Суточная динамика центрального аортального давления и артериальной жесткости у коморбидных больных

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО - СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА

На правах рукописи 




Андреева Ляйсан Альбертовна



Суточная динамика центрального аортального давления и артериальной жесткости у коморбидных больных

                       14.01.05 – «Кардиология» (медицинские науки) 



Выпускная квалификационная работа 
	




 Научный руководитель: 
д.м.н., профессор Панченкова Л.А. 
 Научный консультант: 
д.м.н., профессор Трошина Е.А.

Москва, 2018 г.
     СОДЕРЖАНИЕ
Введение………………………………………………………………………......4
Глава 1. Современные подходы к диагностике артериальной гипертонии с сопутствующей коморбидной патологией (Обзор литературы)……………...11
1.1.Центральное давление в аорте и артериальная жесткость  как факторы кардиоваскулярного риска………………………………………………………11
1.2. Влияние метаболического синдрома на упруго-эластические свойства артерий и центральную гемодинамику………………………………………...14
1.3. Влияние функции щитовидной железы на центральную гемодинамику, артериальную ригидность и метаболические нарушения ……………………17
Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………………..20
2.1. Клиническая характеристика исследуемой группы пациентов….............20
2.2. Методы исследования………………………………………………………25
2.2.1. Лабораторные методы исследования……………………………………25
          2.2.1.1. Исследование липидного обмена……………………………….26
          2.2.1.2. Исследование углеводного обмена……………………………..26
          2.2.1.3. Оценка функционального состояния щитовидной железы……26
2.2.2. Инструментальные методы исследования………………………............26
2.2.2.1. Электрокардиография…………………………………………..............26
          2.2.2.2. Эхокардиография…………………………………………………27
          2.2.2.3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы…………...28
2.2.2.4. Суточное мониторирование артериального давления с оценкой                         центрального аортального давления и артериальной жесткости…………….28
Глава 3. Результаты исследования……………………………………………...31
3.1. Суточные показатели центрального аортального давления у пациентов с   артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом……………………………………………….31
3.2. Суточные показатели артериальной жесткости у пациентов с   артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом………………………………………………37
3.3. Корреляционный анализ взаимосвязи показателей центрального аортального давления, показателей артериальной жесткости, антропометрическими и биохимическими показателями у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом ………………………………………………41
Глава 4. Обсуждение результатов исследования……………………44 Выводы…………………………………………………………………………...47 Практические рекомендации……………………………………………………48
Список сокращений……………………………………………………………..49
Список литературы………………………………………………………………51
Список работ, опубликованных по материалам выпускной квалификационной работы……………………………………………………..65
     
     
     
     
     
     
     
     
     


