Работа медицинских сестер приемного отделения многопрофильной больницы

     Актуальность темы. В настоящее время одним из приоритетных направлений государственной политики Российской Федерации является укрепление и сохранение здоровья граждан на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи. Выполнение этой важной политической задачи лежит на государственной системе здравоохранения, которая в свою очередь нуждается в развитии и совершенствовании.
	Модернизация современного российского здравоохранения нацелена на улучшение организационной системы предоставления медицинских услуг, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения, включающие в себя материально-техническое оснащение лечебных учреждений, инновационные подходы к принципам лечения на основе стандартизации, а также наличие квалифицированных кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации [46]. 
     Современная ситуация в усовершенствовании системы здравоохранения характеризуется наличием огромного числа проблем управления качеством медицинских услуг, которые приобретает особо важное значение, что обусловлено недостаточным качеством медицинской помощи, наличием недоработок в предоставлении медицинских услуг на различных этапах ее оказания и недостаточным уровнем внедрения ресурсосберегающих технологий [27]. 
     В условиях перехода на новую ступень многопрофильные медицинские организации любой формы собственности, в том числе государственные бюджетные учреждения здравоохранения, безусловно, стремятся к совершенствованию своей деятельности, что требует постоянного развития новых направлений, внедрения современных технологий управления и рациональное использование уже имеющихся ресурсов. Успешная деятельность многопрофильных больниц зависит во многом от качества предоставляемых медицинской организацией услуг и своевременного устранения дефектов, возникающих в процессе их оказания. Процесс госпитализации — один из основных в многопрофильном стационаре, поэтому для эффективной работы важна разработка показателей качества для приемных отделений [11, 28].
     Борьба за жизнь и здоровье  пациентов в больнице начинается в приемное отделение стационара, поэтому это одно из важнейших подразделений, куда пациенты поступают круглосуточно в экстренном или плановом порядке. От правильной и четкой работы приемного отделения во многом зависит деятельность всех служб учреждения [17, 38].  К сожалению, в действующем законодательстве, регулирующем критерии качества оказания медицинской помощи в приемном отделении больницы [30, 33], при достаточно широком перечне показателей качества недостаточно подробно отражены критерии его оценки. 
     В приемном отделении организаторами и координаторами всего процесса приема пациентов являются медицинские сестры [7]. Их деятельность характеризуется разнообразием функций и требует наличия хороших коммуникативных навыков, организаторских способностей, определенных личностных характеристик [21]. Улучшение качества медицинской помощи определяется не только увеличением численности кадров, но и рациональной организацией их труда.
     Модернизация работы медицинской организации в целом во многом определяется совершенствованием работы его отдельных структур. Учитывая значимость деятельности медицинского персонала в эффективности лечения пациентов, совершенствование работы приемного отделения закономерно будет способствовать повышению эффективности работы всего медицинского учреждения в целом. 
     Совершенствование работы персонала приемного отделения должно быть направлено как на оптимизацию деятельности текущих процессов, так и на планирование долгосрочных перспектив развития.
     Цель работы: проанализировать деятельность медицинских сестер приемного отделения и разработать предложения по совершенствованию их работы с целью повышения эффективности деятельности всего отделения. 
     Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в дипломной работе следующих основных задач:
     1. Изучить теоретические аспекты  по проблеме совершенствования работы приемного отделения центральной районной больницы.
     2. Проанализировать деятельность приемного отделения многопрофильной больницы на примере ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ».
     3. Описать деятельность медицинских сестер приемного отделения на примере ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ».
     4. Провести хронометраж рабочего времени медицинских сестер приемного отделения ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ»
     5. Разработать предложения по совершенствованию работы медицинских сестер приемного отделения. 
     Предмет исследования: работа медицинских сестер приемного отделения многопрофильной больницы.
     Объект исследования: медицинские сестры приемного отделения многопрофильной больницы.
     Гипотеза исследования. Предполагается, что совершенствованию работы медицинских сестер приемного отделения будут способствовать следующие условия: распределение видов деятельности между медицинскими сестрами в разные смены в зависимости от загруженности в связи с поступлениями пациентов; перераспределение некоторых видов деятельности медицинских сестер между ними и младшим медицинским персоналом. 
