;
     * у людей з крихкими кістками, ослабленими внаслідок патологічних процесів, наприклад при остеопорозі, перелом може статися навіть при несильному ударі;
     * переломи у дітей заживають швидше;
     * у літніх людей кістки при переломі можуть зростатися неправильно;
     * масивні відкриті переломи можуть призвести до гіповолемічного шоку внаслідок великої крововтрати і до жирової емболії.
     У хворих з переломами, особливо при множинних та поєднаних травмах, при відкритих переломах, переломах кісток стегна, переломах великогомілкової та малогомілкової кісток можуть розвинутися:
  * жирова емболія;
  * травматичний шок;
  * анемія
  * раньова інфекція;
  * кровотечі;
  * сепсис (у тяжких випадках).
     До пізніх ускладнень відносяться 
* набряки;
* неправильно зрощені кістки;
* утворення несправжнього суглобу;
* повільне зрощення кісток;
* посттравматичні артрози;
*  контрактури.
     Відзначено, що найбільш грізним ускладненням переломів кісток нижніх кінцівок є тромбоемболія. Тромбоемболія легеневої артерії, причиною якої є тромбоз магістральних вен нижніх кінцівок і таза. Причиною венозного тромбозу служать підвищена здатність крові до тромбоутворення (тромбофілії), пригнічення фібринолітичної активності крові. Крім того, тривала іммобілізація як в доопераційному, так і в післяопераційному періодах призводить до суттєвого погіршення показників венозної гемодинаміки.


     
РОЗДІЛ 2


ОБГРУНТУВАННЯ ВПРОВАДЖЕННЯ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ МЕТИ ТА ЗАВДАННЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ


2.1. Лікувальна фізична культура як основа реабілітаційної програми
     Фізична реабілітація – це комплекс послуг, які надаються фахівцем з фізичної реабілітації, ерготерапевтом або під його керівництвом і контролем. Для кожного пацієнта складається індивідуальна реабілітаційна програма. Вона включає обстеження, оцінку стану, прогнозування, план за яким буде виконуватися реабілітаційна програма та , за необхідності, її корекція [1,2].
     Для ефективності реабілітації слід дотримуватись таких принципів:
     1. Ранній початок реабілітаційних заходів. Це допомагає швидше відновити функції організму, попередити ускладнення і у випадку інвалідності – боротися з нею з перших етапів лікування.
     2. Безперервність реабілітаційних заходів. Цей принцип лежить в основі ефективності реабілітації, тому що тільки безперервність і поетапність реабілітаційних процесів є запорукою скорочення часу на лікування, зниження інвалідності і витрат на відновне лікування, довготривале матеріальне утримання інвалідів.
     3. Комплексність реабілітаційних заходів. Під наглядом лікаря, реабілітація проводиться й іншими спеціалістами: соціологом, психологом, педагогом та ін.
     4. Індивідуальність реабілітаційних заходів. Реабілітаційна програма складається індивідуально для кожного пацієнта при цьому враховується загальний стан, саме захворювання, вихідний рівень фізичного розвитку, психологічний стан, вік, стать.
     5. Повернення пацієнта до активної праці. Це досягнення основної мети реабілітації, що робить людину матеріально незалежною, психічно стійкою, активним учасником громадського життя [1].
     Лікувальна фізична культура (ЛФК) – метод комплексної функціональної терапії [1], яка формує у людини свідоме ставлення до занять фізичними вправами і в цьому сенсі, має виховне значення; розвиває силу, витривалість, координацію рухів, прищеплює навички гігієни, загартовування організму природними факторами [33]. Лікувальна фізкультура грунтується на сучасних наукових даних в області медицини, біології, фізичної культури, також виступає як обов'язковий компонент комплексного відновного лікування, так як сприяє відновленню функцій нижньої кінцівки, сприятливо впливає на різні системи організму за принципом моторно-вісцеральних рефлексів. Основним засобом якої є фізичні вправи, що застосовуються відповідно до завдання лікування, з урахуванням етіології, патогенезу, клінічних особливостей, функціонального стану організму, ступеня загальної фізичної працездатності [6].