     ВВЕДЕНИЕ
     Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уже более 50 лет являются глобальной пандемией и занимают лидирующую позицию в структуре общей смертности. Весомый вклад в развитие фатальных осложнений вносит эссенциальная артериальная гипертензия (АГ). По данным последнего эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ распространенность АГ за последние 6 лет возросла с 40 до 44 %, а к 2025 году прогнозируется увеличение числа людей, страдающих повышенным уровнем артериального давления (АД)  до полутора миллиардов [2]. В то же время на суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) влияет не только АД, но и наличие ассоциированной патологии, а также поражения органов-мишеней, в том числе сосудистой стенки [33,34,83]. В настоящее время скорость пульсовой волны (СПВ) > 10 м/с утверждена в качестве маркера поражения сосудистой стенки и независимого фактора сердечно-сосудистого риска (ССР) в отечественных и международных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [10,42]. Известно, что СПВ подвержена суточным колебаниям, в связи с чем исследовательский интерес смещается в сторону изучения ее суточной динамики [22,39,114]. Так, выявлено, что у нормотензивных лиц отмечается снижение ночной СПВ, в то время как у лиц с не леченной АГ и АГ в составе МС и ишемической болезни сердца (ИБС) такого снижения не наблюдается  [38]. С артериальной жесткостью тесно связано изучение прогностического значения АД в аорте. Известно, что у молодых здоровых людей разница между плечевым и центральным АД может составлять более 30 мм. рт. ст за счет физиологического феномена, называемого амплификацией пульсового давления (ПД). С возрастом увеличивается жесткость центральных артерий, и  уровень центрального САД становится выше, чем на периферии, что обусловлено амплитудой отраженной волны. Следовательно, именно центральное аортальное давление (ЦАД) и его деформирующая нагрузка на сердце  более реалистично отражают нагрузку на  левый желудочек [17,36]. Значительно упростилась регистрация данных показателей с помощью включения их в приборы суточного монитора АД (СМАД).  Кроме того, исследование SAFAR подтверждает, что СМАД центрального и периферического АД превосходит обычные разовые измерения в отношении прогноза ССО [87,68]. Помимо традиционных измерений артериальной ригидности в последнее время изучается роль индекса PTIN, отражающего процентное соотношение времени суток, в течение которого СПВ не превышала 10 м/с. Доказана его высокая корреляция с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) [63,100,109]. Немногочисленные исследования выявили, что СПВ 8,3 м/с и более и среднесуточное систолическое АД в аорте 111 мм. рт. ст. и более с большей вероятностью сочетаются с наличием субклинических органных поражений [11,45]. Однако в литературе отсутствуют данные о взаимосвязи суточных колебаний СПВ с вариабельностью периферического и центрального АД.
     Большой интерес исследователей представляет сочетание артериальной гипертензии с МС, поскольку кардиометаболические нарушения ведут к ранним и значительным поражениям органов-мишеней [52,69]. Ключевым звеном в патогенезе МС является инсулинорезистентность (ИР). В условиях ИР преобладает влияние симпатической нервной системы над парасимпатической, что приводит к увеличению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижению вариабельности сердечного ритма [5,23,72]. Вместе с тем, действие инсулина извращается – происходит усиление выработки вазоконстрикторов и подавление образования вазодилататоров. Это приводит к спазму сосудов и повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и росту АД. В ряде исследований показано, что при ожирении эластичность сосудов снижается быстрее, чем это свойственно данному возрасту. Это приводит к неадекватной чувствительности сосудов к изменению гемодинамических показателей. Так, по результатам СМАД, имеются данные о преобладании у данной группы пациентов суточных профилей «нондиппер» и «найтпиккер», что свидетельствует о недостаточной степени снижения АД и увеличивает вероятность сердечно-сосудистых катастроф [20]. 