     Практическая значимость работы. Полученные результаты позволили разработать предложения по совершенствованию работы медицинских сестер приемного отделения, которые могут быть внедрены в практику учреждения. 
     Новизна исследования. Впервые на базе ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» проведена комплексная оценка работы медицинских сестер и деятельности приемного отделения в целом. 
     Материалы и методы исследования.
     Исследование проводилось на базе приемного отделения ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» г. Кандалакша Мурманской области.
     Материалами исследования стали: данные отчетности отделения, результаты наблюдения за работой медицинских сестер отделения, данные анкет пациентов больницы. 
     Для решения задач применялись следующие методы исследования:
     1. Теоретические: анализ, обобщение, сравнение литературы по проблеме исследования. 
     2. Эмпирические: информационно-аналитический анализ данных годовой отчетности приемного отделения; наблюдение; хронометражное наблюдение; анкетирование. 














ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
1.1. Организационные основы работы приемного отделения центральной районной больницы
	Приемное отделение является важным лечебно-диагностическим подразделением ЦРБ, основной целью которого является организация потоков пациентов обратившихся за медицинской помощью: госпитализация при наличии показаний, оказание необходимой неотложной помощи по профилю заболевания тем, кто в стационарном лечении не нуждается. Кроме приема больных, на приемной покой стационара возложено  поддержание постоянной готовности к работе в условиях массового поступления при возникновении чрезвычайных ситуации, а также в случае обнаружения больного (подозрительного) особо опасным инфекционным заболеванием.
     В современном многопрофильном стационаре при централизованной системе планировки, когда все диагностические и лечебные отделения находятся в одном здании, приемный покой, как правило, располагается на первом этаже, при наличии нескольких корпусов (инфекционном, родильном и т.д.) выделяют собственные приемные отделения. Отделение должно быть оборудовано пандусом, доступный подъездной путь для автотранспорта. Круглосуточный прием пациентов осуществляется врачом приемного отделения (при мощности стационара более 400 коек) или дежурным врачом. 
     Основным принципом деятельности приемного отделения является ответственность за здоровье и жизнь человека с момента обращения, принятие всех необходимых мер для установления предварительного диагноза и выбор тактики оказания необходимой помощи. Для этого к оказанию экстренной  медицинской помощи в любое время суток могут быть привлечены врачи-диагносты и узкие специалисты. От того, насколько организованно, быстро и профессионально действует персонал приемного покоя, в значительной степени зависит успех дальнейшего лечения пациента, а при неотложных состояниях – и его жизнь.
     В повседневной деятельности к основным задачам приемного отделения многопрофильной больницы относятся:
* прием, обследование и медицинская сортировка поступающих больных; 
* оформление и ведение установленной медицинской и учетно-отчетной документации; 
* распределение пациентов по тяжести, характеру и профилю заболевания;
* организации перевода больных, нуждающихся в лечении в других стационарах;
* выявление пациентов с инфекционными заболеваниями с целью обеспечения санитарно - эпидемиологической безопасности; 
* осуществление экстренной медицинской помощи в минимально короткие сроки; 
* проведение ряда диагностических, лабораторных и инструментальных исследований; 
* наблюдение за пациентами, находящимися в приемном отделении, до выяснения диагноза;
* обеспечение преемственности в работе с другими отделениями больницы;
* решение вопросов об обоснованности госпитализации, направлении пациентов, не нуждающихся в стационарном лечении, на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства [38].
	В соответствии с задачами можно выделить ряд функций приемного отделения многопрофильного стационара, которые обеспечиваются в круглосуточном режиме:
* регистрация обратившихся пациентов;
* врачебный осмотр и диагностика;
* оказание квалифицированной экстренной медицинской помощи;
* заполнение соответствующей медицинской документации;
* санитарно-гигиеническая обработка больных;
* транспортировка в отделения больницы;
* информационно-справочная работа [].
		Различают следующие виды поступлений пациентов в стационар:
* плановая госпитализация (по направлению врача поликлиники в случае неэффективного амбулаторного лечения, перед проведением экспертизы МСЭК (медико-социальной экспертной комиссии) и др.; 
* экстренная госпитализация (бригадой  скорой помощи: при несчастных случаях, травмах, острых и обострениях хронических заболеваний);
* госпитализация «самотеком» (самостоятельное обращение пациента в случае ухудшения самочувствия) [].