     ЛФК не тільки здійснює безпосередньо лікувальну дію, стимулюючи захисні механізми, прискорюючи і вдосконалюючи розвиток компенсацій, поліпшуючи обмін речовин і регенеративні процеси, відновлюючи порушені функції, а і зменшує несприятливі наслідки зниженої рухової активності [8].
     При розробці основних форм занять, їх структури, класифікації фізичних вправ необхідно звернути увагу на загальнорозвиваючі і спеціальні вправи, правила дозування навантаження і механізми дії фізичних вправ. Розрізняють три основних механізми дії фізичних вправ на організм пацієнта:
   1. Тонізуюча дія. Спеціально підібрані вправи здатні посилювати процеси гальмування чи збудження в центральній нервовій системі (ЦНС) і тим самим сприяють відновленню нормальної рухливості та врівноваженості нервових процесів. Тонізуючий вплив фізичних вправ тим більший, чим більше м'язів залучається до рухової діяльності і чим вище м’язове зусилля.
   2.  Трофічна дія. М’язова діяльність стимулює обмінні, окисно-відновні та регенеративні процеси в організмі. У м’язі, що працює відбувається розширення та збільшення кількості функціонуюючих капілярів, посилюється прилив насиченої киснем артеріальної та відтік венозної крові, підвищується швидкість кровотоку, покращується лімфообіг.
     3.  Формування компенсації. Фізичні вправи сприяють як найшвидшому відновленню чи заміцнню, порушеної травмою чи хворобою, функції органу чи системи. Формування компенсації зумовлене рефлекторними механізмами. Фізичні вправи залучають до роботи м'язи, які раніше не брали участь у виконанні не властивих для них рухів. Нормалізація функцій виникає через постійне фізичне навантаження, внаслідок чого поступово вдосконалюються регуляторні процеси в організмі, відновлюються моторно-вісцеральні зв’язки та рухові можливості людини [1].
     Протипоказання до призначення ЛФК:
* шок;
* велика крововтрата;
* небезпека кровотечі або поява його при рухах;
* стійкий больовий синдром.
     Протягом всього курсу лікування при застосуванні ЛФК вирішуються загальні та спеціальні завдання. Перед призначенням занять лікувальною гімнастикою (ЛГ) визначаються задачі використання фізичних вправ, підбираються засоби і форми занять для їхнього рішення. В усіх випадках важливо дотримувати принципи сполучення загального і місцевого впливу фізичних вправ, пам'ятаючи, що видужання завжди багато в чому залежить від загального стану організму хворого.
     При застосуванні ЛФК слід дотримуватися принципів тренування, що враховують лікувальні та виховні завдання методу:
   1. Індивідуалізація в методиці та дозування з урахуванням особливостей захворювання і загального стану хворого.
   2. Систематичність і послідовність застосування фізичних вправ. Починають з простих і переходять до складних вправ, включаючи на кожному занятті 2 простих і 1 нову складну вправу.
   3. Регулярність впливу.
   4. Тривалість занять забезпечує ефективність лікування.
   5. Поступовість наростання фізичного навантаження в процесі лікування для забезпечення тренуючої дії.
   6. Різноманітність і новизна у підборі вправ - досягаються відновленням їх на 10-15% з повторенням 85 - 90% колишніх для закріплення результатів лікування. Помірні, тривалі або поступові навантаження - доцільніше застосовувати, ніж посилені.
   7. Дотримання циклічності чергування вправ з відпочинком [10].
   8. Принцип всебічності - передбачає вплив не тільки на уражений орган або систему, а й на весь організм.
   9. Наочність і доступність вправ - особливо необхідна в заняттях при ураженнях ЦНС, з дітьми, людьми похилого віку.
