Оперативное лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

								На правах рукописи




Карапетян Карина Степановна

    ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

                       (14.01.15. – травматология и ортопедия)

Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
    
    

    Научный руководитель:
    доктор медицинских наук, профессор
     Скороглядов А.В.
    
    
    
    
                                           Москва – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

     1.1 Общие статистические данные
7
     1.2 Классификация переломов шейки бедренной кости
8
     1.3 Анатомические особенности проксимальной части
            бедренной кости
12
     1.4 Факторы, отрицательно влияющие на консолидацию
            переломов шейки бедренной кости
20
     1.5 Диагностика структурных изменений проксимального отдела
            бедренной кости
22
     

     1.6 Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости
26
     1.7 Место введения винтов при остеосинтезе
33
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

     2.1. Общая характеристика больных основной и контрольной
            групп
38
     2.2. Методы исследования
40
          2.2.1 Клинический метод
40
          2.2.2 Гистологический метод
44
          2.2.3 Рентгенологический метод
46
          2.2.4 Компьютерная томография
47
          2.2.5 Статистический метод
50
     2.3 Направляющие устройства для остеосинтеза шейки
           бедренной кости
51
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

     3.1 Выбор места проведения фиксаторов с учетом полученных в
           ходе исследования данных
56
     3.2 Предоперационная подготовка и показания к остеосинтезу  
           шейки бедренной кости
61
     3.3 Малоинвазивный остеосинтез шейки бедра
66
     3.4 Малоинвазивный остеосинтез шейки бедра с
           использованием нового направляющего устройства
76
     3.5 Послеоперационное ведение пациентов
84
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

     4.1 Послеоперационные осложнения
88
     4.2 Отдаленные результаты лечения
90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
108
ВЫВОДЫ
112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
114