     Наряду с метаболическим синдромом АГ может существенно усугубляться при заболеваниях щитовидной железы. Так, гипотиреоз оказывает негативное влияние на течение кардиологических заболеваний за счет  развития различного рода атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности, гиперкоагуляции, гипергомоцистеинемии и повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), что вносит вклад в развитие ССО [28]. Развитие артериальной гипертензии на фоне дефицита тиреоидных гормонов связывают, прежде всего, с эндотелиальной дисфункцией и нарушением расслабления гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к росту ОПСС [41]. В ряде исследований показано, что дисфункция эндотелия обнаруживается даже при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ) и ухудшается по мере его возрастания [86]. Многие исследователи отмечают увеличение толщины интима-медиа (ТИМ) в сонных артериях при ТТГ более 10 мЕд/л [82,113]. В то же время при более низких уровнях ТТГ такой связи обнаружено не было [112]. Увеличение ТИМ может, в свою очередь, приводить к повышению ее жесткости и проявляется увеличением как СПВ, так и приростом давления в аорте. Достижение эутиреоза на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ) левотироксином сопровождается улучшением состояния эндотелия и уменьшением ИММЛЖ [14]. Однако это не всегда приводит к эффективному снижению АД в связи с сохранением структурных изменений сосудистой системы, в частности, нарушением эластических свойств аорты и крупных артерий, что требует назначения гипотензивной терапии для достижения целевых АД [40]. Известно, что различные классы антигипертензивных препаратов  по-разному влияют на характеристики пульсовой волны в аорте и ЦАД у больных АГ, хотя в одинаковой степени снижают АД на плечевой артерии [17,18,43,45]. Однако в настоящее время очень мало данных о влиянии комплексной фармакотерапии АГ в сочетании, как с МС, так и с гипотиреозом  на показатели жесткости в аорте и показатели ЦАД, в том числе по данным суточного мониторирования [33,14,51]. 
     Таким образом,  исследование состояния сосудов и центральной гемодинамики при сочетанной кардиальной и эндокринной патологии является актуальной медицинской задачей, решение которой позволит дополнительно объективизировать как структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, так и выбор лечебной тактики у данной категории пациентов.
     Цель исследования
     Определение особенностей суточных профилей центрального аортального давления и сосудистой жесткости у разных групп пациентов и их динамики в процессе лечения.
     Задачи исследования
1. Провести комплексный анализ суточной динамики центрального аортального давления и сосудистой жесткости в течение суток у лиц без сердечно-сосудистой патологии и у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и гипотиреозом.
2. Провести сравнительную оценку суточных параметров сосудистой ригидности и центрального аортального давления у здоровых лиц и больных с артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и гипотиреозом.
3. Уточнить наличие корреляционной связи между суточными показателями центрального аортального давления и параметрами артериальной ригидности у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и гипотиреозом.
     Научная новизна
     Впервые проведено детальное исследование суточной динамики показателей артериальной жесткости и центрального аортального давления у коморбидных больных (артериальная гипертензия в составе метаболического синдрома и артериальная гипертензия в сочетании с гипотиреозом) и выявлено недостаточное снижение скорости пульсовой волны в ночные часы у данной группы пациентов.
     Установлено, что субклиническая гипофункция щитовидной железы не оказывает влияния на параметры центральной гемодинамики (САДао, ДАДао, ПАДао), изменения которых зависят от степени метаболических нарушений. 