     Специфика работы приемного отделения многопрофильного стационара определяется следующими факторами:
* неравномерность поступления больных в течение суток;
* необходимость срочного оказания медицинской помощи;
* неоднократный осмотр больного в течение времени пребывания пациента в отделении с целью контроля за назначенными лечебно-диагностическими мероприятиями, при необходимости - вызов консультанта [17];
* максимально возможная точная диагностика и отбор больных, доставленных по экстренным показаниям, на госпитализацию [5].
	Деятельность приемных отделений обеспечивает потребность населения в неотложной медицинской помощи, оказываемой не только бригадами скорой помощи, но и квалифицированными специалистами приемных отделений, которые обеспечивают связь между медицинскими организациями различного профиля и населением. Правильная и четкая организация работы приемного отделения определяет деятельность всех служб стационара.
1.2. Характеристика деятельности медицинской сестры приемного отделения центральной районной больницы

     В достижении качества оказания медицинской помощи в приемном отделении многопрофильного стационара традиционно  значимую роль играет персонал отделения. В структуре штатного расписания медицинских кадров лечебных учреждений средний медицинский персонал представляет собой самую многочисленную группу медицинских работников, научные исследования в области сестринского дела доказывают, что в большинстве случаев именно сестринский персонал является первым, последним и наиболее постоянным медицинским работником, находящимся в контакте с  пациентом[].
     Медицинская сестра  -  это квалифицированный специалист в области сестринского дела, оказывающий медико-санитарную помощь в пределах своей компетенции, включая профилактические и реабилитационные мероприятия. Она должна быть достаточно ориентирована в основных смежных специальностях, способна оказывать многопрофильную сестринскую помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях. Так же она должна обладать соответствующими знаниями и умениями, чтобы синтезировать профилактическую, лечебную, психологическую и социальную помощь пациентам [8].
     В профессиональном стандарте медицинской сестры [31] функциональная карта вида трудовой деятельности медицинской сестры приемного отделения (приемного покоя) не выделяется в особый раздел и рассматривается с должностными требованиями к медицинским сестрам других подразделений здравоохранения. Поэтому выделение специфических для медицинских сестер приемного отделения трудовых функций несколько затруднено, но с учетом специфики деятельности приемного отделения стационара можно выделить следующие трудовые функции:
1. Укрепление здоровья, профилактика болезни:
> профессиональное взаимодействие с членами междисциплинарной 
> команды и другими службами;
> рациональная организация рабочего пространства;
> разъяснение целей, задач содержания сестринской помощи;
2. Медико-санитарное просвещение населения и формирование здорового образа жизни: 
> профессиональное взаимодействие с членами междисциплинарной команды и другими службами;
> рациональная организация рабочего пространства;
> разъяснение целей, задач содержания сестринской помощи;
3. Поддержание безопасной больничной среды:
> получение медицинской информации и иной информации по виду деятельности;
> организация рабочего пространства с учетом требований охраны труда, противопожарной безопасности и санитарных норм и правил медицинской организации;
> профессиональное взаимодействие с членами междисциплинарной команды и другими службами медицинской организации в интересах пациента;
> разъяснение пациентам и посетителям правил внутреннего распорядка и лечебно-охранительного режима в медицинской организации;
> наблюдение за соблюдением лечебно-охранительного режима медицинской организации пациентами, младшим медицинским персоналом, студентами;
> обеспечение психологического комфорта;
> обеспечение личной и общественной инфекционной безопасности в процессе работы;
> соблюдение нормативов по охране труда и технике безопасности;
> соблюдение мер профилактики травматизма и болей в спине, профилактики стресса и нервного истощения;
> взаимодействие со старшей медицинской сестрой по вопросам безопасности условий труда;
> ведение установленной медицинской документации;
4. Доврачебная неотложная медицинская помощь больным и пострадавшим при чрезвычайных ситуациях:
> проведение первичного осмотра и оценки состояния пациента или пострадавшего;
> получение медицинской информации о пациенте, пострадавшем;
> разъяснение целей, задач и содержания доврачебной неотложной медицинской помощи пациентам и пострадавшим;
> оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях и несчастных случаях больным пациентам и пострадавшим;
> проведение санитарной обработки пострадавших;
> проведение мероприятий по восстановлению и поддержанию жизнедеятельности организма при терминальных состояниях;
> ведение установленной медицинской документации.