ВВЕДЕНИЕ
    
    Несмотря на большое количество научных трудов, многочисленные исследования по решению вопроса лечения переломов шейки бедренной кости, данная проблема остается актуальной до настоящего времени [11, 31, 35, 17, 38, 47, 56, 66, 74, 80, 94, 111, 137, 147, 158, 162]. 
    Если дискуссия о консервативном лечении может считаться оконченной и оперативный метод лечения считается общепринятым, то роль остеосинтеза в структуре лечения остается не в полной мере определенной [3, 11, 12, 13, 17, 21, 31, 35, 39, 55, 56, 66]. 
    Основной контингент больных с переломами шейки бедренной кости это люди пожилого и старческого возраста. Однако, отмечается рост количества переломов шейки бедренной кости у людей молодого и среднего возраста [46], что повышает актуальность рассматриваемой проблемы в связи с длительной нетрудоспособностью таких пациентов и ранней инвалидизацией.
    В литературе прослеживается тенденция к увеличению числа эндопротезирований тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости [1, 6, 38, 66, 74]. Это связано с необходимостью улучшения качества жизни пациентов после операции, возможностью не только ранней активизации пациента, но и ранней нагрузки на оперированную конечность. Это важно для пациентов пожилого и старческого возраста, для которых послеоперационный период остеосинтеза шейки бедренной кости зачастую сложен в связи со строгим запретом нагрузки на оперированную конечность [84]. 
    	Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости является проверенной годами методикой, способной вернуть активность пациентам. Эта операция имеет свои строгие показания в зависимости от прогноза консолидации перелома [66].
    	Однако, не следует забывать, что выполнение операции эндопротезирования пациентам молодого возраста неизбежно приводит к повторным ревизионным операциям, в этой связи целесообразно убедиться в невозможности проведения органосохраняющей операции. 
    	Существующие методики остеосинтеза не учитывают анизотропию костной структуры головки бедренной кости. Последний факт может привести к установке фиксаторов в заведомо ослабленную зону, снижению прочности остеосинтеза, миграции фиксаторов и, как следствие, несращению перелома. 
    	Техническая реализация остеосинтеза, без соблюдения параллельности введения фиксаторов так же чревата грозными осложнениями, приводящими к потере собственного сустава. В тех случаях, когда остеосинтез выполняется без направляющего устройства, хирурги, зачастую, проводят неоднократные попытки проведения спицы параллельно, что ослабляет костную структуру шейки и головки бедра.
    Существует отработанная и хорошо себя зарекомендовавшая методика перкутанного остеосинтеза шейки бедренной кости тремя канюлированными винтами. Она была многократно модифицирована, в том числе и на нашей кафедре. Но, не смотря на это, частота миграций фиксаторов и несращений переломов остается высокой [11]. 
    	Таким образом, целью данной работы является улучшение результатов оперативного лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости путем уменьшения числа осложнений. 
    Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Провести анализ литературы по проблеме остеосинтеза переломов шейки бедра тремя винтами; 
2. Разработать направляющее устройство для параллельного проведения винтов в шейку бедренной кости и уточнить показания к проведению остеосинтеза; 
3. Произвести сравнительное исследование костной плотности участков головки бедра, уточнить и обосновать расположение фиксаторов;
4. Проанализировать результаты лечения с использованием полученных в результате исследования данных.
    Объектом исследования стали 147 пациентов (93 пациента группы сравнения и 54 пациента группы исследования). К группе сравнения отнесены пациенты, лечение которых проводилось по стандартным методикам, в группу исследования вошли пациенты, лечение которых проводилось согласно разработанному алгоритму лечения.
    Для работы применялись клинический, рентгенологический, экспериментальный и статистический методы исследования.
Научная новизна исследования: 
    1) на основе компьютерных томограмм произведен сравнительный анализ костной плотности шейки и головки бедренной кости в нескольких сегментах, на основании полученных данных выбрано и обосновано наилучшее место введения фиксирующих винтов;
    2) разработан направитель для параллельного проведения винтов, который применяется при оперативном лечении переломов шейки бедренной кости. 
Практическая значимость работы:
    1) на основании полученных клинических и экспериментальных данных внедрен в практику наиболее оптимальный метод лечения переломов шейки бедренной кости с учетом ее костной плотности; 
    2) внедрен в практику новый направитель для параллельного проведения винтов.
Реализация результатов работы
    Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №64 г. Москвы и в Нарофоминской районной больнице №1. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова от 17.04.2015
Публикации по теме диссертации
По теме работы опубликовано четыре статьи, две из которых в журналах, рекомендованных ВАК, изданы методические рекомендации, получен патент на изобретение №2489983 от 20.08.2013
Объем и структура диссертации
Работа представлена на 129 страницах. Содержит в себе введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 163 источника (81 отечественных и 82 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 76 рисунками, 2 схемами и 14 таблицами.
    

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие статистические данные

    Актуальность проблемы переломов шейки бедренной кости не вызывает сомнений. Несмотря на большое количество исследований и публикаций по этой теме, проблема не является раскрытой полностью, требует усовершенствования алгоритмов лечения и техники оперативных вмешательств. Переломы шейки бедренной кости занимают большой удельный вес среди травм опорно-двигательной системы. Это является проблемой как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом.
    В структуре всей скелетной травмы, переломы проксимального отдела бедра составляют 8-10%, при этом частота переломов шейки бедренной кости достигает 5-7% от числа всех переломов [77]. Ежегодный рост количества переломов данной локализации может быть обусловлен всеобщей тенденцией старения населения планеты. Некоторые авторы отмечают, что частота переломов шейки бедра у лиц старших возрастных групп колеблется от 8 до 18% среди всех травм опорно-двигательного аппарата [23, 37, 41]. 
    Основную группу пациентов с переломами шейки бедренной кости составляют люди пожилого возраста, что обусловлено более частым наличием у них остеопороза и другой сопутствующей патологии. Увеличение в обществе количества людей пожилого и старческого возраста приводит к росту частоты переломов данной локализации. Показатели летальности у таких больных значительно выше, чем в общем у людей такого же возраста [121, 136, 146]. Внутрибольничная летальность пациентов с переломами шейки бедренной кости достигает 17% [130], а 25% больных умирают в первые шесть месяцев после травмы [55]. 
    По данным некоторых зарубежных авторов,  количество переломов шейки бедра к 2025 году предположительно возрастет до 2,6 миллионов, при 1,3 миллионе в начале девяностых годов [117, 138, 155]. 
    Однако за последнее время переломы шейки бедра все чаще встречаются у лиц молодого возраста [14, 47], что говорит об увеличении количества молодых людей с длительным периодом нетрудоспособности, а в некоторых случаях получивших инвалидность. Средний возраст пациентов с переломами шейки бедра составляет 69,7 лет (у мужчин 65,9 лет, у женщин 71,9 лет) [40]. 
    Таким образом, переломы шейки бедренной кости относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата, приводят к нарушению опороспособности и функции поврежденной конечности, что в свою очередь влечет за собой продолжительный постельный режим и развитие тяжелых гипостатических и тромбоэмболических осложнений. У людей пожилого возраста указанная травма сопряжена с большим процентом летальных исходов, а у лиц более молодого возраста приводит не только к длительной потере трудоспособности, но и инвалидности [29]. 
    