     Доказано, что наличие метаболического синдрома и субклинического гипотиреоза у пациентов с артериальной гипертензией отрицательно воздействует на показатели артериальной жесткости. 
     Выявлена тесная корреляционная связь показателей САД ао, ПАДао с индексом ригидности артерий, который был хуже в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом.
     Теоретическая и практическая значимость
     Интегральный подход к изучению суточной динамики центрального аортального давления и показателей артериальной жесткости, позволяет составить объективное представление о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом. Полученные данные о прогностически неблагоприятных факторах кардиоваскулярного риска (повышение скорости пульсовой волны, индекса ригидности артерий, индекс аугментации артерий) у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом позволяют выделить этих пациентов в группу повышенного сердечно-сосудистого риска. Результаты проведенного исследования состояния центральной гемодинамики и сосудистого русла  будут способствовать доклиническому выявлению атеросклеротических изменений артериальной стенки у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом.
     Метод суточного мониторирования АД с использованием отечественной аппаратуры может быть успешно применен для выявления повышенной артериальной жесткости и измерения уровня ЦАД, которые являются маркерами ССО и отражают реальную нагрузку на левый желудочек, а также оценить терапевтический эффект гипотензивной терапии у больных АГ с наличием коморбидной патологии. Это позволит избежать назначения неадекватных доз антигипертензивных препаратов и снизить риск фатальных и нефатальных осложнений.
     Личный вклад автора
      Автором лично проводился подбор пациентов, включенных в основную группу исследования, а также набор пациентов в группу лечения и динамическое наблюдение за ними с коррекцией дозы гипотензивного препарата при необходимости. Автором самостоятельно проводилось инструментальное обследование методом суточного мониторирования артериального давления с осциллометрическим датчиком и регистрацией центрального аортального давления и артериальной жесткости, интерпретация результатов клинико-лабороторных и инструментальных показателей. Автором лично выполнена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. 
     Реализация результатов работы
     Практические рекомендации внедрены в лечебную работу кардиологического и терапевтического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», г. Москва. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 МГМСУ им. А.И.Евдокимова. 
     Публикации
     По теме диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.  Основные положения работы доложены на следующих конференциях: Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы терапии»  НУЗ «Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (Москва, 2015 г.), XXXVIII, XXXIХ и XXXХ Итоговая научная конференция молодых ученых на базе МГМСУ (Москва, 2016 г., 2017г., 2018г.), Научно-практическая конференция с международным участием «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» (Москва, 2016 г.), 26-я Научная конференция Международного общества по артериальной гипертензии - Hypertension Seoul 2016 (Сеул, Южная Корея, 2016 г.), 33 Конгресс по внутренней медицине – WCIM (Бали, Индонезия, 2016г.), ХI и ХII Национальный конгресс терапевтов. Конкурс молодых ученых (Москва, 2016 г., 2017г.), 2-й Конгресс Пражских дней по внутренней медицине - PEDIM  (Прага, Чехия, 2016г.), Конгресс европейского общества кардиологов – ESC Barcelona (Барселона, Испания, 2017 г.).
     Структура выпускной квалификационной работы
     Работа изложена на 68 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу с изложением результатов исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический указатель включает 116 источников, в том числе 41 отечественных и 75 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 5 рисунками.
     ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
     (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
     
