Чисто прогестиновые оральные контрацептивы

МЕЖДУНАРОДНЫЙ КАЗАХСКО-ТУРЕЦКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Х.А.ЯСАВИ

				ШЫМКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА-ГИНЕКОЛОГИИ 





Л. Бегимбекова, И. Салыбекова





«ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ: НОВЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ ДАННЫЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ» 





Учебно-методическое пособие















Шымкент-2017 год

УДК 618.2:314.335.25

ББК 57.1я 73

Б 97

Рецензенты:

Тлеужан Р.Т., зав. курсом акушерства и гинекологии ЮКГФА, к.м.н., и.о.доцент

Жунисов Б.К., зав. кафедры «Общая врачебная практика» МКТУ им Х.А.Ясави, ШМИ, к.м.н, доцент  



Л. Бегимбекова, И. Салыбекова

 «Планирование семьи и контрацепция: новые Международные данные и современные подходы к консультированию» 

Учебно-методическое пособие.- Шымкент, 2017.- с. 97.  



Планирование семьи - одна из важнейших проблем не только здравоохранения, но и всего государства в целом. Решение этой проблемы направлено на создание условий для рождения здоровых и желанных детей, охрану репродуктивного здоровья населения и, тем самым, на сохранение генофонда нации. Проблема планирования семьи касается каждого человека, но по существу является проблемой национальной безопасности страны, поскольку она непосредственно связана со здоровьем будущих поколений.

















































ББК 57.1я 73

Б 97

    

Рассмотрено и одобрено на заседании Сената МКТУ им Х.А.Ясави:

протокол №___«____»_________2017 г.





Оглавление



Список сокращений------------------------------------------------------------------------------------- 4

Введение--------------------------------------------------------------------------------------------------- 5

Планирование семьи ------------------------------------------------------------------------------------ 6

Гормональная контрацепция-------------------------------------------------------------------------- 11

Контрацептивный пластырь--------------------------------------------------------------------------- 20

Комбинированное вагинальное кольцо------------------------------------------------------------- 24

Прогестиновые гормональные контрацептивы---------------------------------------------------- 27

Чисто прогестиновые оральные контрацептивы--------------------------------------------------- 27

Чисто прогестиновые  инъекционные контрацептивы-------------------------------------------- 42

ВМС--------------------------------------------------------------------------------------------------------- 55

Спермициды----------------------------------------------------------------------------------------------- 67

Барьерные методы контрацепции--------------------------------------------------------------------- 69

Экстренная контрацепция ------------------------------------------------------------------------------ 80

Учебное руководство по проведению

консультирования по планированию семьи ---------------------------------------------------------75

МЛА----------------------------------------------------------------------------------------------------------78

ВМС----------------------------------------------------------------------------------------------------------80

ДМПА--------------------------------------------------------------------------------------------------------84

ДХС-----------------------------------------------------------------------------------------------------------86

Презервативы-----------------------------------------------------------------------------------------------89

Процедура введения и удаления ВМС-----------------------------------------------------------------92



















Список сокращений

ВИЧ – вирус  иммунодефицита человека

ВМС- внутриматочная средство

ВОЗ- всемирная организация здравоохранения

ДМПА- депо- медоксипрогестерона ацетат (Депо –Провера)

ДХК-добровольная хирургическая контрацепция

КГК- комбинированная гормональная контрацепция

КОК- комбинированная оральная контрацепция

ПК- прогестиновые контрацептивы

ЧПИК- чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы

ЧПОК- чистопрогестиновые оральные таблетки

ПТ прогестиновые таблетки

ПС- планирование семьи

СПИД- синдром приобретенного иммуно-дефицита

СРЗП сексуальное репродуктивное здоровье и права

РЗ – репродуктивное здоровье

РП- репродуктивные права

ЮНФПА- фонд народонаселения ООН

ИППП- инфекции передаваемые половым путем

ВИЧ- вирус иммунодефицита человека

















введение

«... мы должны выйти на цивилизованную дорогу планирования семьи, не подвергая опасности жизнь и здоровье женщин»

Н.А. Назарбаев Послание Президента страны народу Казахстана « Казахстан 2030».