1.2. Классификация перелом шейки бедренной кости
    Классификация переломов шейки бедренной кости позволяет определиться с выбором тактики лечения пациентов и помогает выбрать наиболее оптимальный метод оперативного лечения. Первые классификации были предложены более 100 лет назад [79]. В настоящий момент существует несколько рабочих классификаций переломов шейки бедренной кости. 
    По классификация АО (рис.1) перелом шейки бедренной кости относится к типу 31-В – внутрикапсульные переломы шейки бедра. 





    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Рисунок 1. Классификация переломов шейки бедра АО [30]

    Этот тип переломов подразделяется на три подтипа (В1 – субкапитальный вальгусный перелом, В2 – трансцервикальный перелом, В3 – субкапитальный варусный перелом), каждый из которых в свою очередь делится еще на три класса (В1.1 – субкапитальный вальгусный перелом >15о, В1.2 – субкапитальный вальгусный перелом <15о, В1.3 – субкапитальный перелом без смещения; В2.1 – базицервикальный перелом, В2.2 – трансцервикальный варусный перелом с небольшим смещением, В2.3 – трансцервикальный варусный перелом с большим смещением; В3.1 – субкапитальный варусный перелом с небольшим смещением, В 3.2 – субкапитальный варусный перелом с ротационным смещением кнаружи, В3.3 – субкапитальный варусный перелом с большим смещением). Учитывая свою сложность и многоуровневость, эта классификация в практической травматологии используется редко. В своей практической работе большинство авторов используют более удобные классификации предложенные Pawels и Garden. 
    Классификация Pauwels была предложена в 1935 году (рис. 2). Согласно ей все переломы шейки бедра разделены на три группы, которые отличаются между собой углом, образованным между линией перелома и ориентировочной линией, проведенной через вершины вертлужных впадин. Эта классификация была основана на разработанной автором теории механогенеза внутрисуставных переломов проксимального отдела бедра [143]. 
    К первому типу по Pawels относятся переломы, у которых угол между линией перелома и горизонтальной линией составляет не более 30 градусов. В таком случае смещающие силы направлены на компрессию отломков.  Этот тип перелома наиболее благоприятен для лечения и дает меньший процент осложнений. 
     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Рисунок 2. Классификация переломов шейки бедра по Pawels [105] 