     Анализ стандарта медицинских сестер показал, что такая специфическая функция, как обеспечение медицинских услуг при приеме пациента в стационар не рассматривается и не раскрыта в нем как специфическая трудовая функция. 
     Группы основных видов деятельности медицинской сестры приемного отделения выглядят следующим образом:
1. Самостоятельная сестринская деятельность:
* знакомство с направлением пациента, сопровождение пациента в кабинет врача, выслушивание жалоб, направление поступивших «самотеком» пациентов к дежурному врачу, заполнение паспортной части истории болезни и стационарных карт выбывших из стационара, оформление необходимых документов и отчетов в электронном варианте, осмотр пациентов на педикулез, измерение температуры тела, артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений. 
* Кроме основных видов деятельности при необходимости реализуются: передача информации в отделение полиции, экстренные извещения в санитарно-эпидемиологические службы при подозрении или обнаружении инфекционных заболеваний;
* осуществление забора кала, мочи, рвотных масс для проведения лабораторных исследований; 
* получение медикаментов у старшей медицинской сестры и обеспечение их хранения;
* контроль санитарного состояния отделения и руководство работой младшего медицинского персонала;
* ведение необходимой учетно-отчетной документации; 
* поддержание необходимого санитарного состояния всех помещений;
* проведение дезинфекции инструментов и расходных материалов; 
* своевременная подготовка к стерилизации;
* проведение первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении инфекционных заболеваний. 
2. Деятельность, совместная с врачом, под его руководством:
* выполнение процедур и манипуляций по назначению врача,
* указание на титульном листе истории болезни вид транспортировки пациента в отделение;
* снятие ЭКГ;
* вызов консультантов и лаборантов в приемное отделение;
* выписка направлений в клиническую и рентгенологическую лабораторию[13, 38].
     Самостоятельная сестринская деятельность занимает около 2/3 объема времени в течение смены медицинской сестры. Отсюда можно сделать вывод, что медицинская сестра является как самостоятельным специалистом приемного отделения, так и взаимодействующим с врачом специалистом [4]. 
     Отмечаются различия в приеме пациентов, поступивших по различных показаниям: плановым или экстренным. Прием пациентов по плановым показаниям занимает значительно меньше времени (около 15 минут) и включает: знакомство с документацией, согласование госпитализации, проведение беседы и проведение первичных манипуляций (измерение температуры тела и артериального давления), осмотр на педикулез, оформление медицинской карты. В случае экстренных показаний время приема пациента увеличивается, что обусловлено необходимостью дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, находящихся в компетенции специалистов приемного отделения. При этом больше времени затрачивается на прием пациентов травматологического, хирургического, кардиологического профиля, чем терапевтического или гинекологического. 
     Особенностью деятельности медицинских сестер приемного отделения является то, что разные виды работ выполняются в разное время, в зависимости от потока поступающих пациентов, то есть, трудно выстроить повременную циклограмму их работы в течение смены [21]. 
     Работа медицинских сестер приемного отделения отличается по временным затратам на основные виды работ в зависимости от времени смены (дневная или ночная смена). Так, в дневную смену медицинские сестры значительно больше тратят времени на основную деятельность, что связано с более высокими показателями поступления пациентов. Соответственно, незагруженное время в связи с отсутствием пациентов у медицинских сестер в течение дневной смены почти в два раза меньше, чем у медицинских сестер в течение ночной смены. Время ожидания пациента у медицинских сестер в течение дневной смены так же значительно короче за счет высокого числа поступающих пациентов.  
     В течение ночной смены медицинские сестры тратят большую часть времени на:  вспомогательную деятельность (обработка инструментов, подготовка к сдаче в централизованное стерилизационное отделение); заполнение документации (формирование общей сводки по больнице). Но личное время медицинских сестер в ночную смену не увеличивается даже при снижении числа поступающих пациентов, так как в ночную смену сокращено число работающих медицинских сестер. 