   10. Свідому і активну участь хворого – досягається вмілим поясненням і підбором вправ [11-12,33-34].
     Прийнято весь курс застосування лікувальної фізкультури поділяти на три періоди: іммобілізаційний, постіммобілізаційний і відновний.
     При переломах довгих трубчастих кісток нижньої кінцівки при лікуванні витяжінням в I періоді застосовують вправи для пальців стопи. Дуже обережно слід включати вправи для колінного суглоба. Це можна здійснити за рахунок рухів стегна при підніманні і опусканні тазу [7].
      Для першого іммобілізаційного періоду є наступні завдання: 
* ослаблення загальних і місцевих проявів травматичної хвороби;
*  попередження ускладнень із боку органів і систем, що забезпечують основні процеси життєдіяльності організму: пневмонія, тромбоз, пролежні, закрепи та ін.; 
* прискорення процесу регенерації; 
*  профілактика контрактур у суглобах іммобілізованної кінцівки;
* попередження атрофії м’язів і остеопорозу.
     Заняття з лікувальної фізичної культури починають на наступний день після накладення гіпсу або іншого виду іммобілізації. 
     Застосовуються вправи:
* для неушкодженої кінцівки;
*  загально-розвиваючі й дихальні вправи;
* рухи стопами та пальцями ушкодженої нижньої кінцівки;
* для запобігання вторинних змін в суглобах включати вправи для суглобів вільних від іммобілізації;
* для збереження механізму руху іммобілізованої кінцівки та активації м’язів – антагоністів призначати ідеомоторні вправи (уявні);
* ізометричні напруги м’язів стегна, що іммобілізоване [13].
     При кістковому витяжінні й металлоостеосинтезі можливість введення суглобів ушкодженої кінцівки в рухи, наступає значно раніше, чим при іммобілізації гіпсовою пов’язкою. До кінця 4-го тижня кістякового витяжіння для хворого потрібно проводити активні рухи в колінному суглобі, для цього вантаж з гомілки й стандартний гамачок тимчасово знімається [7]. Це дозволяє хворому повністю випрямляти ногу в колінному суглобі й торкатися п’ятою постелі. Далі для збільшення обсягу рухів під колінний суглоб підставляють драбинку зі спеціальною поперечиною: цю вправу хворий повинен виконувати протягом дня 5 – 6 раз. Важливим і необхідним засобом нормального впливу відбудовних процесів у зоні перелому є ходьба за допомогою милиць. Але, вона використовується в різний термін залежно від способу іммобілізації. При кістяковому витяжінні використання ходьби з милицями починається через 2,5– 3 місяця після травми при його заміні на гіпсову пов’язку [15]. У процесі підготовки до ходьби з милицями також необхідно зміцнення м’язів верхніх кінцівок, для цього застосовують динамічні й статичні вправи, а також вправи з гантелями, на тренажерах.
     У II періоді продовжують вправи для повноцінної опори, відновлення амплітуди руху в гомілковостопному суглобі. Застосовують вправи для усунення деформацій стопи [6,7,33]. На початку постіммобілізаційного періода у хворих відзначаються обмеження обсягу рухів і болі в суглобах ушкодженої кінцівки, атрофія м’язів, зниження їх сили й витривалості (особливо ослаблений чотирьохголовий м’яз стегна), запаморочення й загальна слабість.
     На другому, постімобілізаційному періоді, є наступні завдання: 
* підвищення загального тонусу організму;
* тренувати вестибулярний апарат;
* нормалізувати трофічні процеси в зоні ушкодження;
* покращити крово- та  лімфо обіг в травмованій кінцівці;
* забезпечення структурної перебудови кісткової мозолі;
* нормалізація м’язового тонусу й збільшення амплітуди рухів у суглобах ушкодженої кінцівки;
* поступово відновити функції ушкодженого сегмента та рухової навички;
*  збільшення обсягу, сили й витривалості м’язів [14-16].