    Наиболее прогностически неблагоприятными являются переломы второго и третьего типов, где угол между линией перелома и условной горизонталью составляет 30-50 и более 50 градусов соответственно. В этом случае на линию перелома больше всего влияют силы скольжения. Чаще всего именно при лечении переломов второго и третьего типа возникают осложнения в виде вторичных смещений и несращений.	
    В 1961 году Garden R.S. [112, 114] предложил свою классификацию переломов шейки бедренной кости. Она основана на степени смещения медиального трабекулярного пучка, который в норме составляет угол 160 градусов с медиальной кортикальной стенкой бедренной кости во фронтальной проекции и соответствует центральной продольной оси шейки бедренной кости в аксиальной проекции. По Garden все переломы в зависимости от смещения отломков делятся на 4 типа. Автор считал необходимым исследовать смещение трабекулярного пучка в обеих проекциях (рис.3).
     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Рисунок 3. Классификация переломов шейки бедра по Garden

    К первому типу по Garden относятся неполные субкапитальные переломы. Второй тип - полные переломы шейки бедра без смещения отломков, у которых не происходит изменения угла медиального трабекулярного пучка. Третий тип включает в себя полные переломы с частичным смещением отломков, но с сохранением контакта между ними, у таких переломов отмечается изменение угла медиального трабекулярного пучка. Переломы с выраженным смещением составляют четвертый тип по Garden.
    Несмотря на то, что данная классификация широко используется травматологами, она обладает своими недостатками. В практическом использовании выраженные отличия между собой имеют несмещенные переломы, относящиеся к первому и второму типам и смещенные переломы, относящиеся в третьему и четвертому типу. Дифференцировать же между собой типы смещенных и несмещенных переломов зачастую бывает достаточно сложно. Лишь 22% переломов подходят под классическую классификацию Garden [109]. 
    В плане прогноза сращения перелома шейки бедра остается актуальной  классификация, основанная на механизме действия силы, вызывающей угловое смещение отломков (рис. 4). В этой классификации выделяют абдукционные (вальгусные) и аддукционные (варусные) переломы. Больший процент консолидации наблюдается у абдукционных переломов в связи с более плотным контактом отломков шейки бедренной кости  и благоприятным направлением вектора силы, действующей на перелом[53]. 
     
    
    
    
    
    
    
Рисунок 4. Классификация переломов шейки бедра по механизму действия силы, вызывающей угловое смещение отломков [30]

1.3. Анатомические особенности проксимальной части бедренной кости
    Основной особенностью анатомического строения шейки бедра является отсутствие надкостницы в пределах суставной сумки, шейка покрыта листком синовиальной оболочки. Это приводит к невозможности формирования периостальной мозоли и, следовательно, консолидация перелома возможна только за счет эндостальных остеогенных элементов. 
     Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется, в основном, за счет медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость, которые дают начало сосудам капсулы (рис.5). 
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Рисунок 5. Кровоснабжение проксимального отдела бедренной кости: 1 – глубокая артерия бедра; 2 – латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 3 – фиброзная мембрана; 4 – синовиальная мембрана; 5 – сосуды шейки бедренной кости; 6 – медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 7 – круглая связка головки бедренной кости с сосудами [8] 

    Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Сосуды круглой связки бедра, которые относятся к запирательной артерии, кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления круглой связки бедра. Роль этих сосудов  вызывает споры у авторов. Одни придают им большое значение в кровоснабжении головки бедра, другие настаивают на том, что роль этих сосудов незначительна [25]. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих от метафиза в краниальном направлении. 
    Бедренная кость изогнута в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях: сагиттальной (изгиб диафиза кпереди), фронтальной (наклон шейки бедренной кости в медиальном направлении, горизонтальной (разворот шейки бедренной кости вокруг продольной оси). 
    Наклон шейки бедренной кости в медиальном направлении образует с продольной осью бедренной кости шеечно-диафизарный угол, который у взрослого человека составляет 125±5о [51]. Этот показатель имеет значительную изменчивость и преобладает у мужчин по сравнению с женщинами [2]. Уменьшение шеечно-диафизарного угла способствует ослаблению сопротивления шейки  к механическим нагрузкам, что приводит к переломам. При сравнительном исследовании шеечно-диафизарных углов правого и левого бедра одного человека равные по величине углы отмечались лишь в 47% случаев, у остальных 53% различия достигали 10-17% [18]. При увеличении значения шеечно-диафизарного угла более 130о формируется вальгусное  положение шейки и головки бедра, что способствует избыточной свободе движений в суставе. При значениях шеечно-диафизарного угла менее 120о формируется варусное положение шейки и головки бедра, при котором движения в суставе ограничиваются. В обоих случаях обычные движения в суставе происходят за счет привлечения дополнительной силы мышц-абдукторов и увеличения напряжения в костных элементах [34, 92].
    Если шейка и головка бедренной кости повернуты кпереди, то говорят об антеверсии, если кзади – о ретроверсии. В норме у взрослого человека угол антеверсии равен 10-15о. 
    Головка бедренной кости представляет собой приблизительно около 2/3 шара, радиус которого равен в среднем 20 - 22 мм.
    Шейка и головка бедренной кости состоят из губчатой ткани, покрытой по периферии тонкой пластинкой компактного костного вещества. 
    В структуре костной ткани определяется неоднородность [9]. Губчатая ткань представлена системой костных перекладин, которые расположены соответственно линиям траектории сжатия и растяжения и образуют арки. Эти арки перекрещиваются между собой под углом 90 градусов, а с осью шейки бедра под углом 45 градусов. Такое строение придает шейке значительную плотность и помогает противостоять большим нагрузкам [67]. 
    В структуре губчатой кости шейки бедра выделяют участки наибольшей плостности, к которым относят дугу Адамса и шпору Меркеля или calcar femorale [25, 50, 57, 75]. Слабыми местами этой анатомической области являются треугольник Ward’s, участки Вольфа и задняя часть проксимального отдела бедренной кости, в которой определяются участки полного отсутствия компактного костного вещества. 
    Шпора Меркеля (рис.6) представляет собой заднюю стенку шейки бедренной кости, прикрытую малым вертелом. Ее разрушение при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости приводит к нестабильности перелома.
     
    
    
    
    
    
    
    Рисунок 6. Распил проксимального отдела бедра. 1 – шпоре Меркеля. [30]
    Дуга Адамса является уплотнением кортикального слоя по нижневнутренней поверхности шейки бедра. Она может использоваться как опора для фиксатора при остеосинтезе перелома.
     Медиальный трабекулярный (рис.7) пучок проходит в толще верхнего кортикала шейки и идет параллельно ему в вертельной области и также может быть эффективно использован для введения фиксатора [126]. 
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Рисунок 7. Трабекулярные пучки проксимального отдела бедра. 
А – медиальный трабекулярный пучок, В – латеральный трабекулярный пучек, С – аркообразная система трабекул, D – треугольник Варда