Планирование семьи рассматривается не только как основная возможность улучшения здоровья матери и ребенка, но и как один из репродуктивных прав человека. Международная Конференция по народонаселению и развитию (Каир, 1994) приняла План действий для обеспечения доступных и качественных услуг по планированию семьи, приемлемых для всех, кто в них нуждается, для предотвращения нежелательной беременности и снижения материнской заболеваемости и смертности. Услуги по планированию семьи должны включать в себя качественную, доступную, полную и точную информацию о различных методах контрацепции.

В 2015 году были подведены итоги программы «Цели развития тысячелетия». По результатам, которой в мире вдвое сократились масштабы крайней нищеты и материнской смертности. Казахстан достиг значительного прогресса в достижении задачи 5А ЦРТ по снижению показателя материнской смертности. Однако, выполнение задачи 5Б ЦРТ по всеобщему доступу к репродуктивному здоровью не было достигнуто. Задача 5Б не была выполнена в Казахстане, наряду со многими другими странами мира. В этой связи, 3 Цель Устойчивого Развития (ЦУР 3) по обеспечению здоровой жизни и благополучия для всех лиц и всех возрастов включает задачу по обеспечению всеобщего доступа к услугам СРЗ, в том числе ПС, информации и образованию. Кроме того, ЦУР 3 предусматривает интеграцию репродуктивного здоровья (РЗ) в национальные стратегии и программы. Для выполнения поставленной задачи требуется дальнейшая реализация согласованных и комплексных мер по улучшению услуг планирования семьи и гарантированного обеспечения населения средствами контрацепции с особым акцентом на уязвимые группы населения - подростков и молодежи, сельского населения, людей с ограниченными возможностями, мигрантов и других уязвимых групп. Развитие службы планирования семьи позволит достичь выполнения 3 цели устойчивого развития в области здравоохранения.

	

Цель 3: Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте

Задачи в области здравоохранения в рамках ЦУР 3

	 К 2030 году снизить глобальный коэффициент материнской смертности до менее 70 случаев на 100 000 живорождений.

	

	 К 2030 году положить конец предотвратимой смертности новорожденных и детей в возрасте до 5 лет, при этом все страны должны стремиться уменьшить неонатальную смертность до не более 12 случаев на 1000 живорождений, а смертность в возрасте до 5 лет до не более 25 случаев на 1000 живорождений.

	

К 2030 году обеспечить всеобщий доступ к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, включая услуги по планированию семьи, информирование и просвещение, и учет вопросов охраны репродуктивного здоровья в национальных стратегиях и программах.



	 Обеспечить всеобщий охват услугами здравоохранения, в том числе защиту от финансовых рисков, доступ к качественным основным медико -санитарным услугам и доступ к безопасным, эффективным, качественным и недорогим основным лекарственным средствам и вакцинам для всех.



	

	

	

	

	

	

	

	



 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Планирование семьи - одна из важнейших проблем не только здравоохранения, но и всего государства в целом. Решение этой проблемы направлено на создание условий для рождения здоровых и желанных детей, охрану репродуктивного здоровья населения и, тем самым, на сохранение генофонда нации. Проблема планирования семьи касается каждого человека, но по существу является проблемой национальной безопасности страны, поскольку она непосредственно связана со здоровьем будущих поколений.

Планирование семьи - это комплекс медико-социальных мероприятий, обеспечивающих снижение заболеваемости и сохранение здоровья женщин и детей.



Основные факты

	По оценкам, 225 миллиона женщин в развивающихся странах хотели бы отложить или исключить наступление беременности, но не пользуются каким-либо методом контрацепции.

		Некоторые методы планирования семьи, например, презервативы, способствуют предотвращению передачи ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

		Планирование семьи/контрацепция способствует уменьшению потребностей в аборте, особенно в небезопасном аборте.

	« Планирование семьи укрепляет права людей на определение числа своих детей и интервалов времени между их рождением.

		Предохраняя от нежелательной беременности, методы планирования семьи или контрацепция предотвращают случаи смерти матерей и детей.









