Роль медицинской сестры в оказаниии помощи детям с родовыми травмами

Министерство транспорта Российской Федерации

Федеральное агентство железнодорожного транспорта

АМУРСКИЙ ИНСТИТУТ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА-

филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Дальневосточный государственный университет путей сообщения» в г. Свободном, Факультет среднего профессионального образования –

Свободненское медицинское училище

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело» (СД)



К ЗАЩИТЕ ДОПУСТИТЬ

Декан факультета СПО-СМУ

______________Н.Н. Русакова

«____»_______________2017г.





РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИИ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С РОДОВЫМИ ТРАВМАМИ

Пояснительная записка

ДР. 34.02.01.00.00.ПЗ





Студент гр. 41____________________________________ С.С Валькова

(подпись, дата)



Нормоконтроль____________________________________Л.Д Гарная

(преподаватель)                               (подпись, дата)





Руководитель______________________________________Л.Д Гарная

(преподаватель)                               (подпись, дата)















Свободный – 2017

Содержание

Введение 

Глава 1. Теоретические основы родовых травм у детей

 Общие сведения о родовых травмах

 Этиология и патогенез  родовых травм головного мозга

 Классификация родовых  травм 

 Клиническая картина родовой травмы 

 Перинатальные поражения центральной нервной системы

Внутричерепные кровоизлияния

 Диагностика родовой травмы  головного мозга

 Лечение родовой травмы головного мозга

  Прогноз и профилактика родовой травмы  головного мозга 

Глава 2. Роль медицинской сестры в оказании помощи детям с родовыми травмами 

2.1 Особенности сестринского ухода за детьми с родовой травмой головного мозга 

2.2 Рекомендации родителям по уходу за ребенком 

Глава 3. Исследовательская работа   

3.1 Анализ заболеваемости детей с родовыми травмами головного мозга по г. Свободному за период 2014-2016 год.  

3.2 Анализ анкетирования 

Заключение 

Список  используемой литературы 

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Приложение Д

Приложение Е

Приложение Ж

ВВЕДЕНИЕ

     Болезни новорождённых являются важной проблемой современной медицины. Этими заболеваниями страдают приблизительно 10% детского населения Земного шара. В России на диспансерном учете находится около 3 млн. детей. Согласно отчетам Министерства Здравоохранения Российской Федерации, в последние годы доля болезни новорождённых в России возросла с 13% до 18%. 

      Патология новорождённых является одной из актуальных проблем педиатрии. В нашей стране много внимания уделяется, антенатальный охране плода, предупреждению заболеваний новорождённых, повышению качества обслуживания больных новорождённых и недоношенных детей. 

      Здоровье новорождённого зависит от ряда факторов: состояния здоровья матери, течение родов, условий окружающей среды в постнатальном периоде, способа вскармливания. Исход родов для плода зависит от возраста матери, и числа предшествующих родов. Возраст женщины от 20 до 24 годов является наиболее благоприятным для первых родов, дети рождаются крепкими, доношенными, для вторых родов оптимальным возрастом является женщины 25-30 лет. 

     Актуальность: Показатели перинатальной смертности являются отображением качества работы медицинской сестры в оказании помощи детям в профилактике такого состояния как родовые травмы. 

     Область исследования: роль медицинской сестры в оказании помощи детям с родовыми травмами.

     Объект исследования: новорождённые с родовыми травмами.

     Предмет исследования: Статистические данные по патологии новорождённых на основе показателей по г. Свободному.

     Цель исследования: Исследование роли медицинской сестры в оказании помощи детям с родовыми травмами. 

     Профессиональные знания медицинской сестры по оказанию помощи детям с родовыми  травмами помогут, как можно раньше предупредить развития серьезных последствий. Для решения поставленной задачи в процессе проверки использовались следующие методы: объективные методы обследования новорожденного,  схемы обследования новорождённых, метод теоретического анализа литературных источников.

   Для достижения выше указанной цели были сформулированы следующие задачи: проанализировать анализ литературных данных, провести анализ заболеваемости детей с родовыми травмами головного мозга  по г. Свободному   за период 2014-2016 год, разработать анкету для проведения исследования, разработать методы профилактики родовой травмы в виде буклета для родителей. 