    B обычной жизни в шейке бедра происходят микропереломы трабекул с последующей их резорбцией, что в итоге является пусковым моментом  в возникновении переломов, так как оставшиеся ослабленные трабекулы не могут противостоять обычным нагрузкам и начинается каскад стрессовых переломов[26, 53, 149, 159]. 
    Помимо архитектоники шейки бедра на возможность возникновения перелома влияет также и ее геометрия [113].  Именно форма  и соотношения размеров проксимального отдела бедренной кости влияет на различие количества переломов у людей разных рас. Так, при одинаковом уровне минеральной плотности костной ткани частота переломов у женщин-азиаток меньше, чем у европеек. Это обусловлено более короткой осевой длиной шейки бедра у женщин-азиаток [100]. Отмеченные среди лиц одной расы различия в частоте переломов при одинаковых значениях минеральной плотности костной ткани тоже могут быть связаны с особенностями геометрии проксимального отдела бедренной кости.
    Существуют различные мнения о форме шейки бедренной кости: одни исследователи утверждают, что форма поперечного сечения шейки бедренной кости цилиндрически округлая [57], другие указывают на овальную форму шейки бедра на поперечном распиле [4, 70]. 
    Передне-задний размер шейки бедра меньше верхне-нижнего в среднем на 20% [18]. При этом у мужчин преобладает передне-задний размер, а верхне-нижний размер меняется с возрастном: уменьшается после 55-60 лет и увеличивается к 75-90 годам. Окружность шейки бедренной кости также имеет половые различия, она преобладает у людей мужского пола [2]. Отмечается наибольшая длина и окружность шейки бедра на костях с долихоморфной формой (то есть длинные и тонкие). Различия с мезоморфной (промежуточные значения длины и окружности) и брахиморфной (короткие и толстые) составляют 2 мм. В исследовании, проведенном Ямщиковым [80], долихофеморальная форма кости встретилась в 16% случаев, мезофеморальная в 71% случаев, брахифеморальная форма в 13% случаев. Головка бедренной кости при долихоморфной форме имеет наибольшие размеры и превышает длину головки  при мезоморфной форме на 2 мм, при брахиморфной – на 3 мм. Отмечено достоверное увеличение длины шейки с увеличением длины кости. Различия в значениях шеечно-диафизарного угла этих трех типов костей не являются достоверными. У долихоморфных костей ширина шейки меньша, а длина больше, чем у брахиморфных.
    Ширина канала шейки бедренной кости составляет 11-15 мм, при этом она варьирует от 13-15 мм в субкапитальном отделе до 11-12 мм в трансцервикальном и базальном. А.В. Барков в своих исследованиях в 1999 году выявил, что канал шейки бедренной кости на поперечных распилах имеет форму овала, уплощенного спереди, при этом внутренние размеры канала в трансцервикальном отделе составляют 11-15 мм по горизонтали и 29-35 мм по вертикали [5]. 
    В одном из исследований было установлено, что увеличение длины шейки бедра снижает ее устойчивость к механическим нагрузкам, это увеличивает риск возникновения перелома шейки бедренной кости. То есть, архитектоника шейки бедренной кости (толщина трабекул и их распределение, доля компактного и губчатого веществ) зависит от ее длины, а именно при увеличении длины шейки бедра отмечается снижение упругости и эластичности костных трабекул [18]. 
    Эти данные совпадают с мнением других исследователей, которые утверждают, что геометрические параметры шейки бедра влияют на риск возникновения перелома, отмечается также, что в случае с женщинами большее влияние оказывает длина шейки бедренной кости, что касается мужчин, то для них более важна ее толщина [61]. 
    Жмурко Р.С. [18] в своем исследовании изучил детальное строение бедренной кости на разных уровнях. Он выявил, что толщина компактного вещества по нижне-медиальной поверхности шейки бедра почти в 3 раза больше, чем в ее верхне-латеральной области. Компактное вещество головки бедренной кости является наименее тонким из всех участков проксимального эпифиза. Толщина компактного вещества на внутренней поверхности большого вертела превышает его толщину на наружной поверхности почти на 50%. На распилах кости автор обнаружил, что компактное вещество нижне-медиальной поверхности шейки уплощено, от него идет мощная система костных пластин, которая веерообразно направляется к средней части головки. Отмечается перекрест пластин губчатого вещества шейки, идущих от  латеральной и нижней поверхности. В дистальных отделах шейки губчатое вещество наиболее разрежено. В головке бедра превалирует радиальное расположение костных пластин.
    Автор выделял три типа структуры губчатого вещества: пластинчатый тип, при котором пластины губчатого вещества выражены четко, почти не имеют отверстий и образуют пласты, соединяясь друг с другом; сетчатый тип представляет собой почти полное отсутствие пластин, имеющиеся пластинки очень тонкие; у переходного типа пластины выражены слабо, они тоньше, чем у пластинчатого типа, имеют большее количество отверстий различной величины и формы. В проксимальном эпифизе бедренной кости чаще всего встречается переходный тип строения губчатого вещества, при этом в крайних формах у мужчин преобладает пластинчатый тип, а у женщин сетчатый. Количество питательных отверстий шейки бедра больше в ее верхней части по сравнению с передней, задней и нижней. В месте концентрации питательных отверстий прочность костной ткани снижена [18].
    Белогурова Л.С. [7] в своих исследованиях установила, что различные участки проксимального отдела бедра различаются по форме и размерам межбалочных пространств. Так, на фронтальном распиле в центральной части головки имеется клиновидный участок (основание клина обращено к суставной поверхности), в котором определяется наиболее плотная губчатая ткань, а межтрабекуляррные пространства обладают округлой формой 0,6+ 0,3мм (рис.8). При этом в нижней части головки было отмечено увеличение межбалочных пространств (0,9 + 0,4мм)  с изменением их формы до овальной с связи с продольной относительно оси шейки бедра ориентацией костных балок. Еще большее увеличение межтрабекулярных пространств отмечено в области шейки и межвертельной зоны, там их размеры достигают 2,5+1,2мм, отмечается крупноячеистое строение костных балочек.
    