1.1. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В АОРТЕ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ЖЕСТКОСТЬ КАК ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

     В течение длительного времени давление в плечевой артерии, измеренное традиционным методом Короткова, остается одним из основополагающих компонентов определения суммарного ССР и оценки эффективности антигипертензивной терапии (по данным Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и ВНОК, 2010). Сфокусированное внимание на периферическом участке артериальной системы обусловлено простотой технической реализацией измерения, а также доказанным независимым предиктивным значением плечевого АД в прогнозировании популяционной летальности независимо от традиционных факторов риска (ESC/ESH, 2013; РМОАГ/ВНОК, 2010) [9,42].
      Одним из ведущих механизмов формирования и развития осложнений при АГ считается повышенная жесткость стенки крупных артерий [14,42,5,48,96]. 
      В последние годы растет интерес к вопросам исследования показателей центрального давления и отраженной волны с позиции влияния данных параметров на патогенетические механизмы сердечно-сосудистого континуума [46,52,56,84]. В настоящее время, оценивая эффекты различных схем антигипертензивной терапии на клинические исходы АГ, начали рассматривать их воздействие на параметры центрального аортального давления (ЦАД) и индекс аугментации. Антигипертензивные препараты по-разному воздействуют на характер пульсовой волны и параметры центральной гемодинамики, несмотря на одинаковую способность снижать АД в плечевой артерии [5,6,15,18,60]. Значение ЦАД зависит от величины сердечного выброса, ОПСС, артериальной жесткости и отраженной волны [5,15,18,57]. Пульсирующий характер изменений давления в аорте обусловлен тем, что при каждом сокращении сердца в нее попадает объем крови, равный величине ударного выброса. Растяжимость аорты равна частному от деления величины изменения объема на величину изменения давления. При повышении пульсового АД (ПАД) и/или ударного объема происходит резкое снижение растяжимости аорты, что еще больше увеличивает ПАД (ударный объем/растяжимость аорты) [62,66,70,76]. Увеличение ПАД происходит от центра к периферии и обусловлено усилением отраженных волн пульсовых колебаний от стенок аорты и крупных артерий  [24,34], среднее АД и диастолическое АД (ДАД) остаются относительно постоянными величинами. Величина САД в аорте и плечевой артерии различается в норме на 6 - 35 мм рт. ст. (в среднем приблизительно на 12 мм рт. ст.). У молодых пациентов в условиях относительно сохранных упруго-эластических свойств аортальной стенки величина центрального САД аорте (САДao) должна быть ниже уровня периферического САД. Давление разницы между САДao и САД на периферии (измеренным на плечевой артерии) называется амплификационным, или давлением усиления. С возрастом данный показатель снижается [27,63,76].  Убедительные доказательства того, что именно САДao, а не САД на плечевой артерии, является независимым предиктором риска развития ССО были получены в исследовании The Strong Heart substudy (2007), в котором приняли участие 2409 пациентов с АГ [18,98]. В исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) оценивалось влияние антигипертензивных препаратов на величину центрального ПАД. Представление окончательных результатов исследования ASCOT на конгрессе Европейского Кардиологического Общества свидетельствовало, что лечение комбинацией периндоприл/амлодипин достоверно снизило риск общей смертности (на 11%), кардиоваскулярной смерти (на 24%), инсульта (на 23%), осложнений ИБС (на 13%) и новых случаев СД 2 типа (на 30%) в сравнении с комбинацией атенолол/ бендрофлюметиазид [29,42,104]. 
     На сегодняшний день изучение влияния антигипертензивной терапии на параметры ЦАД является особенно актуальным. Важное влияние на течение и исходы многих сердечно-сосудистых заболеваний оказывают показатели жесткости и эластичности крупных артерий. Возраст и уровень АД являются двумя основными факторами, определяющими повышение жесткости артериальной стенки [45,60]. В данный момент удалось четко определить, что развитие артериальной гипертонии сопровождается структурно-функциональной перестройкой сердечно-сосудистой системы, охватывающей как миокард, так и различные сегменты сосудистого русла. На сегодняшний день измерение скорости пульсовой волны является «золотым стандартом» для определения жесткости крупных артерий [69,87]. Повышение артериальной жесткости связано с сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как АГ, сахарный диабет (СД), курение, возраст, повышенный уровень холестерина, и является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности. По данным литературы, уменьшение скорости пульсовой волны на 1 м/с приводит к снижению общей смертности на 29% [11,95]. Следовательно, изучение влияния антигипертензивной терапии на скорость пульсовой волны и ЦАД позволит повлиять на снижение общей и сердечно-сосудистой смертности [42]. В ряде работ была выявлена независимая связь между параметрами аортальной жесткости и уровнем холестерина, было обнаружено закономерное влияние возраста на все показатели сосудистой жесткости и расчетное ЦАД [48]. 
     Таким образом, повышение артериальной жесткости является независимым фактором кардиоваскулярного риска. Увеличение показателей ригидности артерий повышают риск развития инсульта, ИБС, расслаивающей аневризмы аорты и в целом смертности от ССЗ [31,47]. Нельзя не отметить, что в последнюю редакцию Европейских рекомендаций по АГ от 2013 года, сонно-бедренную скорость пульсовой волны включили в перечень признаков поражения органов мишеней [42]. У пациентов пожилого возраста с АГ и наличием коморбидной патологии особенно важно определение жесткости артерий. В этой категории больных изменения параметров жесткости артериального русла являются одним из главных факторов развития АГ у пациентов старших возрастов за счет возникновения феномена отражения пульсовой волны. В последние годы исследователями продолжает уточняться степень важности оценки ригидности крупных артерий посредством разработки новых методик определения показателей артериальной жесткости [69,117]. Так, в настоящее время наметилась установка включения в приборы СМАД дополнительных опций определения параметров артериальной жесткости [43,112]. Тем не менее, на данный момент недостаточно изученными представляются вопросы анализа суточной динамики жесткости артерий, а также взаимовлияния параметров СМАД, уровня ССР и значений артериальной ригидности. Очевидно, что ответы на эти вопросы позволят повысить эффективность диагностики повышенной ригидности артерий как патологического состояния, являющегося одним из факторов, определяющих увеличение ССР [30,36]. 