     Практическая значимость работы: выполнение данного исследования позволяет углубить и расширить знания о патологии новорожденных.

     Дипломная работа состоит из введения, 3-х глав, выводов, заключения и приложения.

































Глава 1 Теоретические основы родовых травм у детей

1.1 Общие сведения о родовых травмах 

Родовая травма – это нарушение целостности и расстройств функции тканей и органов новорождённого, которые возникают во время родов. 

В среднем, около 2% детей получают во время родов те или иные повреждения, в разных регионах она зависит от медицинских, социально-экономических и биологических факторов. 

Перинатальная гипоксия и асфиксия часто сопровождают родовые травмы, но могут быть одним из патологических звеньев их возникновению. 

1.2 Этиология и патогенез родовых травм головного мозга

Основная причина поражения головного мозга у плода и новорождённого является гипоксия, развивающаяся при неблагополучном течении беременности, асфиксии, а также сопровождающая родовые травмы, инфекционные и другие заболевания плода и новорождённого. Возникающие при гипоксии гемодинамические и метаболические нарушения приводят к развитию гипоксически - ишемических поражений вещества головного мозга и внутричерепных кровоизлияний. 

В последние годы большое внимание в этиологии перинатального поражения ЦНС уделяют внутриутробным инфекциям. Механический фактор в перинатальном поражении головного мозга имеет меньшее значение.

В процессе родов на плод и его центральную нервную систему оказывает влияние комплекс вредных воздействий, в результате которых наступают значительные нарушения кровообращения и циркуляции ликвора. При этом нередко создаются условия для кровоизлияний в мозг и его оболочки. 

Среди причин внутричерепной травмы следует выделять главные, или разрешающие, и предрасполагающие. К первым следует относить механические воздействия, оказывающие повреждающее влияние на мозг плода в период его изгнания, ко вторым – патологию внутриутробного развития плода, недоношенную или переношенную беременность, ведущие к развитию внутриутробной гипоксии.

Внутричерепная родовая травма подразделяется на две группы:

1. Травматические повреждения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний;

2. Внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые (в том числе и внутримозжечковые), внутрижелудочковые, множественные внутричерепные различной локализации. 

По степени тяжести выделяют внутричерепную родовую травму: легкой, средней и тяжелой. 

1.3 Классификация родовых травм

Родовые травмы делят на несколько групп. Вследствие механического воздействия могут возникать следующие повреждения: 

1. Родовая травма мягких тканей, характеризуется повреждением кожи, подкожной прослойки и мышц. Чаще встречаются царапины, синяки и ссадины. Глобальной опасности для организма они не несут. Чтобы избежать заражения крови, необходимо провести местное лечение. При затяжных родах могут образоваться родовые опухоли, представляющие собой отечности в местах наибольшего сдавливания. А также отёки могут появляться при использовании щипцов. Проходят они за 1-2 дня, без применения какой-либо терапии. Если после родов голова ребенка наклонена в одну сторону и в шейном отделе прощупывается небольшая припухлость, значит, повредилась грудина ключично сосцевидная мышца. Такое состояние кривошеи исправляется мануальным путем и специальными массажами. 

2. Родовая травма скелета, включает в себя всевозможные переломы и трещины. Чаще всего повреждаются бедренные, плечевые и ключичные кости. Редко происходят внутрисуставные переломы плечевой кости. Вышеперечисленные травмы являются следствием некорректной работы акушеров. Чтобы необходимые кости восстановились и срослись, правильно, малышу накладывают специальные фиксирующие приспособления. 

3. Родовая травма нервной системы, внутричерепные кровоизлияния, механические травмы головного и спинного мозга могут приводить к серьезным нарушениям деятельности организма. Такие повреждения считаются наиболее опасными. Они напрямую влияют на физическое и умственное развитие ребенка. Случаются при сдавливании головы костями таза роженицы и при чрезмерном вытягивании тела акушерами. Дети, рожденные с такими видами родовой травмы, должны быть тщательно обследованы. Родителям также необходимо продолжать внимательно следить за скоростью развития их чада. Часто родовая травма головы становится причиной детского церебрального паралича (ДЦП). 