     У цьому періоді методи й засоби стають більш різноманітними: 
* лікувальна гімнастика;
* гідрокінезотерапія;
* заняття у басейні.
     Під час занять лікувальною гімнастикою ушкодженою ногою потрібно проводити усілякі рухи, включаючи вправи, що збільшують силу м’язів стегна, гомілки й стопи. Ходьба на милицях вимагає включення вправ для тренування вестибулярного апарата й впливу на м’язи плечового пояса. Тому в заняття додають різні повороти, нахили голови й тулуба [24]. 
     Для третього (відбудовного) періоду є наступні завдання:
* завершення процесів консолідації й формування повноцінної кісткової структури;
*  усунення залишкових рухових і координаційних порушень в ушкодженій кінцівці (контрактур, гіпотрофії м’язів, кульгавості та інші); 
* підготовка хворого до м’язових напруг, властивих здоровому організму, що є необхідною умовою його адаптації до побутових і виробничих навантажень.
      Ці завдання вирішуються за допомогою спеціальних вправ на швидкість, силу, координацію й витривалість, ходьби [7,14-16]. Збільшують тривалість та кількість занять з ЛФК. Більшість вправ виконують з вихідного положення «стоячи».
     2.2. Особливості застосування масажу при переломах трубчастих кісток нижніх кінцівок
     Масаж - метод лікування, профілактики, реабілітації після захворювань  та оздоровлення, що представляє собою сукупність прийомів механічного, дозованого впливу на різні ділянки поверхні тіла людини, виробленого руками масажиста або спеціальними апаратами. Для досягнення позитивного результату при застосуванні масажу необхідно диференціювати методику його в залежності від етіології, патогенезу, клінічних особливостей, функціонального стану центральної нервової системи, характеру впливу різних прийомів на організм.
     ЛФК і масаж широко застосовуються в комплексі з іншими методами при захворюваннях і травмах, а також можуть бути самостійними методами лікування багатьох хронічних захворювань і наслідків травм: при паралічах, парезах, викривленнях хребта, емфіземі, наслідки перелому кісток та ін. [6].
     Показання до масажу:
* стан після перелому кісток;
* сповільнений чи надмірний ріст кісткового мозоля;
* контрактури, набряки;
* масаж показаний при переломах кисть, передпліччя, гомілки, стегнової кістки – з 2 тижжня, при скелетному ви тяжіння – з 2 – 3 дня.
     Протипоказання:
* тяжкий загальний стан;
* виражений больовий синдром або набряк;
* гострий тромбофлебіт;
* загальні протипоказання.
     У місці перелому зазвичай з'являється кісткова мозоль, яка сприяє зрощенню кісток. Час зрощення залежить від характеру і складності перелому, товщини кістки і віку травмованої людини. Масаж є дуже ефективним допоміжним способом для лікування закритих переломів [19]. При відкритих переломах, що супроводжуються місцевої та загальної інфекцією, масаж протипоказаний, бо відкриті переломи зазвичай супроводжуються місцевою чи загальною інфекцією [17].
     Мета масажу:
* зменшення болю;
* попередити застійні явища в легенях, кишечнику;
* поліпшити кровопостачання очеревини;
* прискорення розсмоктування крововиливу в області перелому;
* поліпшення трофіки пошкоджених тканин;
* скорочення терміну утворення кісткової мозолі;
* відновлення функції пошкодженої кінцівки;
* попередити та зменшити набряки;
     Масажувати хвору кінцівку можна як у гіпсовій пов'язці, так і при накладенні клейового або скелетного (цвяхового) витягнення. При закритих переломах процедуру масажу рекомендується починати на 2-3 день після перелому.
     План масажу
     1.	Масаж сегментарно – рефлексогенної зони.
     2. 	Для масажу нижньої кінцівки – масаж попереково – крижової ділянки, сідничних м’язів, гребні клубових кісток, реберні дуги.