1.2. ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА УПРУГО-ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА  МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ
 
     В условиях инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ) имеет место повышение активности симпатоадреналовой системы и сосудистого тонуса, что, в свою очередь, способствует росту активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон [20,97]. Как результат стимулируется липогенез и липиды накапливаются в адипоцитах. Увеличение массы жировой ткани развивает системное действие тканевого ангиотензина II, что, в конечном итоге, нарушает микроциркуляцию [92], эластичность сосудистой стенки и приводит к ее гипертрофии, прогрессированию атеросклероза, росту сосудистого сопротивления, становлению АГ и развитию хронической сердечной недостаточности [12,89,90]. Развитию сопутствующей дисфункции эндотелия способствует недостаточная продукция оксида азота в сосудистой стенке и его инактивация [100]. Этот эффект усиливается за счёт роста концентрации свободных радикалов в тканях и разрушения брадикинина. ГИ способствует ускорению пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) сердца при концентрации иммунореактивного инсулина в крови более 12,7 мкЕД/мл [92].
     В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом проводятся исследования, направленные на изучение эластических свойств артериальной стенки у больных при абдоминальном ожирении, МС, различных нарушениях углеводного обмена [53,54,91]. В исследовании Авдеевой К.С. и соавт. [28] была выявлена тенденция к повышению артериальной жесткости у больных АГ с ожирением и дислипидемией по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. В исследовании Олейникова В.Э. и соавт. [26] отмечено достоверное повышение показателей артериальной ригидности у пациентов с наличием МС по сравнению как с нормотензивными пациентами, так и с больными АГ.
     Исследования последних лет демонстрируют, что с увеличением числа компонентов МС, нарастают не только значения АД, но и показатели как офисного, так и суточного показателя скорости пульсовой волны. Lee M.H. и соавт. [84] в своей работе отметили прямую корреляцию скорости пульсовой волны с признаками МС. Kidawa M. и соавт. [46] сравнили параметры артериальной жесткости у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и без нее. В результате исследования было показано, что больные с нарушением углеводного обмена имеют более высокие значения скорости пульсовой волны по сравнению с пациентами с нормогликемией. Схожие данные были получены в работе Ohnishi H. и соавт. [93], где регистрировалось статистически значимое повышение скорости пульсовой волны у больных с нарушенной гликемией натощак и сахарным диабетом в сравнении с «нормогликемическими» пациентами.
     Исследование Agnoletti D. и соавт. [58] было посвящено сравнению показателей артериальной жесткости у больных АГ с сахарным диабетом и без нарушений углеводного обмена. По данным этой работы более высокие значения параметров сосудистой ригидности (скорость пульсовой волны на аорте, индекс аугментации) определялись у пациентов с сахарным диабетом в сравнении с пациентами с нормогликемией. В работе Alvim R.O. и соавт. [74] оценивали показатели артериальной ригидности у пациентов с сахарным диабетом и без него. Авторы отметили более высокие значения  скорости пульсовой волны  у больных с нарушенным углеводным обменом по сравнению с «нормогликемическими» пациентами вне зависимости от наличия или отсутствия АГ.
     Компоненты метаболического синдрома способствую более быстрому снижению эластичности артерий, чем это свойственно данному возрасту. Это приводит к неадекватной чувствительности сосудов к изменению гемодинамических показателей. Так, по результатам СМАД, имеются данные о преобладании у данной группы пациентов суточных профилей «нондиппер» и «найтпиккер», что свидетельствует о недостаточной степени снижения АД и увеличивает вероятность сердечно-сосудистых катастроф. 
     Таким образом, не вызывает сомнений, что метаболические нарушения вносят негативный вклад в показатели артериальной ригидности, однако нет единого мнения о том, какие именно компоненты МС являются в этом отношении наиболее значимыми. Кроме того, в литературе имеются немногочисленные данные о влиянии компонентов метаболического синдрома на показатели центральной гемодинамики.
     