Планирование семьи позволяет людям иметь желаемое число детей и определять интервалы времени между их рождением. Это достигается благодаря использованию методов контрацепции и лечения бесплодия (настоящий информационный бюллетень посвящен контрацепции).









ОСНОВЫ ПЛАНИРОВАНИЯ   СЕМЬИ 

1. ПЛАНИРОВАНИЕ   СЕМЬИ

Планирование  семьи (ПС) – это возможность супружеских пар и индивидуумов свободно и с чувством ответственности  решать вопросы о количестве  и времени рождения детей и иметь информацию и средства, позволяющие сделать этот выбор сознательно, с использованием всего диапазона безопасных и эффективных методов. 

2.РЕПРОДУКТИВНОЕ   ЗДОРОВЬЕ

Репродуктивное здоровье – это  состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни. 

3. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ – ВАЖНАЯ ЧАСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

Здоровое общество

Здоровье человека и семьи 

Репродуктивное здоровье

Планирование семьи









МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

 К методам планирования семьи в первую очередь можно отнести контрацепцию. Она представляет собой совокупность рассчитанных на женщин репродуктивного возраста методов предупреждения беременности: 

Традиционные;

Современные;

Необратимые

К традиционным способам относят барьерные, химические и биологические, то есть презервативы, влагалищные колпачки, различные вагинальные лекарственные препараты и прерванный половой акт. 

К современным относятся оральные контрацептивы и внутриматочные спирали. 

Необратимая контрацепция достигается хирургическим путем – вазэктомией или перевязкой маточных труб. 

Естественное планирование семьи основано на изучении физиологических особенностей фертильности и инфертильности женщины, то есть на вероятности возможности оплодотворения в тот или иной день менструального цикла. К нему же можно отнести и ритмичный метод планирования семьи, когда подобные предположения делают исходя из того, что у женщины стабильно регулярный цикл. Естественное планирование семьи предполагает ежедневный анализ базальной температуры и характера цервикального секрета. Он может использоваться женщинами с нерегулярным менструальным циклом, а также кормящими и находящимися в предменопаузе. В целом рекомендуется с целью зачатия планировать половые акты на 10-15-й день цикла, а с целью недопущения беременности в этот период воздерживаться от них. 









































КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО МЕТОДАМ КОНТРАЦЕПЦИИ

      	Основой действий в сфере планирования семьи должна быть гарантия того, что пары и индивидуумы могут свободно и осознанно определять желаемое количество детей и интервалы между родами, владея необходимой информацией, т.е. могут сделать информированный выбор. При этом им предоставляется широкий диапазон безопасных и эффективных методов контрацепции.



ШАГИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ ПО ВЫБОРУ МЕТОДА КОНТРАЦЕПЦИИ



Шаги для принятия решения по выбору метода контрацепции новым клиентом и повторно приходящим клиентом

Шаг

Новые клиенты

Повторно приходящие клиенты

Понимание

личных

  обстоятельств 

Обсудите с клиентом его/ее репродуктивные цели.

Обсудите с клиентом ее опыт использования метода контрацепции.



Просмотрите историю болезни клиента.

Определите, удовлетворен клиент методом или нет.



Узнайте, каков опыт контрацепции у клиента.

Узнайте, поменялись ли репродуктивные цели клиента.



Обсудите конкретную ситуацию клиента.

Проверьте, правильно ли клиент использует метод.

Расмотрение

альтернатив

Предоставьте достаточно информации.

Напомните клиентам о побочных эффектах и противопоказаниях.



Предоставьте точную информацию.

Обсудите с клиентом возможность предупредить появление побочных эффектов и уточните, готова ли он/она их перенести в случае их появления и как с ними справляться.



Персонализируйте информацию.

Обсудите удобство или неудобство метода и его стоимость.



Сведите разговор к нескольким методам.

Обучите альтернативному методу.



Обучите правильному применению, выбранного клиентом метода, который является наиболее предпочтительным для него/нее



Выбор

лучшего

метода

Взвесьте все за и против предпочтительного для клиента метода.

Взвесьте все за и против продолжения применения метода или его смены



Обсудите с клиентом причину выбора. 