    
    
    
    
    
    
    
     
    
    
    
    
    
    
    
Рисунок 8. Расположение наиболее плотной губчатой ткани головки бедра [7]

     Таким образом, структура костной ткани шейки бедра является сложной и неоднородной. Многие авторы уделяют внимание детальному изучению строения проскимального отдела бедра. Знание этих особенностей может помочь улучшить результаты лечения пациентов и снизить количество послеоперационных осложнений.
     
1.4. Факторы, отрицательно влияющие на консолидацию переломов шейки бедренной кости
    В литературе описаны некоторые факторы, неблагоприятно влияющие на сращение перелома шейки бедра. Прежде всего, это нарушение кровоснабжения головки бедра вследствие повреждения сосудов, питающих ее. 
    Наиболее важным фактором, влияющим на консолидацию перелома шейки бедра, является создание максимальной стабильности отломков. В противном случае, при их трении происходит разрушение вновь образующихся клеток, что приводит к дистрофическим процессам в месте перелома, прогрессу некроза и рассасывания. Таким образом, происходит разрастание хрящевой и соединительной ткани и формирование ложного сустава [13]. 
    Улучшение кровоснабжение головки бедренной кости может быть достигнуто при прорастании сосудов из дистального отломка, в противном случае, формируется асептический некроз головки и рассасывание шейки бедра. Для восстановления кровоснабжения необходимо максимально точно устранить смещение отломков и обеспечить их плотный контакт, чтобы сосуды могли прорасти через плоскость перелома.	
    Кроме того, отрицательное влияние на кровоснабжение шейки бедренной кости оказывает гемартроз тазобедренного сустава. Кровь, скапливающаяся в полости сустава оказывает тампонирующий эффект на сосуды капсулы, что еще больше усугубляет кровоснабжение шейки бедренной кости. Также возможен перегиб сосудов вследствие смещения отломков [3, 96, 87, 99, 101]. По этой же причине Ключевский В.В. считает, что местная анестезия перелома путем введения в полость сустава новокаина является вредной, приводящей к повышению внутрисуставного давления и механическому сдавливанию сосудов [27]. 
    Еще в 1972 году В.В. Румянцева с соавторами провели экпериментальную работу по нарушениям, происходящим при переломе шейки бедра [63]. Они выявили, что травма, вызывающая нарушение кровоснабжения головки бедренной кости,  приводит к парабиозу большей части костных клеток в балках по линии перелома и в субхондральной зоне.
    Кроме того, при смещении отломков происходит натяжение капсулы и проходящих в ней сосудов, это приводит к нарушению венозного оттока, что в свою очередь способствует снижению артериального притока [98, 151, 152]. 
    Отсутствие надкостницы в области шейки бедренной кости, а также внутрисуставной характер травмы, в ходе которого отломки омываются синовиальной жидкостью, неблагоприятно влияет на сращение перелома. Консолидация перелома происходит за счет эндоста и костного мозга, пролиферативная способность которых невелика. Это так же свидетельствует о необходимости точной репозиции, компрессии отломков и прочного удержания их на весь срок сращения перелома [13]. 
    Механические факторы, а именно, силы, действующие на место перелома, так же влияют на его консолидацию. В этой связи выделяют биомеханически стабильные (Pawels 1, Garden 1-2) переломы, и нестабильные (Pawels 2-3, Garden 3-4) переломы.
    