1.3. ВЛИЯНИЕ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ,  АРТЕРИАЛЬНУЮ РИГИДНОСТЬ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

     Известно, что тиреоидные гормоны обладают тремя основными механизмами воздействия на сердечно-сосудистую систему: во-первых, оказывают прямое влияние на миокард, второй механизм заключается во взаимодействии с симпатической нервной системой, третий проявляется через периферические эффекты гормонов щитовидной железы. Доказанным считается тот факт, что дефицит тиреоидных гормонов ведет к снижению энергетического и пластического обеспечения миокарда, гипоксии сердечной мышцы, нарушению электролитного и липидного обмена [61,65,107], вследствие чего гипотиреоз практически всегда сопровождается кардиоваскулярными расстройствами [23,83,88,115]. Вместе с тем исследования по изучению упруго-эластических свойств сосудистой стенки при тиреоидной гипофункции являются немногочисленными. Dagre А. и соавт. [49] изучали показатели артериальной жесткости у больных с гипотиреозом, в том числе субклиническим, и выявили более высокие значения параметров артериальной ригидности по сравнению с пациентами с эутиреозом. Подобные результаты отражены в работе Obuobie K. и соавт. [77]. В исследовании Tian L. и соавт. [76] проводили сравнение показателей артериальной жесткости у больных СГ и пациентов без нарушения функции щитовидной железы. Авторами было выявлено достоверное увеличение артериальной ригидности у больных с СГ по сравнению с пациентами с неизмененной функцией щитовидной железы. Аналогичные результаты изложены в ряде исследований [12,63], в том числе в исследованиях  Nagasaki T. и соавт., свидетельствующие о повышении сосудистой жесткости у больных с СГ и снижении индекса аугментации [79] и плече-лодыжечной СПВ [103] на фоне заместительной терапии гипотиреоза. При этом корреляции между скоростью пульсовой волны и уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) выявить не удалось, как и в работе Hamano K. [71]. При анализе данных исследователи установили корреляцию скоростью пульсовой волны только с возрастом и уровнем АД. В исследовании Lambrinoudaki I. и соавт. [73] оценивали взаимосвязь уровня ТТГ с маркерами артериальной ригидности у здоровых женщин в постменопаузальном периоде. Авторами было отмечено, что пациентки имели более высокие значения скоростью пульсовой волны при уровне ТТГ более 2,5 мкМе/мл.
     В различных работах изучалась взаимосвязь функции щитовидной железы и метаболических нарушений. Так, в исследовании Wang C.Y. и соавт. [115] изучалась взаимосвязь уровня тиреотропного гормона с различными признаками МС. Авторами была установлена положительная корреляция ТТГ с окружностью талии, уровнем триглицеридов и ХС-ЛПНП, а также ДАД у эутиреоидных больных, в то время как у пациентов с гипотиреозом подобной значимой корреляции выявить не удалось. В работе Nakajima Y. и соавт. [79], напротив, была установлена сильная корреляционная связь субклинического гипотреоза (СГ) и некоторых компонентов МС. Так, окружность талии, уровень триглицеридов, ХС-ЛПНП были статистически значимо выше у женщин с СГ. Boggio A. и соавт. [109] изучали влияние уровня ТТГ у эутиреоидных женщин на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Авторами было выявлено, что при уровне ТТГ более 2,1 мкМЕ/мл пациентки имели больший вес, более высокий уровень холестерина, наблюдалась большая распространенность МС, а уровень ТТГ положительно коррелировал с ИМТ, окружностью талии, уровнем глюкозы крови, триглицеридов и меньшим уровнем ХС-ЛПВП. В работе Lee Y.K. и соавт. [100] при исследовании более 7 тысяч пациентов также была установлена положительная корреляционная связь высокого нормального уровня ТТГ и распространенности МС. Подобные результаты продемонстрированы в работах Uzunlulu M. и соавт. [113] при СГ и Waring A.C. и соавт. [109] при уровне ТТГ свыше 10 мкМЕ/мл.
     В отечественной и зарубежной литературе рассматриваются вопросы заместительной гормональной терапии и влияния различных классов антигипертензивных препаратов на достижение целевых уровней периферического АД.  Однако вопрос о влиянии гипофункции щитовидной железы на фоне эссенциальной артериальной гипертензии на показатели центрального аортального давления остается открытым.
     Таким образом, функция щитовидной железы играет немаловажную роль в развитии обменных нарушений, что подчеркивает необходимость обследования пациентов с МС на наличие гипотиреоза. В свою очередь, остается открытым вопрос о значениях ТТГ, вызывающих эти изменения и необходимости медикаментозно корректировать субклиническую тиреоидную гипофункцию.
     