Обсудите с клиентом причину выбора.



Напомните, что даже если выбор метода отложен или не сделан - это тоже выбор.

Напомните, если выбор метода отложен или не сделан - это тоже выбор.



Убедитесь, что решение клиентом принято самостоятельно.

Убедитесь, что решение клиентом принято самостоятельно.

Выполнение

решения

Научите пользоваться методом

Повторите инструкции об использовании метода



Научите, как проверять метод или пополнить запасы метода.

Предоставьте дополнительные запасы средства



Научите, как справляться с проблемами.

Определите даты следующих посещений или консультирования



МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ ДОПУСТИМОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ

ВОЗ придает первостепенное значение большей доступности к качественным услугам по ПС. Один из аспектов улучшение качества обслуживания - разработка медицинских критериев приемлемости методов ПС.

В 1994-95гг. участниками рабочих совещаний, проведенных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), была разработана система классификации. Согласно этой классификации, различные контрацептивные методы оцениваются с точки зрения отношения возможного риска для здоровья к пользе от их применения, при наличии определенных состояний.

Понятие «состояние» включает в себя биологические характеристики женщины (возраст или репродуктивный анамнез), любые известные текущие заболевания (например: гипертоническая болезнь или пр.) и вредные привычки (курение). Эксперты ВОЗ предложили классифицировать состояния, влияющие на приемлемость метода, по 4 категориям.

Категория 

Определение

Есть возможность клинического наблюдения (контроля)

Ограничение клинического наблюдения (контроля)

Категория 1

Состояния при котором нет ни каких ограничении для метода

Использование методов без ограничении

Да использовать метод

Категория 2

Состояние, при котором польза от использования метода обычно превышает теоретический или доказанный риск

В целом возможно использование метода



Категория 3

Состояние, при котором теоретический или доказанный риск превышает  пользу от использования метода обычно 

Использование метода не рекомендуется, за исключением случаев когда более подходящие методы не доступны, не приемлемы

Нет  не использовать метод

Категория 4

Состояние, при котором использование метода создаст недопустимый риск для здоровья

Метод не может быть использован





	

	

	

	

	

	

	Эффективность методов контрацепции 

	Частота наступления незапланированной беременности (кол-во случаев на 100 женщин)

	

	Частота наступления незапланированной беременности в течение первого года пользования методом контрацепции 

	(Trussella)

	Частота наступления незапланированной беременности в течение 12 месяцев ползования методом контрацепции (Cleland & Alib)

	Метод контрацепции

	При неукоснительном и правильном применении 

	При распространенным характере применения 

	

0-0.9

Очень высокая При распространенном характере применения 

	Имплантаты 

	0,05

	0,05

	

	Вазэктомия 

	0,1

	0,15

	

	Левеноргестрел – содержающие ВМС

	0,2

	0,2

	

1-9

Высокая эффективность

	Женская стерилизация 

	0,5

	0,5

	

	Медьсодержащие ВМС 

	0,6

	0,8

	

10-25 

Средняя эффективность 2

	МЛА (первые 6 месяцев после родов)

	0,9с

	2с

	

	Ежемесячные инъекционные контрацептивы 

	0,05

	3

	

26-32

Средняя эффективность 



	Инъекционные   контрацептивы прогрессивного ряда 

	0,3

	3

	2

	Комбинированные оральные контрацептивы

	0,3

	8

	7

	

Ключ 


	

	

	

	

	ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

	КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

	

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

		

	

ПРОГЕСТИНОВЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ



КОМБИНИРОВАННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

	

	

	

	КЛАССИФИКАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ 

	

КОМБИНИРОВАННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

	

	

ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ

ВАГИНАЛЬНЫЕ 

ИНЪЕКЦИОННЫЕ

ОРАЛЬНЫЕ

	

	КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

	І. КЛАССИФИКАЦИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

	

	КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ



	

	

	

	

По фазам:

	Монофазные

	Двухфазные 

	Трехфазные 

	Четырехфазные

По дозам: 

	Высокодозированные 

	Низкодозированные 

	Микродозированные 

По гестагенам: 