     Основными требованиями к деятельности медицинских сестер приемного отделения относятся:
* осуществление быстрого, правильного, грамотного приема пациентов, их осмотр;
* вызов дежурного врача, специалистов-консультантов, лаборантов, оказание первой медицинской помощи;
* регистрация пациента, оформление необходимой документации.
     Высокая ответственность медицинских сестер определяется не только участием в оказании помощи и срочностью приема пациентов, но тем, что в стационар пациенты поступают разными путями в разном состоянии. Соответственно, медицинская сестра должна быть знакома со стандартами профилактики госпитальных инфекций, стандартами оказания первой медицинской помощи при неотложных состояния, принципами медицинской этики и деонтологии [38].
     Медицинская сестра приемного отделения несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных инструкцией, правил внутреннего трудового распорядка лечебного учреждения, а также материальные ценности, находящиеся в отделении. [23].
     Для оценки качества деятельности медицинской сестры в условиях приемного отделения стационара отсутствуют специальные критерии. Поэтому, несмотря на специфику деятельности медицинских сестер приемного отделения, оценка качества их работы проводится по общим критериям: доброжелательность и вежливость работника; компетентность медицинских работников [32], а так же общие требования к качеству медицинских услуг приемного отделения [33]. 
     Среди факторов, негативно влияющих на качество сестринской деятельности в условиях приемного отделения стационара многопрофильной больницы можно выделить:
* интенсивность труда (перегрузка);
* недостаток контакта с пациентом (социальный аспект);
* недостаточная мотивация к повышению профессионализма (квалификация);
* нежелание брать на себя дополнительные функции (расширение полномочий);
* нарушение технологий (дефектура) [24].
     Таким образом, значимую роль в достижении качества медицинского обслуживания играет персонал отделения и, в частности, медицинские сестры. Медицинская сестра приемного отделения стационара выполняет значительный объем медицинских мероприятий при принятии пациентов в стационар. При этом большая часть мероприятий - это самостоятельная деятельность медицинской сестры, остальные мероприятия реализуются под руководством и в сотрудничестве с врачом. Особенности деятельности медицинской сестры приемного отделения заключаются в необходимости оказания помощи пациентам, поступившим по плановым и экстренным показаниям; в неравномерности поступления пациентов; выполнением разных видов работ в разное время и трудностями планирования на смену; разностями нагрузок в дневную и ночную смену; повышенная ответственность за своевременность мероприятий. 
1.3. Требования к качеству медицинского обслуживания в приемном отделении
	Основным требованием к деятельности приемного отделения, как и любой структуры системы здравоохранения, является качество медицинского обслуживания. 
     Понятие качество медицинской помощи закреплено в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и определяется им как совокупность характеристик, которые отражают своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата, а так же стандартами медицинской помощи [47]. Медицинский стандарт -  это упорядоченная последовательность диагностических и лечебных мероприятий соответствующие достижениям науки и практики в сочетании с оценкой эффективности медицинской помощи на основе объективных критериев [19]. 	Показателями качества деятельности приемного отделения многопрофильной больницы могут являться следующие критерии:
* проведение первичного осмотра пациентов: не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение;
* установление предварительного диагноза врачом приемного отделения не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;
* адекватность плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза [33];
* доступность основных форм оказания медицинской помощи;
* адекватность диагностических и лечебных мероприятий основным задачам приемного отделения, в частности приему и сортировке больных;
* возможность осуществления технологии процесса госпитализации в имеющихся  условиях;
* реальная достижимость предполагаемых исходов, в частности – определение профиля отделения с учетом тяжести состояния и нозологии;
* наличие ресурсов для обеспечения единых структурно-функциональных основ стандартов и порядков оказания медицинской помощи по основной нозологии, в том числе потребность в штатных единицах, и эффективность их использования [25, 28].
     Как показали  Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи [30] по профилю заболеваний, в них не включен этап оказания медицинской помощи в приемном отделении, что на практике может привести к проблемам и неудовлетворенности пациентов сроками и качеством оказываемой помощи [26, 29]. 