Кроме механических, еще встречаются травмы гипоксического характера. При резком прекращении поступления кислорода (асфиксии) или длительном ограничении поступления кислорода и накоплении углекислоты (гипоксии) происходят патологические изменения в головном и спинном мозге, внутренних органах. 

4. Родовая травма внутренних органов.  Составляет примерно 30% от общего числа родовых травм, явившихся причиной смерти новорождённых. Обычно повреждаются печень, надпочечники и почки.

   Происходит чаще у крупных и недоношенных плодов, при стремительных или затяжных родах, сопровождающихся гипоксией. Травме печени способствуют ее увеличение (при гемолитической болезни, сосудистых опухолях) и необычное расположение. Даже при небольшой травме печени постепенно увеличивающаяся гематома ведет к обширной отслойке капсулы, а затем ее разрыву с последующим кровотечением в брюшную полость. Тяжесть состояния ребенка зависит от степени повреждения и размера гематомы. Отмечаются бледность кожи, вялость, вздутие, асимметрия, напряжение и болезненность живота, рвота желчью, иногда просвечивание гематомы через переднюю брюшную стенку, снижение содержания гемоглобина в крови. Для подтверждения диагноза врач производит пункцию брюшной полости. Лечение заключается в неотложной лапаротомии и оперативном удалении гематомы, переливании крови. 

При повреждении почки состояние ребенка вскоре после рождения прогрессивно ухудшается, появляются кровь в моче, срыгивание, рвота, припухлость в поясничной области. Диагноз подтверждается при урологическом обследовании. Показана кровоостанавливающая и антибактериальная терапия. 

Кровоизлияния в надпочечники характеризуются резко выраженной общей слабостью, развитием коллапса и анемии. Назначают гидрокортизон, кровоостанавливающие средства, по показаниям производят оперативное вмешательство. Прогноз при повреждении внутренних органов новорождённого серьезный. Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, полученная во время родов, может быть причиной гибели ребенка впервые часы или дни жизни. 

1.4 Клиническая картина родовой травмы головного мозга

Клиническая картина внутричерепной родовой травмы у новорожденных может проявляться различной симптоматикой - от легких обще - мозговых симптомов, связанных с нарушением ликвора - и гемодинамики (вялость, адинамия, повышенная возбудимость, цианоз, рвота, симптом Грефе, тремор, общая гиперестезия, легкое угнетение безусловных рефлексов, быстрая истощаемость), до выраженных очаговых симптомов (косоглазие, нистагм, птоз, анизокория, поражение лицевого нерва, псевдобульбарный синдром, судороги, мышечная гипертония и гипотония, резкое угнетение или отсутствие безусловных рефлексов). 

Это обусловлено большим диапазоном нарушений мозгового кровообращения — от незначительных гемодинамических расстройств до тяжелых внутричерепных кровоизлияний.

Легкая степень черепно-мозговой травмы наблюдается у новорождённых, обычно имевших благоприятное пренатальное развитие, но весьма часто рожденных стремительно, и характеризуется в первые минуты «оглушённостью», сменяющейся далее повышением возбудимости центральной нервной системы с появлением мелко амплитудного тремора подбородка, конечностей, непостоянного горизонтального нистагма, усилением рефлексов орального автоматизма, мышечной дистонией, учащением пульса и дыхания. Отмечаемые вначале у некоторых больных вялость, сонливость, урежение дыхания и пульса, снижение рефлекторной деятельности вскоре исчезают, уступая место фазе повышенной возбудимости с нормализацией функций на 2-3-й неделе жизни.

Средней тяжести черепно-мозговая травма или переход к ней характеризуется большей глубиной обще мозговых расстройств, преобладанием синдрома угнетения функций центральной нервной системы, на фоне которого часто наблюдаются симптомы фокального повреждения.