     4.	Масаж здорової кінцівки.
     5.	При переломі нижніх кінцівок – масажують спочатку верхні кінцівки, і навпаки.
     6.	Масаж поза вогнищевих ділянок на враженій кінцівці або місця звільнені від гіпсу.
     7.	Післяіммобілізаційний період -  масаж тугорухомих суглобів, мязів, що забезпечують їх рухомість.
     8.	Місця перелому.
     У залежності від способу іммобілізації  можливості проведення масажу пошкодженої ноги різні. При гіпсовій пов'язці масаж проводиться вище і нижче. При накладенні на кінцівку гіпсової пов'язки, рекомендується вібраційний (за допомогою апарату) рефлекторно- сегментарний масаж, який виробляють у відповідній рефлекторної області, на нижній частині спини, поперековому відділі [17-19].
     Особливості масажу в іммобілізаційний період
     1.	Додають вібрацію через прорізані в гіпсу віконечка.
     2.	Масажують симетричну ділянку на здоровій кінцівці.
     3.	При скелетному витяжінні масажують доступні ділянки.
     4.	Необхідно контролювати стан мязів.
     При переломі стегна масажують грудну клітку і м'язи живота, проводять масаж вище і нижче місця перелому, а також погладжування і розтирання надколінка.
     Особливості масажу в після іммобілізаційний період
     1.	Масаж доповнюється масажем пошкодженої кінцівки та пошкодженого сегмента.
     2.	Масаж пошкодженої кінцівки починається з відсмоктувального масажу.
     3.	У ділянці перелому інтенсивність зменшується.
     4.	Інтенсивність поступово зростає.
     5.	Якщо кістковий мозоль надмірно розростається – обминаємо місце перелому.
     6.	При сповільненому – ніжне поглажування, розтирання, розминання – натискуванням, вібрація – пунктування, штрихування, поколочування; довготривала безперервна вібрація.
     З прийомів ручного масажу застосовують поперемінно непереривчасте й переривчасте погладжування в доцентровому напрямку. Після зняття гіпсової пов'язки не слід в перші дні виробляти енергійний або тривалий масаж. Зважаючи на наявність набряку кінцівки слід починати з легкого дренажного масажу у напрямку від периферії до центру. Потім після зменшення набряку переходять до переривчастого погладжування за типом зигзагоподібних рухів, уникаючи місця перелому кісточок.
     Через 2 тижні після зняття гіпсу виробляють охоплююче переривчасте погладжування, при якому руки рухаються у напрямку один до одного. Через місяць після зняття гіпсової пов'язки починають площинне глибоке погладжування, а потім охоплююче, непереривчасте, переривчасте погладжування, легке лупцювання, непереривчасте розминка в поздовжньому, круговому напрямку і, нарешті, активну мобілізацію гомілковоступного суглоба [19-21]. Масаж місця перелому - зигзагоподібне і спиралевидне погладжування, ніжна вібрація, сдвигання і розтягнення м'яких тканин.
     Якщо зламана одна або обидві кістки гомілки, масажують стегно, потім вільну частину гомілки, потім стопу, виконуючи на останній розминання і розтирання підошви великими пальцями обох рук. Коли перелом відбувається в середній або верхній частині гомілки, можна проводити несильний масаж області гомілковостопного суглоба, здійснюючи обережні обертальні рухи стопи [18,19].
     Особливості масажу у відновний період
     1.	Масажуються всі ділянки за планом.
     2.	Більше уваги приділяють відсмоктувальному масажу, травмованому сегменту.
     3.	Диференційовано масажують мязи зі зниженим та підвищеним тонусом.
     4.	Включають ізометричне напруження, пасивні та активні рухи в суглобах.