	Норэтинодрел 

	Норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел

	Хлормадинон, ципротерон ацетат 

	Дезогестрел, гестоден, норгестимат, дроспиренон, диеногест 



	

	

	

	

	

	

	

	

	Типы КОК по дозам

	Высокодозированные 

	

	50 мкг этинилэстрадиола 

	Низкодозированные 

	

	30 мкг этинилэстрадиола 

	Микродозированные 

	

	20 мкг этинилэстрадиола 

	

	Типы КОК по фазам

	Монофазные 

	21/24 таблетки с одинаковым соотношением эстрогенов и прогестинов

	Двухфазные

	21 таблетка с 2 различными комбинациями соотношения эстрогенов и прогестинов (например, 10/11 таблеток)

	Трехфазные

	21 таблетка с 3 различными комбинациями соотношения эстрогенов и прогестинов ( например, 6/5/10 таблеток)

	Четырехфазные

	26 таблеток с 4 различными комбинациями соотношения эстрогенов и прогестинов

	2 таблеток- 3 мг эстрадиола валерата;

	5 таблеток – 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста;

	17 таблеток – 2 мг эстрадиола валерата 3 мг диеногеста;

	2 таблетки – 2 мг эстрадиола валерата

	

	МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ КОК

Влияние всех гормональных контрацептивов осуществляется сочетанием их прямого и непрямого воздействия на все звенья репродуктивной системы.

Основное действие КОК:

	- Блокада овуляции, путем торможения синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом (предотвращение созревания фолликула) и исключение овуляторного пика ЛГ.

		- Повышение вязкости цервикальной слизи обусловлено воздействием прогестагенового компонента КОК,  что обеспечивает непроходимость для сперматозоидов.

	Воздействие на эндометрий - «железистая регрессия» (истончение эндометрия), при которой имплантация невозможна.

	Снижение сократительной активности

маточных труб, в результате чего уменьшается продвижение сперматозоидов в фаллопиевых трубах.

	ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Не существует возрастных рамок при приеме КОК, их могут использовать женщины любого возраста, пока существует риск наступления беременности, с учетом противопоказаний.

	Нет необходимости делать перерывы в приеме КОК. Женщина может использовать комбинированные оральные контрацептивы столько времени, сколько она желает избежать наступления беременности.

Использование КОК не оказывает влияния на будущую фертильность. Возврат фертильности после отмены КОК происходит в первые 3 месяца.

Во время приема КОК возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез или головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения (обычно прекращаются через 2-3 цикла)

Некоторые лекарственные препараты (рифампицин и большинство противосудорожных препаратов) могут снизить эффективность КОК, поэтому пациентке необходимо сообщить врачу, если она начинает прием любого нового лекарства

КОК не защищают от ИППП, в т.ч. ВИЧ-инфекции. Если любой из партнеров подвержен риску заражения этими заболеваниями, необходимо наряду с КОК использовать презервативы



ПРЕИМУЩЕСТВА, НЕДОСТАТКИ, НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК



 Преимущества:

	высокая эффективность 99,9% (при правильном применении);

	достаточная изученность;

	безопасность, с учетом противопоказаний;

	удобство в применении, метод не связан с половым актом;

	хорошая переносимость;

	мало побочных эффектов;

	неконтрацептивные преимущества;

	обратимый метод (возврат фертильности в течение 2-3 мес. после отмены препарата);

	доступность - наличие в аптечной сети.

Недостатки:

	наличие побочных эффектов (обычно проходят через 2-3 курса приема КОК);

	эффективность снижается при одновременном приеме некоторых лекарств, чаще противосудорожных или противотуберкулезных (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»);

	не защищает от ИППП, ВИЧ;

	необходимость пополнения запаса препарата;

следует помнить о необходимости приема таблеток в одно и то же время





	

Не контрацептивные эффекты:

	уменьшение менструальной кровопотери (менее обильные, более короткие менструации);

	улучшение лечения и профилактика железодефицитной анемии;

	уменьшение болей во время менструации;

	предупреждение рака яичников и эндометрия;

	снижение риска возникновения внематочной беременности;

	предохранение от ВЗОТ;

	снижение частоты фолликулярных кист яичников;

	уменьшение предменструального синдрома;

	способствуют восстановлению регулярного менструального цикла;

	снижение риска развития доброкачественных изменений молочных желез;

	профилактика постменопаузального остеопороза.