     Отмечаемое у новорождённого впервые часы и сутки сопорозное состояние сменяется резкой вялостью, адинамией. Наблюдаются обще мышечная гипотония, подавление сферы безусловных рефлексов. Часто имеет место нестойкий псевдобульбарный синдром с нарушением сосания и глотания. Впервые 5-7 дней отмечаются вздрагивания, кратковременные полиморфные судороги. Возникновение на этом фоне поражений отдельных черепных нервов с проявлениями косоглазия, птоза, анизокории, асимметрии мимической мускулатуры сочетается с анизорефлексией, асимметрией мышечного тонуса или выраженными проявлениями гемипареза, а также клоническими подергиваниями глазных яблок в сторону, стереотипными конвульсиями в кисти, предплечье, мышцах лица. Подобные и другие очаговые проявления наблюдаются иногда у детей, родившихся с помощью акушерских пособий, в частности при применении щипцов, вакуум-экстрактора.

     Другим вариантом среднетяжелой формы может быть клиническая картина, при которой уже в ближайшие часы, а иногда сразу же после рождения, начинают проявляться симптомы явного беспокойства, болезненный крик, все более громкий, тревожный и пронзительный. В неврологическом статусе отмечаются гиперестезия, усиление рефлексов орального автоматизма: облизывание, высовывание языка, глотательные движения, которые иногда приобретают форму насильственных стереотипных движений; наряду с этим имеется повышение флексорного тонуса в руках, экстензорного - в ногах, иногда более выраженного в одной из конечностей или двух с одной стороны, по гемитипу. На этом фоне могут возникать конвульсии отдельных конечностей с последующей генерализацией или адверсивный характер припадка, характеризующийся судорогой взора с насильственным отведением глаз и головы в сторону, противоположную очагу раздражения.

     В основе подобного травматического синдрома обычно лежит фокальное повреждение с преобладанием раздражающего эффекта геморрагического компонента. Уже в ближайшие дни вследствие нарушения гемо - и ликвороциркуляции возможно нарастание внутричерепной гипертензии: появляется симптом Грефе, выражено напряжение большого родничка, расходятся черепные швы. Таким образом, для среднетяжелой формы характерны частое сочетание синдрома адинамии с фокальной симптоматикой.

Тяжелая форма черепно-мозговой родовой травмы характеризуется развитием прекоматозного или коматозного состояния, которое выявляется сразу после рождения или спустя несколько часов, а иногда через 2-3 дня.

     В клинической картине присутствует отсутствие реакций на окружающее. Новорождённый не сосет, не глотает. Периодически отмечается усиливающийся или ослабевающий стон. Выражена общая мышечная гипотония. Из врожденных рефлексов иногда сохранен хватательный, который может оказаться асимметричным (усиление на стороне поражения). Лишь на болевые раздражители отмечается слабая реакция тихим, почти беззвучным плачем. Нарастает сонливость, хотя сон остается поверхностным, тревожным. На этом фоне отмечаются горизонтальный нистагм, повторные судороги, часто фокальные, преимущественно клонические. Позже могут присоединиться тонические судороги с переходом в опистотонус. Выявляются лабильность пульса с переходами  брадикардию, сосудистые пятна на коже лица, груди, аритмия дыхания.

Подобные клинические проявления могут быть связаны с кровоизлиянием в области передней черепной ямки с вовлечением лобного полюса, других зон переднего мозга, распространением геморрагических явлений на основании лобной доли. Следствием этого в дальнейшем могут быть нарушения обоняния. Возникновение на этом фоне тонических судорог, вазомоторных и дыхательных расстройств бывает связано с дислокацией и компрессией стволовых отделов мозга.

     Одним из вариантов тяжелой внутричерепной травмы является быстрый переход новорожденного в сопорозное состояние, на фоне которого отмечаются «плавающие» движения и расхождение глазных яблок, приступы тонических судорог, частое апноэ, сменяющееся короткими углубленными вздохами типа «гаспинг» свидетельствует о нарушении функций ядерных образований ретикулярной формации нижних отделов ствола, с развивающейся блокадой дыхательного центра.

     При глубокой коме у новорожденного наряду с угнетением физиологических рефлексов отсутствуют реакции на болевые раздражители, угасает реакция зрачков на свет. Выражена мышечная гипотония, хотя возможна и децеребрационная ригидность. Углубляются расстройства дыхания и сердечной деятельности, отмечается нарушение терморегуляции в сторону гипотермии, которая вскоре сменяется гипертермией.