     К сожалению, в действующем законодательстве, регулирующим критерии качества оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара [30, 33], при достаточно широком перечне показателей качества  недостаточно подробно отражены критерии его оценки. В пришедшем на смену Приказу Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одноименном Приказе Минздрава России от 15.07.2016 N 520н [34] требования к качеству медицинской помощи в условиях стационара остались без изменений и уточнений. 
     Более подробно требования к качеству медицинских услуг, оказываемых в приемном отделении стационара отражены в Приказе «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями» [32]. Критерии касаются времени оказания помощи (часы -  не более 2 часов, срок ожидания плановой госпитализации  - не более 1 дня) и числа госпитализированных назначенный срок плановой госпитализации (не менее 70,0%). 
     Не менее важным является определение факторов оценки качества деятельности приемного отделения основными потребителями услуг,  -  то есть,  -  пациентами. По мнению специалистов, мнение пациентов о лечебном учреждении в целом во многом определяется их обслуживанием в приемном отделении на основе оценки качества и своевременности оказания медицинской помощи, условий и времени ожидания, доброжелательности, тактичности и компетентности персонала [2,  9,  21,   40,  41, 42]. При том, что основными показателями качества медицинской помощи в стационаре для пациентов является итог лечения и рекомендации на дальнейшее лечение, оценка качества обслуживания в приемном отделении, тем не менее, является важным критерием при общей оценка пациентами качества помощи в стационаре [43]. В соответствии с действующим законодательством [32], для оценки качества предоставления медицинской помощи в условиях приемного отделения, значимым являются такие показатели, как среднее время ожидания в приемном отделении, средний срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления, доля потребителей услуг, госпитализированных в назначенный срок плановой госпитализации. Остальные значимые показатели оценки потребителями услуг касаются качества медицинской помощи во всей организации в целом, а не только приемного отделения, что затрудняет оценку качества услуг, оказываемых именно в этом структурном подразделении: удовлетворенность оказанными услугами в целом, оценка доброжелательности и вежливости медицинских работников, оценка профессионализма медицинских работников. 
     При рассмотрении проблем качества оказания медицинских услуг важно выделять факторы не только способствующие его обеспечению, но и препятствующие. В отношении качества услуг приемного отделения многопрофильной центральной районной больницы такими факторами могут являться:
* недисциплинированность больных в соблюдении рекомендаций по амбулаторному лечению;
* недостаточная санитарно-просветительная работа;
* отсутствие специализации скорой медицинской помощи по неотложной гериатрии с применением современных методов оказания медицинской помощи;
* постепенное замещение линейных врачебных бригад скорой медицинской помощи на фельдшерские в связи с кадровым дефицитом;
* неверная тактика бригад скорой медицинской помощи на месте вызова, в частности недостаточный сбор анамнеза и неправильная оценка состояния пациента, что влияет на частоту случаев поздней или несвоевременной доставки в стационар, определяет высокий процент расхождения диагнозов «скорой помощи » и приемного отделения [5].
     Эффективность деятельности приемного отделения определяется не только качеством процесса управления, но и качеством используемых ресурсов, к которым относятся  материальные или информационные объекты, постоянно используемые для выполнения процесса, но не являющимися входом процесса [14]. Если говорить о приемном отделении стационара, то его ресурсами являются: учетно-отчетная документация; административно-кадровые; материально-технические; человеческие; интеллектуальные [28]. При  этом персонал приемного отделения представляет собой один из стратегически важных факторов, обеспечивающих качество медицинской деятельности и безопасность пациентов, определяющим будущее всей организации, что характеризует его как ценный человеческий ресурс.
Таким образом, приемное отделение многопрофильного стационара является одним из его важнейших подразделений, которое круглосуточно принимает пациентов с целью удовлетворения потребности населения в экстренной помощи. Правильная и четкая организация работы приемного отделения определяет деятельность всех служб стационара. Основная цель деятельности приемного отделения стационара -  оказание специализированной медицинской помощи, в том числе при наличии диагностических коек  в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение. Основным требованием к деятельности приемного отделения, как и любой структуры системы здравоохранения, является качество медицинского обслуживания в соответствии со Стандартами медицинской помощи.  Качество медицинского обслуживания в приемном отделении определяется не только качеством процесса управления, но и качеством используемых ресурсов, к которым относятся: учетно-отчетная документация; административно-кадровые; материально-технические; человеческие; интеллектуальные. При  этом персонал приемного отделения представляет собой один из стратегически важных факторов, обеспечивающих качество медицинской деятельности и безопасность пациентов.