Побочные эффекты и способы их устранения:

Гормональные контрацептивные препараты, как и любые другие лекарственные средства, могут вызывать некоторые побочные явления. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев побочные явления проходящие, то есть в значительной степени уменьшаются в ходе продолжения приема препаратов в течение первых 3 месяцев.

Причина возникновения таких проблем может действительно заключаться в применении КОК, но может и не иметь к нему никакого отношения.





Побочный эффект КОК

Решение

Тошнота

Если исключаются беременность и желудочно-кишечные заболевания:

	объясните что это частый побочный эффект в первые три месяца приема КОК;

	посоветуйте принимать таблетки перед сном или во время еды;

	если чувство тошноты появляется с началом приема таблеток из очередной упаковки, попробуйте назначить схему продленного приема контрацептива.

Головная боль

Если головная боль является следствием приема КОК: порекомендуйте принять аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200- 400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат;

У некоторых женщин головные боли появляются во время 7-ми дневного перерыва, в этом случае порекомендуйте продленный прием контрацептива;

Помните, что усиливающиеся или учащающиеся головные боли, при приеме КОК, являются показанием для соответствующего обследования женщины.

Межменструальное

кровотечение

Нерегулярные кровотечения могут возникать в связи с:

пропусками в приеме таблеток;

приемом таблеток в разное время суток;

рвотой или диареей;

приемом противосудорожных препаратов или рифампицина. 

Методы устранения нерегулярных кровотечений:

	порекомендуйте женщине принимать таблетки ежедневно, и в одно и то же время суток;

	кратковременное облегчение состояния может достигаться приемом ибупрофена (по 800 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) или другого НСПВС при появлении кровотечения;

	если женщина принимала таблетки на протяжении нескольких месяцев, и НСПВС не дают желаемого эффекта, назначьте ей таблетки КОК в другой дозировке, которые следует принимать, по крайней мере, в течение трех последующих месяцев;

Помните, если нерегулярные кровотечения принимают хронический характер или появляются после серии обычных менструальных циклов или полного их отсутствия, либо при подозрении на то, что они вызваны каким-либо заболеванием, следует проанализировать возможные причинные факторы, не связанные с приемом КОК.

Аменорея

	Уточните, регулярно ли женщина принимала таблетки. Если ответ утвердительный, заверьте женщину, что беременность маловероятна и может продолжить прием КОК по обычной схеме. Объясните женщине, что в некоторых случаях прием КОК может приводить к прекращению менструальных кровотечений, и такое явление не представляет опасности для здоровья. Отсутствие кровотечений в данном случае аналогично по своей природе отсутствию менструаций во время беременности, детородная функция женщины при этом не нарушается. Кровь не накапливается в организме. (Некоторые женщины с облегчением воспринимают отсутствие менструальных кровотечений).

	Уточите, выдержала ли женщина 7-дневный перерыв перед тем, как приступить к приему таблеток из очередной упаковки (в случае с упаковками, содержащими 21 таблетку), или приняла ли она 7 негормональных таблеток перед тем, как приступить к приему таблеток из очередной упаковки (в случае с упаковками, содержащими 28 таблеток). При получении утвердительного ответа заверьте женщину, что она не беременна и может продолжить прием КОК.

Болезненность молочных желез

Исключите факторы, являющиеся причиной масталгии (беременность, доброкачественная или злокачественная опухоль молочной железы).

Если беременность или опухоль груди исключаются, порекомендуйте:

	меню с меньшим содержанием метилксантина (ограничить кофе, чай, шоколад);

	прием витамина Е по 400 ЕД два раза в день.

Перепады настроения (депрессия)

У некоторых женщин «безгормональная» неделя (т.е. 7 дней, в течение которых женщина не принимает гормональные таблетки) может сопровождаться перепадами настроения. В смене настроения играет роль прогестаген, который изменяет метаболизм триптофана, что ведет к снижению уровня пиридоксина (витамин В6).