     В любом случае внутричерепной родовой травмы чрезвычайно важно помнить о том, что динамика клинической картины может меняться очень быстро. Очаговые симптомы у новорожденных детей в большинстве случаев перекрываются обще мозговыми нарушениями. Вместе с тем, последние играют весьма важную роль в оценке состояния больного. В частности, появление внезапного беспокойства, возбуждения, вскрикивания у «спокойного» новорожденного, характеризовавшегося некоторой вялостью, адинамией, может быть связано с неожиданным внутричерепным кровоизлиянием, при небольшой физической нагрузке во время кормления, пеленания. Возможно обратное соотношение, когда на фоне некоторого беспокойства, повышенной возбудимости новорожденный вдруг «затихает», становится вялым, повторно срыгивает, впадает в сопор.

      У него замедляется пульс, нарушается ритм дыхания, отмечаются частые зевоты, возникают пароксизмы тонического напряжения конечностей, туловища, меняется окраска лица, появляется нистагм. Подобное внезапное ухудшение может быть обусловлено внутричерепным кровоизлиянием, нарастанием гематомы, развитием компрессии мозгового ствола.

1.4.1 Перинатальные поражения центральной нервной системы.

Перинатальные поражения нервной системы – это патология, возникающая с 28 недели беременности по 7 день жизни новорожденного. 

     Под термином «перинатальное повреждение ЦНС» подразумеваются глубокие патоморфологические изменения, прежде всего в головном мозгу в виде кровоизлияний (внутричерепные кровоизлияния) и деструкций ткани 

( гипоксически - ишемическая энцефалопатия). Гипоксически - ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)- повреждение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития. 

     Основной причиной родовой травмы ЦНС считается острая или длительная гипоксия плода в анте - и интранатальном периоде, которая создает предпосылки для возникновения кровоизлияний в мозг. Любое неблагополучие в течении беременности у матери для плода трансформируется, прежде всего, в гипоксию. 

     Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга и ВЧК являются следствием тяжелой гипоксии, в других – ее причиной.

     Поражение ЦНС у новорожденных характеризуется разнообразием клинических и морфологических изменений - от легких функциональных нарушений при расстройствах гемоликвороциркуляции до грубых симптомов повреждения мозга и жизненных функций и при диффузном отеке и массивных ВЧК. 

     В классификации перинатальных поражений нервной системы  выделяют следующие периоды: острый (7-10 дней, иногда до 1 мес. у глубоко недоношенных), ранний восстановительный (до 4-6 мес.), поздний восстановительный (до 1-2 лет) и период остаточных явлений ( после 2-х лет). 

      Клиническая картина перинатальных поражений головного мозга зависит от периода заболевания и степени тяжести.

     В остром периоде заболевания преобладают обще мозговые нарушения в виде синдрома гипервозбудимости или синдром угнетения.

- При синдроме гипервозбудимости  отмечаются двигательное беспокойство, судорожная готовность или  повышенный мышечный тонус, ригидность затылочных мышц, тремор рук и подбородка. 

- Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций, гипо - и адинамией, мышечный гипотонией, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов.

     В раннем восстановительном периоде формируются астеноневротический, гипертензионный или гидроцефальный синдромы.  

   - При астеноневротическом синдроме преобладает повышенная возбудимость, отмечаются двигательные нарушения с мышечной гипо- или гипертонией. Гипертонус может захватывать мышечные группы сгибателей и разгибателей, а также приводящие мышцы бедра.    

     - Гипертензионный синдром представляет собой сочетание симптомов возбуждения ЦНС и общей гипертензии с повышением внутричерепного давления. При спинномозговой пункции ликвор вытекает струей или частыми каплями. Темпы роста окружности головы не превышают верхней границы нормы.  

     - Гидроцефльный синдром обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Клинически проявляется нарастанием размера головы, превышающим физиологическую норму (более 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождение швов черепа, выраженной венозной сетью на голове, увеличением и выбуханием большого родничка. Отмечаются повышенная возбудимость, пронзительный крик, глазные симптомы, изменяется мышечный тонус. 