1.5. Диагностика структурных изменений проксимального отдела бедренной кости
    Переломы шейки бедренной кости чаще всего происходят на фоне снижения костной плотности, особенно у людей старших возрастных групп, в связи с чем их стали нередко относить к маркерам остеопороза [28, 45, 61, 150, 160]. Остеопороз характеризуется снижением кальцифицированной костной ткани до такой степени, когда при минимальной травме или даже без нее происходят переломы [60]. Это заболевание также влияет и на результат лечения перелома и зачастую является основной причиной неудачного исхода при оперативной тактике лечения [86, 87, 137, 147].
    	Переломы шейки бедра у пожилых пациентов скорее возникают не от возрастной атрофии, а от увеличения в данной группе больных лиц, страдающих остеопенией и остеопорозом [82, 118]. Таким пациентам для возникновения перелома достаточно простого падения на бок [131, 133]. 
    В настоящее время известно более десятка методик диагностики остеопороза и их количество продолжает расти [16, 78, 128]. 
    Большинство авторов, выбирая метод лечения, опираются на возраст и активность пациента, при этом на практике мало кто проводит оценку состояния минеральной плотности костной ткани, хотя основной причиной неудовлетворительных результатов лечения является остеопороз. 
     Плиев Д.Г. [56] в своей работе доказал необходимость оценки состояния костной ткани при лечении переломов шейки бедренной кости. По его мнению, самым информативным в прогностическом отношении фактором, в наибольшей степени влияющим на исход лечения, является показатель кортикоморфологического индекса Barnett – Nordin, который дает представление о состоянии костной ткани верхней трети бедра (рис 9). 
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Рисунок 9. Методика расчета кортикоморфологического индекса.

    Для его расчета производится деление суммы ширины наружного и внутреннего кортикалов бедренной кости на ее ширину. Показатели толщины кортикальных пластинок исследуют на 10 см ниже малого вертела. У здоровых людей индекс Barnett – Nordin превышает 0,54 (54%). Уменьшение его показателей свидельствует о снижении минеральной костной плотности. При этом использование цифровой техники снижает ошибку при проведении исследования [85, 123, 145]. При показателях индекса ниже 0,4 высока вероятность развития несращения и ложного сустава. В то же время, при показателях индекса, превышающих 50%, основным условием сращения перелома является качество выполненного оперативного вмешательства. Что касается промежуточных значений (0,4-0,5), то в такой ситуации на результат оперативного лечения могут влиять дополнительные факторы, такие как несоблюдение послеоперационных рекомендаций, нарушение репаративных процессов организма, на фоне приема препаратов и другие. Плиев  [56], в своем исследовании доказал, что при снижении кортикоморфологического индекса менее 0,45 вероятность сращения перелома составляет 1,9%, при значениях больше 0,55 вероятность консолидации 93,2%.
    М. Singh в 1970 году предложил метод, который был основан на сравнительном анализе силовых линий, то есть костных трабекул в проксимальном отделе бедренной кости (рис.10) [148]. 
    Оценка производится рентгенологически. С уменьшением минеральной плотности костной ткани, меньшее количество трабекул становится видно рентгенологически, на этом основана классификация автора. Автор выделял несколько степеней изменения трабекулярной структуры проксимального отдела бедра, при этом достоверное развитие остеопороза отмечается при выявлении 3 степени, 4-7 степени являются нормой, при первой степени отмечается потеря всех силовых линий.
    
     
    	
    
    
    
    
    
Рисунок 10. Семь степеней изменения структуры проксимального отдела бедра по Singh
    
    Таким образом, описание степеней индекса Singh выглядит так: седьмая степень является нормой, прослеживаются все трабекулярные пучки; при шестой степени отмечается просветление треугольника Варда, происходит разряжение трабекул большого вертела и головки бе.......................