     Масаж показаний при ускладнених переломах кісток. Ускладнення - уповільнене утворення кісткового мозоля, пізній набряк стопи і гомілки, контрактури та ін. Його призначають в комплексі з фізіотерапією і бальнеотерапією, лікувальною фізкультурою, механотерапією. Показаний також підводний душ-масаж, вібраційний і механічний масаж. При повільному розвитку кісткової мозолі показаний вакуум-масаж. Хороший ефект дає підводний масаж (загальний або пошкодженої кінцівки) [20,21].
     Всі ці способи масажу комбінують з елементами фізичної культури та лікувальної гімнастики. На відновлення функцій гомілковостопного суглоба гарний вплив робить поєднання масажу з грязелікуванням, апаратною фізіотерапією і механотерапією.
     2.3. Фізіотерапія, як складова загального процесу реабілітації
     Основними завданнями фізіотерапії у процесі фізичної реабілітації при переломі трубчастих кісток нижніх кінцівок є:
* знеболююча дія;
* попередження інфікування рани;
* ліквідація набряку;
* прискорення загоєння рани;
* утворення кісткової мозолі;
* профілактика розвитку остеомієліту, м'язової атрофії і контрактур суглобів;
* прискорення відновлення функції кінцівки вцілому [22]. 
     У перший період – імобілізаційний - з метою знеболювання, ліквідації набряку, посилення гіперемії, поліпшення кровообігу і мінерального обміну, головним чином фосфорного і кальцієвого, застосовують ультрафіолетове опромінення в ерітемних дозах симетричною перелому області здорової кінцівки або передньо внутрішньої поверхні стегна, добре забезпечених нервовими рецепторами. Всього на курс проводять 8 - 10 опромінень. 
     Крім того, проводять також ультрафіолетове опромінення рефлекторно-сегментарних зон за загальноприйнятими методиками. Сприятлива дія на загоєння перелому робить і загальне ультрафіолетове опромінення [22,23].
     У цій же стадії остеорепарації (з 2-3 дня) застосовують електрофорез наступних анестезуючих препаратів: 0,5-1% розчину новокаїну, 1,5% розчину тримекаина, 2% розчину лідокаїну. Електроди накладають поздовжньо вище і нижче області перелому. Щільність струму 0,05 - 0,08 мА / см2, тривалість 15 -20 хвилин щодня, на курс лікування виконують 10 - 15 процедур.
     Протинабрякову та знеболювальну дію надає опромінення лампою "Солюкс", яке застосовується з перших днів після травми, тривалість 30 - 60 хвилин, щодня, 10 - 12 процедур на курс [22,23].
     Вираженим протинабрякову дію має і магнітотерапія. Для цієї мети застосовують імпульсне магнітне поле з магнітною індукцією 30 МТС від апаратів "Полюс 1", "Полюс 101", "Магнитер", "ПДМТ", "МАГ - 30", "Градієнт", "АЛІМП" та ін. Тривалість дії 10 - 20 хвилин, щодня. Застосовують на курс 15 процедур. 
     У післяімобілізаційний період в суглобах нижніх кінцівок часто розвиваються контрактури. Фізіотерапія в цих випадках повинна бути спрямована на поліпшення кровообігу в суглобах і прилеглих зонах, підвищення еластичності рубцово-змінених тканин, зменшення болю при розробці суглобів. З цією метою застосовують діадинамічні струми, електрофорез 2-5% розчину йодистого калію і 0,5-1% розчин новокаїну. Електроди розташовуються поперечно на область суглоба, на курс 10-12 процедур [23, 25]. У лікуванні контрактур широко застосовуються теплолікування - грязьові аплікації, парафін, озокерит. Процедури сприяють зняттю підвищеного м'язового тонусу, розвитку активної гіперемії, підвищення трофіки тканин, зменшенню больових відчуттів при подальшій розробці рухів у суглобі. Більш швидкому відновленню функції кінцівки сприяє бальнеолікування, підводний душ-масаж, гідрокінезотерапія [23]. 
     У випадках коли є доступ до зони перелому можливе призначення ультразвуку, який в режимі імпульсного впливу .......................