    В поздний восстановительный период наиболее четко определяется уровень и истинная тяжесть поражения головного мозга. Прогностически неблагоприятными является наличие симптома дряблых плеч, перекреста нижних конечностей и задержка психофизического развития. 

     В периоде остаточных явлений наиболее тяжелым исходом повреждений головного мозга являются детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия. Практически всегда, дети, перенесшие родовую травму ЦНС, страдают в дальнейшем головными болями. 

     Клиническая картина перинатальных поражений головного мозга разной степени тяжести «таблица 1» (Приложение А)

 Диагноз основывают на анамнестических (социально-биологические факторы, состояние здоровья матери, её акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов) и клинических данных и подтверждают инструментальными исследованиями. Широко используют нейросонографию. Помогают в диагностике рентгенологические исследования черепа, позвоночника, при необходимости - КТ и МРТ. Так, у 25-50% новорождённых с кефалогематомой обнаруживают трещину черепа, при родовых повреждениях спинного мозга - дислокацию или перелом позвонков.

1.4.2 Внутричерепные кровоизлияния

Во время родов возникают в связи с механической травмой головки плода, в результате чего повреждаются сосуды. Особенно часто страдают сосуды основания мозга, вены и венозные синусы. У новорожденных вследствие морфологической незрелости нервной системы трудно выделить локальные симптомы, свидетельствующие о поражении определенных областей мозга. 

     Кроме того, при внутричерепной родовой травме нарушения мозгового кровообращения развиваются во всех отделах мозга, поэтому в клинической картине преобладают диффузные неврологические расстройства. И все же по преимущественному поражению сосудов в отдельных участках различают несколько клинических форм расстройств мозгового кровообращения. 

Субдуральные кровоизлияния

 Чаще возникают при стремительных родах, когда имеет место резкое смещение костей черепа. Наиболее часто травмируются сосуды, впадающие в верхний сагиттальный и поперечный синусы и сосуды намета мозжечка. 

     Субдуральные гематомы могут быть одно- или двусторонними.  Непосредственно после рождения неврологические нарушения выражены не резко, и это состояние обычно диагностируют как нарушение мозгового кровообращения I—II степени. Тяжесть состояния постепенно нарастает. 
     Образовавшаяся гематома вызывает сдавление жизненно важных центров ствола мозга, подкорковых образований, дислокацию ликворных путей. Кожные покровы бледные, холодные, дыхание учащенное, нерегулярное, пульс аритмичный. Мышечный тонус снижен. Безусловные рефлексы отсутствуют или угнетены. Корнеальный и конъюнктивальный рефлекс отсутствуют. 

     Ребенок не сосет, не глотает. Постепенно нарастают симптомы внутричерепной гипертензии, выбухают роднички, может возникнуть расхождение черепных швов. Размеры головы увеличиваются. Появляются срыгивание, повторная рвота, симптом Грефе. Могут быть очаговые или генерализованные клонико-тонические судорожные приступы. Если субдуральная гематома не удалена вовремя хирургическим путем, то ребенок может умереть. (Приложение Б) 

Субарахноидальные кровоизлияния

Один из наиболее часто встречающихся видов нарушений мозгового кровообращения у новорожденных. В 75% случаев субарахноидальные кровоизлияния отмечаются у недоношенных детей. 

     Причиной этих кровоизлияний могут быть асфиксия, повышающая сосудистую проницаемость, наложение щипцов, вакуум-экстрактора. Происходит разрыв капилляров и мелких сосудов. Излившаяся в под паутинное пространство кровь вызывает картину нарастающего асептического менингита, поэтому симптомы субарахноидального кровоизлияния часто проявляются не впервые часы после рождения, а на 3-4й день, когда ребенка прикладывают к груди. 

     Состояние ребенка резко ухудшается, он становится беспокойным, нарушается сон. Возникают срыгивания, рвота. Мышечный тонус высокий. Появляются симптомы повышения внутричерепного давления — расхождение черепных швов, напряжение большого родничка, симптом Грефе, косоглазие. Наблюдаются выраженная общая гиперестезия, тремор, ригидность мышц затылка. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости обнаруживают примесь крови. 