	Назначают витамин В6 или КОК, который содержит другой прогестаген;

	Попробуйте назначить продленный прием контрацептива.

Изменение либидо

Поинтересуйтесь, не возникли ли в жизни женщины те или иные обстоятельства, которые могут повлиять на ее настроение или сексуальное влечение, включающие и взаимоотношения с партнером. Окажите ей необходимую моральную поддержку. Проблема может быть решена путем изменения прогестагена или уменьшения его дозы.

Изменение веса

Порекомендуйте:

	физические упражнения, активный образ жизни;

	меню с более низким содержанием калорий;



VII. ФОРМА ОПРОСА КЛИЕНТОК, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИМЕНЯТЬ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Для определения медицинских критериев допустимости применения КОК по медицинским показаниям клиентки, задайте ей вопросы 1-9. Как только клиентка ответит Да на любой из вопросов, остановитесь и следуйте инструкциям, указанным ниже.

НЕТ

1. Кормите ли вы сейчас грудью ребенка младше шести месяцев?

ДА

НЕТ

2. Курите вы сигареты и вам старше 35-ти лет?

ДА

НЕТ

3. Отмечаются ли у вас повторяющиеся сильные головные боли, часто с одной стороны и/или носящие пульсирующий характер, вызывающие тошноту и ухудшающиеся при воздействии света, шума или при смене положения тела?

ДА

НЕТ

4. Имеются ли у вас серьезные заболевания печени или желтуха (желтый цвет кожи или склер глаз)?

ДА

НЕТ

5. Был ли у вас когда-нибудь инсульт, тромбоз ног или легких, или сердечные приступы?

ДА

НЕТ

6. Принимаете ли вы регулярно лекарства против туберкулеза или против судорог? '

ДА

НЕТ

7. Говорили ли вам когда-нибудь, что у вас рак груди?



ДА

НЕТ

8. Говорили ли вам когда-нибудь, что у вас высокое артериальное давление?

ДА

Если клиентка ответила Да на любой вопрос 1-7, то ей не следует назначать КОК. Посоветуйте ей другие доступные методы контрацепции или направьте к специалисту.

Если клиентка ответила Да на вопрос 8 или 9, то КОК не могут быть назначены без дополнительной оценки. Проведите оценку состояния или направьте к соответствующему специалисту и дайте кондомы на это время. Познакомьтесь с разъяснениями для дополнительной информации.

Если клиентка ответила Нет на вопросы 1-9, то она может

пользоваться КОК. Переходите к вопросам 10-15

НЕТ

9. Говорили ли вам когда-нибудь, что у вас диабет (высокий уровень сахара в крови)?

ДА

Задайте вопросы 10 - 15 для того, чтобы с достаточной уверенностью убедиться, что клиентка не беременна. Как только клиент ответит Да на любой вопрос, остановитесь и следуйте инструкциям, указанным ниже.

НЕТ

10. Началась ли последняя менструация в течение последних 7 дней?

ДА

НЕТ

11. Есть и у вас грудной ребенок младше шести месяцев, находится ли он полностью или почти полностью на грудном кормлении, и отсутствуют ли у вас месячные в течение этого времени?

ДА

НЕТ

12. Воздерживались ли вы от половых отношений после последней менструации или последних родов?

ДА

НЕТ

13. Были ли у вас роды за последние 4 недели?

ДА

НЕТ

14. Был ли у вас выкидыш или аборт в течение последних 7 дней?

ДА



Если клиентка ответила Да хотя бы на один вопрос 10-15

и у неё отсутствуют признаки или симптомы беременности, то вы можете быть достаточно уверены, что она не беременна. Ей можно назначать КОК прямо сейчас. Если у клиентки начались месячные в течение предшествующих 5 дней, то она может использовать КОК прямо сейчас.

Если дата начала менструации превышает 5 дней, то рекомендуйте ей начать пользоваться КОК сейчас, но при этом она должна использовать кондомы или воздержаться от половых отношений в течение последующих 7 дней. Обеспечьте её кондомами на эти 7 дней.