1.4. Направления совершенствования работы приемного отделения центральной районной больницы
     
     Увеличение нагрузки на приемное отделение в последние годы, разработка новых стандартов предполагают пересмотр деятельности приемного отделения многопрофильного стационара [12]. Значительное повышение эффективности деятельности приемного отделения может быть достигнута путем пересмотра организации деятельности медицинских сестер.  В литературе имеются различные предложения в этом отношении. 
     В первую очередь отмечается необходимость изменение роли среднего медицинского звена в сторону увеличения самостоятельности. Эффективность реформ в каждом конкретном учреждении зависит, в частности, от того, какая модель сестринского дела будет основополагающей и насколько она будет принята медицинскими сестрами. В течение длительного периода времени деятельность сестринского персонала рассматривалась как второстепенная. Основным критерием оценки качества сестринской деятельности являлось строгое соответствие выполненных манипуляций врачебным назначениям [36]. 
     Одним из направлений совершенствования деятельности приемного отделения многопрофильных больниц признается их структурная реорганизация, а именно  - организация приемно-диагностического отделения с блоком критических состояний и диагностическим блоком, что позволит оказывать диагностическую и лечебную  помощь в соответствии со стандартами поступающим по экстренным показаниям без лишней транспортировки [10].
     В.П. Амагыров, Н.Ю. Логина считают, что на повышение качества медицинского обслуживания в приемном отделении многопрофильного стационара повлияет такой вариант реорганизации приемного отделения, как разделение на потоки экстренно обратившихся пациентов [1]. В частности, ими предложено следующее разделение: 1) прием взрослых пациентов; 2) поток пациентов детского возраста с хирургической и травматологической патологией совмещенный с круглосуточным детским травматологическим пунктом, что позволит организовать замкнутый цикл оказания стационарной и амбулаторной медицинской помощи детям с травматолого-ортопедической патологией; 3) прием пациентов с проявлениями токсического действия этанола и лиц без определенного места жительства с отдельным санпропускником, палатами для динамического наблюдения за больными находящимися в состоянии алкогольного опьянения с целью изоляции асоциального контингента от основных потоков пациентов.  
     Однако как показал анализ литературы, качество медицинской помощи определяется не только материальными ресурсами, но и (и в большей мере) человеческими, то есть, кадрами. Значительную часть мероприятий по приему пациентов, поступающих в стационар, выполняют медицинские сестры самостоятельно или совместно/под руководством врача. 
     Основной целью изменений деятельности медицинских сестер приемного отделения является увеличение времени для непосредственного взаимодействия с пациентами и выполнение манипуляций в соответствии с современными профессиональными стандартами.
     Е.В. Малышева предлагает повышение эффективности деятельности медицинских сестер приемного отделения за счет введения должности медицинского регистратора, в должностные обязанности которого будет входить заполнение медицинских карт пациентов и журнала регистрации пациентов [21]. 
     По мнению ряда исследователей, рационализации рабочего времени медицинских сестер приемного отделения будет способствовать информатизация процессе в приемном отделении, а именно ведение электронной карты пациенты, что позволит уменьшить время на оформление рукописного варианта «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), записей о проведенной первичной санитарной обработке, облегчить и ускорить взаимодействие между структурными подразделениями стационара [18, 37]. Кроме того, автоматизированная система движения медикаментов и материалов в работе медицинских сестер позволит значительно снизить затраты рабочего времени на оформление и ведение расчетов, уйти от трудоемких объемов списания рукописных вариантов ведения журналов учета медикаментов и повысить эффективность деятельности всего отделения [44].
     Рационализация рабочего времени медицинских сестер приемного отделения может быть определена на основе фотохронометражного наблюдения за деятельностью медицинских сестер в течение смены и четкого структурирования видов работ в зависимости от периодов высоких поступления пациентов и снижения числа поступающих пациентов [21]. 
     Ряд исследователей считают, что повышению качества медицинского обслуживания в различных подразделениях стационара, в том числе, и приемном отделении, будут сп.......................