При разрыве вены Галена, прямого и поперечного синусов, сосудов хориоидального сплетения кровь скапливается между полушариями, на основании мозга или в задней черепной ямке, сдавливает ствол мозга и подкорковые образования.  

В клинической картине характерны поверхностное, редкое, нерегулярное дыхание, глубокий шок. Отмечаются судорожные подергивания, «плавающий взор», спонтанный нистагм. Крик слабый, нарушено глотание, определяется мышечная дистония, безусловные рефлексы угнетены. В зависимости от локализации внутричерепной гематомы определяется очаговая неврологическая симптоматика поражения черепных нервов, двигательные нарушения. 
     Внутрижелудочковые кровоизлияния типичны для недоношенных, но встречаются и у доношенных новорожденных. К факторам, способствующим возникновению этих кровоизлияний, относятся стремительные роды, в анамнезе нередко можно отметить различную патологию беременности. Обычно эти кровоизлияния наступают при разрыве сосудов хориоидального сплетения. Клиническая картина характеризуется глубоким коматозным состоянием с расстройством дыхания, тоническими судорогами, опистотонусом. 

     Дети не сосут, не глотают. Безусловные рефлексы угнетены.   Зрачки могут быть сужены,  иногда определяются анизокория, плавающие движения глазных яблок, горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. Большой родничок напряжен. Характерны гипертермия, центральные нарушения вегетативно-трофических функций в результате раздражения нервных центров дна III и IV желудочков, диэнцефальной области. Если не приняты срочные меры, то внутрижелудочковое кровоизлияние нарастает, расстройство дыхания и сердечной деятельности усугубляется и наступает смерть. ( Приложение В)

 Субэпендимарные кровоизлиянии

Чаще являются результатом разрыва мелких вен между хвостатым ядром и зрительным бугром. Кровоизлияние нередко разрушает головку хвостатого ядра. Отмечаются глубокие расстройства функций центральной нервной системы, нарушение регуляции вегетативно-трофических функций. При прорыве крови в боковой желудочек развивается картина внутрижелудочкового кровоизлияния.  Мелкие множественные кровоизлияния чаще встречаются при затяжных родах, преждевременном отхождении вод, слабости родовой деятельности; их можно обнаружить в полушариях, мозжечке, стволе мозга. Причиной множественных петехиальных кровоизлияний является кислородное голодание мозга.

Новорожденные беспокойны, выражение лица у них болезненное, отмечаются судороги мышц лица и конечностей, рвота, угнетение безусловных рефлексов. Такое состояние может длиться несколько недель. В последующем нередко обнаруживаются двигательные расстройства, эпилептические припадки, задержка умственного развития. 

У новорожденных нередко встречаются комбинации различных видов кровоизлияний. Дифференциация их в клинике не всегда удается. Из родильных домов в специализированные стационары для детей с поражением нервной системы чаще всего поступают больные с субарахноидальными и мелкими церебральными кровоизлияниями. 

В настоящее время к родовой травме в ее истинном понимании относят только разрывы мозжечкового намета, синусов и магистральных сосудов. Обычно это мёртворождённые или, дети, умершие впервые 5-7 дней жизни. Остальные случаи, в которых обнаруживаются петехиальные кровоизлияния, преимущественно в оболочках мозга, рассматриваются как последствия анте и интранатальной гипоксии.  Такие новорождённые и составляют в дальнейшем основной контингент детей с неврологическими нарушениями. 

1.5 Диагностика родовой травмы головного мозга

     Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, течения, родов, детальном неврологическом обследовании и применении специальных методов исследования. 

Наряду с поражениями нервной системы при внутричерепной родовой травме нередко наблюдаются изменения со стороны глаз. Сосудистые системы мозга и глаза тесно связаны между собой, поэтому нарушение кровообращения в мозге влечет за собой изменения на глазном дне, выражающиеся в отеке и кровоизлияниях. Очаги кровоизлияния могут локализоваться в области желтого пятна, вокруг соска зрительного нерва, по ходу сосудов и имеют вид полос, пятен, «лужиц». Иногда кровоизлияния бывают повторными. Рассасываются они в течение 7-9 дней, а в тяжёлых случаях через 1-2 месяца. В большинстве случаев они не оставляют после себя видимых изменений. 