ГЛАВА 2 
                     МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

     Исследования проводили в Дорожной клинической больнице им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (директор – Емец Л.А., главный врач – Хомякова Т.Д.), являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. 
     В исследование были включены 126 пациента (69 мужчин и 54 женщины) в возрасте от 30 до 65 лет с артериальной гипертензией (АГ). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц. 
    Верификация диагноза АГ и определение степени АГ проводились на основе Национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2013г.): систолическое АД ? 140 мм. рт. ст., диастолическое АД ? 90 мм. рт. ст., зафиксированном врачом более трех раз [8]. 
     Критериями исключения из данного исследования считали симптоматическую артериальную гипертензию; ассоциированные клинические состояния – ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярную болезнь, заболевания периферических артерий, гипертоническую ретинопатию, а также тяжелые нарушения ритма и проводимости (мерцание и трепетание предсердий, AV-блокада 2-3 ст.), пороки сердца, некоронарогенные заболевания миокарда (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия), сахарный диабет.
     Первую группу составили 48 пациентов (29 мужчин и 19 женщин) с АГ без признаков метаболического синдрома и нарушения функции щитовидной железы. Средний возраст пациентов составил 51 [46;52] лет. В данной группе преобладали пациенты с АГ 2-й – 22 пациента (46%). АГ 3-й ст. выявлена у 14 пациентов (29%), 1-ая ст. АГ -  у 12 пациентов (5%). Длительность АГ до 5 лет наблюдалась у 28 больных (58%), от 5 до 10 лет – у 15 больных (31%), более 10 лет – у 5 больных (11%). Наследственность по АГ была отягощена у 27 пациентов (56%), по сахарному диабету – у 4 (8%); курение – 18 больных (38,5%). 
     Во вторую группу вошли 52 пациента (31 мужчина и 19 женщин) с АГ в составе метаболического синдрома. Средний возраст пациентов составил 50[42;54] лет. Согласно критериям Российского кардиологического общества (РКО) 2013г. МС диагностировали при сочетании основного компонента – абдоминального ожирения (окружность талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин), АГ и хотя бы одного из дополнительных критериев (повышение уровня триглицеридов ?1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности <1 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня липопротеидов низкой плотности >3 ммоль/л, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе) [22]. В этой группе преобладали пациенты с АГ 2-й ст. – 32 пациента  (61,5%) и 3-й ст. АГ – 14 пациентов (27%). 1-я  ст. АГ выявлена у 6 пациентов (11,5%). Длительность АГ менее 5 лет была у 24 пациентов (46%), от 5 до 10 лет – у 21 пациента (40,5%), более 10 лет – у 7 пациентов (13,5%). Отягощенную наследственность по АГ имели 22 пациента (42%), по сахарному диабету – 10 (19%); курение – 24 пациента  (46%). 
     В третью группу были включены 26 пациентов (10 мужчин и 16 женщин) с АГ, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом (СГ). Средний возраст пациентов составил 53[42;56] лет. В группе АГ+СГ преобладали пациенты с АГ 2-й ст. – 12 пациентов  (46%) и 3-й ст. АГ – 10 пацие.......................