Если клиентка ответила Нет на все вопросы 10-15, то беременность нельзя исключить. Клиентка должна дождаться следующих месячных или пройти тест на беременность.

Выпишите ей КОК, но проинструктируйте, что она должна начать прием в течение  5 первых дней после начала следующей менструации. Обеспечьте её кондомами на этот период













ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОК

С 1 -го по 5-й день менструального цикла (если прием начат после 5-го дня, используйте страховочный метод (например, презервативы) в течение первых 7 дней после приема первой таблетки).

После родов:

    - спустя 6 месяцев, если женщина использует МЛА; 

    - спустя 3 недели, если она не кормит грудью.

После аборта (сразу или в течение первых 7 дней).

В любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна (с использованием вспомогательного метода контрацепции в течение первых 7 дней после приема первой таблетки).

ПРАВИЛА ПРИЕМА КОК

Принимать по 1 таблетке ежедневно, желательно в одно и то же время суток

Если упаковка содержит 28 таблеток, тогда после завершения приема таблеток из 1-й упаковки, начать прием таблеток из новой упаковки без перерыва

Если упаковка содержит 21 таблетку, закончив упаковку, сделайте перерыв в одну неделю (7 дней), а затем начните принимать таблетки из новой упаковки вне зависимости от наличия или отсутствия менструальноподобного кровотечения

Если у Вас была рвота или сильная диарея в течение 1часа после приема таблетки, примите еще 1 таблетку или используйте страховочный метод во время полового контакта в последующие 7 дней



ІХ. ПРАВИЛА ПРИ ПРОПУСКЕ ПРИЕМА КОК :

	Если женщина забыла принять 1 или 2 таблетки, в этом случае необходимо:

	а)	как можно скорее принять пропущенную активную таблетку (гормонального контрацептива) и затем продолжать прием таблеток по обычной схеме, т.е. по      1 таблетке в день;

	б)	применения дополнительного метода контрацепции в данном случае не требуется.

	Если женщина пропустила прием 3 или более таблеток из первых 14 активных, необходимо как можно скорее принять только 1 пропущенную таблетку, остальные принимать как обычно по 1 таблетке в день и очень важно, в течение 7 дней использовать страховочный метод (например, презервативы) или воздержаться от половых контактов.

	Если женщина пропустила прием 3-х или более таблеток из последних 7 активных. Она должна принять 1 таблетку как можно скорее, а остальные таблетки из этого ряда принимать по 1 таблетке каждый день до конца. При этом ей очень важно использовать в течение 7 дней страховочный метод (например, презервативы) или воздержаться от половых контактов.	Ей не нужно делать  7 дней перерыв, если в упаковке 21 таблетка или ей не нужно принимать «напоминающие» таблетки, если в упаковке 28 таблеток. Как только она выпьет последнюю таблетку, на следующий день необходимо начать прием из новой упаковки. У женщины может не быть менструации. Это нормально.

		Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время 7-ми дневного перерыва (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки) может являться признаком беременности.

ТРЕВОЖНЫЕ СИГНАЛЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК)

	Сильная боль в груди, кашель, одышка

	Сильные головные боли, головокружение, общая слабость, чувство онемения в конечностях

		Нарушение зрения или речи

		Сильные боли в нижних конечностях (в области икроножных мышц или бедра)

	Сильные боли в области живота

	Срочно обратиться к врачу, если возникло любое из перечисленных выше осложнений и прекратить прием КОК!

	

X. ПРОДЛЕННЫЙ И НЕПРЕРЫВНЫЙ ПРИЁМ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Некоторые женщины не придерживаются стандартной схемы, предусматривающей прием гормональных таблеток в течение 3 недель            с последующим приемом негормональных таблеток в течение 1 недели. Другие женщины предпочитают принимать гормональные таблетки в течение 12 недель подряд с последующим приемом негормональных таблеток              в течение семи дней ('или с недельным перерывом, во время которого женщина не принимает никаких таблеток). Такая практика носит название продленного приема контрацептива.

Сущ.......................