Важное диагностическое значение при внутричерепной родовой травме имеют изменения в цереброспинальной жидкости. В норме цереброспинальная жидкость у новорожденных, как правило, прозрачная, но бывает и слегка к сантохромной впервые 8 дней из-за повышенного содержания билирубина. Цитоз колеблется от 1 до 25 лимфоцитов в 1 мкл. При внутричерепной травме цереброспинальная жидкость мутная, с примесью крови, иногда имеет цвет мясных помоев. Однако кровь обнаруживается не всегда. Это имеет место лишь тогда, когда она попадает в ликворное пространство (внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния). 

После центрифугирования жидкость резко ксантохромная, содержание белка увеличено от 0,66 до 1,32 г/л, а в отдельных случаях и более. Цитоз в большинстве случаев лимфоцитарный, 125—350 клеток в 1 мкл; при первой пункции нейтрофилы могут составлять 50—60%, а затем соотношение быстро меняется. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной жидкости обнаруживаются измененные эритроциты. Давление цереброспинальной жидкости при внутричерепной травме чаще всего повышено до 150—300 мм вод, ст. (норма 80—100 мм вод, ст.). 

Степень тяжести клинических проявлений не всегда прямо зависит от изменения цереброспинальной жидкости. Иногда при тяжелых неврологических нарушениях жидкость может быть нормальной. Диагностическая ценность исследования цереброспинальной жидкости снижается после 10—12-го дня, когда большинство очагов кровоизлияний рассасывается. Исследование спинномозговой жидкости и глазного дна необходимо проводить всем детям с внутричерепной травмой. 
Диагностике субдуральных кровоизлияний помогает ЭХО-энцефалография и субдуральная пункция.

На ЭХО - энцефалотрамме обнаруживается смещение полушарий более чем на 2 мм. Субдуральную пункцию производят у наружного угла большого родничка, а при его небольших размерах—через венечный шов. Впервые дни после рождения из гематомы извлекается жидкая кровь, а позже — жидкость коричневого или желтого цвета с большим содержанием белка. (Приложение Г)

1.6 Лечение родовой травмы головного мозга 

Лечение ребенка, перенесшего внутричерепную травму, должно быть  комплексным и непрерывным с первых дней жизни. Эффективность лечебных мероприятий зависит от ранней диагностики неврологических нарушений. Поэтому педиатры родильных домов должны владеть методикой неврологического осмотра новорожденных. Детей, у которых обнаружены какие-либо неврологические симптомы, следует осмотреть повторно и более тщательно. Иногда неврологическая симптоматика, отмечавшаяся у детей впервые дни жизни, исчезает и наступает «период мнимого благополучия», а через 2—3 месяца симптомы поражения нервной системы выявляются более четко. Лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родильном зале и продолжается в палате интенсивной терапии. В острый период лечение направлено на ликвидацию отека мозга и кровотечения, создание щадящего режима. 

Лечебные мероприятия включает:

-  дегидратацию (маннитол, лазикс);

-  противосудорожную терапию (седуксен, дроперидол, фенобарбитал);

-  укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);

- нормализацию обменных процессов в нервной ткани и повешение устойчивости головного мозга к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, альфа - токоферол). Проводится посиндромная терапия: борьба с дыхательной и сердечносо-судистой недостаточностью, судорогами, гипертермией. 

В острый период заболевания ребенку необходимо организовать тщательный уход.  При этом должен строго соблюдаться охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей; максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур; сведение до минимума болезненных назначений; « температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком. Ввиду большой потребности мозговой ткани в кислороде обеспечивают подачу кислорода. По назначению врача применяют краниоцеребральную гипотермию. Важным условием успешного лечения является естественное   вскармливание. Кормят детей в зависимости от состояния - либо парантер.......................